7. september 2022 Félags- og vinnumarkaðsráðuneytið

Mál nr. 303/2022 - Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 303/2022

Miðvikudaginn 7. september 2022

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 10. júní 2022, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 15. mars 2022 um að synja umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Sjúkratryggingum Íslands barst tilkynning frá kæranda, dags. 26. apríl 2021, um að hann hefði orðið fyrir slysi við vinnu í X. Fram kemur annars staðar í gögnum málsins að slysið hafi átt sér stað X. Sjúkratryggingar Íslands höfnuðu bótaskyldu með bréfi, dags. 15. mars 2021. Í bréfinu segir að það sé mat stofnunarinnar að orsakatengsl á milli meints slyss og heilsutjóns séu óljós og því séu ekki skilyrði til að víkja frá tilkynningarfresti 6. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 10. júní 2021. Með bréfi, dags. 13. júní 2021, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 11. júlí 2022. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 12. júlí 2022, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust frá kæranda með bréfi, dags. 13. júlí 2022, og voru þær sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 14. júlí 2022. Viðbótargreinargerð barst frá Sjúkratryggingum Íslands með bréfi, dags. 18. júlí 2022, og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 20. júlí 2022. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um endurskoðun hinnar kærðu ákvörðunar. Telur hann að skilyrði séu til þess að falla frá árstilkynningarfresti samkvæmt 2. mgr. 6. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga og að tjón hans skuli metið bótaskylt samkvæmt lögunum.

Í kæru er greint frá því að kærandi hafi lent í slysi við vinnu þann X. Þegar slysið hafi gerst hafi hann verið […] hjá C Slysið hafi gerst í vinnutíma þegar hann hafi verið á leið frá […] og að vinnuaðstöðu sinni í […]. Hann hafi verið að vinna við […]. Á leiðinni á milli sé brekka sem ganga þurfi um. Þennan dag hafi verið svell í brekkunni en yfir því hafi verið snjór. Kærandi hafi stigið á svellið, runnið í hálkunni og dottið á rassinn. Hann hafi fengið mikið högg á bakið við að lenda á jörðinni.

Kærandi hafi upphaflega haldið að hann myndi jafna sig en þegar það hafi ekki gengið eftir hafi hann leitað til læknis hjá D þann X. Skráð sé í sjúkraskrá að hann hafi lýst því að hafa fengið slink á bakið um X og eftir það hafi hann haft leiðniverk sem hafi leitt niður lærið utanvert sem og stundum innanvert lærið og nárann. Hann hafi í kjölfarið verið sendur í segulómun af lendhrygg þann X þar sem niðurstaðan hafi verið: „Vægar degenerativar breytingar. Lítil foraminal/extraforaminal prolaps á L2-L3 vinsta megin, gæti verið einkennagefandi.“ Kæranda hafi í kjölfarið verið ráðlögð sjúkraþjálfun. Í beiðni um sjúkraþjálfun sé því lýst að kærandi hafi fengið slink á bakið í X og síðan þá haft slæman verk í mjóbaki með leiðni niður í læri.

Kærandi hafi aftur leitað til læknis á heilsugæslunni þann X. Hann hafi lýst því að hafa dottið í hálku X og síðan haft verki í vinstri mjöðm sem hefðu nokkuð truflað hann við leik og störf. Við skoðun þann dag hafi hann verið með verki djúpt í náranum við FADIR próf og hreyfiferill skertur. Ákveðið hafi verið að senda hann í MRI af mjöðm. Þann X hafi læknir hringt í kæranda varðandi rannsóknirnar en þá hafi hann verið í sjúkraþjálfun vegna mjaðmarinnar.

Tekið er fram að kærandi hafi leitað til E, sjúkraþjálfara á F, í X og fyrir liggi skýrsla E, dags. 1. júní 2022. Kæranda hafi verið vísað til E af G hjá H sjúkraþjálfun, en hann hafi vísað honum til E eftir eitt skipti hjá sér vegna búsetumála. Kærandi hafi átt í verkjakvikuvandræðum með mjóbakið allt frá upphafi meðferðar hjá E. Hann hafi sýnt sterk staðbundin einkenni frá mjóbakssvæðinu, ekki síst neðri hlutanum. Samkvæmt sjúkraþjálfara sýni myndrannsóknir verulega röskun í hryggsúlunni og séu klínísk einkenni samsvarandi. Kærandi hafi verið í meðferð hjá E frá X og sé enn.

Þann X hafi kærandi aftur talað við lækni á heilsugæslunni. Sjúkraþjálfarinn hafi þá sagt að hann væri orðinn úrkula vonar um að hann næði bata hjá sér varðandi mjóbakseinkenni og hafi ráðlagt honum „skanna“. Kærandi hafi í kjölfarið farið í skoðun hjá lækni vegna þessa þann X. Læknirinn hafi þá sent beiðni í I, auk þess sem frekari rannsóknir hafi verið gerðar þann X. Kærandi hafi verið upplýstur þann X um niðurstöður rannsóknanna en þær hafi ekki sýnt ábendingu um að skurðaðgerð myndi hjálpa. Rætt hafi verið um framhald hjá sjúkraþjálfara.

Fyrir liggi vottorð frá J, dags. 31. maí 2022, þar sem staðfest sé að fyrir árið X hafi heilsufar kæranda verið gott. Það hafi aðeins verið ein færsla í nótum heilsugæslunnar frá því að hann hafi verið X þar sem hann hafi kvartað undan bakverk. Hann hafi þá dagana á undan verið í […] með miklu bogri. Það hafi verið talið skýra bakverkinn og hafi hann lagast fljótt. Fleiri færslur hafi ekki fundist við leit í sjúkraskýrslum kæranda sem tengist stoðkerfi.

Kærandi hafi leitað til lögmanns í apríl 2021 og í kjölfarið hafi slysið strax verið tilkynnt Sjúkratryggingum Íslands, sbr. tilkynningar undirritaðar 21. og 26. apríl 2021. Með bréfi, dags. 15. mars 2022, hafi Sjúkratryggingar Íslands hafnaði bótaskyldu með vísan til þess að slysið hefði verið tilkynnt stofnuninni eftir að tilkynningarfrestur samkvæmt 6. gr. laga nr. 45/2015 hafi verið liðinn og að stofnunin teldi orsakatengsl á milli slyssins og heilsutjóns kæranda ekki sönnuð. Ákvörðunin hafi meðal annars virst byggð á því að fyrir atvikið hafi kærandi verið með langvinnt bakvandamál.

Kærandi telji ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands ekki réttmæta. Hann telji ljóst með hliðsjón af fyrirliggjandi gögnum að orsakatengsl á milli slyssins og einkenna hans séu ljós og þar af leiðandi sé heimilt að víkja frá árstilkynningarfrestinum. Hann eigi því ekki um aðra kosti að velja en að kæra ákvörðunina til úrskurðarnefndar velferðarmála.

Af hálfu kæranda sé byggt á því að atvik slyssins séu svo ljós að undanþága 2. mgr. 6. gr. laga nr. 45/2015, sbr. einnig 2. og 3. gr. reglugerðar nr. 356/2005, eigi við í máli hans. Því komi ekki að sök þó að það hafi ekki verið tilkynnt Sjúkratryggingum Íslands fyrr en X ár hafi verið liðin frá því að það gerðist.

Framangreindu til stuðnings vísi kærandi einkum til eftirfarandi atriða.

1. Fyrirliggjandi sé sjúkraskrá frá J sem staðfesti að kærandi hafi leitað á Heilsugæsluna á D þann X vegna þess að hann hafi fengið slink á bakið um X sama ár og haft leiðniverki frá bakinu niður í læri og nára. Þá sé atvikinu lýst nánar í færslu í sjúkraskránni þann X þar sem tekið sé fram að kærandi hafi dottið í hálku X og haft verki í mjöðm síðan.

2. Fyrirliggjandi sjúkraskrár sem og skýrsla frá sjúkraþjálfara og önnur gögn staðfesti að kærandi hafi ítrekað leitað sér aðstoðar vegna verkja frá mjóbaki/mjöðm frá slysdegi.

3. Fyrirliggjandi sé læknisvottorð frá J, dags. 31. maí 2022, sem staðfesti að kærandi hafi ekki glímt við stoðkerfiseinkenni fyrir slysið.

Kærandi telji að framangreind þrjú atriði leiði ótvírætt til þess að atvik slyssins og orsakasamband á milli þess og varanlegra einkenna hans teljist ljós.

Af hálfu kæranda sé einnig bent á að í 1. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 356/2005 segi:

„Skilyrði þess að fallið sé frá kröfu um að slys sé tilkynnt innan tilkynningarfrests er að fyrir liggi öll nauðsynleg gögn sem varpað geta ljósi á málið, þar með talið gögn frá þeim lækni sem sá slasaða fyrst eftir slys eða þeirri sjúkrastofnun sem hann leitaði fyrst til, svo og gögn um fyrra heilsufar slasaða. Jafnframt er skilyrði að fyrir liggi læknisfræðilegt mat á orsakasambandi, þ.e. að unnt sé að meta orsakasamband slyssins og heilsutjóns slasaða“.

Kærandi ítreki að í máli þessu liggi fyrir gögn frá þeim lækni sem hafi hitt hann fyrst eftir slysið svo og gögn um fyrra heilsufar hans. Jafnframt telji hann að með hliðsjón af framlögðum gögnum sé unnt að meta orsakasamband slyssins og heilsutjóns hans. Kærandi telji því ljóst að skilyrði til að víkja frá frestinum séu fyrir hendi samkvæmt reglugerðinni.

Kærandi byggi einnig á því að túlkun Sjúkratrygginga Íslands á 2. mgr. 6. gr. laga nr. 45/2015 sé mun strangari en eðlilegt geti talist miðað við orðalag ákvæðisins. Bent sé á að Hæstiréttur Íslands geri almennt ekki strangar kröfur til sönnunar varðandi orsakatengsl þegar um sé að ræða líkamstjón í kjölfar slyss.

Í tengslum við þetta byggi kærandi á því að reglur um orsakatengsl séu þær sömu í almannatryggingarétti og í skaðabóta-/vátryggingarétti. Engin sérstök skilgreining sé á hugtakinu í lögum nr. 45/2015 eða reglugerð nr. 356/2005 og því engar forsendur til að ætla annað en að reglurnar séu þær sömu. Með vísan til þess sé byggt á því að orsakatengsl á milli slyss og einkenna kæranda séu full sönnuð. Það séu enda almennt ekki gerðar strangar kröfur til sönnunar um orsakatengsl í íslenskum rétti þegar um er að ræða líkamstjón í kjölfar slyss. Í þeim Hæstaréttarmálum sem tjónþola hafi ekki tekist að sýna fram á orsakatengsl hafi sú staða yfirleitt verið uppi að tjónþoli hafi ekki leitað til læknis vegna slyss fyrr en löngu eftir að það hafi gerst. Í því sambandi sé til dæmis bent á dóm Hæstaréttar frá 12. október 2006 í máli nr. 89/2006 (tjónþoli leitaði ekki til læknis vegna slyssins fyrr en tæpum tveimur árum eftir það og hafði þá alið barn tveimur vikum áður) og dóms Hæstaréttar frá 30. september 2010 í máli nr. 683/2009 (tjónþoli leitaði ekki til læknis fyrr en tæpu ári eftir slys og var þá ófrísk). Sambærileg staða sé ekki uppi í máli kæranda sem hafi farið í læknisskoðun stuttlega eftir slys.

Sjúkratryggingar Íslands virðast meðal annars byggja á því að orsakatengsl séu ekki ljós vegna fyrri heilsufarssögu kæranda. Því sé alfarið hafnað af hálfu kæranda sem skilji ekki á hverju þetta sé byggt. Það sé rétt að fjallað sé um það í sjúkraskrá að hann hafi glímt við bakvandamál frá því að hann hafi lent í umræddu slysi. Það þýði ekki að hann hafi glímt við bakvandamál fyrir slysið. Framlagt læknisvottorð staðfesti það. Kærandi telji því að málatilbúnaður Sjúkratrygginga Íslands um þetta eigi ekki við rök að styðjast.

Í athugasemdum kæranda við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands er gerð athugasemd við það sem segir í greinargerðinni: „Óljóst er þó hvaða einkenni kærandi rekur til atviksins en eins og fram kemur í ákvörðun SÍ, dags. 15.3.2022, er í tilkynningu getið um högg á bakið en í læknisfræðilegum gögnum er vísað til einkenna í mjöðm og mjóbaksverkja.“ Svo virðist sem þessi framsetning Sjúkratrygginga Íslands sé einkum gerð til þess að reyna að draga úr trúverðugleika kæranda. Í tengslum við þetta árétti kærandi að einkennum hans vegna slyssins sé lýst í læknisfræðilegum gögnum málsins. Á tilkynningareyðublaði Sjúkratrygginga Íslands sé ekki spurt um hvaða einkenni hinn slasaði reki til slyssins og því sé þeim ekki sérstaklega lýst þar. Þá hafi stofnunin ekki sérstaklega beint fyrirspurn til kæranda um þetta atriði, sem stofnuninni hafi þó borið að gera hefði þetta verið talið óljóst við úrlausn málsins, sbr. rannsóknarreglu stjórnsýsluréttar og 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

Þá er vísað til þess að í greinargerðinni segi: „Þá þykir ljóst af fyrirliggjandi gögnum að kærandi hafi verið með langvinnt bakvandamál fyrir atvikið.“ Því til stuðnings sé einkum vísað til þriggja færslna í sjúkraskrá kæranda, þ.e. frá X, X og X. Allar umræddar færslur, sem hafi verið skrifaðar eftir að kærandi hafi lent í slysinu séu, hér sé til umfjöllunar. Slysið þann X hafi verið upphaf umræddra bakvandamála hans.

Kærandi ítreki að fyrir liggi læknisvottorð frá lækni á heilsugæslu hans, dags. 31. maí 2022, þar sem segi:

„Heilsufar A fyrir ofangreinda atburðarrás held ég að hafi verið gott, það er einfærsla í nótum heilsugæslunnar er hann er X og kvartar undan bakverk en hafði þá dagana á undan verið í […] með miklu bogri og var það talið skýra vel bakverkinn og lagaðist hann fljótt.

Fleiri færslur fann ég ekki við leit í sjúkraskýrslum hans er tengjast kvörtunum frá stoðkerfi.“

Af einhverjum ástæðum virðist Sjúkratryggingar Íslands draga þetta vottorð í efa. Kærandi geti ekki fallist á sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands þar að lútandi. Í beiðni um umrætt vottorð, sem lögmannsstofan hafi sent á heilsugæslu kæranda þann 24. febrúar 2022, sé sérstaklega óskað eftir upplýsingum um fyrra heilsufar kæranda, einkum með tilliti til stoðkerfiseinkenna og annarra atriða sem gætu haft þýðingu varðandi mat á afleiðingum slyssins. Í vottorðsbeiðninni sé sérstaklega óskað eftir því að skilmerkilega verði greint frá öllum upplýsingum um fyrra heilsufar sem þýðingu gætu haft.

Í ljósi þess hvaða skyldur hvíli á læknum þegar læknisvottorð séu skrifuð, sbr. til dæmis 19. gr. laga nr. 34/2012 um heilbrigðisstarfsmenn, telji kærandi að leggja verði til grundvallar að upplýsingarnar í læknisvottorðinu séu sannar og réttar. Ekki sé hægt að líta fram hjá vottorðinu við úrlausn málsins líkt og Sjúkratryggingar Íslands virðist vilja gera. Það liggi fyrir í málinu að kærandi hafi ekki haft langvinna sögu um bakvandamál fyrir slysið sem hér sé fjallað um.

Ástæða þess að ekki sé fjallað um afleiðingar slyssins X í vottorðinu sé sú að ekki hafi verið óskað eftir þeim upplýsingum, sbr. efni vottorðsbeiðninnar. Það komi hins vegar ekki að sök þar sem sjúkraskrár kæranda liggi fyrir í málinu en þar er greint frá komum hans til læknis eftir slysið, auk þess sem fyrir liggi upplýsingar um meðferð hjá sjúkraþjálfara, sbr. einnig umfjöllun í kæru.

Kærandi telji að málatilbúnaður Sjúkratrygginga Íslands samræmist hvorki vönduðum stjórnsýsluháttum né heldur meginreglum stjórnsýsluréttar.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að þann 21. apríl 2021 hafi stofnuninni borist tilkynning um slys sem hafi átt sér stað þann X. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 15. mars 2022, hafi stofnunin synjað umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingu á þeim grundvelli að skilyrði til að falla frá árstilkynningarfresti samkvæmt 2. mgr. 6. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga væru ekki uppfyllt. Í hinni kærðu ákvörðun komi meðal annars fram að samkvæmt II. kafla laga nr. 45/2015 séu launþegar slysatryggðir við vinnu sína, að uppfylltum nánari skilyrðum laganna. Í 6. gr. laganna komi fram að þegar að slys beri að höndum, sem ætla megi að sé bótaskylt, skuli atvinnurekandi eða hinn tryggði tafarlaust senda tilkynningu um slysið á því formi sem Sjúkratryggingar Íslands skipi fyrir um. Hafi sá sem hafi átt að tilkynna slys vanrækt það skuli það eigi vera því til fyrirstöðu að sá sem fyrir slysi hafi orðið eða eftirlátnir vandamenn hans geti gert kröfu til bóta, sé það gert áður en ár sé liðið frá því að slysið hafi borið að höndum. Heimilt sé þó að greiða bætur þótt liðið sé ár frá því að slys hafi borið að höndum, séu atvik svo ljós að drátturinn torveldi ekki gagnaöflun um atriði er máli skipti. Það skilyrði sé sett að fyrir liggi læknisfræðilegt mat á orsakasambandi, þ.e. að sýnt sé fram á orsakasamband á milli slyssins og heilsutjóns hins slasaða.

Samkvæmt tilkynningu hafi slysið orðið í X en það hafi ekki verið tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands fyrr en 21. apríl 2021 og hafi tilkynningarfrestur 6. gr. laganna því verið liðinn. Eins og áður hafi komið fram verði aðeins vikið frá tilkynningarfresti laganna, sé sýnt fram á orsakasamband á milli slyssins og heilsutjóns hins slasaða.

Í tilkynningu sé eftirfarandi skráð:

„Hafði verið að vinna við […]. Var á leið þaðan að vinnuaðstöðu í […]. Snjór var yfir svellinu. Steig á svellið, rann í hálkunni og datt á rassinn. Fékk högg á bakið við að lenda á jörðinni.“

Engu slysi sé lýst en þann X sé skráð í sjúkraskrá að kærandi hafi fengið slink á bakið um X og eftir það með leiðniverk sem liggi niður í lærið utanvert og stundum innanvert lærið og nárann. Rannsókn hafi verið framkvæmd X og niðurstaðan hafi verið degenarativar breytingar. Engu slysi hafi verið lýst en tekið fram að hann hafi fengið slink á bak í X.

Slysið sé fyrst skráð í læknisfræðilegum gögnum þann X, eða um sex mánuðum eftir meint atvik, en þá sé skráð að kærandi hafi dottið í hálku X og hafi síðan haft verki í vinstri mjöðm sem hafi nokkuð truflað störf og leik. Við skoðun þann dag hafi hann verið með verki djúpt í náranum.

Í sjúkraskrá J sé skráð þann X að kærandi segi sjúkraþjálfara sinn orðinn úrkula vonar um að hann nái bata hjá sér vegna mjóbakseinkenna. Þá sé skráð þann X að kærandi sé með langvinnt bakvandamál, mjóbaksverki sem hafi verið vandamál í nokkur ár en aldrei sem í vetur.

Ekki sé talað um slys þann X í læknisfræðilegum gögnum málsins fyrr en þann X heldur hafi því verið lýst að kærandi hafi fengið slink, án þess að tilgreina það nánar. Þá sé óljóst hvaða einkenni hann reki til atviksins. Í tilkynningu sé getið um högg á bakið en í læknisfræðilegum gögnum sé vísað til einkenna í mjöðm og mjóbaksverkja, en kærandi hafi verið með langvinnt bakvandamál fyrir atvikið. Það sé því mat Sjúkratrygginga Íslands að orsakatengsl á milli meints slyss og heilsutjóns séu óljós og því séu ekki skilyrði til að víkja frá tilkynningarfresti samkvæmt 6. gr. laga nr. 45/2015.

Þá segir í greinargerðinni að Sjúkratryggingar Íslands telji óumdeilt að kærandi hafi verki frá mjóbaki og mjöðm og að hann hafi leitað sér aðstoðar vegna þeirra einkenna. Óljóst sé þó hvaða einkenni kærandi reki til atviksins en eins og fram komi í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 15. mars 2022, sé í tilkynningu getið um högg á bakið en í læknisfræðilegum gögnum sé vísað til einkenna í mjöðm og mjóbaksverkja.

Þá þyki ljóst af fyrirliggjandi gögnum að kærandi hafi verið með langvinnt bakvandamál fyrir atvikið. Slitbreytingar hafi sést við segulómskoðun á lendhrygg þann X. Í samskiptaseðli læknis, dags. X, sé skráð „Langvinnt bakvandamál. Sjúkraþjálfari ráðleggur só.“ Í beiðnatexta segulómskoðunar, dags. X, sé skráð „Löng bakverkjasaga. Nú verri en áður…“. Þá sé skráð í sjúkraskrá kæranda þann X: „X ára gamall karlmaður með langvinnt bakvandamál, mjóbaksverkir sem hafa verið vandamál í nokkur ár en aldrei sem í vetur.“

Framlagt læknisvottorð, dags. X, sé ritað vegna annars slyss kæranda sem hafi átt sér stað í X. Í vottorðinu sé áhersla lögð á umfjöllun um einkennasögu kæranda frá öxl og séu einkenni frá baki einungis lítið reifuð. Ekkert sé skráð um slys kæranda þann X í læknisvottorðinu en að mati Sjúkratrygginga Íslands renni það frekari stoðum um óljós orsakatengsl á milli núverandi einkenna kæranda í baki og slyss hans þann X.

Að lokum byggi kærandi á því að túlkun Sjúkratrygginga Íslands á 2. mgr. 6. gr. laga nr. 45/2015 sé mun strangari en eðlilegt geti talist miðað við orðalag ákvæðisins. Auk þess séu ekki almennt gerðar strangar kröfur til sönnunar um orsakatengsl í íslenskum rétti þegar um sé að ræða líkamstjón í kjölfar slyss. Í þessu samhengi þyki Sjúkratryggingum Íslands rétt að benda á að 2. mgr. 6. gr. laganna er undantekningarákvæði sem beri að skýra þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Þessi túlkun Sjúkratrygginga Íslands hafi verið staðfest af úrskurðarnefnd velferðarmála, til að mynda í máli nr. 257/2018.

Með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

Í viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að í tilefni athugasemda kæranda við fyrri greinargerð stofnunarinar þyki rétt að ítreka að framlagt læknisvottorð, dags. 31. maí 2022, sé ritað vegna annars slyss kæranda sem hafi átt sér stað í X. Í vottorðinu sé áhersla lögð á umfjöllun um einkennasögu kæranda frá öxl og séu einkenni frá baki einungis lítið reifuð. Ekkert sé skráð um slys kæranda þann X í læknisvottorðinu. Í athugasemdum við fyrri greinargerð Sjúkratrygginga Íslands sé sérstaklega tekið fram að ekki sé fjallað um afleiðingar slyssins þann X þar sem ekki hafi verið óskað eftir þeim upplýsingum í vottorðsbeiðninni. Í vottorðsbeiðninni sé sérstaklega óskað eftir því að skilmerkilega verði greint frá öllum upplýsingum um fyrra heilsufar sem þýðingu gætu haft. Þar sem vottorðsbeiðnin snúi að öðru slysi en því sem hér sé til umfjöllunar, geti Sjúkratryggingar Íslands ekki fallist á það með kæranda að umrætt vottorð sé til þess fallið að varpa ljósi á orsakatengsl á milli slyssins og heilsutjóns kæranda.

Að lokum hafni Sjúkratryggingar Íslands því að málatilbúnaður stofnunarinnar samræmist ekki vönduðum stjórnsýsluháttum eða meginreglum stjórnsýsluréttar. Óskað hafi verið eftir læknisfræðilegum gögnum og hafi málið verið tekið fyrir á fundi fagteymis sem skipað sé læknum og lögfræðingum stofnunarinnar. Við vinnslu málsins séu öll gögn skoðuð heildstætt og sé það mat Sjúkratrygginga Íslands að ekki hafi verið sýnt fram á með ótvíræðum hætti að þau einkenni, sem kærandi búi við nú, megi rekja til slyssins þann X. Þar af leiðandi séu orsakatengsl á milli slyssins og heilsutjóns kæranda óljós og því séu ekki skilyrði til þess að víkja frá tilkynningarfresti samkvæmt 6. gr. laganna.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga vegna meints vinnuslyss X.

Samkvæmt þágildandi 1. mgr. 5. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga taka slysatryggingar almannatrygginga til slysa við vinnu, iðnnám, björgunarstörf, hvers konar íþróttaæfingar, íþróttasýningar, íþróttakeppni eða heimilisstörf, enda sé hinn slasaði tryggður samkvæmt ákvæðum 7. eða 8. gr. laganna. Með slysi er átt við skyndilegan utanaðkomandi atburð sem veldur meiðslum á líkama hins tryggða og gerist án vilja hans. Samkvæmt 5. mgr. sömu greinar teljast til slysa sjúkdómar sem stafa af skaðlegum áhrifum efna, geislaorku eða öðru hliðstæðu sem ríkjandi eru í hæsta lagi fáeina daga og rekja verður til vinnunnar.

Í þágildandi 1. mgr. 6. gr. segir að þegar slys beri að höndum, sem ætla megi að sé bótaskylt samkvæmt lögunum, skuli atvinnurekandi eða hinn tryggði, sé ekki um atvinnurekanda að ræða, tafarlaust senda tilkynningu um slysið á því formi sem sjúkratryggingastofnunin skipar fyrir um til lögreglustjóra eða umboðsmanns hans (í Reykjavík til sjúkratryggingastofnunarinnar). Þá segir í 2. mgr. 6. gr. að sé vanrækt að tilkynna slys sé hægt að gera kröfu til bóta, sé það gert áður en ár sé liðið frá því að slysið bar að höndum. Heimilt sé þó að greiða bætur þótt ár sé liðið frá því að slys bar að höndum, séu atvik svo ljós að drátturinn torveldi ekki gagnaöflun um atriði sem máli skipti. Einnig segir að ráðherra setji reglugerð um nánari framkvæmd ákvæðisins.

Með stoð í 2. mgr. 6. gr. laganna, hefur verið sett reglugerð nr. 356/2005 um tilkynningarfrest slysa. Ákvæði 1. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar hljóðar svo:

Sjúkratryggingum Íslands barst tilkynning um slys kæranda 21. apríl 2021 og voru þá liðin X ár frá því að meint slys átti sér stað. Frestur til að tilkynna slysið var þá liðinn samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 6. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga. Stofnunin synjaði bótaskyldu í málinu á þeirri forsendu að ekki væru uppfyllt skilyrði til að víkja frá árs tilkynningarfresti laganna. Samkvæmt ákvæðinu er heimilt, að nánar tilteknum skilyrðum uppfylltum, að greiða bætur þótt liðið sé meira en ár frá slysi. Undantekningarákvæðið ber að skýra þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Skilyrði þess að vikið sé frá ársfrestinum er að ljóst sé að orsakasamband sé á milli slyss og þess áverka sem sótt er um bætur fyrir, sbr. 3. gr. reglugerðar nr. 356/2005.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur á það sjálfstætt mat hvort bótaskylda vegna meints slyss kæranda telst vera fyrir hendi og metur það á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægileg. Í tilkynningu til Sjúkratrygginga Íslands er slysinu lýst þannig:

„Hafði verið að vinna við […]. Var á leið þaðan að vinnuaðstöðu í […]. Á leiðinni er brekka sem ganga þarf um og þar var svell. Snjór var yfir svellinu. Steig á svellið, rann í hálkunni og datt á rassinn. Fékk högg á bakið við að lenda á jörðinni.

Í samskiptaseðli K, læknis á J, dags. X, kemur fram:

„fékk slynk á bakið um X og efti það leiðniverkur sem liggur niður í lærið utanvert og stundum ínnanvert lærið og nárann en ekki pung.“

Í samskiptaseðli hjúkrunar, dags. X, koma fram eftirfarandi niðurstöður segulómunar:

„SÓ LENDHRYGGUR:

Rannsóknin nær upp í neðri endaplötuna á Th11.

Það er eðlilegur conus medullaris og engar breytingar á thoracolumbal mótum. Fjögur neðstu lendarliðbilin eru lækkuð og dehydration er á þremur neðstu lendarliðbilunum.

Á L2-L3 er staðbundin foraminal/extraforaminal diskútbungun sem verður að flokkast sem flatur prolaps sem hefu áhrif á taugarótina intraforaminalt þar en það eru ekki þrengingar að durasekknum.

Á L3-L4, L4-L5 og L5-S1 eru alls staðar litlar miðlínuútbunganir og virðist vera um litla miðlínuprolapsa að ræða því að það er eins og nucleus pulposus gangi út undir ligamentum longitudinale þar. Útbungunin veldur einungis örlítilli impression anteriort í durasekknum en það er annars gott pláss í durasekknum og foraminalt bilateralt á öllum þessum þremur liðbilum. Væg bilateral facettuliðsarthrosa á þremur neðstu liðbilum.

NIÐURSTAÐA:

Vægar degenerativar breytingar. Lítill foraminal/extraforaminal prolaps L2-L3 vinstra megin, gæti verið einkennagefandi.“

Fyrsta skráning í sjúkragögnum þar sem getið er um slys er samskiptaseðill L, læknis á J, dags. X, en þar segir:

„X ára gamall […] sem datt í hálku X og hefur haft verki í vinstri mjöðm síðan sem hefur nokkuð truflað störf og leik. Við skoðun í dag er hann með verki djúpt í náranum við FADIR próf og það er skertur hreyfiferill.“

Af gögnum málsins er ljóst að fyrsta skoðun eftir meintan slysaatburð X fór fram þann X en í nótu frá þeirri komu er skráð að kærandi hafi fengið slink á bakið X. Ekki verður ráðið af myndgreiningu frá X að um áverkamerki sé að ræða eftir slys. Fyrsta tilvísun í slysið X er síðan ekki fyrr en í X.

Úrskurðarnefnd velferðarmála fær þannig ekki ráðið af gögnum málsins að skýrt orsakasamband sé á milli slyss kæranda þann X og þeirra einkenna sem hann býr við nú, sbr. 1. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 356/2005. Að mati úrskurðarnefndar er því ekki heimilt að beita undantekningarreglu þágildandi 2. málsl. 2. mgr. 28. gr. laga um almannatryggingar til að falla frá meginreglu 1. mgr. og 1. málsl. 2. mgr. 28. gr. laganna um að tilkynna skuli tafarlaust um slys og í síðasta lagi innan árs frá slysi.

Með hliðsjón af framangreindu er synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A, um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson

Efnisorð

Úrskurðarnefnd velferðarmála - Almannatryggingar