Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 260/2024

Miðvikudaginn 4. september 2024

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 10. júní 2024, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 4. júní 2024 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 16. nóvember 2023. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 18. desember 2023, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd. Kærandi kærði þá ákvörðun til úrskurðarnefndar velferðarmála 12. febrúar 2024, sbr. kærumál nr. 83/2024, sem staðfesti kærða ákvörðun með úrskurði, dags. 8. maí 2024. Kærandi sótti um endurhæfingarlífeyri með rafrænni umsókn, móttekinni 19. desember 2023, sem var synjað með bréfi, dags. 6. mars 2024, á þeim grundvelli að endurhæfingaráætlun teldist ekki nógu ítarleg í ljósi heildarvanda kæranda. Kærandi sótti á ný um örorkulífeyri og tengdar greiðslur með rafrænni umsókn 6. mars 2024 sem var synjað með bréfi, dags. 4. júní 2024, á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd. Kærandi sótti aftur um örorkulífeyri með umsókn, dags. 20. júní 2024, sem var synjað með bréfi, dags. 25. júní 2024, á sömu forsendum og áður.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 10. júní 2024. Með bréfi, dags. 11. júní 2024, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 2. júlí 2024, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 4. júlí 2024. Viðbótargögn bárust frá kæranda 5. og 10. júlí 2024 sem voru send til Tryggingastofnunar ríkisins með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 10. júlí 2024. Efnislegar athugasemdir bárust ekki. Viðbótargögn bárust frá kæranda 7. og 8. ágúst 2024 sem voru send Tryggingastofnun ríkisins með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 8. og 27. ágúst 2024. Efnislegar athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Meðfylgjandi kæru var ákvörðun Tryggingstofnunar ríkisins, dags. 4. júní 2024, þess efnis að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á örorkumati, dags. 4. júní 2024, á grundvelli þess að endurhæfing hafi ekki verið fullreynd.

Ágreiningur málsins lúti að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt. 1. mgr. 25. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 1. mgr. 24. gr. og 1. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar, þeim sem metnir séu til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur samkvæmt 2. mgr. 25. gr. laganna.

Hins vegar sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar, 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð og 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. segi að heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18-67 verði til frambúðar eftir slys eða sjúkdóma. Greiðslur skuli inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt sé að framlengja greiðslutímabil samkvæmt 1. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð um allt að 24 mánuði, enda sé starfsendurhæfing með það að markmiði að auka atvinnuþátttöku enn talin raunhæf að mati framkvæmdaraðila, sbr. 2. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð.

Kærandi hafi lokið samtals níu mánuðum á greiðslum endurhæfingarlífeyris á árunum 2022 til 2023. Kærandi hafi fyrst sótt um endurhæfingarlífeyri með umsókn, dags. 14. desember 2018, sem hafi verið vísað frá með bréfi, dags. 5. mars 2019, þar sem ekki hafi verið skilað umbeðnum gögnum. Kærandi hafi fyrst sótt um örorkulífeyri með umsókn, dags. 26. febrúar 2020, ásamt viðeigandi gögnum. Þeirri umsókn hafi verið synjað með bréfi, dags. 29. júlí 2020, á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd. Kærandi hafi sótt aftur um örorkulífeyri með umsókn, dags. 16. mars 2022, ásamt viðeigandi gögnum, en þeirri umsókn hafi verið synjað með bréfi, dags. 16. mars 2022, á sömu forsendum og áður. Kærandi hafi sótt um endurhæfingarlífeyri með umsókn, dags. 31. október 2022, sem hafi verið samþykkt með bréfi, dags. 7. febrúar 2023, fyrir tímabilið 1. nóvember 2022 til 30. apríl 2023. Þann 3. apríl 2023 hafi kærandi sótt um örorkulífeyri sem hafi verið hafi verið synjað með bréfi, dags. 13. apríl 2023, á sömu forsendum og áður. Kærandi hafi þá sótt um greiðslur endurhæfingarlífeyris með umsókn, dags. 14. apríl 2023, sem Tryggingastofnun hafi samþykkt með bréfi, dags. 26. júlí 2023, fyrir tímabilið 1. ágúst 2023 til 31. október 2023. Kærandi hafi sótti um örorkulífeyri með umsókn, dags. 16. nóvember 2023, en hann hafði þá þegar sent inn læknisvottorð, dags. 3. nóvember 2023, og Tryggingastofnun hafi óskað eftir frekari gögnum með bréfi, dags. 7. nóvember 2023. Í kjölfarið hafi borist umsókn um örorkulífeyri, endurhæfingaráætlun og skýrsla sjúkraþjálfara. Þeirri umsókn hafi verið synjað með bréfi, dags. 7. nóvember 2023, á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd. Kærandi kærði þá ákvörðun, dags. 13. febrúar 2024, sbr. kærumál nr. 83/2024. Úrskurðarnefnd velferðarmála hafi staðfest þá ákvörðun með úrskurði, dags. 8. maí 2024.

Kærandi hafi sótt um endurhæfingarlífeyri með umsókn, dags. 19. desember 2023, sem hafi verið synjað með bréfi, dags. 6. mars 2024, á þeim grundvelli að endurhæfingaráætlun teldist ekki nógu ítarleg í ljósi heildarvanda umsækjanda. Þann 6. mars 2024 hafi kærandi sótt um örorkulífeyri. Þeirri umsókn hafi verið synjað með bréfi, dags. 5. júní 2024, á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd. Sú ákvörðun hafi verið kærð.

Í kjölfar kæru hafi kærandi sótt aftur um örorkulífeyri með umsókn, dags. 20. júní 2024, sem hafi verið synjað með bréfi, dags. 25. júní 2024. Vísað sé til fyrra kærumáls nr. 83/2024 vegna ákvörðunar Tryggingastofnunar, dags. 18. desember 2023, og þeirra gagna sem tekin hafi verið fyrir í greinargerð sem skilað hafi verið í tengslum við það mál. Ekki sé talin þörf á því að fara aftur yfir þau gögn sem kærandi hafði skilað inn fyrir þá ákvörðun.

Við mat á örorku sé stuðst við þau gögn sem liggi fyrir. Þegar kærð ákvörðun hafi verið tekin hafi legið fyrir læknisvottorð, dags. 3. nóvember 2023, bréf frá Vinnumálastofnun, dags. 31. janúar 2024, spurningalisti vegna færniskerðingar, dags. 6. mars 2024, starfsgetumat sjúkraþjálfara, dags. 29. nóvember 2023, læknisvottorð, dags. 26. apríl 2024, læknisvottorð, dags. 15. maí 2024, og þjónustulokaskýrsla VIRK, dags. 12. október 2020.

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins er greint frá því sem fram kemur í læknisvottorði B, dags. 3. nóvember 2023, varðandi heilsuvanda og færniskerðingu kæranda. Það hafi verið mat læknisins að búast mætti við því að færni myndi aukast með tímanum.

Í spurningalista vegna færniskerðingar, dags. 6. mars 2024, sem kærandi hafi lagt fram með umsókn um örorkumat hafi hann svarað spurningum sem snúi að líkamlegri og andlegri færni. Í lýsingu á heilsuvanda segi: „Neurofibroma in the head area and recurrence in the back“. Af svörum kæranda verði ráðið að hann eigi erfitt með allar daglegar athafnir og vísi hann í því sambandi til þess að hann eigi í vandkvæðum með alla spurningaliði og hafi hann svarað þeim flestum þannig að hann eigi erfitt með allar daglegar athafnir með vísun til verkja og vandamála. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann glími við geðræn vandamál játandi.

Í læknisvottorði, dags. 26. apríl 2024, séu svipaðar lýsingar á heilsuvanda og færniskerðingu og hafi verið í læknisvottorði, dags. 3. nóvember 2023. Farið sé yfir að hann hafi verið í endurhæfingu í fimm ár og ekki sé talið hægt að starfsendurhæfing sé möguleg á þeirri stundu. Læknir telji að búast megi við því að færni aukist með tímanum.

Í læknisvottorði, dags. 15. maí 2024, komi fram að kærandi þjáist af kvíða og svefnvanda. Í viðtalinu hafi komið fram að hann væri með tvö ný æxli í hálsi og efra baki, en hann væri undir eftirliti og á lyfjum vegna þess. Í vottorði komi fram að læknir telji hann vera óvinnufæran en möguleiki sé á því að hann geti snúið aftur til starfa.

Í starfsgetumati hjá VIRK komi eftirfarandi fram í lok þjónustuskýrslu:

„Heilsubrestur til staðar sem veldur óvinnufærni. Starfsendurhæfing hjá Virk er talin óraunhæf. Raunhæft er talið að stefna á þátttöku á almennum vinnumarkaði. Það er ekki talið að A sé að stefna aftur á vinnumarkað og því telst starfsendurhæfing ekki raunhæfur kostur fyrir hann. Lagt er til að hafna beiðni um þjónustu.“

Tryggingastofnun hafi synjaði umsókn kæranda, dags. 4. júní 2024 á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd, engar nýjar upplýsingar hafi komið fram sem breyta fyrri niðurstöðu stofnunarinnar og hafi honum verið bent er á að sækja um endurhæfingu.

Eftir að ákvörðun Tryggingastofnunar hafi verið kærð, hafi kærandi sótt um örorkulífeyri að nýju með umsókn, dags. 20. júní 2024, en þeirri umsókn hafi verið synjað með bréfi, dags. 25. júní 2024.

Tryggingastofnun ítreki að stofnuninni sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkumat hjá stofnuninni gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar, 7. gr. laga um félagslega aðstoð og 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat.

Tryggingastofnun leggi sjálfstætt mat á færniskerðingu umsækjanda á grundvelli framlagðra gagna þar sem meðal annars sé horft til sjúkdómsgreininga, heilsufarssögu og upplýsinga um meðferðir/endurhæfingu sem kærandi hafi undirgengist í kjölfar veikinda og/eða slysa. Við gerð örorkumats sé Tryggingastofnun því ekki bundin af ályktunum lækna eða annarra meðferðaraðila um meinta örorku eða óvinnufærni umsækjanda. Við það mat skipti þannig máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu rökstudd. Loks horfi Tryggingastofnun til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst sé í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs.

Í læknisvottorði komi fram að læknir búist við því að færni kæranda geti aukist með tímanum. Kærandi hafi verið á endurhæfingarlífeyri frá 1. nóvember 2022 til 30. apríl 2023 og 1. ágúst 2023 til 31. október 2023. Kærandi hafi því lokið níu mánuðum á endurhæfingarlífeyri.

Kærandi hafi sótt um endurhæfingarlífeyri með umsókn, dags. 19. desember [2023], sem hafi verið synjað með bréfi, dags. 6. mars 2024, á þeim grundvelli að endurhæfingaráætlun væri ekki nógu ítarleg í ljósi heildarvanda umsækjanda og óljóst hvernig endurhæfing kæmi til með að stuðla að endurkomu á vinnumarkað, enda virtist virk endurhæfing þar sem tekið væri á heilsufarsvanda vart hafa verið í gangi. Samkvæmt endurhæfingaráætlun hafi kærandi átt að stunda „light regular gym work“ og „1-2 Monthly review from GP re medications“.

Frá niðurstöðu úrskurðar í máli nr. 83/2024 hafi kærandi hvorki verið í endurhæfingu né á endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun. Samkvæmt læknisvottorði sé búist við því að færni kæranda geti aukist með tímanum. Samkvæmt skýrslu VIRK hafi verið lagt til að hafna beiðni um þjónustu þar sem ekki hafi verið talið að kærandi væri að stefna aftur á vinnumarkað. Ekki verði talið að nýjar upplýsingar hafi borist frá því að kæranda hafi verið synjað um örorkulífeyri með bréfi, dags. 18. desember 2023, og þar til honum hafi verið synjað um örorkulífeyri með bréfi, dags. 5. júní 2024. Í því ljósi telji Tryggingastofnun rétt að kærandi reyni aftur endurhæfingu áður en hann verði sendur í örorkumat.

Tryggingastofnun bendi á að í 1. gr. reglugerðar um örorkumat nr. 379/1999 segi að þeir sem metnir séu til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eigi rétt á örorkulífeyri. Það sé því mat Tryggingastofnunar að kærandi uppfylli ekki skilyrði fyrir örorkumat að svo stöddu, þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd og að enn sé talið að hægt sé að vinna með heilsufarsvanda kæranda til þess að auka vinnuhæfni. Á þeim forsendum telji Tryggingastofnun það vera í fullu samræmi við gögn málsins að hafna örorkumati í tilviki kæranda að svo stöddu.

Í því sambandi skuli þó áréttað að það sé ekki hlutverk Tryggingastofnunar að leggja til meðferðar- eða endurhæfingarúrræði, heldur sé sú ábyrgð lögð á lækna kæranda, þ.e. að koma umsækjendum um endurhæfingarlífeyri og/eða örorkulífeyri í viðeigandi endurhæfingarúrræði sem taki mið af vanda einstaklingsins hverju sinni.

Að öllu framangreindu sé niðurstaða mats Tryggingastofnunar sú að endurhæfing kæranda hafi ekki verið fullreynd. Samkvæmt því mati uppfylli kærandi ekki skilyrði 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar um að viðeigandi endurhæfing skuli hafa verið fullreynd. Mikilvægt sé að einstaklingar, sem hugsanlega sé hægt að endurhæfa, fullnýti öll möguleg endurhæfingarúrræði sem í boði séu við þeim heilsufarsvandamálum sem hrjái þá. Með endurhæfingarúrræðum sé í þessum skilningi átt við þverfagleg, einstaklingsmiðuð úrræði sem eigi að stuðla að virkri þátttöku einstaklingsins í samfélaginu. Ekki verði ráðið af gögnum málsins að veikindi kæranda séu þess eðlis að endurhæfing geti ekki komið að gagni.

Í ljósi framangreinds sé það niðurstaða stofnunarinnar að afgreiðsla á umsókn kæranda, þ.e. að hafna umsókn hans um örorkulífeyri að svo stöddu, sé rétt, miðað við fyrirliggjandi gögn í málinu. Sú niðurstaða sé byggð á faglegum sjónarmiðum sem og gildandi lögum og reglum. Ásamt fyrri sambærilegum fordæmum fyrir úrskurðarnefndinni þar sem staðfest hafi verið að Tryggingastofnun hafi heimild til þess að krefjast þess af umsækjendum um örorkulífeyri að þeir fullreyni fyrst öll þau úrræði sem þeim standa til boða áður en til örorkumats komi.

Tryggingastofnun fari því fram á staðfestingu kærðrar ákvörðunar um að synja kæranda um örorkulífeyri og aðrar tengdar greiðslur.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 4. júní 2024, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt hafi verið að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 25. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar eru greiðslur örorkulífeyris bundnar því skilyrði að umsækjendur hafi verið metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 2. málsl. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. og 2. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi hafi átt lögheimili hér á landi samfellt síðustu 12 mánuði og taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 24 mánuði enda sé starfsendurhæfing með það að markmiði að auka atvinnuþátttöku enn talin raunhæf að mati framkvæmdaraðila, sbr. 1. mgr.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð C, dags. 15. maí 2024. Í vottorðinu kemur fram að sjúkdómsgreiningar kæranda séu:

„Benign neoplasm of peripheral nerves and autonomic nervous system

Anxiety disorder/anxiety state

Back pain“

Í sjúkrasögu segir:

„vomiting and abdominal pain. On review he complains of burning pain in his back in the area of removal of a benign lesion in his home country, reportedly neurofibroma. He states that it is this pain that is radiating to the abdonmen ?neuropathic.

Since then the pain has worsened, he has severe alocynia and is unable to perform simple tasks without severe pain. He was tried on Gabapentin and Pregabalin but found the side effects intolerable. I have now started Duloxetine. He went through rehabilitation with VIRK but this was not effective.

Also suffers anxiety and insomnia in connected of these other conditions.

on meeting today says he has 2 new tumors growing in neck and upper back – only obervartion and medication, no surgical treatment

new tumor in the neck area causing headaches“

Um lýsingu læknisskoðunar segir:

„Tender to light touch around 10cm vertical scar over overlying right medial scapula. Pain with movement of shoulder and lumbar spine.“

Í læknisvottorðinu kemur fram að kærandi sé óvinnufær og að búast megi við því að færni aukist með tímanum.

Í læknisvottorði B, dags. 26. apríl 2024, vegna umsóknar kæranda um örorkubætur er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„BAKVERKUR

BENIGN NEOPLASM OF PERIPHERAL NERVES AND AUTONOMIC NERVOUS SYSTEM

KVÍÐI“

Í vottorðinu kemur fram að búast megi við að færni aukist með tímanum. Í frekara áliti læknisins á vinnufærni og horfum á aukinni færni segir:

„Fullreynt endurhæfing VIRK + sjúkraþjálfun“

Í athugasemdum segir:

„Has undergone rehabilitation (5 years total), conclusion that it is not possible to rehabilitate him to work at the moment.“

Undir rekstri málsins barst úrskurðarnefndinni læknisvottorð D, dags. 14. júní 2024, þar er greint frá sömu sjúkdómsgreiningum og tilgreindar eru í framangreindu læknisvottorði B, dags. 26. apríl 2024. Um heilsuvanda og færniskerðingu segir:

„A hefur verið synjað um örorkumat þar sem endurhæfing er ekki sögð fullreynd. Hann er búinn að vera óvinnufær með öllu síðan 2019 og er með óskurðtæk neurofibroma sem valda gríðarlegum einkennum, bæði verkjum og autonom einkennum. Verið í sífelldri endurhæfingu síðan amk 2018, virk útskrifar hann 2020 og metur þá að endurhæfing sé óraunhæf. hann hefur verið stöðugt í sjúkraþjáflun og farið í einhverjar aðgerðir frá þessum tíma og er ekki að færast nær vinnumarkaði. Engin leið að útbúa raunhæfa áætlun til að koma honum í vinnufært ástand af því að það er ekki nokkur möguleiki að hann komist í slíkt. Endurtekið á bmt vegna svima, ógleði og uppkasta. Mikill kviðverkjavandi einkennum annars vel lýst í fyrra vottorði: „he has severe allodynia and is unable to perform simple tasks without severe pain. He was trialed on Gabapentin and Pregabalin but found the side effects intolerable, I have now started Duloxetine. He went through rehabilitation with VIRK but this was not effective.

Also suffers anxiety and insomnia in context of these other conditions.““

Í lýsingu læknisskoðunar segir:

„Gengur stirðlega, miklir verkir og eymsli í baki, kvið og ganglimum.“

Í vottorðinu kemur fram það mat D að kærandi hafi verið óvinnufær frá 2. desember 2019 og að ekki megi búast við að færni kæranda muni aukast og vísar í því sambandi til að endurhæfing sé fullreynd hjá VIRK og sjúkraþjálfun. Í athugasemdum segir:

„Has undergone rehabilitation (5 years total), conclusion that it is not possible to rehabilitate him to work at the moment.“

Undir rekstri málsins barst læknisvottorð D, dags. 31. júlí 2024, þar segir meðal annars:

„Það sem næst er á dagskrá hjá honum er að fá nýtt mat hjá Virk á raunhæfni starfsendurhæfingar. Tr mun ekki taka til greina að endurskoða afstöðu sína fyrr en mögulega eftir að þeirra niðurstaða liggur fyrir.“

Einnig liggja fyrir læknisfræðileg gögn sem kærandi lagði fram 7. og 8. ágúst 2024 ásamt þeim læknisfræðilegu gögnum sem lágu til grundvallar úrskurði í kærumáli 83/2024.

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar, sem kærandi lagði fram með umsókn um örorkumat frá 6. febrúar 2024 svaraði hann spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni. Í lýsingu á heilsuvanda nefnir kærandi „neurofibroma in the head area and recurrence in the back“. Af svörum kæranda verður ráðið að hann eigi erfitt með allar daglegar athafnir og vísar hann í því sambandi til verkja, auk þess greinir kærandi frá vandamálum tengdri sjón, tali, heyrn og stjórn á hægðum, meðvitundarmissi. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann glími við geðræn vandamál með því að segja að það sé vandamál.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Eins og áður hefur komið fram er Tryggingastofnun ríkisins heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkulífeyri gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 2. málsl. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Þá var kæranda bent á reglur um endurhæfingarlífeyri.

Fyrir liggur að kærandi býr við vandamál af líkamlegum og andlegum toga og hefur fengið greiddan endurhæfingarlífeyri í níu mánuði. Í fyrrgreindu læknisvottorðum C, dags. 15. maí 2024, og B, dags. 26. apríl 2024, kemur fram að kærandi sé óvinnufær og að búast megi við að færni aukist með tímanum. Aftur á móti kemur fram í læknisvottorði D, dags. 26. apríl 2024 að ekki megi búast við að færni kæranda muni aukast og hann vísar til þess að endurhæfing hjá VIRK sé fullreynd sem og sjúkraþjálfun.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að hvorki verði ráðið af þeim upplýsingum sem fram koma í fyrrgreindum læknisvottorðum né af eðli veikinda kæranda að frekari endurhæfing geti ekki komið að gagni. Þá liggur fyrir að kærandi hefur fengið greiddan endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun í níu mánuði en heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 60 mánuði samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að láta reyna á áframhaldandi endurhæfingu í tilviki kæranda áður en til örorkumats kemur.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 4. júní 2024, um að synja kæranda um örorkumat.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkumat, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir