Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 68/2020

Miðvikudaginn 8. júlí 2020

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Anna Rut Kristjánsdóttir lögfræðingur.

Með rafrænni kæru, móttekinni 7. febrúar 2020, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að greiða henni hálfa sjúkradagpeninga.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um sjúkradagpeninga með umsókn, dags. 12. janúar 2020. Í sjúkradagpeningavottorðum sem fylgdu umsókn, dags. 10. janúar 2020 og 22. janúar 2020, kemur fram að kærandi hafi verið óvinnufær að fullu frá 14. október 2019 og óvinnufærni sé áætluð til 1. apríl 2020. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 3. febrúar 2020, var kæranda tilkynnt að samþykkt hefði verið að greiða henni hálfa sjúkradagpeninga.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 7. febrúar 2020. Með bréfi, dags. 10. febrúar 2020, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 9. mars 2020, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust frá kæranda 11. mars 2020 og voru þær sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Ráða má af kæru að kærandi krefjist þess að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um greiðslu sjúkradagpeninga verði endurskoðuð.

Í kæru segir að kærandi eigi samkvæmt lögum einungis rétt á hálfum sjúkradagpeningum vegna þess að hún nái ekki upp í 100% vinnu. Hún sé samtals með 96% annan mánuðinn og 98% hinn mánuðinn í fæðingarorlofi og vinnu mánuðina áður en hún hafi farið í veikindaleyfi en hún hafi farið í veikindaleyfi 14. október 2019.

Fyrir ágúst 2019 sé kærandi með 50% laun frá Fæðingarorlofssjóði og 61% laun frá X. Fyrir september 2019 sé hún með 48% laun frá Fæðingarorlofssjóði og 48% laun frá X, samtals 96%. Sé þetta lagt saman og meðaltalið tekið fyrir þessa tvo mánuði fáist talan 103,7%. Janúar hafi verið síðasti heili mánuðurinn sem kærandi hafi átt rétt á veikindalaunum hjá vinnuveitanda og þar fái hún greitt yfir 100%.

Rökstuðningur kæranda fyrir fullum sjúkradagpeningagreiðslum sé því með vísan í meðaltalslaun fyrir ágúst og september 2019 og launaseðill fyrir janúar 2020.

Kærandi segir það vera með ólíkindum að sjúkradagpeningar séu greiddir sem annaðhvort hálfir eða heilir og að það sé ekkert þar á milli. Hún geti ekki séð að það sé mikið mál að greiða sjúkradagpeninga eftir þeirri prósentu sem einstaklingur hafi verið í fyrir veikindi. Þegar maður sé veikur vilji maður geta einbeitt sér að fullu að því að ná heilsu en eins og kerfið sé nú fari stór hluti tímans í að hafa áhyggjur af tekjum á meðan á veikindum standi. Kærandi sé vel menntuð, hafi verið virk á vinnumarkaði frá 2009 og greitt skatta sína samviskusamlega. Síðan komi að þeim tímapunkti að hún þurfi á aðstoð að halda og þá taki kerfið svona á móti henni. Færi þessi kæra kæranda ekkert vilji hún með henni að skoðanir hennar um þessi lög komist á framfæri og að íhugað verði að breyta þessum lögum þannig að þau þjóni betur þeim sem á þurfi að halda. Hún hafi ekki mikið fyrir sér nema sínar nánustu vinkonur þegar hún segi að í mjög mörgum tilvikum fari konur ekki í 100% vinnu fyrstu árin eftir fæðingu barna sinna og því séu þessi lög konum í óhag.

Í athugasemdum við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir kærandi að allt sem þar komi fram sé rétt og öll gögn séu í samræmi við þau gögn sem hún hafi skilað inn vegna umsóknar sinnar um sjúkradagpeninga.

Áður en kærandi hafi sótt um sjúkradagpeninga hafi hún ekki kynnt sér þau lög sem gildi um greiðslu sjúkradagpeninga og það hafi því komið henni mjög á óvart að fá einungis hálfa dagpeninga samþykkta.

Þegar hún hafi síðan farið að skoða sín mál betur í aðdraganda þess að hún hafi sent inn kæruna og í samskiptum hennar við Sjúkratryggingar Íslands hafi hún fengið þær upplýsingar að þegar sjúkradagpeningar séu reiknaðir sé miðað við síðustu tvo mánuði áður en farið sé í veikindaleyfi.

Kærandi greinir frá því að hún hafi byrjað í veikindaleyfi 14. október 2019 og því beri að miða við laun hennar í ágúst 2019 og september 2019. Það sé rétt að hún hafi einungis verið í 48% vinnu hjá X haustið 2019 sem reiknist út frá vinnumati. Þegar launaseðlar fyrir þessa tvo mánuði séu skoðaðir sjáist að hún hafi fengið 35% laun í ágúst 2019 (vegna þess að þá sé miðað við önnina á undan). Í september hafi hún síðan fengið 48% laun fyrir septembermánuð en einnig leiðréttingu á launum fyrir ágústmánuð sem hafi numið 26%.

Samtals séu launin fyrir ágúst því 61% og 48% fyrir september. Launaseðlum fyrir ágúst og september 2019 hafi kærandi skilað inn þegar hún hafi sent inn kæruna.

Ásamt því að vera í vinnu hjá X hafi kærandi verið í fæðingarorlofi þessa mánuði þar sem hún hafi fengið 50% fæðingarorlof fyrir ágúst og 48% fæðingarorlof fyrir september.

Samtals sé því vinna ásamt fæðingarorlofi 111% fyrir ágúst 2019 og 96% fyrir september 2019. Meðaltalið af þessu tvennu gefi 103,7 % laun að meðaltali fyrir þessa tvo síðustu mánuði áður en kærandi hafi farið í veikindaleyfi. Út frá því sjái hún ekki annað en að hún eigi rétt á fullum sjúkradagpeningum.

Þar sem hún hafi ekki vitað við hvað væri miðað þegar sjúkradagpeningar væru reiknaðir út hafi hún ekki sent þessar upplýsingar með þegar hún hafi sótt um sjúkradagpeninga á sínum tíma.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að stofnuninni hafi borist rafræn umsókn kæranda um sjúkradagpeninga, dags. 12. janúar 2020. Einnig hafi borist vottorð launagreiðanda, sem sé nauðsynlegur hluti umsóknar, dags. 6. janúar 2020. Í málinu liggi að auki fyrir sjúkradagpeningavottorð B læknis, dags. 10. janúar 2020, og framhaldsvottorð C læknis, dags. 22. janúar 2020.

Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 3. febrúar 2020, hafi verið samþykkt greiðsla hálfra sjúkradagpeninga. Við ákvörðunina hafi verið litið til þess að kærandi hafi gefið upp í umsókn sinni að hún hefði verið í 48% starfshlutfalli þegar hún hafi hætt vinnu vegna veikinda þann 14. október 2019. Sömu upplýsingar hafi komið fram í vottorði launagreiðanda.

Í 4. mgr. 32. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar segi eftirfarandi:

„Fullra dagpeninga njóta þeir sem fella niður heils dags launaða vinnu. Hálfra dagpeninga njóta þeir sem fella niður launaða vinnu sem nemur minna en heils dags starfi en a.m.k. hálfs dags starfi [...]“

Reglan komi einnig fram í 1. mgr. 6. gr. reglugerðar nr. 1025/2008 um sjúkradagpeninga þar sem segi:

„Fullir dagpeningar greiðast þeim sem leggja niður heils dags launaða vinnu. Helmingur dagpeninga greiðist þeim sem leggja niður launaða vinnu sem nemur minna en heils dags starfi en að minnsta kosti hálfs dags starfi. [...]“

Umrædd ákvæði hafi í langan tíma verið túlkuð samkvæmt orðanna hljóðan, þ.e. að fullir dagpeningar greiðist aðeins til þeirra sem leggi niður heils dags launaða vinnu og hafi sú framkvæmd verið staðfest af úrskurðarnefnd velferðarmála. Þar sem kærandi nái ekki 100% vinnu, jafnvel þó að greiðslur frá Fæðingarorlofssjóði séu teknar með í reikninginn, sé það því niðurstaða stofnunarinnar að kærandi eigi aðeins rétt til hálfra sjúkradagpeninga. Í því sambandi vilji Sjúkratryggingar Íslands benda á niðurstöðu úrskurðarnefndar almannatrygginga í kærumáli nr. 181/2012 þar sem kærandi hafi verið í 90% starfi.

Loks segir að taka megi undir það með kæranda að reglur um greiðslu fullra eða hálfra sjúkradagpeninga séu takmarkandi að því leyti að þeir sem vinni nálægt því fulla vinnu eigi aðeins rétt á hálfum dagpeningum, komi til veikinda. Þrátt fyrir þetta telji stofnunin ekki heimilt að ákvarða í málinu með öðrum hætti.

IV. Niðurstaða

Kærð er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að greiða kæranda hálfa sjúkradagpeninga. Ágreiningslaust er í máli þessu að kærandi hafi verið óvinnufær og átt rétt til greiðslu sjúkradagpeninga. Ágreiningur er hins vegar um hversu hátt hlutfall sjúkradagpeninga hún hafi átt rétt á að fá greidda frá Sjúkratryggingum Íslands.

Í 32. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar er fjallað um sjúkradagpeninga. Í 1. mgr. 32. gr. koma fram almenn skilyrði fyrir rétti sjúkratryggðra einstaklinga til greiðslu sjúkradagpeninga. Í ákvæðinu segir:

„Sjúkratryggingar greiða sjúkradagpeninga ef sjúkratryggður sem orðinn er 18 ára og nýtur ekki ellilífeyris, örorkulífeyris eða örorkustyrks almannatrygginga verður algerlega óvinnufær, enda leggi hann niður vinnu og launatekjur falli niður sé um þær að ræða. Sjúkradagpeningar greiðast ekki fyrir sama tímabil og slysadagpeningar samkvæmt slysatryggingum almannatrygginga, né heldur fyrir sama tímabil og greiðslur samkvæmt lögum um fæðingar- og foreldraorlof.“

Í 1. og 2. málsl 4. mgr. 32. gr. segir:

„Fullra dagpeninga njóta þeir sem fella niður heils dags launaða vinnu. Hálfra dagpeninga njóta þeir sem fella niður launaða vinnu sem nemur minna en heils dags starfi en a.m.k. hálfs dags starfi.“

Þá segir í 8. mgr. 32. gr.:

„Við ákvörðun dagpeninga skal að jafnaði við það miða hvernig störfum umsækjanda hefur verið háttað síðustu tvo mánuðina áður en hann varð óvinnufær.“

Samkvæmt framangreindu ákvæði 4. mgr. 32. gr. laga um sjúkratryggingar eiga þeir rétt til fullra sjúkradagpeninga sem leggja niður heils dags launaða vinnu en þeir sem fella niður launaða vinnu, sem nemur minna en heils dags starfi en þó að minnsta kosti hálfs dags starfi, eiga rétt til hálfra sjúkradagpeninga. Hlutfall sjúkradagpeninga miðast að jafnaði við hvernig störfum umsækjanda var háttað síðustu tvo mánuðina fyrir óvinnufærni.

Samkvæmt sjúkradagpeningavottorði, dags. 22. janúar 2020, sem fylgdi umsókn kæranda varð hún óvinnufær með öllu 14. október 2019. Við ákvörðun dagpeninga er því miðað við hvernig störfum kæranda var háttað í ágúst og september 2019. Samkvæmt gögnum málsins var kærandi á umræddu tímabili í hlutastarfi hjá X og að hluta til í fæðingarorlofi. Fram kemur í vottorði launagreiðanda, dags. 6. janúar 2020, að starfshlutfall kæranda sé 48%. Í umsókn kæranda um sjúkradagpeninga tilgreinir hún að starfshlutfall sitt hafi verið 48% á haustönn 2019 auk þess sem hún hafi verið í 50% fæðingarorlofi. Í gögnum málsins liggja fyrir launaseðlar fyrir mánuðina ágúst og september 2019 og greiðsluseðlar frá Fæðingarorlofssjóði fyrir sömu mánuði. Samkvæmt því sem fram kemur á launaseðlunum hlaut kærandi launagreiðslur fyrir 35% starf í ágúst og 48% í september. Á launaseðli septembermánaðar er einnig greiðsla fyrir 26% mánaðarlaun með heitinu „Mánaðarlaun leiðrétting“ fyrir tímabilið 1. ágúst 2019 til 30. september 2019. Samkvæmt greiðsluseðlum frá Fæðingarorlofssjóði var hlutfall fæðingarorlofs 50% í ágúst og 46% í september.

Af framangreindu má ráða að samtals hlutfall launa og fæðingarorlofsgreiðslna kæranda hafi verið 85% í ágúst og 94% í september. Sé tekið tillit til 26% launagreiðslu sem bættist við til leiðréttingar voru launa- og orlofsgreiðslur kæranda mánuðina ágúst og september 2019 samtals 205% eða 102,5% að meðaltali á mánuði. Þannig gefa launaseðlar frá X og greiðsluseðlar frá Fæðingarorlofssjóði til kynna að kærandi hafi samtals verið í heils dags launuðu starfi þegar hún varð óvinnufær, þrátt fyrir að fram komi í umsókn og vottorði launagreiðanda að starfshlutfall kæranda hafi verið 48%. Úrskurðarnefnd velferðarmála fær því ekki annað ráðið en að kærandi hafi verið í heils dags launuðu starfi þegar hún varð óvinnufær. Kærandi telst því uppfylla skilyrði fyrir greiðslu fullra dagpeninga, sbr. 1. málsl 4. mgr. 32. gr. laga nr. 112/2008.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að greiða kæranda hálfa sjúkradagpeninga er felld úr gildi. Réttur til greiðslu fullra dagpeninga er viðurkenndur.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að greiða A hálfa sjúkradagpeninga er felld úr gildi. Réttur til greiðslu fullra dagpeninga er viðurkenndur.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir