Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 60/2022

Miðvikudaginn 9. mars 2022

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 26. janúar 2022, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 6. desember 2021 um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en meta henni örorkustyrk tímabundið.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 3. október 2021. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 6. desember 2021, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að skilyrði staðals væru ekki uppfyllt. Kæranda var aftur á móti metinn örorkustyrkur með gildistíma frá 1. janúar 2022 til 31. desember 2023. Kærandi óskaði eftir rökstuðningi fyrir ákvörðuninni 7. janúar 2022 og var hann veittur með bréfi, dags. 11. janúar 2022.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 26. janúar 2022. Með bréfi, dags. 27. janúar 2022, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 9. febrúar 2022, barst greinargerð frá stofnuninni og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 10. febrúar 2022. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru greinir kærandi frá því að Tryggingastofnun ríkisins hafi úrskurðað hana með 50% örorku í desember 2021. Í desember hafi kærandi fengið greiningu frá Þraut þar sem hún hafi skorað 72 stig á alþjóðlegum vefjagigtarskala, FIQ. Samkvæmt B gigtarlækni sé kærandi með með illvíga vefjagigt.

Kærandi sé algjörlega ósammála mati örorkulæknis Tryggingastofnunar þar sem hún sé óvinnufær. Vísað er til skýrslu Þrautar vegna greiningar. Samkvæmt örorkulækni hafi kærandi eingöngu fengið þrjú stig í andlega hlutanum samkvæmt reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat en í skýrslu frá Þraut segi: „Niðurstöður MINI benda til yfirstandandi geðlægðar og sögu um fyrri geðlægðir frá um 25 ára aldri, líklega mörg tímabil“

Auk þess sé kærandi með sögu um felmtursröskun, hún sé með mikinn verkjakvíða og mikla heilaþoku. Kærandi eigi einnig barn sem sé með sérþarfir sem krefjist mikillar orku alla daga, orku sem hún eigi ekki til.

Niðurstaða Tryggingastofnunar hafi valdið kæranda mikilli vanlíðan þar sem hún sé ekki fær um að vinna og 50% örorkulífeyrir dugi henni ekki til framfærslu. Það sé augljóst að hún skori fleiri en þrjú stig í andlega hlutanum. Kærandi skori sjö stig í líkamlega hlutanum, sem sé að hennar mati hóflegt, en samkvæmt reglugerð þurfi einungis að skora sex stig í hvorum hluta staðalsins til að teljast með 75% örorku.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á umsókn um örorkulífeyri með vísan til þess að skilyrði örorkumatsstaðals hafi ekki verið uppfyllt. Skilyrði hafi hins vegar verið til greiðslu örorkustyrks sem ákveðinn hafi verið samkvæmt örorkumati tímabundið frá 1. janúar 2022 til 31. desember 2023.

Ágreiningur málsins lúti að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar. Tryggingastofnun krefjist staðfestingar á hinni kærðu ákvörðun.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar.

Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkulífeyri samkvæmt staðli sem byggður sé á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun, sbr. fylgiskjal 1 við reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett sé með skýrri lagastoð. Staðlinum sé skipt í tvo hluta. Í fyrri hlutanum sé fjallað um líkamlega færni og þurfi að fá 15 stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lúti að andlegri færni. Þar leggist öll stig saman og þurfi tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins geti hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Tryggingastofnun sé bundin af staðlinum eins og hann hafi verið ákveðinn. Samkvæmt 4. gr. reglugerðar um örorkumat sé heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli, þ.e. utan örorkumatsstaðals, ef tryggingayfirlæknir telji sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði sé að ræða sem skýra verði þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum og í ljósi þess að 18. gr. laga um almannatryggingar mæli fyrir um staðlað mat.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar til langframa.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Til grundvallar ákvörðun Tryggingastofnunar hafi legið fyrir umsókn, dags. 3. október 2021, spurningalisti, dags. 3. október 2021, læknisvottorð, dags. 28. september 2021, og skoðunarskýrsla, dags. 6. desember 2021.

Með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 6. desember 2021, hafi kæranda verið tilkynnt um synjun á umsókn hennar um örorkulífeyri með þeim rökum að skilyrði örorkumatsstaðals hafi ekki verið uppfyllt. Skilyrði hafi hins vegar verið til greiðslu örorkustyrks sem ákveðinn hafi verið samkvæmt örorkumati fyrir tímabilið 1. janúar 2022 til 31. desember 2023. Kærandi hafi óskað eftir rökstuðningi fyrir ákvörðuninni 7. janúar 2022 sem hafi verið veittur 12. janúar 2022.

Kærandi hafi verið á endurhæfingarlífeyri í alls 36 mánuði á tímabilinu 1. nóvember 2018 til loka desember 2021.

Tryggingastofnun hafi vegna framkominnar kæru farið á ný yfir gögn málsins sem hafi legið fyrir við ákvörðunartöku sem og athugasemdir kæranda til úrskurðarnefndar.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá því sem fram kemur í læknisvottorði, dags. 6. september 2021.

Á grundvelli skýrslu álitslæknis og annarra gagna hafi kærandi fengið sjö stig í mati á líkamlegri færniskerðingu og þrjú stig í mati á andlegri færniskerðingu.

Um líkamlega færni komi fram að kærandi geti ekki setið meira en tvær klukkustundir. Þessi færniskerðing hafi ekki gefið stig samkvæmt örorkustaðli. Einnig komi fram að kærandi geti ekki staðið nema í 30 mínútur án þess að setjast. Í rökstuðningi segi að hún standi við að elda en þurfi að ganga um og helst setjast þegar hún sé að elda. Þessi færniskerðing hafi verið metin til sjö stiga samkvæmt örorkustaðli.

Í mati á andlegri færniskerðingu komi fram að kærandi hafi fengið eitt stig fyrir að forðast hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi, eitt stig fyrir að kvíða því að sjúkleiki hennar versni, fari hún aftur að vinna og eitt stig fyrir að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf.

Þessi stigafjöldi nægi ekki til að uppfylla skilyrði staðals um hæsta örorkustig, sbr. 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar og reglugerð um örorkumat.

Rétt sé að taka fram að svör og skýringar kæranda við spurningum í spurningalista uppfylli ekki að öllu leyti viðmiðanir og kröfur samkvæmt örorkustaðli. Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá því sem fram kemur við líkamsskoðun í skoðunarskýrslu.

Að mati álitslæknis sé eðlilegt að endurmeta ástand kæranda eftir tvö ár og hún verði þá vonandi á betri stað. Fram komi að hún sé á leið í endurhæfingu hjá Þraut.

Kærandi hafi fengið endurhæfingarlífeyri í 36 mánuði alls og hafi því tæmt rétt sinn samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Sú niðurstaða komi hins vegar ekki í veg fyrir að forsendur séu fyrir áframhaldandi þátttöku í úrræðum til starfsendurhæfingar eða öðrum úrræðum innan heilbrigðiskerfisins sem geti stuðlað að starfshæfni hennar og endurkomu á vinnumarkað. Eins og fram komi í gögnum málsins hafi kærandi fengið ítarlegt mat hjá sérfræðingateymi Þrautar vegna verkjavanda. Matið hafi farið fram þann 11. nóvember 2021 og hún hafi mætt í viðtal þann 17. nóvember 2021 til að fara yfir niðurstöður þess. Ráðgert sé að endurhæfing í formi fræðslu, líkamsþjálfunar og annarra þátta geti hafist í maí 2022. Að svo stöddu séu lagaskilyrði hins vegar ekki uppfyllt til frekari greiðslu endurhæfingarlífeyris. Þá uppfylli kærandi ekki skilyrði laga til greiðslu örorkulífeyris eins og greint hafi verið frá hér að framan.

Með vísan til ofangreinds sé það niðurstaða Tryggingastofnunar að sú ákvörðun að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri en ákveða örorkustyrk hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn, byggð á faglegum sjónarmiðum og í samræmi við þær kröfur sem gerðar séu samkvæmt gildandi lögum og reglugerðum.

IV.  Niðurstaða

Kærð er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 6. desember 2021, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri en metinn tímabundinn örorkustyrkur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins, að tilteknum skilyrðum uppfylltum, veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð C, dags. 6. september 2021. Í vottorðinu er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„[Bakverkur

Þreyta

Hypergammaglobulinaemia, unspecified

Asthmatic bronchitis nos

Kæfisvefn

Hné, innra brengl

Þunglyndi

Offita

Vefjagigt]“

Um fyrra heilsufar segir í vottorðinu:

„Er á bið inn í Þraut.

Langvinn saga um stoðkerfisverki hjartsláttarköst þreytu og þrekleysi . Hefur verið í endurhæfingu hjá Virk en er nú í endurhæfingu hjá heilsugæslunni. Hún er á bið eftir greiningu og endurhæfingu hjá Þraut. Er í æfingaprógrammi hjá sjúkraþjálfara og í viðtölum hjá sálfræðingi.

og hittir heimilislækni x 1 í mánuði.

Mjög lítill eða enginn framgangur hefur verið varðandi þrek og verki og andlega líðan.“

Um heilsuvanda og færniskerðingu kæranda segir í vottorðinu:

„áföll mikil þreyta og þrekleysi verkjaástand truflaður svefn.

Langvinn endurhæfing hefur ekki skilað auknu þreki eða betri líðan hvorki andlega né líkamlega. Áfram mikið álag heimafyrir og þrek sj. takmarkað.“

Í lýsingu á læknisskoðun segir:

„Sj. er að vinna úr áföllum í viðtölum hjá sálfræðingi. Stundar eigin líkamsrækt og hreyfingu . Er á bið inn í Þraut en útskrifuð úr Virk sem telur að frekari endurhæfing hjá þeim skili ekki árangri.“

Í vottorðinu kemur fram að kærandi sé óvinnufær.

Einnig liggja fyrir eldri læknisvottorð vegna umsókna kæranda um endurhæfingarlífeyri.

Í starfsendurhæfingarmati VIRK, dags. 20. ágúst 2019, kemur fram að líkamlegir þættir hafi mikil áhrif á kæranda og er í því samhengi bent á þreytu og orkuleysi. Einnig kemur fram að andlegir þættir hafi mikil áhrif á færni kæranda og er þar bent á alvarleg einkenni kvíða, þunglyndis og sállíkamleg einkenni. Auk þess kemur fram að félagslegir þættir hafi einnig mikil áhrif á færni kæranda. Meðal gagna málsins liggur einnig fyrir þjónustulokaskýrsla VIRK, dags. 23. ágúst 2019.

Með kæru fylgdi greining og endurhæfingarmat frá Þraut, dags. 24. nóvember 2021. Í samantekt og niðurstöðum segir:

„X ára kona sem var almennt hraust í æsku en með vöðvabólgur og mígreni á unglingsaldri. A hætti fljótt í framhaldsskóla en lærði til E og starfaði lengi í E. Hún eignaðist X börn.

A varð fyrir einelti í grunnskóla sem hafði veruleg áhrif á hana. Hún hefur lengi verið kvíðin og oft döpur frá um tvítugsaldri. Stoðkerfisverkir og þreyta fóru að sækja á A á […] en hún hélt fullri vinnugetu þar til fyrir nokkrum árum. Hefur nú verið óvinnufær síðustu 3 árin, farið í gegnum þjónustuferli hjá Virk og verið á endurhæfingalífeyri í um 36 mánuði. Í dag er hún einstæð með þrjá unglinga á heimili.

Mat hjá Þraut sýnir útbreidda verkjanæmingu sem samrýmist vefjagigt. Orkuleysi, verkir, flensulíðan og andleg vanlíðan hamla í dag.

Líkamsstaða er að mestu góð og almenn hreyfifærni er eðlileg. A er með sterklega vöðvabyggingu og bandvefur er í lagi. Sálfræðilegt mat bendir til þess að geðræn heilsa sé nokkuð góð núna en það er saga um þunglyndi og kvíða

A hefur að eigin sögn verið greind með ADD sem fullorðin og verið í meðferð vegna áfallastreitu. Verkjaaðlögun er slök og verkjakvíði mjög aukinn. Þreyta er aukin og hamlandi og heilaþoka gæti verið veruleg. Sjálfstraust virðist vera ágætt en almenn lífsgæði eru skert samkvæmt sjálfsmati.“

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar ríkisins í tengslum við umsókn sína. Kærandi lýsir heilsuvanda sínum þannig að hún sé greind með þunglyndi, kvíða, vefjagigt, kæfisvefn, hjartsláttarköst, þreytu, þrekleysi og astma. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að sitja á stól þannig að hún geti ekki setið lengi í einu, hún fái mikinn verk í bak, axlir og háls. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að standa upp af stól þannig að hún fái alltaf verk í hné. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að beygja sig eða krjúpa þannig að hún fái alltaf verk í hné. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum við að standa þannig að ef hún standi of lengi fái hún alltaf verki í fætur, bak og þreytuverki. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að ganga á jafnsléttu þannig að hún geti ekki gengið mikið, fái alltaf verk í hnén og bak. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að ganga upp og niður stiga þannig að hún fái verk í hné, fætur og bak og standi á öndinni út af astmanum, þurfi alltaf að stoppa nokkrum sinnum á leiðinni upp. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfðleikum með að nota hendurnar þannig að hún missi oft máttinn í höndum og missi hluti. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að teygja sig eftir hlutum þannig að ef hún teygi sig, til dæmis upp í skáp, fái hún strax þreytuverki. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að lyfta og bera hluti þannig að hún missi oft máttinn í höndum og fái mikla verki ef hún haldi á þungum pokum, hún finni líka til í olnboga. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi við geðræn vandamál að stríða játandi og greinir frá þunglyndi, kvíða og áfallastreituröskun.

Skýrsla D skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hana að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann 2. desember 2021. Samkvæmt skýrslunni metur skoðunarlæknir líkamlega færniskerðingu kæranda þannig að hún geti ekki setið í meira en tvær klukkustundir. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki staðið nema í 30 mínútur án þess að setjast. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að kærandi forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Að mati skoðunarlæknis kvíðir kærandi því að sjúkleiki hennar versni ef hún fari aftur að vinna. Skoðunarlæknir metur það svo að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf kæranda. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu. 

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun kæranda þannig í skýrslu sinni:

„Kveðst vera 162 cm að hæð og 102 kg að þyngd. Situr í viðtali í 50 mín án þess að standa upp og að því virðist án óþæginda. Stendur upp úr stólnum án erfiðleika og án þess að styðja sig við. Góðar hreyfingar í öxlum og kemur höndum aftur fyrir hnakka og aftur fyrir bak . Nær í 2 kg lóð með hægri og vinstri hendi án vandkvæða. Heldur á 2 kg lóði með hægri og vinstri hendi án vandkvæða. Nær í og handfjatlar smápening með hægri og vinstri hendi. Eðliliegt göngulag og gönguhraði. Gengur upp og niður stiga í viðtali án þess að styðja sig við en er aðeins aukinn hjartsláttur í kjölfarið.“

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Andlega fundið kvíða og þunglyndi og verið hjá sálfræðingi einu sinni í mánuði , Byrjaði þegar hun var í Virk og hélt áfram hjá sama sálfræðing Einnig á lyfjum. Finnst það hjálpa.“

Atferli kæranda í viðtali er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Kemur vel fyrir og gefur ágæta sögu. Góður kontakt en verkar aðeins óörugg. Lýsir vonleysi inn á milli en neitar dauðahugsunum.

Um heilsufars- og sjúkrasögu kæranda segir í skoðunarskýrslunni:

„Langvinn saga um stoðkerfisverki, hjarsláttarköst , þreytu og þrekleysi. Hefur verið í endurhæfingu í Virk , en er nú í endurhæfingu í Heilsugæslunni. Komst að í Þraut í siðustu viku. Greind með vefjagigt og kemst að í prógram í maí 2022. ER nú með æfingarprogram hjá sjúkraþjálfara og í viðtölum hjá sálfræðingi. Hittir heimilislækni x1 í mánuði. Stundar einnig líkamsrækt og hreyfingu á eigin vegum. Lítill framgangur varðandi þrek, verki og andlega líðan. Áföll í sögu sem að hún er að vinna úr hjá sálfræðingi. Þreyta og þrekleysi , verkjaástand . Truflaður svefn. Verið greind með kæfisvefn og asma. Hætti í Virk vorið 2020 þá ekki árangur og starfsendurhæfing talin fullreynd. Andlega fundið kvíða og þunglyndi og verið hjá sálfræðingi einu sinni í mánuði , Byrjaði þegar hun var í Virk og hélt áfram hjá sama sálfræðing Einnig á lyfjum.

Finnst það hjálpa.“

Atvinnusögu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Unnið sem E frá X - X. Fór þá í veikindaleyfi vegna burnout. Ekkert farið á vinnumarkað síðan.[…]“

Dæmigerðum degi er lýst svo í skoðunarskýrslunni:

„Vaknar um kl 7 Vekur krakka gefa að borða og kemur þeim í skólann. Keyrir þau, en stundum ganga þau. […] Fer oftast þá í ræktina. F x3-4 í viku. Fer á bretti. 15-20 mín. Fer svo að lyfta og teygjur. Er í heildina í 50-60 mín. Fer þá heim og fær sér að borða. Sturtu. Fær aðeins orku við að fara í ræktina, en ´hún hverfur fljótt. Fer í sófann og horfa á sjónvarp og slaka á. Setur á sig hitapoka . Undirlögð af verkjum Mest í upphandleggjum og ganglimum. Einnig óþægindi í baki. Gerir heimilisstörf . Gerir öll en á hennar hraða.

Þarf að leggja siginn ámilli. Fer í búðina og kaupir inn. Dóttir dugleg að fara einnig í búðina. Eldar. Fær verki ef hún stendur of lengi. Verkir í bak og upp í háls. Fer í göngutúra x2 í viku ca 40 min. Gengur þá í nágrenni. Erfitt að ganga upp brattar brekkur. Les aðeins í tölvunni. […] Áhugamál mest […]. Fer stundum í sumarbústað á F. Keyrir þá en þarf að stoppa x1 . Ca 1 klst keyrsla á F. börnin fara með. Á vinkonur sem að hún hittir af og til Út að borða eða í heimsókn. Fer í bíó . Fer á tónleika […].

Áhugamál. Sest niður til að slaka á en leyfir sér ekki að sofna. Erfitt að skúra og ryksuga. Reynir á bak og hendur. Ekki í handavinnu. Börnin ganga yfirleitt heim. Koma kl 14.30. Þarf að sækja son X árar sem að er einhverfur. Fengið liðveislu x1 í viku í 3 klst. Hjálpa að læra og fer svo að elda. Stendur við að elda oftast eitthvað fljótlegt.

Á kvöldin mest í sofanum og horfir á sjónvarp. Fer upp í rúm kl 22.30 og fer að sofa. Sofnar strax . Sefur yfirleitt vel en vaknar stundum vegna verkja. Tekið Gabapentin fyrir svefninn. Þreytt þegar hún vaknar. Verið greind með kæfisvefn.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið mat á örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er líkamleg færniskerðing kæranda, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli, sú að kærandi geti ekki setið í meira en tvær klukkustundir. Slíkt gefur ekki stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki staðið nema í 30 mínútur án þess að setjast. Slíkt gefur sjö stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því líkamleg færniskerðing kæranda metin til sjö stiga samtals. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að kærandi forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni, fari hún aftur að vinna. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir telur að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því andleg færniskerðing kæranda metin til þriggja stiga samtals.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. almannatryggingalaga mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Kærandi leggur áherslu á að samkvæmt lækni sé hún óvinnufær með öllu. Úrskurðarnefndin telur rétt að benda á að örorka samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er ekki metin með hliðsjón af starfsgetu umsækjanda heldur er hún ávallt metin samkvæmt örorkustaðli, nema framangreind undanþága í 4. mgr. reglugerðar nr. 379/1999 eigi við. Því þurfa umsækjendur um örorkulífeyri almennt að uppfylla skilyrði örorkustaðalsins til þess að öðlast rétt til örorkulífeyris, óháð því hvort þeir hafi verið metnir óvinnufærir eða ekki.  

Úrskurðarnefndin leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs. Það er mat úrskurðarnefndarinnar að misræmis gæti í skoðunarskýrslu varðandi mat á andlegri færni kæranda.

Samkvæmt skoðunarskýrslu er það mat skoðunarlæknis að andlegt álag hafi ekki átt þátt í kærandi lagði niður starf með þeim rökstuðningi að það hafi verið orkuleysi og verkir. Aftur á móti kemur fram í lýsingu á atvinnusögu kæranda í skoðunarskýrslu að kærandi hafi farið í veikindaleyfi vegna „burnout“. Úrskurðarnefnd telur að framangreint gefi til kynna að andlegt álag hafi átt þátt í kærandi hætti að vinna. Ef fallist yrði á það fengi kærandi tvö stig til viðbótar samkvæmt örorkustaðli. Þrátt fyrir að kæranda væri veitt stig fyrir þetta atriði myndi það hins vegar ekki hafa áhrif á niðurstöðu málsins.

Úrskurðarnefndin telur ekki tilefni til að gera aðrar athugasemdir við skoðunarskýrslu en að framan greinir og leggur hana að öðru leyti til grundvallar við mat á örorku kæranda samkvæmt örorkustaðli. Það er niðurstaða úrskurðarnefndarinnar að þar sem kærandi fékk sjö stig úr þeim hluta staðals sem varðar líkamlega færni og hefði að hámarki getað fengið fimm stig úr andlega hlutanum, uppfylli hún ekki skilyrði 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat. Þá er það niðurstaða úrskurðarnefndar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem gerir ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur er því staðfest.

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 6. desember 2021 um að synja kæranda um örorkulífeyri er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir