Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 176/2022

Miðvikudaginn 10. ágúst 2022

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 30. mars 2022, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Tryggingastofnunar ríkisins frá 5. janúar 2022 á umsókn kæranda um endurhæfingarlífeyri.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um endurhæfingarlífeyri frá 1. júní 2021 með umsókn 20. ágúst 2021 sem var synjað með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 20. október 2021, á þeim forsendum að ekki hafi þótt rök fyrir að meta endurhæfingartímabil þar sem virk starfsendurhæfing teldist vart vera í gangi. Kærandi sótti á ný um greiðslu endurhæfingarlífeyris vegna tímabilsins 4. júní 2021 til 26. september 2021 með umsókn 3. desember 2021 sem var synjað með bréfi, dags. 5. janúar 2022, á sömu forsendum og áður. Kærandi fór fram á rökstuðning fyrir framangreindri ákvörðun 6. janúar 2022 og var hann veittur með bréfi stofnunarinnar, dags. 17. janúar 2022.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 30. mars 2022. Með bréfi, dags. 1. apríl 2022, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 20. apríl 2022, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 26. apríl 2022. Athugasemdir bárust frá kæranda með bréfi, dags. 23. maí 2022, og voru þær sendar Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 24. maí 2022. Viðbótargreinargerð barst frá Tryggingastofnun ríkisins með bréfi, dags. 3. júní 2022, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 8. júní 2022. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Greint er frá því í kæru að kærandi hafi ekki fengið endurhæfingarlífeyri fyrir sumarið 2021 þó svo að hún hafi verið frá vinnu og að ástand og aðstæður hafi verið slæmar. Kærandi hafi verið að koma úr mjög ljótu ofbeldissambandi þar sem hún hafi meðal annars verið beitt líkamlegu og andlegu ofbeldi og verið hótað lífláti. Læknir kæranda hafi haldið utan um mál hennar en vegna langra biðlista hafi hún ekki komist að fyrr en mörgum mánuðum síðar. Kærandi hafi verið launalaus á þessum tíma og fallið niður um gat í kerfinu. Kærð ákvörðun sé byggð á þessu en önnur úrræði hafi ekki verið til staðar. Þetta sé ekki sanngjarnt. 

Í athugasemdum kæranda, dags. 23. maí 2022, komi fram að kærandi hafi sótt um endurhæfingarlífeyri til Tryggingastofnunar frá 4. júní 2021 til 26. september 2021. Kærandi hafi verið í ofbeldissambandi frá árinu X sem hafi lokið […] 2021 þegar hún hafi farið í B. Kærandi hafi verið í starfsendurhæfingu hjá VIRK árið 2020 og hafi byrjað að vinna í ágúst 2020 þar sem henni hafi fundist líðanin vera orðin betri. Kærandi hafi gert þau mistök að halda áfram með ofbeldismanninum og sambandinu hafi ekki lokið fyrr en hún hafi farið af heimilinu  […] 2021 eftir árás af hans hálfu. Kærandi hafi farið í stutt veikindaleyfi og í framhaldinu í áfengismeðferð, en hafi annars verið í vinnu. Vinnuveitandi hennar hafi aðstoðað hana á þessum tíma við að fara í B og hafi hvatt hana til fara í veikindaleyfi. Kærandi hafi verið í sambandi við sinn lækni sem hafi sett upp endurhæfingaráætlun fyrir sumarið þar sem hún myndi sækja viðtöl hjá B og C, sálfræðiviðtöl hjá heilsugæslunni, viðtöl við lækni ásamt hreyfingu. Markmiðið sé alltaf að komast aftur út á vinnumarkaðinn en þarna hafi hún verið orðin brotin á líkama og sál. Kærandi hafi haldið að hún ætti ekki möguleika á að fara aftur í VIRK og hafi haldið að hún þyrfti bara sumarið til að ná sér. Kærandi hafi verið orðin mjög einangruð og hafi meðal annars þurft að vinna í því að tengjast sínu fólki. Kærandi hafi verið í viðtölum hjá sálfræðingi á heilsugæslustöðinni sem hafi meðal annars greint hana með áfallastreituröskun og hún hafi tekið þátt í HAM námskeiði sem hafi ekki byrjað fyrr en í október 2021, en umsókninni hafi verið vísað frá í mars. Fyrst hafi verið biðlistar, síðan sumarfrí og því næst hafi tekið við takmarkanir vegna Covid. Kærandi hafi sannarlega verið í endurhæfingu í sumarið 2021 með það að markmiði að fara aftur út á vinnumarkaðinn sem hún hafi gert í lok september. Kærandi hafi alls ekki verið tilbúin til þess á þeim tíma en sé nú komin aftur til VIRK og hafi verið gerð umsókn 30. nóvember 2021.

Kærandi skilji ekki hvernig hægt sé að segja að hún eigi ekki rétt á endurhæfingarlífeyri fyrir þetta tímabil og að endurhæfing hafi ekki verið hafin þegar hún hafi verið í viðtölum hjá B, heimilislækni, C, á AA fundum og hlúð að sjálfri sér á meðan hún hafi beðið eftir að komast að hjá sálfræðingi heilsugæslunnar. Kærandi hafi á þessum tíma, samkvæmt hennar skilningi, verið í endurhæfingu til þess að koma sér aftur út í lífið og út á vinnumarkaðinn, þ.e. í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði. Kærandi hafi verið örmagna, hafi ekki getað sofið, hafi hætt að geta borðað og hafi ekki staðið undir sjálfri sér þannig að vinnuveitendur og fólkið hennar hafi séð hversu illa hafi verið komið fyrir henni þótt hún hafi reynt að bera sig vel.

Þegar kærandi hafi lesið niðurstöðu Tryggingastofnunar hafi henni fundist hún hafa mætt öllum þessum skilyrðum um endurhæfingu sem miði að starfshæfni. Heimilislæknir hafi haldið utan um áætlunina en þar sem þetta hafi verið yfir sumarið hafi hún ekki komist að hjá sálfræðingi fyrr en um haustið. Kærandi hafi sótt þau viðtöl sem hún hafi getað sótt, stundað hreyfingu og hvíld sem sé mikilvæg. Kærandi hefði hugsanlega komist fyrr að hjá sálfræðingi á stofu en þau viðtöl séu ekki niðurgreidd og það hafi verið meira en hún hafi ráðið við og því hafi hún beðið eftir heilsugæslunni. Kærandi voni að hún fái áheyrn og raunverulegan skilning á stöðu sinni, enda sýni þetta bréf og gögn frá lækni, sem hafi fylgt með umsókn, fram á virka starfsendurhæfingu sem hún hafi tekið þátt í sumarið 2021 sem hafi leitt til þess að hún hafi farið aftur í vinnu. Kærandi vilji vera í vinnu en hafi verið mölbrotin manneskja og sé enn að berjast fyrir sjálfri sér.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærðar séu tvær synjanir vegna endurhæfingarlífeyris, dags. 5. janúar 2022 og 20. október 2021, þar sem kæranda hafi verið synjað á sömu forsendum um greiðslur fyrir tímabilið 4. júní 2021 til 26. september 2021 þar sem hún hafi þá verið óvinnufær vegna veikinda. Veittur hafi verið rökstuðningur vegna þeirra ákvarðana með bréfum, dags. 17. janúar 2022 og 3. nóvember 2021.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, sbr. 11. gr. laga nr. 120/2009 um breytingu á þeim lögum. Lagagreinin hljóði svo:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18-67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi.

Um endurhæfingarlífeyri gilda ákvæði a-liðar 1. mgr. 4. mgr. og 5. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar nr. 100/2007. Um aðrar tengdar bætur fer eftir sömu reglum og gilda um örorkulífeyri, sbr. þó 1. mgr. 10. gr. þessara laga. Sjúkrahúsvist í endurhæfingarskyni skemur en eitt ár samfellt hefur ekki áhrif á bótagreiðslur.

Tryggingastofnun ríkisins hefur eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.

Ráðherra er heimilt að setja reglugerð um nánari framkvæmd ákvæðis þessa, m.a. um hvaða aðila skuli falið að annast gerð endurhæfingaráætlunar.“

Tryggingastofnun ríkisins hafi eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt, til dæmis að lögð sé fram endurhæfingaráætlun, að lagðir séu fram endurhæfingarþættir og að umsækjandi taki þátt í endurhæfingunni með fullnægjandi hætti. Í áðurnefndri 7. gr. sé skýrt að skilyrði greiðslna sé endurhæfing með starfshæfni að markmiði, enda ekki álitið að sjúkdómsmeðferð eða óvinnufærni sem slík veiti rétt til greiðslu endurhæfingarlífeyris.

Um nánari skilyrði og framkvæmd endurhæfingarlífeyris hjá Tryggingastofnun sé fjallað um í reglugerð nr. 661/2020. Í 4. gr. reglugerðarinnar sé fjallað um upphaf, tímalengd og skilyrði greiðslna og í 5. gr. um sjálfa endurhæfingaráætlunina. Þá sé tiltekið í 6. gr. reglugerðarinnar hverjir geti verið umsjónaraðilar endurhæfingaráætlunar og í 8. gr. komi fram að Tryggingastofnun skuli hafa eftirlit með því að greiðsluþegi sinni endurhæfingu, að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.

Í 37. gr. laga um almannatryggingar sé meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögum þessum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, þau gögn sem þurfi að fylgja umsókn og um framhald málsins og hafi því öllu verið sinnt í þessu máli.

Við mat á endurhæfingarlífeyri 5. janúar 2022 hafi legið fyrir umsókn, dags. 3. desember 2021, læknisvottorð D, dags. 29. nóvember 2021, endurhæfingaráætlun, dags. 30. nóvember 2021, staðfesting frá atvinnurekanda um óvinnufærni, dags. 3. desember 2021, og staðfesting frá sjúkrasjóði um réttleysi, dags. 3. desember 2021.

Í læknisvottorði, dags. 29. nóvember 2021, komi fram að vandi kæranda sé áfallastreituröskun eftir ofbeldissamband og saga um áfengismisnotkun.

Í endurhæfingaráætlun hafi verið óskað eftir greiðslum endurhæfingarlífeyris fyrir tímabilið 4. júní 2021 til 26. september 2021. Einungis hafi verið óskað eftir greiðslum til loka september 2021 þar sem kærandi hafi í lok þess mánaðar hafið störf að nýju. Fram komi að endurhæfing hafi falist í viðtölum í B einu sinni í mánuði, AA fundum tvisvar í viku, mánaðarlegum viðtölum við heimilislækni, hreyfingu á eigin vegum og HAM námskeiði sem hafi byrjað 14. október 2021 eftir að kærandi hafi byrjað í starfi að nýju.

Umsókn um greiðslur endurhæfingarlífeyris hafi verið synjað þann 5. janúar 2022 þar sem endurhæfingaráætlun hafi ekki verið talin nægilega ítarleg í ljósi heildarvanda kæranda, auk þess sem virk starfsendurhæfing þar sem tekið væri á heilsufarsvanda hafi vart verið talin vera í gangi á umbeðnu tímabili, þ.e. frá 4. júní 2021 til 26. september 2021. Áður hafi kærandi fengið synjun þann 20. september 2021 á sömu forsendum. Kærandi hafi beðið um rökstuðning fyrir framangreindum ákvörðunum sem hafi verið veittir með bréfum, dags. 3. nóvember 2021 og 17. janúar 2022.

Í 7. gr. laga um félagslega aðstoð komi fram að skilyrði fyrir greiðslum endurhæfingarlífeyris sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með það að markmiði að stuðla að aukinni starfshæfni sinni. Taka skuli mið af því tímabili sem viðkomandi taki þátt í skipulagðri starfsendurhæfingu þar sem tekið sé á þeim heilsufarsvanda sem valdi óvinnufærni með áherslu á endurkomu á vinnumarkað.

Í 5. gr. reglugerðar nr. 661/2020 komi fram að endurhæfingaráætlun byggi á heildstæðri nálgun með það að markmiði að bæta heilsu og auka starfsorku og starfshæfni. Óvinnufærni ein og sér veiti ekki rétt til endurhæfingarlífeyris. Endurhæfingarlífeyrir taki þannig mið af því tímabili sem viðkomandi taki þátt í skipulagðri endurhæfingu með utanumhaldi fagaðila þar sem áhersla sé lögð á endurkomu á vinnumarkað. Það sé mat Tryggingastofnunar að ekki séu rök fyrir að meta endurhæfingartímabil á umbeðnu tímabili þar sem endurhæfing kæranda á því tímabili hafi ekki talist vera nægilega markviss þannig að fullnægjandi teldist að verið væri að vinna með aukna starfshæfni að markmiði, auk þess sem starfsendurhæfing hafi vart verið í gangi.

Á þeim forsendum hafi umsókn kæranda um endurhæfingarlífeyri verið synjað í bæði skiptin fyrir sama tímabilið þar sem Tryggingastofnun líti svo á að ekki hafi verið tekið nægilega á þeim heilsufarsþáttum sem hafi valdið óvinnufærni kæranda með utanumhaldi fagaðila og ekki hafi heldur verið að taka á heildarvanda kæranda á tímabilinu sem óskað hafi verið eftir, enda hafi HAM námskeiðið ekki hafist fyrr en kærandi hafi verið farin aftur að vinna.

Endurhæfingarlífeyrir taki þannig mið af því tímabili sem viðkomandi taki þátt í skipulagðri starfsendurhæfingu undir handleiðslu fagaðila þar sem tekið sé markvisst á þeim heilsufarsvanda sem valdi óvinnufærni. Óvinnufærni ein og sér veiti ekki rétt til greiðslna endurhæfingarlífeyris.

Skýrt sé í lögum og reglugerð um endurhæfingarlífeyri að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila. Því hafi verið álitið að skilyrði 7. gr. laga um félagslega aðstoð hafi ekki verið uppfyllt við mat á endurhæfingarlífeyri hjá kæranda, nú síðast þann 5. janúar 2022 fyrir sama tímabil og í fyrri synjun þann 20. október 2021.

Eins og rakið hafi verið hér á framan þurfi kærandi að stunda endurhæfingu með starfshæfni að markmiði til að uppfylla skilyrði fyrir greiðslu endurhæfingarlífeyris. Óvinnufærni ein og sér veiti ekki rétt til greiðslna. Endurhæfingarlífeyrir hjá Tryggingastofnun taki þannig mið af því tímabili sem viðkomandi taki þátt í skipulagðri endurhæfingu með utanumhaldi fagaðila þar sem áhersla sé lögð á endurkomu á vinnumarkað. Jafnframt skuli endurhæfingaráætlun miða að því að taka á vanda kæranda hverju sinni og innihalda endurhæfingarþætti sem séu til þess fallnir að styðja við þá nálgun.

Að lokum telji Tryggingastofnun ljóst að stofnunin hafi afgreitt umsóknir kæranda í samræmi við innsenda endurhæfingaráætlun, lög um félagslega aðstoð, lög um almannatryggingar og úrskurði úrskurðarnefndar velferðarmála.

Þá skuli tekið fram, eins og segi í synjunarbréfinu frá 5. janúar 2022, að verði breyting á endurhæfingu kæranda eða aðstæðum geti hún lagt inn nýja umsókn og endurhæfingaráætlun, auk gagna frá fagaðilum sem staðfesti virka þátttöku í starfsendurhæfingu og verði málið þá tekið fyrir að nýju.

Í viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 3. júní 2022, komi fram að stofnunin hafi skoðað athugasemdir kæranda og telji ekki ástæðu til efnislegra athugasemda þar sem fjallað hafi verið um öll gögn og staðreyndir málsins í fyrri greinargerð stofnunarinnar og athugasemdir kæranda bæti ekki við neinu sem ekki hafi komið fram í málinu á fyrri stigum.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 5. janúar 2022, um að synja beiðni kæranda um greiðslur endurhæfingarlífeyris á tímabilinu 4. júní til 26. september 2021. Ágreiningur máls þessa snýst um hvort kærandi uppfylli skilyrði um endurhæfingarlífeyri á framangreindu tímabili, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. ákvæðisins segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Á grundvelli 5. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð var sett reglugerð nr. 661/2020 um framkvæmd endurhæfingarlífeyris samkvæmt lögum um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar segir um mat á líklegum árangri endurhæfingar:

„Tryggingastofnun skal meta heildstætt hvort líklegt sé að sú endurhæfing sem lagt er upp með í endurhæfingaráætlun muni stuðla að aukinni starfshæfni. Einnig skal stofnunin leggja mat á það hverju sinni hvort fyrirhuguð endurhæfing sem gerð er grein fyrir í endurhæfingaráætlun, sbr. 5. gr., þ.m.t. viðmið um ástundun og viðtöl, sé fullnægjandi með tilliti til markmiðs endurhæfingarinnar.“

Í 2. málsl. 1. mgr. 4. gr. framangreindrar reglugerðar segir um upphaf greiðslna:

„Grundvöllur greiðslna er að endurhæfingaráætlun liggi fyrir og er heimilt að setja það skilyrði fyrir greiðslu endurhæfingarlífeyris að umsækjandi hafi formlega hafið endurhæfingu hjá viðurkenndum umsjónaraðila endurhæfingaráætlunar, sbr. 6. gr.“

Í 1. mgr. 5. gr. reglugerðarinnar segir um endurhæfingaráætlun:

„Endurhæfingaráætlun skal ávallt taka mið af heilsufarsvanda umsækjanda með það að markmiði að aðstoða umsækjanda við að leita lausna við þeirri færniskerðingu eða heilsubresti sem veldur skertri starfshæfni hans. Leitast skal við að endurhæfingaráætlun byggi á heildstæðri nálgun með það að markmiði að bæta heilsu og auka starfsorku og starfshæfni. Tryggingastofnun metur heild­stætt í hverju tilviki hvort endurhæfingaráætlun teljist fullnægjandi til að skilyrði fyrir greiðslum séu upp­fyllt.“

Endurhæfingarlífeyrir er samkvæmt framangreindu bundinn ákveðnum skilyrðum sem uppfylla verður til að greiðslur séu heimilar. Þeirra á meðal er skilyrði um að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort framangreind skilyrði hafi verið uppfyllt á umdeildu tímabili.

Í læknisvottorði D vegna umsóknar, dags. 29. nóvember 2021, um endurhæfingarlífeyri segir að sjúkdómsgreiningar kæranda séu „Post-traumatic stress disorder“ og „Mental and behavioural disorders due to use of alcohol – Dependence syndrome.“

Lýsing á tildrögum, gangi og einkennum sjúkdóms er svohljóðandi í vottorðinu:

„XX árs alm hraust kona sem hefur sögu um áfengissýki. Á X börn með fyrri eiginmanni. Eftir það lendir hún í ofbeldissambandi. Í byrjun árs erfið sambandsslit, andleg ofbeldi. Unnið sem X […]. Fer í meðferð á E 16. apríl sl og verið edrú síðan. Lauk svo […] í vinnu og ætlaði sér endurhæfingu um sumarið til að vinna í andlegri líðan sem var slæm.

Meðal annars 3 komur á bráðamóttöku geðsviðs. Kvíði, depurð og vanlíðan.Endurhæfing í sumar á vegum heimilislæknis, fólst ma í aðstoð hjá C, fór á AA fundi, kom reglulega til heimilislæknis, ma sótt um HAM námskeið sem hún er í núna, sjá nánar í endurhæfingaráætlun. Hún fór svo aftur í 100% vinnu 27/9.“

Í samantekt segir:

„Núverandi vinnufærni: Byrjaði að vinna 27/9.

Framtíðar vinnufærni:

Samantekt: X árs kona sem fór í meðferði í apríl á E og verið edrú síðan. Þurft að vinna með sjálfa sig og tók sl sumari í það. Er núna að sækja um endurhæfingu fyrir það tímabil en hún fór aftur í vinnu 27/9 sl. Sækir því um endurhæfingarlífeyri fyrir 04.06.2021-26.09.2021“

Í endurhæfingaráætlun D læknis, dags. 30. nóvember 2021, vegna tímabilsins 4. júní 2021 til 26. september 2021, kemur fram að skammtíma- og langtímamarkmið sé eftirfarandi:

„Skammtímamarkmið endurhæfingiar er að bæta andlega líðan, langtímamarkmið endurhæfingar er að hún haldist frá áfengi og viðhalda andlegu jafnvægi svo hún geti haldið áfram að vinna og sinnt fjölskyldu.“

Í greinargerð í endurhæfingaráætlun segir:

„Sótt er um endurhæfingarlífeyri fyrir endurhæfingu hennar sumar 2021 frá 4/6 -26/9. A var að vinna sem E […]. Erfið sambandsslit í […] 2021 og er A að glíma við áfengissýki. Hún lauk meðferð á E í apríl 2021 og verið edrú síðan. A er dugleg kona og vinnusöm. Hún hélt áfram að vinna eftir meðferð og var búin að ákveða endurhæfingu um sumarið, sjá að neðan undir endurhæfingaráætlun. Hún byrjaði svo í nýju starfi 27/9 sl.“

Endurhæfingaráætlun fyrir tímabilið 4. júní til 26. september 2021 er svo hljóðandi:

„Viðtöl í B í 60 mín í senn x 1 í mánuði.

AA fundir 2 í viku.

Regluleg viðtölvið heimilislækni x 1 í mánuði bæði í síma og í bókuðum viðtölum, ca 20mín í senn.

Sótt var um HAM námskeið hjá heilsugæslu F 1/3 2021 en vegna biðlista hóf hún ekki þá meðferð fyrr en 14/10 2021. HAM meðferð x 1 í viku.

Regluleg hreyfing x 1 á dag sem felst aðallega í útivist og hreyfingu utandyra og sinnt hestunum sínum reglulega.“

Ágreiningur málsins lýtur að því hvort skilyrði greiðslna endurhæfingarlífeyris hafi verið uppfyllt á tímabilinu 4. júní til 26. september 2021. Í kærðri ákvörðun Tryggingastofnunar segir að ekki hafi þótt rök fyrir því að meta endurhæfingartímabil á þeim forsendum að endurhæfingaráætlun hafi ekki verið talin nægilega ítarleg í ljósi heildarvanda kæranda og óljóst væri hvernig endurhæfing kæmi til með að stuðla að endurkomu á vinnumarkað, enda hafi virk endurhæfing vart talist vera í gangi á umræddu tímabili. Í endurhæfingaráætlun D, dags. 30. nóvember 2021, var endurhæfingartímabil kæranda áætlað frá 4. júní 2021 til 27. september 2021. Samkvæmt áætluninni var gert ráð fyrir mánaðarlegum viðtölum í B og hjá heimilislækni, AA fundum tvisvar sinnum í viku og reglulegri hreyfingu. Auk þess hafði verið gert ráð fyrir HAM námskeiði en vegna biðlista hafi það ekki byrjað fyrr en 14. október 2021.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, telur að kærandi glími við andleg vandamál sem orsaki skerta vinnugetu. Það er mat úrskurðarnefndar að endurhæfing kæranda hafi hvorki verið nægjanlega umfangsmikil né markviss á umdeildu tímabili þannig að fullnægjandi verði talið að því leyti að verið sé að vinna með starfshæfni að markmiði og endurkomu á vinnumarkað eins og 7. gr. laga um félagslega aðstoð gerir kröfur um, sbr. einnig 1. mgr. 3. gr. og 1. mgr. 5. gr. reglugerðar nr. 661/2020. Úrskurðarnefndin lítur meðal annars til þess að í áætluninni var gert ráð fyrir að kærandi myndi sækja HAM námskeið á umdeildu tímabili en það gekk ekki eftir. Með hliðsjón af framangreindu er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að skilyrði fyrir greiðslum endurhæfingarlífeyris samkvæmt 1. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð hafi ekki verið uppfyllt í tilviki kæranda á umdeildu tímabili.

Að öllu framangreindu virtu er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um greiðslur endurhæfingarlífeyris vegna tímabilsins 4. júní 2021 til 26. september 2021 staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um endurhæfingarlífeyri vegna tímabilsins 4. júní 2021 til 26. september 2021, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir