Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 397/2019

Miðvikudaginn 15. janúar 2020

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 23. september 2019, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 3. september 2019 um að synja kæranda um örorkulífeyri.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 1. febrúar 2019, sótti kærandi um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Með örorkumati Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 27. maí 2019, var umsókn kæranda synjað en hún var talin uppfylla skilyrði örorkustyrks frá 1. apríl 2019 til 31. mars 2021. Kærandi sótti að nýju um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn 5. júlí 2019. Framangreind ákvörðun, dags. 27. maí 2019, var kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála, kærumál nr. 308/2019, sem kærandi afturkallaði í kjölfar boðunar í nýja skoðun hjá skoðunarlækni Tryggingastofnunar ríkisins. Með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 3. september 2019, var kæranda synjað um breytingu á gildandi örorkumati. Með tölvubréfi 4. september 2019 fór kærandi fram á rökstuðning fyrir ákvörðun stofnunarinnar og var hann veittur með bréfi, dags. 16. september 2019.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 23. september 2019. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 7. október 2019, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 9. október 2019. Athugasemdir bárust ekki. Með bréfi, dags. 5. desember 2019, veitti úrskurðarnefnd velferðarmála kæranda kost á að leggja fram gögn frá VIRK sem vitnað er til í læknisfræðilegum gögnum málsins. Í símtali kæranda við úrskurðarnefnd þann 17. desember 2019 upplýsti hún að engin skrifleg gögn lægju fyrir.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru segir að kærandi væri fegnust því að geta farið út á vinnumarkað og verið laus við allt sem hrjái hana, þetta sé ekki það sem hún hafi kosið. Vísað er kærumáls nr. 308/2019 en þar kemur fram að kærandi geti ekki unað niðurstöðu örorkumats sem að einhverju leyti hafi byggst á röngum forsendum. Þá segir að kærandi hafi verið í fullu starfi þegar hún hafi veikst og þá hafi hún minnkað starfshlutfall sitt í 80% um tíma en hafi að lokum neyðst til að hætta að vinna þar sem að hún hafi verið orðin óvinnufær með öllu og það hafi ekki breyst. Vegna veikinda sé kærandi hvorki fær um að sinna fullu starfi né hlutastarfi á almennum vinnumarkaði. Hún hafi farið í endurhæfingu sem sé talin fullreynd og kærandi sé enn óvinnufær. Að lokum gerir kærandi verulegar athugasemdir við skýrslu skoðunarlæknis, dags. 15. maí 2019.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kært sé örorkumat stofnunarinnar þar sem kæranda hafi áfram verið synjað um örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar. Hins vegar hafi verið talið að kærandi uppfyllti áfram skilyrði örorkustyrks samkvæmt 19. gr. sömu laga.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Málavextir séu þeir að kærandi, sem hafi verið með örorkustyrk hjá Tryggingastofnun síðan í maí 2019, hafi sótt að nýju um örorkulífeyri með umsókn þann 5. júlí 2019 og í formi nýs læknisvottorðs, mótteknu 4. júlí 2019. Nýtt örorkumat hafi farið fram þann 3. september 2019 í kjölfar nýrrar skoðunar hjá tryggingalækni Tryggingastofnunar, dags. 29. ágúst 2019. Niðurstaðan hafi verið sú að kæranda hafi að nýju verið synjað um örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar en hún hafi hins vegar áfram verið talin uppfylla skilyrði örorkustyrks samkvæmt 19. gr. laganna. Matið vegna örorkustyrksins gildi frá 1. apríl 2019 til 31. mars 2021 og hafi þar af leiðandi verið látið standa óbreytt. Áður hafi kærandi sótt um örorkumat með umsókn þann 1. febrúar 2019 og verið synjað um örorkulífeyri með bréfi, dags. 28. maí 2019, í kjölfar skoðunar hjá skoðunarlækni þann 15. maí 2019. Með framangreindu bréfi hafi verið veittur örorkustyrkur.

Við mat á örorku styðjist tryggingalæknir við þau gögn sem liggi fyrir. Við örorkumat lífeyristrygginga þann 3. september 2019 hafi legið fyrir sömu gögn og við örorkumat lífeyristrygginga þann 28. maí 2019 ásamt svörum við beiðnum kæranda um rökstuðning, læknisvottorði B, dags. 1. júlí 2019, umsókn, dags. 5. júlí 2019, og nýrri skoðunarskýrslu, dags. 29. ágúst 2019. Gögnin við fyrra mat hafi verið læknisvottorð C, dags. 29. mars 2019, læknisvottorð C, dags. 1. febrúar 2019, svör við spurningalista vegna færniskerðingar, dags. 1. febrúar 2019, umsókn, dags. 1. febrúar 2019, ásamt skoðunarskýrslu læknis, dags. 27. maí 2019. Einnig hafi verið eldri gögn vegna endurhæfingarlífeyrismats hjá Tryggingastofnun en kærandi hafi lokið tveimur mánuðum á endurhæfingarlífeyri hjá stofnuninni.

Við matið sé stuðst við staðal Tryggingastofnunar en honum sé skipt í tvo hluta, líkamlegan og andlegan. Til þess að standast efsta stig örorku samkvæmt staðli þurfi umsækjandi að fá 15 stig í líkamlega hlutanum eða 10 stig í þeim andlega, þó nægi að umsækjandi fái sex stig í hvorum hluta fyrir sig.

Í gögnum málsins komi fram að kærandi sé X ára kona sem hafi strítt við langvarandi vefjagigt í hnjám (M17). Þá komi fram í gögnum að kærandi vilji vinna en hafi ekki getað það vegna verkjavandamála. Að mati læknis sé ekki talið líklegt að ástand hennar muni batna og þess vegna hafi verið óskað eftir örorkumati í fyrsta sinn í tilviki kæranda á þessu ári. MRI sýni talsvert slit í hnjáliðum. Afleiðingarnar séu úthaldsleysi, einbeitingarvandi og almennur svimi að mati læknis kæranda. Í skoðunarskýrslum komi meðal annars fram að fyrir um X árum hafi kærandi lent í slysi og verið meðvitundarlaus í nokkra daga. Hún hafi missti mátt vinstra megin og hafi verið með einkenni slæms heilahristings. Þá komi fram kvíðasaga í gegnum tíðina. Eins sé saga um vaxandi einkenni frá báðum hnjám og hafi myndrannsóknir sýnt byrjandi slitbreytingar í hnjám. Einnig komi fram að á síðasta ári hafi kærandi skyndilega fundið fyrir einkennum dofa og máttminnkunar í vinstri líkamshelmingi og hafi hún verið lögð inn á X Landspítalans vegna þeirra einkenna. Niðurstaðan hafi verið sú að um starfrænar truflanir hafi verið að ræða. Vegna heilsufarsvanda hafi kærandi ekki treyst sér aftur til fyrri starfa. Kærandi hafi verið á X 2018 í uppvinnslu, hún hafi verið í tengslum við VIRK endurhæfingu og hafi endurhæfing á þeirra vegum ekki verið talin raunhæf og því talin fullreynd. Kærandi hafi farið í aðgerð á vinstra hné nú í vor hjá bæklunarlækni þar sem komið hafi í ljós rifinn liðþófi og miklar brjóskskemmdir. Við skoðanirnar hafi kærandi sagst vera nokkuð góð andlega en að hún upplifi stundum einkenni kvíðaröskunar. Ekki hafi verið um vonleysi eða dauðahugsanir að ræða og þá hafi hún ekki þurft neina aðstoð varðandi andlega þætti. Skilyrði staðals um hæsta örorkustig hafi ekki verið talin uppfyllt við mat á örorku þann 3. september 2019 sem fram hafi farið í kjölfar seinni skoðunarinnar hjá skoðunarlækni, dags. 29. ágúst 2019. Skilyrðin hafi heldur ekki verið talin uppfyllt við örorkumat þann 27. maí 2019 í kjölfar fyrri skoðunarinnar hjá matslækni þann 15. maí 2019. Kærandi hafi fengið tólf stig í líkamlega hluta matsins og þrjú stig í þeim andlega við fyrra matið en við síðari skoðunina hafi kærandi fengið tólf stig í þeim líkamlega og eitt stig í þeim andlega. Við matið hafi færni kæranda til almennra starfa verið talin skert að hluta. Niðurstaða fyrri skoðunarinnar hafi verið sú að kæranda hafi verið metinn örorkustyrkur (50% örorka) frá X 2019 til X 2021 og hafi sú niðurstaða verið látin halda sér við síðara matið.

Ítarlega hafi verið farið yfir gögn málsins. Farið hafi verið sérstaklega yfir hvort niðurstaða skoðunarskýrslna lækna væru í samræmi við önnur gögn málsins. Að þessum gögnum virtum telji stofnunin ekki að um ósamræmi sé að ræða eða að ný gögn um versnandi heilsufar kæranda hafi komið fram. Heldur þvert á móti hafi kærandi fengið tólf stig í líkamlega hlutanum og þrjú stig í andlega hlutanum í fyrri skoðuninni en í þeirri seinni hafi stigin verið þau sömu í líkamlega hlutanum en einungis eitt í þeim andlega. Við seinni skoðunina hafi kærandi lækkað í andlega hluta matsins. Síðari skoðunin hjá álitslækni hafi verið boðuð í kjölfar kæru til úrskurðarnefndar velferðarmála, mál nr. 308/2019, og hafi sú boðun leitt til afturköllunar kæranda á þeirri kæru.

Rétt sé að hafa í huga að í skoðunarskýrslunum séu svör kæranda og aðrar upplýsingar í málinu metnar af skoðunarlækninum. Í þessu tilfelli megi benda á að það sé mat skoðunarlækna að líkamleg einkenni kæranda gefi tólf stig samkvæmt matsstuðli í báðum skoðununum, þ.e. 15. maí 2019 og 29. ágúst 2019. Kærandi hafi fengið níu stig fyrir sömu atriðin í báðum skoðununum, þ.e. þrjú stig fyrir liðinn „að beygja sig og krjúpa“ þar sem hún geti stundum ekki beygt sig eða kropið til að taka pappírsblað upp af gólfinu og rétt sig við aftur. Þá séu þrjú stig fyrir liðinn „að rísa á fætur“ þar sem hún geti stundum ekki staðið upp af stól án þess að styðja sig við eitthvað. Að lokum séu þrjú stig sameiginleg í báðum skoðununum fyrir liðinn „að ganga í stiga“ þar sem kærandi geti ekki gengið upp og niður á milli hæða án þess að halda sér. Hins vegar hafi verið gefin þrjú stig í fyrri skoðuninni fyrir liðinn „að standa“ þar sem kærandi hafi ekki getað staðið nema í 30 mínútur án þess að ganga um en í síðari skoðuninni hafi kærandi fengið síðustu þrjú stigin þar sem hún geti ekki setið nema í eina klukkustund. Að öðru leyti en þessu hafi líkamlega skoðunin verið eins í báðum skoðununum og heildarstigafjöldi hafi verið sá sami, eða tólf stig fyrir líkamlega þátt matsins.

Í andlega hluta skoðunarinnar í fyrra matinu hafi kærandi fengið þrjú stig vegna kvíða við að fara að vinna aftur, forðast hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi og vegna þess að hún ergi sig yfir hlutum sem ekki hafi valdið henni áhyggjum áður en sjúkdómsástand hennar hafi komið til. Við seinni skoðunina hafi kærandi hins vegar einungis fengið eitt stig í andlega hluta matsins vegna kvíða við að fara að aftur að vinna. Þá beri að nefna að við fyrri skoðunina hafi skoðunarlæknir talið að endurhæfing væri ekki fullreynd en í síðari skoðuninni hafi skoðunarlæknir talið að endurhæfing væri fullreynd.

Á grundvelli fyrirliggjandi gagna hafi verið talið að skilyrði staðals um hæsta örorkustig hafi ekki verið uppfyllt en færni kæranda til almennra starfa hafi talist skert að hluta og hafi kæranda því verið metinn áfram örorkustyrkur frá 1. apríl 2019 til 31. mars 2021.

Í ljósi alls framangreinds hafi það verið niðurstaða stofnunarinnar að afgreiðsla á umsóknum kæranda, þ.e. að synja um örorkulífeyri en veita örorkustyrk í fyrra skiptið og svo að nýju í seinna skiptið, hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn í málinu. Jafnframt skuli áréttað að kærð ákvörðunin hafi byggst á faglegum sjónarmiðum og gildandi lögum og reglugerðum.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 3. september 2019 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og fyrra mat um örorkustyrk var látið standa óbreytt. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð C, dags. 1. júlí 2019. Í vottorðinu segir að sjúkdómsgreiningar kæranda sé: Arthrosis of knee gonarthrosis. Um fyrra heilsufar kæranda segir í vottorðinu:

„1.Gonarthrosis í mörg ár, daglegir verkir, sárt ganga stiga standa. MRI sýnir talsvert slit. Fór í aðgerða á vi. hné […] nú í vorog kom þá ljós rifinn liðþófi sem og miklar brjóskskemmdir

2.Starfræn truflun. Var lögð inn á X LSH vegna þessa, unninn upp mtt thunderklapp höfuðverkjar og slappleika. Niðurstaða starfræn. Eftirfylgd hjá X taugalækni.“

Í athugasemdum segir í vottorðinu:

„VIRK mat hana ekki hæfa fyrir endurhæfingu vegna ofannefndra atriða. Hún var ekki metin með yfir 40% starfsgetu. VIRK vísar á heimilislækni, sá pantar sjúkraþjálfun. Bíðum eftir mati bæklunarlækna og endurmat taugalækna.

ATH viðbót:hér með er staðfest að endurhæfing er fullreynd, farið í gegnum VIRK og ekki metin hæf til vinnu, hefur verið í sjúkraþjálfun, sundleikfimi, gönguferðum ofl. Þetta er allt fullreynt. Vísast í bréf frá TR þessa efnis. Var á X 2018 í endurhæfingu sem að lítið gerði.

Sótt um örorku í febrúar og þar dæmd í 50% örorku sem hún er ekki sátt við og því beðeið um endurmat á henar örorku.“

Einnig liggja fyrir læknisvottorð D, dags. 1. febrúar og 29. mars 2019, vegna fyrri umsókna kæranda um örorkulífeyri sem eru að mestu samhljóða vottorði C. Læknisvottorð E , dags. 21. desember 2018, og F, dags. 16. júlí 2018, liggja einnig fyrir vegna umsókna kæranda um endurhæfingarlífeyri.

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar, dags. 1. febrúar 2019, sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar í tengslum við umsókn sína 1. febrúar 2019. Í stuttri lýsingu á heilsuvanda nefnir kærandi úthaldsleysi, einbeitingarvanda og svima. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi erfitt með að standa upp af stól þannig að hún fái mikinn sársauka í hnén við það. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi erfitt með að standa þannig að hún geti það ekki lengi vegna jafnvægisleysis og þreytu. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að ganga þannig að hún geti gengið stuttar vegalengdir en eftir smá tíma fari gangan að leita til vinstri og í kjölfarið verði hún jafnvægislaus og fái svima. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum við að ganga upp og niður stiga þannig að hún geti það ekki, hún noti lyftur sé það mögulegt. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að teygja sig eftir hlutum þannig að hún reyni að sleppa því að beygja sig vegna svima og jafnvægisleysis. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að lyfta og bera hluti þannig að hún lyfti ekki hlutum frá gólfi, hún geti ekki borið þunga hluti. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í talerfiðleikum þannig að í X 2018 hafi hún tapað orði og orði og hafi þurft að hugsa og vanda sig áður en hún talaði. Hún hafi tapað skammtímaminni, það hafi batnað en sé ekki komið til baka. Þá svarar kærandi spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að stjórna þvaglátum þannig að ef hún þurfi að hafa þvaglát þá geti hún hvorki beðið né haldið í sér. Þá svarar kærandi neitandi spurningu um það hvort hún hafi átt við geðræn vandamál að stríða.

Skýrsla G skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hana að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins 29. ágúst 2019. Samkvæmt skýrslunni mat skoðunarlæknir líkamlega færniskerðingu kæranda þannig að kærandi geti ekki setið meira en eina klukkustund. Kærandi geti stundum ekki staðið upp af stól án þess að styðja sig við eitthvað. Kærandi geti stundum ekki beygt sig eða kropið til að taka pappírsblað upp af gólfinu og rétt sig upp aftur. Kærandi geti eingöngu gengið upp og niður milli hæða með því að ganga út á hlið eða taka eitt þrep í einu. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Hvað varðar andlega færniskerðingu mat skoðunarlæknir að kærandi ergi sig yfir því sem ekki hafði angrað hana áður en hún varð veik. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun kæranda þannig í skýrslu sinni:

„Kveðst vera X cm að hæð og milli X kg að þyngd. Situr í viðtali í 50 mín en þarf að standa upp og ganga um og vagga sér nokkrum sinnum í viðtalinu. Stendur upp úr stól en stirðlega og þarf helst að styðja sig við. Góðar hreyfingar í öxlum og kemur höndum aftur fyrir hnakka og aftur fyrir bak. Nær í og handfjatlar smápening með hægri og vinstri hendi án vandkvæða. Nær í 2kg lóð frá gólfi en með töluverðurm vandkvæðum og vill helst styðja sig við stólinn. Nær í og handfjatlar smápening með hægri og vinstri hendi án vandkvæða. Eðlilegur gönguhraði en aðeins óörugg. Gengur upp og niður stiga í viðali en tekur eitt og eitt þrep í einu.“

Geðheilsu kæranda er lýst svo skýrslunni:

„Verið nokkuð hraust andlega. Fundið þó fyrir kviða inn á milli serstaklega eftir að hún veiktist og gat ekki farið að vinna. Ekki vonleysi eða dauðahugsanir. Ekki þurft neina aðstoð varðandi andlega þætti.“

Atferli í viðtali er lýst svo í skýrslunni:

„Kemur vel fyrir og gefur ágæta sögu. […] Þarf að standa upp reglulega og ganga um og vagga sér. Fær annars aukinn höfuðverk og þrýsting. […]“

Dæmigerðum degi er lýst svo í skýrslunni:

„Vaknar milli 7-8 á morgnana. Reynir þá að fara í göngutúr eða sund. Fer eftir því hvernig hún er þegar hún vaknar. Gengur ca 30-60 mín þegar hún fer í göngutúr. Fer í sundið og reynir að gera æfingar […] Syndir eitthvað ´líka en finnst erfitt með sundið. Fær þrýsting í höfuð þegar hún horfir á gárur og dofinn eykst. […] Heimilisstörf. Er orðin svo hæg. Það sem hún gerði áður á 30 mínútum það verður hún að gera á 2klst. […] Það sem háir henni mest er höfuðið. Eftir 2018 þá fékk hún höfuðverk og verið með þrýsting í höfuð. Ef hún gerir eitthvað þá versnar hún. Þolir illa að vera innan um fólk. Þá eykst þessi þrýstingur í höfði og dofi kemur fram […] Fær aukin þrýsting við að sitja lengi […] Les og getur það aðeins nú. Nær ekki í einu nema ca einum kafla í bók. Hlustar stundum á útvarp. Athyglin hverfur síðan eftir ca 30 mínútur. Áhugamál var lestur gönguferðir. […] Eldar en er hægari og verður að undirbúa höfuðið. Lætur það ganga að elda. Fer mikið á hnefanum. […]“

Í málinu liggur einnig fyrir skoðunarskýrsla H læknis, dags. 15. maí 2019. Þar kemur fram að skoðunarlæknir metur líkamlega færniskerðingu kæranda þannig að kærandi geti ekki setið meira en tvær klukkustundir. Kærandi geti stundum ekki staðið upp af stól án þess að styðja sig við eitthvað. Kærandi geti stundum ekki beygt sig eða kropið til að taka pappírsblað upp af gólfinu og rétt sig upp aftur. Kærandi geti ekki staðið nema í 30 mínútur án þess að ganga um. Kærandi geti ekki gengið upp og niður milli hæða án þess að halda sér. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Skoðunarlæknirinn metur andlega færniskerðingu þannig að kærandi ergi sig yfir því sem ekki hafi angrað hana áður en hún varð veik. Kærandi forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi og kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, metur örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis sem skoðaði kæranda 29. ágúst 2019 og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu telur skoðunarlæknir að kærandi geti ekki setið meira en eina klukkustund. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti stundum ekki staðið upp af stól án þess að styðja sig við eitthvað. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti stundum ekki beygt sig eða kropið til að taka pappírsblað upp af gólfinu og rétt sig upp aftur. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti eingöngu gengið upp og niður milli hæða með því að ganga út á hlið eða taka eitt þrep í einu. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skoðunarskýrslu er líkamleg færniskerðing kæranda því metin til tólf stiga. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er andleg færniskerðing því metin til eins stigs.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. laga  um almannatryggingar mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefndin leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs. Það er mat úrskurðarnefndarinnar að misræmis gæti í gögnum málsins varðandi mat á líkamlegri færni kæranda.

Fyrir liggur að Tryggingastofnun hefur í tvígang í kjölfar skoðana hjá skoðunarlæknum, dags. 15. maí og 29. ágúst 2019, fallist á að kærandi uppfylli skilyrði örorkustyrks frá 1. apríl 2019 en fyrir þann tíma hafði endurhæfing verið reynd. Eins og fram kemur hér að framan fékk kærandi samkvæmt seinni skoðuninni tólf stig vegna líkamlega hluta örorkustaðalsins og eitt stig fyrir andlega hlutann. Samkvæmt fyrri skoðuninni fékk kærandi einnig tólf stig fyrir líkamlega hluta örorkustaðalsins en þó ekki fyrir alveg sömu atriði og samkvæmt seinni skoðun og þá fékk kærandi einnig þrjú stig fyrir andlega hlutann, þ.e. fleiri stig en samkvæmt seinni skoðuninni. Samkvæmt fyrri skoðunarskýrslunni, dags. 15. maí 2019, er það mat skoðunarlæknis að kærandi geti ekki staðið nema í 30 mínútur án þess að ganga um og er sú niðurstaða rökstudd með vísun til viðtals og læknisskoðunar. Samkvæmt seinni skoðunarskýrslunni, dags. 29. ágúst 2019, er það mat skoðunarlæknis að engin vandamál séu við stöður með þeim rökstuðningi að kærandi eldi og eigi ekki í vanda með að standa við það. Þá segir jafnframt í lýsingu á dæmigerðum degi að kærandi láti það ganga að elda en fari mikið „á hnefanum“. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að framangreindur rökstuðningur skoðunarlæknis í síðari skoðun styðji ekki nægjanlega það mat hans að kærandi geti staðið í 30 mínútur án þess að ganga um, enda gengur fólk almennt um við eldamennsku. Þá telur úrskurðarnefndin að lýsingar á sjúkdómseinkennum kæranda, svo sem jafnvægisleysi, bendi til þess að erfiðleikar við stöður séu einnig fyrir hendi. Með vísan til framangreinds er það mat úrskurðarnefndar að kærandi geti ekki staðið nema í 30 mínútur án þess að ganga um. Kærandi fær því þrjú stig til viðbótar samkvæmt örorkustaðli sem gefur samtals fimmtán stig vegna líkamlegrar færniskerðingar og uppfyllir læknisfræðileg skilyrði fyrir greiðslu örorkulífeyris.

Með vísan til framangreinds er niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála sú að kærandi uppfylli skilyrði 75% örorku. Synjun Tryggingastofnunar ríkisins á umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur er því felld úr gildi. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til ákvörðunar á tímalengd greiðslu örorkulífeyris.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 3. september 2019, um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur er felld úr gildi. Fallist er á að skilyrði 75% örorku séu uppfyllt. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til ákvörðunar á tímalengd greiðslu örorkulífeyris.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir