Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 39/2020

Miðvikudaginn 24. júní 2020

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 16. janúar 2020, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 12. desember 2019, um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir vinnuslysi X þegar hún […]féll illa. Tilkynning um slys, dags. 22. janúar 2018, var send til Sjúkratrygginga Íslands sem samþykktu bótaskyldu. Með bréfi, dags. 13. desember 2019, var kæranda tilkynnt að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins hefði verið metin 5%.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 20. janúar 2020. Með bréfi, dags. 23. janúar 2020, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 31. janúar 2020, og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um varanlega læknisfræðilega örorku verði endurskoðuð og að úrskurðarnefndin hækki mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku.

Í kæru segir að slysið hafi orðið með þeim hætti að kærandi hafi […] fallið illa.

Kærandi hafi sótt um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga samkvæmt lögum nr. 45/2015. Með bréfi, dags. 12. desember 2019, hafi Sjúkratryggingar Íslands tilkynnt að samkvæmt mati stofnunarinnar teldist varanleg örorka kæranda vegna slyssins vera 5%. Niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands byggi á tillögu C að örorkumati vegna slyssins, dags. 8. október 2019.

Kærandi geti ekki fallist á framangreinda niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands og telji að varanlegar afleiðingar slyssins séu vanmetnar. Kærandi fari því fram á að úrskurðarnefnd velferðarmála endurskoði mat á varanlegum afleiðingum slyssins.

Kærandi byggi á því að einkenni hennar séu töluvert verri en lýst sé í tillögu C. Þá byggi hún einnig á því að þau einkenni sem lögð séu til grundvallar tillögu C séu metin of lágt miðað við miskatöflur örorkunefndar.

Máli sínu til stuðnings vísi kærandi til matsgerðar D, dags. 21. nóvember 2019, en hann hafi metið varanlega læknisfræðileg örorku kæranda 10% vegna afleiðinga slyssins. Að mati D hafi hún  hlotið í slysinu væga tognun í hálshrygg, tognun í lendhrygg, mar og áverka á hægri lærhnútu (throcanter) og áverka á hægra hné.

Með vísan til framangreinds og fyrirliggjandi gagna geti kærandi ekki fallist á að hún hafi einungis hlotið 5% varanlega læknisfræðilega örorku vegna afleiðinga slyssins og telji hana vera töluvert hærri. Kærandi fari því fram á úrskurð nefndarinnar um hækkun á mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að 23. janúar 2018 hafi stofnuninni borist tilkynning um vinnuslys sem kærandi hafi orðið fyrir X. Að gagnaöflun lokinni hafi Sjúkratryggingar Íslands tilkynnt með bréfi, dags. 13. apríl 2018, að um bótaskylt slys væri að ræða.

Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 12. desember 2019, hafi varanleg læknisfræðileg örorka kæranda verið metin 5% vegna umrædds slyss. Sjúkratryggingar Íslands hafi sent kæranda bréf, dags. 13. desember 2019, þar sem henni hafi verið tilkynnt að ekki yrði því um greiðslu örorkubóta að ræða, sbr. 5. mgr. 12. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga.

Kærandi hafi […] fallið […] og hlotið meiðsl X. Hún hafi leitað á slysa- og bráðadeild Landspítala daginn eftir og verið álitin hafa tognað í lendhrygg.

Í hinni kærðu ákvörðun hafi varanleg læknisfræðileg örorka kæranda verið metin 5%. Við ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands hafi verið byggt á örorkumatstillögu C læknis, dags. 8. október 2019, byggðri á 12. gr. laga nr. 45/2015. Örorkumatstillaga C hafi verið unnin á grundvelli fyrirliggjandi gagna, auk viðtals og læknisskoðunar. Það sé mat Sjúkratrygginga Íslands að í tillögunni sé forsendum örorkumats rétt lýst og að rétt sé metið með hliðsjón af miskatöflum örorkunefndar. Tillagan sé því grundvöllur ákvörðunar Sjúkratrygginga Íslands og þess að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins sé rétt ákveðin 5%.

Þá segir að kærð sé niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands um 5% varanlega læknisfræðilega örorku og vísað til þess að varanlegar afleiðingar slyssins séu of lágt metnar, sbr. örorkumatstillögu C læknis, dags. 8. október 2019. Í kæru sé farið fram á að varanleg læknisfræðileg örorka verði miðuð við matsgerð D læknis, dags. 21. nóvember 2019, þar sem varanleg læknisfræðileg örorka kæranda sé metin 10%.

Í mati D á læknisfræðilegri örorku kæranda virðist tekið mið af töflum örorkunefndar frá 2006, liðum VI.A.a.2. (ekki VII), 2%; VI.A.c.2. (ekki d.), 5% og VII.B.b.4.2., 3%, samanlagt 10%.

Í örorkumatstillögu C séu einkenni kæranda frá lendhrygg talin best samrýmast lið VI.A.c.2. mjóbaksáverki eða tognun, mikil eymsli, allt að 8%, og þau metin 5%.

Það sem beri á milli tveggja fyrrgreindra matsgerða virðist vera mat D á hálstognun, sbr. notkun hans á lið VI.A.a.2.: Hálstognun, eymsli og ósamhverf hreyfiskerðing, allt að 8%, (einungis álagsbundið og því metið 2%) svo og mat samkvæmt lið VII.B.b.4.2.: Óstöðugt hné eftir liðbandaáverka með einkennum, nokkurri vöðvarýrnun og skertri hreyfingu, 8%, en þar sem lítil eða engin vöðvarýrnun sé fyrir hendi sé því metið 3%. Með vísan til fyrri sjúkrasögu kæranda, þ.e. bakverkja  til nokkurra ára með liðþófaútbungunum svo og allnokkurrar slitgigtar í hægra hné, taki C ekki möguleg einkenni á þessum svæðum með í sinni matstillögu. Sjúkratryggingar Íslands styðji þessi rök og niðurstöðu C.

Það sé því afstaða Sjúkratrygginga Íslands að rétt sé að miða mat á afleiðingum slyssins X við lýsingar á einkennum og niðurstöðu skoðunar sem komi fram í fyrirliggjandi tillögu C læknis að varanlegri læknisfræðilegri örorku, þannig að rétt niðurstaða teljist vera 5% varanleg læknisfræðileg örorka.

Að öllu virtu beri því að staðfesta afstöðu Sjúkratrygginga Íslands, sem gerð hafi verið grein fyrir hér að framan, og staðfesta hina kærðu ákvörðun um 5% varanlega læknisfræðilega örorku.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X. Með ákvörðun, dags. 12. desember 2019, mátu Sjúkratryggingar Íslands varanlega læknisfræðilega örorku kæranda vegna slyssins 5%.

Í bráðamóttökuskrá, dags. X, undirritaðri af læknunum E og F, segir meðal annars:

„X ára kona sem vinnur við að […] og datt í gólfið. Fann í fyrstu mest til í hægra hné, nú versnandi verkur í hálsi og mjóbaki. Neitar verk í höfði, svima, ógleði, ekki dofi eða máttleysi í útlimum.

Heilsufar: Tekur ekki blóðþynnandi lyf.

Skoðun

Almennt: Vakanid og áttuð, ekki bráðviekindaleg en hreyfir sig rólega og aðeins stíf

HoH: Ekki eymsli við þreyfingu á höfði eða hálshryggjatindum. Aum við þreyfingu á háls og herðavöðvum, skert flexion.

Thorax: Ekki eymsli við þreyfingu á rifjum, sternum eða viðbeinum.

Bak: Eymsli við þreyfingu yfir lendliðum en meiri eymsli við þreyfingu á parasternal vöðvum.

Pelvis: Kveinkar sér þegar ég set lat þrýsting á pelvis.

Hægri fótleggur: Vægt mar framan á hné og aum þar. Ekki eymsli við hreyfingu á hné eða álag á liðbönd og menisca.

Rannsóknir

Rtg lendhryggur: Ekki beináverkar

Rtg pelvis: Ekki beináverkar.

Umræða og afdrif

Tognun í hálsi og lendhrygg. Á verkjalyf heima, fær vottorð fyrir vinnu og ráðleggingar um hreyfingu. Útskrifast heim.“

Í tillögu C læknis að mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku, dags. 8. október 2019, segir svo um skoðun á kæranda 1. október 2019:

„Tjónþoli kemur vel fyrir og gefur skýra og greinargóða sögu. Snyrtileg og vel áttuð. Hún gengur eðlilega og situr eðlilega í viðtalinu. Stendur upp án þess að styðja sig við. Hreyfingar eru almennt nokkuð liðugar. Við skoðun á hálshrygg vantar eina fingurbreidd á að haka nái bringu. Aftursveigja er eðlileg. Snúningshreyfing til beggja átta er um 70°. Hallahreyfing er um 20° til beggja hliða. Við framsveigju í hrygg vantar 5 cm á að fingur nái gólfi. Fetta er dálítið skert með óþægindum hægra megin í mjóbaki. Bolvinda lítið eitt skert og töluverð óþægindi við vinstri bolvindu. Hallahreyfing er lítið skert með óþægindum við vinstri hallahreyfingu. Eymsli eru við þreifingu hliðlægt við lendhrygginn og niður á setvöðvafesturnar, meira hægra megin. Taugaskoðun neðri útlima er eðlileg. Hægri mjöðm er með lítið eitt skerta hreyfiferla miðað við þá vinstri. Töluvert marr og brak í hægra hné, greinilega töluverð arthrosa. Þó enginn vökvi í liðnum.“

Í niðurstöðu tillögunnar segir svo:

„Tjónþoli hefur sögu um bakverki til nokkurra ára. Hún hefur greinst með liðþófaútbunganir en aldrei verið skorin. Einkenni hennar hafa verið meira hægra megin. Hún hafði þó verið fullvinnufær þegar hún lendir í ofangreindu slysi. Í því slysi hlaut hún áverka á mjóbak. Um var að ræða tognunaráverka. Myndgreiningarannsóknir hafa ekki sýnt brot. Meðferð hefur verið fólgin í sjúkraþjálfun, verkjalyfjum og bólgueyðandi lyfjum. Núverandi einkenni tjónþola og sem hún rekur til slyssins eru verkir í mjóbaki sem leiða út hægra mjaðmasvæði og niður í hægra hné. Um er að ræða aðallega álagsbundin einkenni. Geta ber þess að klíniskt er hún með allnokkra slitgigt í hægra hné.

Ekki er talið að vænta megi neinna breytinga á ofangreindum einkennum í framtíðinni svo heitið geti. Þá er og litið svo á að einkennin megi rekja til slysaatburðarins en ekki annars heilsubrests, þ.e. að skilyrði um orsakasamhengi séu uppfyllt.

Miskatöflur Örorkunefndar eru hafðar til hliðsjónar við mat þetta sem byggist á eðli áverkans og afleiðingum hans fyrir tjónþolann. Einkenni tjónþola eru best talin samrýmast lið VI.A.c.2. í töflunum. Með tilvísan til þess telst varanleg læknisfræðileg örorka hæfilega metin 5% (fimm af hundraði).“

Í matsgerð D læknis, dags. 21. nóvember 2019, segir svo um skoðun á kæranda:

„Almennt hreyfir tjónþoli sig nokkuð eðlilega en þó var lega. Hún á í miklum erfiðleikum með að ganga á tám og hælum vegna verkja í hægra hné og hægri lærhnútu og upp í lendhrygginn. Hún getur ekki sest nema hálfa leið niður á hækjur sér vegna verkja í hægra hné og upp í kringum lærhnútuna og upp í lendhrygginn hægra megin.

Við skoðun á hálsi kemur í ljós að hreyfing þar eru vægt skertar hreyfingar og dálítill sársauki í endastöðu í öllum hreyfingum. Ekki eru þreifieymsli yfir hnakkafestum en það eru dálítil þreifieymsli yfir vöðvum meðfram neðri hluta hálshryggjar, aðallega hægra megin og út á hægri sjalvöðva.

Við skoðun á öxlum kemur í ljós að hreyfing í vinstri öxl er nokkuð innan eðlilegra marka og sársaukalaus en það er dálítið skert fráfærsla og framfærsla hægra megin og segir hún að við það fái hún verki í hálsinn neðan til hægra megin.

Við skoðun á baki kemur í ljós að hreyfing þar er töluvert skert vegna sársauka í mjóbaki og þegar hún beygir sig fram á við vantar 20 cm á að hún komist með fingurgóma í gólf. Hún segist ekki komast lengra vegna verkja í mjóbaki. Aftursveigja er nær algjörlega upphafin vegna sársauka í mjóbakinu. Hliðarsveigjur er einnig nokkuð skertar vegna sársauka í mjóbakinu, sérstaklega yfir til hægri. Ekki eru þreifieymsli yfir vöðvum meðfram lendhrygg en þreifieymsli eru yfir gluteal vöðvafestum við mjaðmakambinn hægra megin. Einnig eru þreifieymsli yfir lærhnútu (throcanter) á hægri lærlegg (femur).

Við skoðun á vinstra hné kemur í ljós að hreyfing þar er alveg innan eðlilegra marka og hnéð er stöðugt bæði fram og aftur og til hliðanna. Við skoðun á hægra hné kemur í ljós að hreyfing þar er skert og er hreyfing þar frá 0-105° borið saman við 0-155° vinstra megin. Hnéð er stabilt til hliðanna og einnig fram og aftur en þreifieymsli eru yfir liðgufum bæði innanvert og utanvert.

Taugaskoðun handlima er innan eðlilegra marka hvað varðar viðbrögð, skyn og krafta en við taugaskoðun ganglima kemur í ljós að hún er með brenglað húðskyn utan á hægra læri niður undir hné en að öðru leyti er taugaskoðun ganglima innan eðlilegra marka hvað varðar viðbrögð, skyn og krafta.“

Í ályktun matsgerðarinnar segir:„Hér er um að ræða konu sem lendir í því við vinnu sína á X að […] lenda á hægri hliðinni og hljóta við það, skv. þeim gögnum sem fyrir liggja, áverka á háls, brjóstkassa, mjóbak, hægri lærhnútu og hægra hné. Hálsinn hefur að mestu leyti lagast en hún hefur þó álagsbundna verki þar. Brjóstkassinn hefur að mestu lagast og hún finnur ekki til einkenna þaðan. Mestu verkirnir eru núna aðallega í lendhryggnum með leiðni út eftir mjaðmakambi í lærhnútuna hægra megin og þaðan niður í hægra hné. Segja má að hún hafi í þessu slysi hlotið væga tognun í hálshrygg, tognun í lendhrygg, mar og áverka á hægri lærhnútu (throcanter) og áverka á hægra hné. Við matið er gengið út frá þessu áverkum.

Við mat á tognun á hálsi er tekið tillit til þess að hún er einungis með álagsbundna verki þar og við matið er stuðst við miskatöflur dóms- og kirkjumálaráðuneytisins frá 2006. Stuðst er við kafla VII.A.a. þar sem segir að hálstognun, eymsli og ósamhverf hreyfiskerðing gefi allt að 8 stigum og þar sem þetta er einungis álagsbundið eru henni gefin 2 stig.

Við mat á tognun í lendhrygg er stuðst við kafla VII.A.d. í miskatöflum dóms- og kirkjumálaráðuneytisins þar sem stendur að mjóbaksáverki eða tognun og mikil eymsli gefi allt að 8 stigum. En þar sem hún er með fyrri sögu um einkenni frá baki eru henni gefin 5. Við mat á tognun í hægra hné eftir liðbandaáverka með einkennum, nokkurri vöðvarýrnun og skertri hreyfingu sem gefi allt að 8 stigum. Þar sem lítil sem engin vöðvarýrnun er eru henni gefin 3 stig.

Samtals gefa afleiðingar slyssins 10 stiga miska/10 % varanlegrar læknisfræðilegrar örorku.“

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt lögum nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2019 og/eða eftir atvikum hliðsjónarrit taflnanna þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Samkvæmt gögnum málsins bar slysið að með þeim hætti að kærandi rann í hreinsiefni á gólfi og féll illa.

Samkvæmt örorkumatstillögu C læknis, dags. 8. október 2019, eru núverandi einkenni kæranda verkir í mjóbaki sem leiða út í hægra mjaðmasvæði og niður í hægra hné en eru aðallega álagsbundnir. Í örorkumati D læknis, dags. 21. nóvember 2019, kemur fram að kærandi hafi í slysinu hlotið væga tognun í hálshrygg, tognun í lendhrygg, mar og áverka á hægri lærhnútu og áverka á hægra hné.

Fyrir liggur að í slysinu hefur kærandi hlotið hálstognun með vægum álagsbundnum verkjum, en ekki með skýrum öðrum einkennum. Úrskurðarnefndin telur einkenni frá hálsi kæranda samrýmast best lið VI.A.a.1. í miskatöflum örorkunefndar en samkvæmt þeim lið leiðir væg hálstognun með óverulegum óþægindum eða eymslum og engri hreyfiskerðingu til 0% örorku. Til þess að einkenni frá hálsi leiði til örorku samkvæmt miskatöflunum þarf að vera fyrir hendi ósamhverf hreyfiskerðing en slíkt er ekki um að ræða í tilviki kæranda. Að mati nefndarinnar leiða hálseinkenni kæranda því ekki til örorku.

Þá hlaut kærandi tognun í lendhrygg með verulegri hreyfiskerðingu og verkjum en hún er einnig með fyrri baksögu. Að mati nefndarinnar verður tognun í lendhrygg jafnað við lið VI.A.c.2. í miskatöflunum en samkvæmt honum leiðir mjóbaksáverki eða tognun með miklum eymslum til allt að 8% örorku. Liður VI.A.c.3. getur ekki átt við um einkenni kæranda þar sem hún er ekki með rótareymsli. Úrskurðarnefndin metur því örorku vegna einkenna frá lendhrygg með hliðsjón af lið VI.A.c.2. og telur nefndin að örorkan sé hæfilega ákvörðuð 5% í ljósi fyrri sögu kæranda.

Það liggur fyrir að kærandi féll á hægra hné og býr við allnokkra hreyfiskerðingu og óþægindi í hnénu. Þá eru slitbreytingar í hnénu, en ekki er lýst vöðvarýrnun í aðlægum vöðvum. Liður VII.B.b. í miskatöflum örorkunefndar tekur til afleiðinga áverka á hné og fótlegg. Undirliðir VII.B.b.4. gera ráð fyrir óstöðugu hné svo að örorka sé metin vegna einkenna frá hné. Að mati úrskurðarnefndarinnar má ætla að hluti núverandi einkenna kæranda tengist slitgigt hennar og sé slysinu óviðkomandi. Hún nær fullri réttu og meira en 90 gráðu beygju, hnéð er stöðugt og eymslin eru væg. Með hliðsjón af framangreindu verður ekki talið að kærandi búi við varanlega læknisfræðilega örorku með tilvísun í kafla VII.B.b. vegna afleiðinga áverka á hné.

Það er því niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins í heild teljist vera 5% með hliðsjón af lið VI.A.c.2.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 5% varanlega læknisfræðilega örorku kæranda er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 5% varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem A, varð fyrir X, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir