Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 58/2023

Mánudaginn 3. apríl 2023

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 28. janúar 2023, kærði A til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Tryggingastofnunar ríkisins frá 29. desember 2022 á umsókn kæranda um endurhæfingarlífeyri.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um endurhæfingarlífeyri með umsókn, dags. 22. ágúst 2022. Með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 28. október 2022, var sú umsókn samþykkt. Kærandi fékk í kjölfarið greiddan endurhæfingarlífeyri frá 1. nóvember 2022 til 31. desember 2022. Með tölvupósti, dags. 1. nóvember 2022, óskaði kærandi eftir greiðslu endurhæfingarlífeyris afturvirkt frá 1. júlí 2022 til 31. október 2022. Þeirri umsókn var synjað með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 29. desember 2022, á þeim grundvelli að ekki þættu rök fyrir að meta endurhæfingartímabil þar sem virk starfsendurhæfing teldist ekki hafa verið í gangi á umbeðnu tímabili.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 28. janúar 2023. Með bréfi, dags. 8. febrúar 2023, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 27. febrúar 2023, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 1. mars 2023. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kærandi hafi þurft að hætta vinnu sem E vegna slitgigtar í höndum. Samhliða hafi hún þurft að undirgangast fimm skurðaðgerðir á báðum höndum. Kærandi sé óvinnufær og eigi mjög erfitt með fjölmargt sem snúi að daglegu lífi.

Veikindaréttur kæranda hafi klárast þann 16. júlí 2021. Þá hafi tekið við greiðslur úr styrktarsjóði BSRB í þrjá mánuði, eða þangað til í október 2021 og síðar lausnarlaun frá Landspítala í þrjá mánuði, eða þangað til í febrúar 2022. Þann 5. maí 2022 hafi kærandi sótt um sjúkradagpeninga frá Tryggingastofnun sem hafi verið samþykkt og reiknað afturvirkt frá 4. apríl 2022.

Kærandi hafi fengið staðfestingu frá lífeyrissjóðum VR, Gildi og LSR og fengið greiðslur örorkulífeyris frá 20. janúar 2022.

Þann 1. júlí 2022 hafi kærandi sótt um endurhæfingarlífeyri hjá Tryggingastofnun. Kærandi hafi verið beðin um endurhæfingaráætlun frá lækni og staðfestingu frá sjúkrasjóði 2. ágúst 2022. Umbeðnum gögnum hafi verið skilað inn einni til tveimur vikum síðar. Þann 22. ágúst 2022 hafi kærandi hringt í Tryggingastofnun og hafi hún verið upplýst um af ráðgjafa að öll gögn hefðu borist. Þann 17. október 2022 hafi kærandi farið inn á „Mínar síður“ á vef Tryggingastofnunar og séð að þann 30. september 2022 hafi verið óskað eftir vottorði frá sjúkraþjálfara/iðjuþjálfa Gigtarfélags Íslands. Hún hafi þó ekki fengið tölvupóst þess efnis að bréfið hefði verið sett inn á „Mínar síður“. Kærandi hafi skilað inn vottorðinu 18. október 2022. Þann 19. október 2022 hafi kærandi fengið svar frá Tryggingastofnun þar sem samþykkt hafi verið að greiða endurhæfingarlífeyri fyrir nóvember og desember 2022. Kærandi hafi fengið þær upplýsingar að stofnunin myndi greiða frá þeim degi sem endurhæfingaráætlunin væri dagsett, enda hafi hún verið í virkri endurhæfingu undir leiðsögn lækna á þeim tíma. Þann 21. október 2022 hafi kærandi beðið um endurmat með tölvupósti til réttindasviðs þar sem röng dagsetning hafi verið varðandi greiðslu þar sem áunnum rétti á sjúkrasjóði hafi lokið. Á dagsetningunum hafi munað heilu ári. Þann 1. nóvember 2022 hafi kærandi ítrekað að eðlilegt væri samkvæmt upplýsingum frá ráðgjafa Tryggingastofnunar að greiðslur til hennar ættu að miðast við 1. júlí 2022. Svar réttindasviðs Tryggingastofnunar hafi borist kæranda 2. nóvember 2022 þar sem játað hafi verið mistökum í skráningu. Annað bréf hafi borist frá stofnuninni sama dag þar sem kærandi hafi verið beðin um staðfestingu frá Gigtarfélagi Íslands vegna mætingar á tímabilinu 1. júlí til 31. október 2022. Kærandi hafi skilað inn umbeðnum gögnum 25. nóvember og 20. desember 2022. Synjun Tryggingastofnunar hafi borist 29. desember 2022.

Kærandi mótmæli ákvörðun Tryggingastofnunar um að fallast á greiðslu endurhæfingarlífeyris frá 1. nóvember til 31. desember 2022 en ekki frá 1. júlí til 31. desember 2022 þar sem virk endurhæfing hafi ekki verið í gangi á tímabilinu.

Kærandi hafi fylgt endurhæfingaráætlun eins og fram komi í vottorði læknis frá 1. júlí 2022.

Eins og fram komi í vottorði Gigtarfélags Íslands frá 14. október 2022, hafi kærandi verið lengi hjá félaginu og kunni og geri reglulega þær æfingar sem hún hafi lært þar. Að hennar mati sé fráleitt að halda því fram að hún hafi ekki sinnt endurhæfingu þó svo að hluta af tímabilinu hafi hún ekki getað mætt á staðinn. Kærandi hafi sinnt sínum æfingum heima, auk þess að framkvæma samviskusamlega þá þætti sem fram komi í endurhæfingaráætlun læknis.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé ákvörðun stofnunarinnar frá 29. desember 2022, þar sem kæranda hafi verið synjað um afturvirkar greiðslur endurhæfingarlífeyris frá 1. júlí til 31. október 2022.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Þar segi:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Heimilt sé að framlengja greiðslutímabil samkvæmt 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður séu fyrir hendi.

Um endurhæfingarlífeyri gildi ákvæði a-liðar 1. mgr. 4. mgr. og 5. mgr. 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar. Um aðrar tengdar bætur fari eftir sömu reglum og gildi um örorkulífeyri, sbr. þó 1. mgr. 10. gr. þeirra laga. Sjúkravist í endurhæfingarskyni skemur en í eitt ár samfellt hafi ekki áhrif á bótagreiðslur.

Tryggingastofnun ríkisins hafi eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt. Þau skilyrði séu til dæmis að lögð sé fram endurhæfingaráætlun, lagðir fram endurhæfingarþættir og að umsækjandi taki þátt í endurhæfingunni með fullnægjandi hætti. Í áðurnefndri 7. gr. komi skýrt fram að skilyrði greiðslna sé endurhæfing með starfshæfni að markmiði, enda sé ekki álitið að sjúkdómsmeðferð eða óvinnufærni sem slík veiti rétt til greiðslu endurhæfingarlífeyris.

Um nánari skilyrði og framkvæmd endurhæfingarlífeyris hjá Tryggingastofnun ríkisins sé fjallað um í reglugerð nr. 661/2020. Í 4. gr. reglugerðarinnar sé fjallað um upphaf, tímalengd og skilyrði greiðslna og í 5. gr. um sjálfa endurhæfingaráætlunina. Þá tiltaki 6. gr. reglugerðarinnar hverjir geti verið umsjónaraðilar endurhæfingaráætlunar og í 8. gr. sömu reglugerðar komi fram að Tryggingastofnun skuli hafa eftirlit með því að greiðsluþegi sinni endurhæfingu sinni, að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.

Í 37. gr. laga um almannatryggingar sé meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögum þessum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir ásamt reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt í samræmi við jafnræðisreglu í 11. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 þar sem sé kveðið á um samræmi og jafnræði í lagalegu tilliti við úrlausn sambærilegra mála. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, þau gögn sem þurfi að fylgja umsókn og um framhald málsins, sbr. leiðbeiningarskyldu stjórnvalda í 7. gr. stjórnsýslulaga. Því hafi öllu verið sinnt í þessu máli.

Ágreiningur málsins lúti að því hvort kærandi uppfylli skilyrði fyrir veitingu endurhæfingarlífeyris samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð þar sem segi að endurhæfing skuli vera með starfshæfni að markmiði.

Kærandi hafi sótt um endurhæfingarlífeyri afturvirkt frá 1. júlí til 31. október 2022. Við mat á umsókn um endurhæfingarlífeyri þann 29. desember 2022 hafi legið fyrir umsókn um endurhæfingarlífeyri, dags. 22. ágúst 2022, læknisvottorð vegna umsóknar um endurhæfingarlífeyri, dags. 29. desember 2022, og læknisvottorð með endurhæfingaráætlun, dagsett sama dag. Einnig hafi legið fyrir fyrirspurn frá kæranda í gegnum „Mínar síður“ á vefsíðu Tryggingastofnunar, dags. 22. ágúst 2022, staðfesting frá sjúkrasjóði stéttarfélags, dags. 4. ágúst 2022, tvær staðfestingar frá iðjuþjálfa Gigtarfélags Íslands, sú fyrri móttekin þann 19. október 2022 og hin síðari þann 20. desember 2022, og tölvupóstar frá kæranda, dags. 21. október og 1. nóvember 2022.

Í umsókn um endurhæfingarlífeyri, dags. 22. ágúst 2022, hafi kærandi sótt um endurhæfingarlífeyri afturvirkt frá 1. júlí til 31. október 2022.

Tryggingastofnun þyki ekki rök fyrir að meta afturvirkt endurhæfingartímabil kæranda þar sem virk starfsendurhæfing hafi ekki talist vera í gangi á umbeðnu fjögurra mánaða tímabili. Ekki þyki rök fyrir að meta afturvirkar greiðslur þar sem fram komi í gögnum frá Gigtarfélagi Íslands, mótteknum af Tryggingastofnun 20. desember 2022, að virk starfsendurhæfing hafi vart verið í gangi á umræddu tímabili. Starfsemi Gigtarfélagsins hafi á þessum mánuðum legið niðri, enda hafi enginn starfandi iðjuþjálfi verið til staðar hjá félaginu, sbr. staðfestingu frá Gigtarfélagi Íslands, dags. 20. desember 2022.

Samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð sé skilyrði fyrir greiðslum endurhæfingarlífeyris að umsækjandi taki þátt í starfsendurhæfingu með það að markmiði að stuðla að aukinni starfshæfni einstaklingsins.

Í 5. gr. reglugerðar nr. 661/2020 komi fram að endurhæfingaráætlun skuli ávallt taka mið af heilsufarsvanda umsækjanda með það að markmiði að aðstoða umsækjanda við að leita lausna við þeirri færniskerðingu eða þeim heilsubresti sem valdi skertri starfshæfni hans. Leitast skuli við að endurhæfingaráætlun byggi á heildstæðri nálgun með það að markmiði að bæta heilsu og auka starfsorku og starfshæfni.

Umsókn kæranda hafi verið synjað þar sem litið hafi verið svo á að sú endurhæfing sem hafi verið lagt upp með í endurhæfingaráætlun hefði vart verið í gangi á umbeðnu tímabili. Á þeim tíma hafi endurhæfingu kæranda verið háttað með því formi að hún hafi þjálfað sig heima, hafi farið daglega í vaxpott og gert þær æfingar sem henni hafi verið kenndar.

Kæranda hafi verið synjað um endurhæfingarlífeyri með þeim rökum að ekki þættu rök fyrir að meta endurhæfingartímabil þar sem virk starfsendurhæfing hafi vart talist vera í gangi á tímabilinu. Þjálfun á eigin vegum teljist ekki uppfylla skilyrði fyrir veitingu endurhæfingarlífeyris.

Mat Tryggingastofnunar sé það að óljóst sé hvernig sú endurhæfing sem lagt hafi verið upp með muni koma til með að stuðla að þátttöku á vinnumarkaði og uppfylli því ekki skilyrði 7. gr. laga um félagslega aðstoð, sbr. 11. gr. laga nr. 120/2009 um breytingu á þeim lögum, sem segi að umsækjandi þurfi að stunda virka endurhæfingu út frá heilsuvanda með starfshæfni að markmiði.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta lýtur að ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um endurhæfingarlífeyri vegna tímabilsins 1. júlí til 31. október 2022. Ágreiningur máls þessa lýtur að því hvort kærandi uppfylli skilyrði fyrir greiðslu endurhæfingarlífeyris, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í þágildandi 1. mgr. ákvæðisins segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Í þágildandi 2. mgr. ákvæðisins segir að heimilt sé að framlengja greiðslutímabil samkvæmt 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar aðstæður eru fyrir hendi.

Á grundvelli 5. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð hefur verið sett reglugerð nr. 661/2020 um framkvæmd endurhæfingarlífeyris. Í 1. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar segir um mat á líklegum árangri endurhæfingar:

„Tryggingastofnun skal meta heildstætt hvort líklegt sé að sú endurhæfing sem lagt er upp með í endurhæfingaráætlun muni stuðla að aukinni starfshæfni. Einnig skal stofnunin leggja mat á það hverju sinni hvort fyrirhuguð endurhæfing sem gerð er grein fyrir í endurhæfingar­áætlun, sbr. 5. gr., þ.m.t. viðmið um ástundun og viðtöl, sé fullnægjandi með tilliti til markmiðs endurhæfingar­innar.“

Í 1. mgr. 5. gr. reglugerðarinnar segir um endurhæfingaráætlun:

„Endurhæfingaráætlun skal ávallt taka mið af heilsufarsvanda umsækjanda með það að markmiði að aðstoða umsækjanda við að leita lausna við þeirri færniskerðingu eða heilsubresti sem veldur skertri starfshæfni hans. Leitast skal við að endurhæfingaráætlun byggi á heildstæðri nálgun með það að markmiði að bæta heilsu og auka starfsorku og starfshæfni. Tryggingastofnun metur heild­stætt í hverju tilviki hvort endurhæfingaráætlun teljist fullnægjandi til að skilyrði fyrir greiðslum séu upp­fyllt.“

Heimild til greiðslu endurhæfingarlífeyris er samkvæmt framangreindu bundin ákveðnum skilyrðum sem uppfylla verður til þess að greiðslur séu heimilar. Þeirra á meðal er skilyrðið um að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort framangreind skilyrði séu uppfyllt.

Samkvæmt 14. gr. laga um félagslega aðstoð gilda ákvæði laga um almannatryggingar um bætur félagslegrar aðstoðar eftir því sem við á. Þá segir í 2. málsl. 13. gr. laga um félagslega aðstoð að beita skuli V. og VI. kafla laga um almannatryggingar við framkvæmd laganna. Í 1. mgr. 53. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar kemur fram að réttur til bóta stofnist frá og með þeim degi er umsækjandi teljist uppfylla skilyrði til bótanna og að bætur skuli reiknaðar frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að bótaréttur sé fyrir hendi.

Fyrir liggur í málinu læknisvottorð C vegna umsóknar kæranda um endurhæfingarlífeyri, dags. 29. desember 2022. Þar koma fram eftirfarandi sjúkdómsgreiningar:

„Fjölliðaslitgigt

Arthrosis í þumli (cmc 1)“

Um sjúkrasögu kæranda segir í vottorðinu:

„A er með svæsna slitgigt í höndum. Hefur hefur farið í trapezectomiu á vinstri hendi 20219 þar sem gerð var FCR sinaplastic. Verkir í framhaldinu og gerð enduraðgerð 01.10.21 þar sem fjarlægðar restar af trapezium og APL sinaplastic. Batnaði tímabundið af verkjum en sl. mánuði auknir verkir frá þuminum, bólga, hvíldarverkir og nætureinkenni. Gengur með spelku sem hjálpar en ekki nægjanlega. Rætt á samráðsfundi handarskurðlækna og ákveðin aðgerð þar sem fyrirhugað að stífa af ST liðinn sem er sýnilega slitinn á röntgenrannsóknum sem teknar hafa verið. Aðgerð gerð september 2022, ekki orðið gróandi sem skyldi en í gifsi. Bíður eftir niðurstöðu handarskurðlækna mtt framhalds.

Við skoðun bólgin, aum. ómun sýir verulegar liðskemmdir.“

Um greinargerð um endurhæfingaráætlun segir:

„1. Iðjuþjálfun hjá gigtarfélagi Íslands x1 / viku

2. Daglegir göngutúrar

3. Slökunaræfingar / hugleiðsla daglega við verkjum

5.Eftirfylgd gigtlæknis þegar við á B

6. Efitrfylgd handarskurðlæknis

7. Eftirfylgd heimilislækni“

Í vottorðinu kemur fram að kærandi sé óvinnufær og áætluð tímalengd meðferðar sé sex mánuðir. Þá segir í öðru læknisvottorði frá C, dagsettu sama dag, að tímabil starfsendurhæfingar sé 1. júlí 2022 til 1. júlí 2023.

Í bréfi D, iðjuþjálfa hjá Gigtarfélagi Íslands, móttekið af Tryggingastofnun 20. desember 2022, kemur fram:

„A […] hefur verið í iðjuþjálfun hjá Gigtarfélagi Íslands frá 14.október 2020.

Óskað var eftir yfirlit vegna mætinga hennar til iðjuþjálfa Gigtarfélagsins, með dagsetningum frá 1. júlí til 31. okt 2022. Á tímabilinu 1. júlí - 1. október var ekki starfandi iðjuþjálfi hjá Gigtarfélagi Íslands og því lá starfsemin niðri.

Hins vegar, á þessum tíma þjálfaði hún sig heima, fór daglega í vaxpott og gerir þær æfingar sem henni voru kenndar.“

Þar að auki liggur fyrir bréf D, iðjuþjálfa hjá Gigtarfélagi Íslands, dags. 19. október 2022. Í vottorðinu segir:

„A […] hefur verið í iðjuþjálfun hjá Gigtarfélagi Íslands frá 14. október 2020.

Fyrirhuguð er áframhaldandi meðferð sem fells í liðverndarfræðslu, heitu vaxi á hendur, ásamt liðkandi og styrkjandi æfingum fyrir hendur.

Íhlutun iðjuþjálfa mun vera a.m.k. 15 skipti.“

Ágreiningur í máli þessu snýst um það hvort kærandi eigi rétt á greiðslum endurhæfingarlífeyris vegna tímabilsins 1. júlí 2022 til 31. október 2022. Í kærðri ákvörðun Tryggingastofnunar, dags. 29. desember 2022, kemur fram að ekki þyki rök fyrir því að meta endurhæfingartímabil afturvirkt þar sem virk starfsendurhæfing hafi ekki talist vera í gangi á umbeðnu tímabili.

Við mat á upphafstíma greiðslu endurhæfingarlífeyris lítur úrskurðarnefnd velferðarmála til þess að skýrt er kveðið á um það í 1. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð að endurhæfingarlífeyrir greiðist á grundvelli endurhæfingaráætlunar og tekur mið af því tímabili sem viðkomandi tekur þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði. Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, telur ljóst að kærandi glímir við líkamleg veikindi sem orsaki skerta vinnugetu. Þá liggur fyrir samkvæmt endurhæfingaráætlun Hönnu Torp að iðjuþjálfun hjá Gigtarfélagi Íslands var einn liður í endurhæfingu kæranda. Í bréfi frá Gigtarfélagi Íslands, dags. 20. desember 2022, kemur fram að kærandi hafi verið í iðjuþjálfun hjá félaginu frá 14. október 2022. Kærandi var því ekki í endurhæfingu í samræmi við endurhæfingaráætlun fyrr en frá því tímamarki. Með hliðsjón af framangreindu er það mat úrskurðarnefndar að virk endurhæfing hafi ekki hafist fyrr en í október 2022. Því uppfyllti kærandi þannig ekki skilyrði fyrir greiðslum endurhæfingarlífeyris fyrr en 1. nóvember 2022 sem var fyrsti dagur næsta mánaðar eftir að endurhæfing hófst, sbr. 1. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð og 1. mgr. 53. gr. laga um almannatryggingar.

Að öllu framangreindu virtu er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 29. desember 2022 um að synja kæranda um greiðslu endurhæfingarlífeyris vegna tímabilsins 1. júlí 2022 til 31. október 2022, staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um endurhæfingarlífeyri vegna tímabilsins 1. júlí 2022 til 31. október 2022, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir