Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 458/2020

Miðvikudaginn 24. febrúar 2021

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 24. september 2020, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Tryggingastofnunar ríkisins frá 16. september 2020 á umsókn kæranda um uppbót/styrk til kaupa á bifreið.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um uppbót/styrk til kaupa á bifreið með umsókn, dags. 11. september 2020. Með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 16. september 2020, var umsókn kæranda um uppbót/styrk til bifreiðakaupa synjað þar sem læknisfræðileg skilyrði um hreyfihömlun voru ekki talin uppfyllt. Undir rekstri málsins tók Tryggingastofnun ríkisins málið til meðferðar á ný í kjölfar framlagningar gagna og samþykkti uppbót til kaupa á bifreið með ákvörðun, dags. 13. nóvember 2020.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 24. september 2020. Með bréfi, dags. 25. september 2020, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 15. október 2020, barst beiðni Tryggingastofnunar ríkisins um frávísun málsins með þeim rökum að ný gögn hafi gefið ástæðu til að kanna málið frekar. Úrskurðarnefndin óskaði eftir afstöðu kæranda með bréfum, dags. 3. og 23. nóvember 2020. Í símtali við úrskurðarnefnd 15. desember 2020 óskaði kærandi eftir styrk til bifreiðakaupa. Með bréfi, dags. 15. desember 2020, óskaði úrskurðarnefnd eftir efnislegri greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 18. desember 2020, barst á ný beiðni frá Tryggingastofnun um frávísun málsins með þeim rökum að ný ákvörðun hefði verið tekin í málinu. Í símtali við úrskurðarnefnd 30. desember 2020 óskaði kærandi eftir hærri styrk til bifreiðakaupa. Með bréfi, dags. 30. desember 2020, óskaði úrskurðarnefnd eftir efnislegri greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins. Með bréfi, dags. 8. janúar 2021, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 11. janúar 2021. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Af gögnum málsins verður ráðið kærandi geri kröfu um að ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að veita henni uppbót til bifreiðakaupa verði endurskoðuð og að fallist verði á að veita henni hærri styrk til bifreiðakaupa.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 8. janúar 2021, kemur fram að kærð sé afgreiðsla Tryggingastofnunar, dags. 13. nóvember 2020, á umsókn um styrk til bifreiðakaupa samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 170/2009 um styrki og uppbætur til hreyfihamlaðra einstaklinga vegna bifreiða.

Kærandi hafi sótt um uppbót/styrk samkvæmt 3. og 4. gr. reglugerðar nr. 170/2009 vegna kaupa á bifreið með umsókn, dags. 11. september 2020. Með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 13. nóvember 2020, hafi kæranda verið tilkynnt að umsókn hennar um uppbót samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar hefði verið samþykkt. Kærandi hafi hins vegar ekki verið talin uppfylla skilyrði styrks til bifreiðakaupa samkvæmt 4. gr. reglugerðarinnar.

Samkvæmt 1. mgr. 10. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð sé heimilt að greiða til elli- og örorkulífeyrisþega, örorkustyrkþega og umönnunargreiðsluþega uppbót vegna kaupa á bifreið sem bótaþega sé nauðsyn að hafa vegna hreyfihömlunar ef sýnt sé að bótaþegi geti ekki komist af án uppbótarinnar. Sama gildi um rekstur bifreiðar eigi í hlut elli- eða örorkustyrkþegar, sbr. 2. mgr. sömu lagagreinar.

Samkvæmt 3. mgr. 10. gr. laga um félagslega aðstoð sé Tryggingastofnun heimilt að veita styrk til að afla bifreiðar sem nauðsynleg sé vegna þess að líkamsstarfsemi sé hömluð eða líkamshluta vanti.

Í 1.–3. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 170/2009 komi meðal annars fram að heimilt sé að greiða elli- og örorkulífeyrisþega og örorkustyrkþega uppbót vegna kaupa á bifreið sem bótaþega sé nauðsyn að hafa vegna hreyfihömlunar ef sýnt sé að bótaþegi geti ekki komist af án uppbótarinnar. Skilyrði 2. og 3. mgr. 3. gr. hljóði svo:

„Uppbót er eingöngu heimilt að veita þegar eftirfarandi skilyrði eru uppfyllt:

1. Hinn hreyfihamlaði hefur sjálfur ökuréttindi eða annar heimilismaður.

2. Nauðsyn á bifreið vegna hreyfihömlunar er ótvíræð og mat á hreyfihömlun liggi fyrir.

Við mat á umsóknum skal fyrst og fremst líta á bifreiðina sem hjálpartæki hreyfihamlaðra og hvort umsækjandi þurfi bifreið til að komast ferða sinna, s.s. til vinnu, í skóla, sækja reglubundna endurhæfingu eða læknismeðferð.“

Strangari kröfur séu gerðar til þeirra sem hljóti styrk samkvæmt 4. gr. reglugerðarinnar, sbr. 3. mgr. 10. gr. laga um félagslega aðstoð. Í þeim tilvikum sé skilyrði að umsækjandi sé verulega hreyfihamlaður og noti til dæmis tvær hækjur og/eða sé bundinn hjólastól að staðaldri. Markmiðið sé að koma til móts við þá sem séu verr settir en þeir sem fái uppbót og þurfi meira rými vegna fötlunar sinnar. Til þess að fá þann styrk þurfi umsækjandi því meðal annars að sýna fram á að hreyfihömlun hans sé svo veruleg og að hjálpartækjaþörf hans sé slík að hann þurfi að miða bifreiðakaup sín við þessi hjálpartæki og þurfi því stærri bíl en einstaklingur sem uppfylli skilyrði 3. gr. Skilyrði 2. mgr. 4. gr. reglugerðarinnar hljóða svo:

„Styrkur skal vera kr. 1.440.000 og skal eingöngu veittur þegar eftirfarandi skilyrði eru uppfyllt:

1. Hinn hreyfihamlaði hefur sjálfur ökuréttindi eða annar heimilismaður.

2. Nauðsyn á bifreið vegna hreyfihömlunar er ótvíræð og mat á hreyfihömlun liggur fyrir.

3. Einstaklingur er verulega hreyfihamlaður og er t.d. bundinn hjólastól og/eða notar tvær hækjur að staðaldri.

4. Mat á ökuhæfni liggur fyrir.

5. Hinn hreyfihamlaði er sjúkratryggður hér á landi, sbr. 10. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar.“

Rétt sé að vekja sérstaka athygli á því að í 4. mgr. 4. gr. komi einnig fram að skilyrði sé að mat liggi fyrir um þörf á bifreið með hliðsjón af notkun hjálpartækja.

Við mat á hreyfihömlun vegna ákvörðunar, dags. 13. nóvember 2020, hafi legið fyrir læknisvottorð, dags. 8. og 18. september 2020, og mat sjúkraþjálfara á göngugetu kæranda, dags. 19. október 2020.

Í hreyfihömlunarvottorði komi meðal annars fram að kærandi sé með illvíga vefjagigt, hafi oft mikla bakverki og verki í fótum sem valdi skertri göngufærni. Kærandi sæki sjúkraþjálfun og eigi í erfiðleikum með að komast leiðar sinnar bíllaus. Fram komi að göngugeta kæranda sé minni en 400 metrar á jafnsléttu að jafnaði, en ekki sé hægt að sjá að kærandi styðjist við hjálpartæki við gang. Tryggingastofnun hafi óskað eftir mati sjúkraþjálfara á göngugetu kæranda sem hafi borist 19. október 2020.

Á þessum forsendum hafi skilyrði um hreyfihömlun verið talin uppfyllt en ekki viðbótarskilyrði vegna styrks.

Í málinu sé ekki deilt um að kærandi sé hreyfihömluð. Eins og fram komi í bréfi Tryggingastofnunar uppfylli kærandi skilyrði hreyfihömlunar samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar. Kærandi telji sig hins vegar eiga rétt á því að fá styrk til bifreiðakaupa samkvæmt 4. gr. Það sé mat Tryggingastofnunar að kærandi uppfylli skilyrði uppbótar samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar en ekki skilyrði styrks samkvæmt 4. gr.

Eftir að farið hafi verið yfir gögn málsins sé ekki hægt að sjá að kærandi sé verulega hreyfihömluð í þeim skilningi sem lagður sé í 4. gr. reglugerðarinnar, þ.e. sé sambærilega hreyfihömluð og einstaklingur sem sé bundinn hjólastól eða þurfi tvær hækjur. Í 4. mgr. 4. gr. reglugerðarinnar sé lögð sérstök áhersla á að meta skuli bifreiðina út frá hjálpartækjaþörf umsækjanda. Við vinnslu málsins hafi verið fengnar munnlegar upplýsingar frá Sjúkratryggingum Íslands um að kærandi hefði engin hjálpartæki frá stofnuninni sem tengist hreyfihömlun.

Tryggingastofnun hafi farið ítarlega yfir mál kæranda, meðal annars mat sjúkraþjálfara á göngugetu kæranda. Stofnunin telji að miðað við fyrirliggjandi gögn sé ljóst að afgreiðsla málsins hafi að fullu og öllu verið í samræmi við lög um almannatryggingar, reglugerð nr. 170/2009 og við fyrri úrskurði úrskurðarnefndar vegna núgildandi reglugerðar og sambærileg ákvæði fyrri reglugerðar nr. 752/2002.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar afgreiðslu Tryggingastofnunar ríkisins á umsókn kæranda um uppbót/styrk til bifreiðakaupa.

Lagaheimild fyrir veitingu uppbótar/styrks til kaupa á bifreið er að finna í 10. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í nefndri 10. gr. segir meðal annars svo:

„Heimilt er að greiða til elli- og örorkulífeyrisþega, örorkustyrkþega og umönnunargreiðsluþega uppbót vegna kaupa á bifreið sem bótaþega er nauðsyn að hafa vegna hreyfihömlunar ef sýnt er að bótaþegi geti ekki komist af án uppbótarinnar. Heimilt er að veita uppbót á fimm ára fresti vegna sama einstaklings.

[...]

Heimilt er að greiða styrk til að afla bifreiðar sem nauðsynleg er vegna þess að líkamsstarfsemi er hömluð eða vantar líkamshluta. Heimilt er að veita styrk á fimm ára fresti vegna sama einstaklings. Ráðherra setur reglugerð um greiðslur samkvæmt ákvæði þessu, m.a. um sex mánaða búsetuskilyrði.“

Með stoð í 3. málsl. 3. mgr. nefndrar 10. gr. hefur ráðherra sett reglugerð nr. 170/2009 um styrki og uppbætur til hreyfihamlaðra einstaklinga vegna bifreiða. Í 3. mgr. 1. gr. reglugerðarinnar segir að með líkamlegri hreyfihömlun sé átt við sjúkdóm eða fötlun sem skerði verulega færni til að komast ferða sinna þannig að göngugeta sé að jafnaði minni en 400 metrar á jafnsléttu. Þar sé fyrst og fremst um að ræða:

„a. lömun eða skertan hreyfanleika í ganglimum af völdum sjúkdóms eða fötlunar,

b. mæði vegna hjarta- eða lungnasjúkdóma,

c. annað sambærilegt.“

Samkvæmt 2. tölul. 2. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar er það skilyrði fyrir veitingu uppbótar til bifreiðakaupa að nauðsyn á bifreið vegna hreyfihömlunar sé ótvíræð og að mat á hreyfihömlun liggi fyrir. Þá er í 4. gr. reglugerðarinnar að finna skilyrði sem uppfylla þarf til að Tryggingastofnun ríkisins sé heimilt að greiða styrk til kaupa á bifreið. Í 2. mgr. þeirrar greinar koma eftirtalin skilyrði fram:

„1. Hinn hreyfihamlaði hefur sjálfur ökuréttindi eða annar heimilismaður.

2. Nauðsyn á bifreið vegna hreyfihömlunar er ótvíræð og mat á hreyfihömlun liggur fyrir.

3. Einstaklingur er verulega hreyfihamlaður og er til dæmis bundinn hjólastól og/eða notar tvær hækjur að staðaldri.

4. Mat á ökuhæfni liggur fyrir.

5. Hinn hreyfihamlaði er sjúkratryggður hér á landi, sbr. 10. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar.“

Í máli þessu liggur fyrir að Tryggingastofnun ríkisins hefur samþykkt að veita kæranda uppbót til bifreiðakaupa samkvæmt 3. gr. reglugerðar nr. 170/2009. Kærandi óskar eftir hærri upphæð en samþykkt hefur verið og úrskurðarnefndin telur því að kærandi óski eftir að fá greiddan styrk til bifreiðakaupa, sbr. 4. gr. reglugerðar nr. 170/2009. Ágreiningsefnið snýst um það hvort skilyrði 3. tölul. 2. mgr. 4. gr. reglugerðarinnar um að einstaklingur þurfi að vera verulega hreyfihamlaður, til dæmis bundinn hjólastól og/eða noti tvær hækjur að staðaldri, sé uppfyllt í tilviki kæranda. Að mati úrskurðarnefndarinnar leiðir af orðalagi reglugerðarákvæðisins að við mat á því hvort einstaklingur uppfylli skilyrðið um að teljast verulega hreyfihamlaður sé horft til þess hvort viðkomandi sé bundinn hjólastól og/eða þurfi að notast við tvær hækjur að staðaldri. Upptalning á hjálpartækjum sé þannig tiltekin í dæmaskyni til skýringar á því hvað við sé átt með verulegri hreyfihömlun. Sú túlkun er einnig í samræmi við orðalag 3. mgr. 10. gr. laga um félagslega aðstoð en þar er veiting styrks til bifreiðakaupa ekki bundin því skilyrði að umsækjandi þurfi að nýta sér hjálpartæki. Það er því ekki fortakslaust skilyrði fyrir veitingu bifreiðastyrks að umsækjandi sé bundinn hjólastól eða noti tvær hækjur að staðaldri. Hins vegar leiðir, að mati úrskurðarnefndarinnar, af orðalagi reglugerðarákvæðsins að viðkomandi verði að vera hreyfihamlaður til jafns við þá sem hafa þörf fyrir framangreind hjálpartæki að staðaldri.

Við mat á því hvort skilyrði um verulega hreyfihömlun sé uppfyllt þarf að fara fram einstaklingsbundið mat í hverju tilviki fyrir sig. Fyrir liggja læknisvottorð B, dags. 8. og 18. september 2020, sem eru samhljóða ef frá er talið mat læknis á göngufærni. Í vottorði, dags. 18. september 2020, kemur fram að göngugeta kæranda sé að jafnaði minni en 400 metrar á jafnsléttu. Í vottorði, dags. 8. september 2020, kom fram að göngugeta kærandi væri meiri en 400 metrar á jafnsléttu. Eftirfarandi sjúkdómsgreiningar eru tilgreindar:

„Fibromyalgia

Kvíði

Migren“

Um lýsingu á sjúkdómsástandi kæranda segir í vottorðinu:

„X kona með illvíga vefjagigt. Hefur oft mikla bakverki og verki í fótum sem valda skertri göngufærni. Er öryrki vegna síns stoðkerfisvanda, sækir sjúkraþjálfun og er í erfiðleikum með að komast leiðar sinnar bíllaus. Óskar eftir að sækja um styrk til bifreiðakaupa af þessum orsökum.“

Einnig liggur fyrir mat C sjúkraþjálfara, dags. 19. október 2020, á göngufærni kæranda. Í matinu segir:

„Fyrir gönguprófið var hún verkjuð í mjóbaki og finnst verkurinn leiða aftur með vinstra læri, kálfa og niður í fót. […] Hún stillti göngubrettið á sinn gönguhraða sem var 1,2 km/klst og setti verkina sem VAS 7 (verkjaskali 1-10). Enginn upphalli var á göngubrettinu. Eftir stutta göngu voru verkirnir farnir að aukast. Blóðþrýstingur eftir um 3 mínútna göngu var 110/85, álagsmettun 99% og púls 89. Hún fann ekki til mæði. Hún stoppaði brettið sjálf vegna verkja eftir rúma 4 mínútur og gekk 70 metra. Eftir gönguna framkvæmd ég taugaprófin SLUMP og SLR sem vor bæði jákvæð vinstra megin.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, telur að ráðið verði af gögnum málsins að kærandi búi við skerta göngugetu. Af fyrrgreindum læknisvottorðum B má ráða að kærandi notist ekki við hjálpartæki. Úrskurðarnefndin telur að ekki verði ráðið af sjúkdómsástandi kæranda að hún sé hreyfihömluð til jafns við þá sem bundnir eru hjólastól eða háðir því að nota tvær hækjur að staðaldri. Með hliðsjón af framangreindu er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að kærandi uppfylli ekki skilyrði 3. tölul. 2. mgr. 4. gr. reglugerðar nr. 170/2009 um verulega hreyfihömlun. Afgreiðsla Tryggingastofnunar ríkisins frá 13. nóvember 2020 á umsókn kæranda um uppbót/styrk til kaupa á bifreið er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Afgreiðsla Tryggingastofnunar ríkisins á umsókn A, um uppbót/styrk til kaupa á bifreið, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir