Mál nr. 13/2014
Þriðjudaginn 1. apríl 2014
A
gegn
Sjúkratryggingum Íslands
Ú r s k u r ð u r
Mál þetta úrskurða Friðjón Örn Friðjónsson hrl., Guðmundur Sigurðsson læknir og Þuríður Árnadóttir lögfræðingur.
Með kæru, dags. 12. janúar 2014, kærir A, til úrskurðarnefndar almannatrygginga synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði innanlands.
Óskað er endurskoðunar.
Málavextir eru eftirfarandi samkvæmt málsgögnum. Með skýrslu læknis, dags. 30. október 2013, var sótt um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna ferða kæranda frá B til C og til baka í þeim tilgangi að kærandi gæti sótt þjónustu húðsjúkdómalæknis. Með bréfi, dags. 18. desember 2013, synjaði stofnunin umsókn kæranda á þeirri forsendu að sérfræðingur væri til staðar á heimaslóðum.
Í kæru til úrskurðarnefndar almannatrygginga segir m.a. svo:
„Ég vil kæra synjun á umsókn minni um þátttöku í ferðakostnaði innanlands þar sem rökin eru orðrétt samkvæmt meðfylgjandi gögnum: "að sérfræðingur sé til staðar í heimabyggð og er Sjúkratryggingum Íslands ekki heimilt að taka þátt í ferðakostnaði. "
Eins og ég lýsi hér að neðan tel ég að þessi rök standist ekki þar sem enginn starfandi húðsjúkdómalæknir er á B hvorki á D eða á stofu allan ársins hring eins og t.d. aðrir læknar og tannlæknar, heldur eru þetta farandlæknar sem illgerlegt er að fá tíma hjá nema með margra mánaða bið sem hentar fólki ekki alltaf. Þeir veita t.d. ekki bráðaþjónustu ef þeir búa ekki á svæðinu og í mínu tilfelli flokkaðist þetta sem bráðatilfelli vegna opinna sára sem gréru ekki og því fór til þess læknis sem skemmstur biðtími var hjá og var mér sama hvar hann var staðsettur. Ég hleyp svo aðeins á sjúkrasögu minni til að útskýra að ég hafi reynt að nýta þjónustu í minni heimabyggð en ekki gengið sem skyldi.
3. Rökstuðningur fyrir kæru:
Haustið 2010 fór ég að verða var við þrálátann handaþurrk sem var allt öðruvísi en venjulegur handþurrkur og virkuðu handáburðir og smyrsl ekki sem skyldi. Sprungur og opin sár fóru að verða meiri og því fór ég til míns heimilislæknis í febrúar 2011 sem sagði að ég skyldi panta tíma hjá húðsjúkdómalækni. Ég bað hann að mæla með einhverjum en hann sagði málið ekki svona einfalt því það væri enginn starfandi húðlæknir á B hvorki á einkastofu né D og er þannig víst enn. En það kæmu læknar frá E í C til B en það væri 6-8 mánaða bið hjá þeim. Ég hringdi nú samt í byrjun mars 2011 og var sagt að það væri allt fullt og biðlistinn væri einnig fullur en ég gæti prufað að hringja í ágúst-sept og ath hvort ég kæmist á biðlistann. Þá hringdi ég á fleiri staði og fékk loksins tíma hjá lækni sem kemur norður 2-3 á ári og heitir F. Það er skemmst frá því að segja að hún getur varla talist hæf til að stunda lækningar og mikil vonbrigði og sóun á peningum að hafa farið til hennar. Fyrir tilviljun fékk ég tíma hjá G í maí 2013 og hef verið í meðferð hjá henni síðan og á eftir að koma allavega einu sinni samkvæmt hennar fyrirmælum. Eins og ljóst er hef svo sannarlega reynt að nýta mér þessa farandlækna frá höfuðborginni en það breytir ekki þeirri staðreynd að enginn fastur-starfandi húðsjúkdómalæknir er á B og því tel ég að ykkur beri að létta undir með mér í þessu, því samanlögð útgjöld mín hlaupa á hundruðum þúsunda króna á þessum langa tíma. Rök ykkar að ætlast til að ég er með opin sár á höndum sem gerir hvern mann óvinnufærann, eigi að bíða mánuðum saman eftir læknisþjónustu í heimabyggð vera fullkomlega ósanngjörn og lýsa óbilgirni í garð fólks utan af landi og mjög þröng túlkun á reglum um þátttöku í ferðakostnaði. Því bið ég ykkur að endurskoða þessa fyrri ákvörðun.“
Með bréfi, dags. 16. janúar 2014, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands vegna kærunnar. Umbeðin greinargerð, dags. 6. febrúar 2014, barst frá stofnuninni þar sem segir:
„Vísað er til kæru til úrskurðarnefndar almannatrygginga dags. 12.1.2014 og beiðnar nefndarinnar um greinargerð Sjúkratrygginga Íslands (SÍ) dags. 16.1.2014.
SÍ barst skýrsla v/ ferðakostnaðar sjúklings innanlands vegna ferða kæranda frá heimili sínu á B til C vegna meðferðar hjá G húðsjúkdómalækni í C. Skýrslan er dags. 30.10.2013 og kemur fram að þrjár ferðir hafi verið farnar á árinu, auk þess sem fleiri ferðir séu áætlaðar.
Með bréfi SÍ dags. 18.12.2013 var endurgreiðslu ferðakostnaðar hafnað á þeim grundvelli að þar sem húðsjúkdómalæknar veittu þjónustu á B væri SÍ ekki heimilt að taka þátt í greiðslu ferðakostnaðar til C.
Um ferðakostnað gildir 30. gr. laga um sjúkratryggingar nr. 112/2008. Þar segir: „Sjúkratryggingar taka þátt í óhjákvæmilegum ferðakostnaði með takmörkunum og eftir ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setur fyrir sjúkratryggða sem þarfnast ítrekaðrar meðferðar hjá lækni eða í sjúkrahúsi með eða án innlagnar. Ráðherra er heimilt í reglugerð að ákveða frekari kostnaðarþátttöku sjúkratrygginga í ferðakostnaði en mælt er fyrir um í 1. mgr.“ Um ferðakostnað sjúkratryggðra og aðstandenda þeirra innanlands gildir reglugerð nr. 871/2004. Samkvæmt 2. gr. reglugerðarinnar taka Sjúkratryggingar Íslands þátt í ferðakostnaði sjúkratryggðs með því skilyrði að þjónustan sé ekki fyrir hendi í heimahéraði og að ekki sé unnt að nota eða bíða eftir skipulögðum lækningaferðum út í héruð á vegum heilbrigðisstjórnar eða annarra aðila.
Samkvæmt ofangreindri reglugerð taka SÍ þannig aðeins þátt í ferðakostnaði sé þjónustan ekki fyrir hendi í heimahéraði og sé ekki unnt að nota eða bíða eftir skipulögðum lækningaferðum út í héruð á vegum heilbrigðisstjórnar eða annarra aðila. SÍ telja ekki unnt að líta svo á að meðferð vegna sjúkdóms kæranda sé ófáanleg á B þar sem skipulagðar lækningaferðir húðsjúkdómalæknis eru til staðar. Biðtími eftir þjónustu húðsjúkdómalæknis er oft lengri á B en á C, en þjónustan er engu að síður til staðar.
SÍ telja rétt til ferðakostnaðar háðan ströngum skilyrðum sem fram koma í ofangreindri reglugerð. Það var mat SÍ að í ljósi nokkuð langrar sjúkdómssögu yrði ekki litið svo á að um bráðatilvik hefði verið að ræða. Þó afar skiljanlegt sé að kærandi hafi leitað allra leiða til að fá þjónustu húðsjúkdómalæknis sem fyrst getur það sem slíkt ekki orðið til þess að réttur stofnist til endurgreiðslu ferðakostnaðar, slíkur réttur er háður skilyrðum reglugerðarinnar. Rétt er einnig að vekja athygli á því að í tilviki kæranda er einnig um að ræða endurkomur til læknis í C með nokkuð löngu millibili.
Í ljósi ofangreinds var það mat SÍ að því miður væri stofnuninni ekki heimilt að greiða ferðakostnað vegna þeirrar sjúkdómsmeðferðar sem um ræðir. Í ljósi þess fara SÍ fram á að niðurstaða stofnunarinnar í máli kæranda verði staðfest.“
Greinargerðin var send kæranda til kynningar með bréfi, dags. 10. febrúar 2014, og honum gefinn kostur á að koma á framfæri athugasemdum og/eða viðbótargögnum. Svofelldar athugasemdir bárust frá kæranda með bréfi, dags. 11. febrúar 2014:
„Mig langar að gera athugasemdir við greinargerð SÍ […] þar sem hún túlkar 30. gr. laga um nr:112/2008 full frjálslega að mínu mati. Hún fullyrðir að mitt tilvik sé ekki bráðatilvik sökum langrar sjúkrasögu og að mér hafi verið unnt að bíða svo mánuðum skipti eftir þjónustu þó svo að hún sé ekki læknisfræðilega menntuð. Einnig segir hún að sökum tíðra endurkomu á löngu tímabili sé ekki unnt að líta svo á að réttur til endurgreiðslu hafi skapast en þrjú skipti á einu ári er meðferð samkvæmt læknisráði og þykir mikið þar sem erfitt er að fá einn stakan tíma á ári. Þarna er H aftur að leggja læknisfræðilegt mat á það hvað sé oft og hvað ekki miðað við minn sjúkdóm. En reglugerðin segir að SÍ taki þátt í meðferð hjá þeim sem þarfnast ítrekaðra meðferða hjá lækni svo ekki skil ég af hverju hún hafnar minni kröfu á því að ég hafi farið of oft á of löngum tíma að hennar mati.
Í reglugerðinni segir einnig að SÍ taki þátt í kostnaði sé ekki unnt að bíða eftir skipulögðum lækningaferðum en H rangtúlkar þetta og segir orðrétt að þjónustan sé ekki ófánleg á B og því sé SÍ skylt að hafna kröfunni. Þarna fer hún aftur útfyrir orð reglugerðarinnar og túlkar hana eftir sínu höfði sem er algerlega óásættanlegt.
H fullyrðir að biðtími sé oft lengri á B en á C en tiltekur ekki tíma þ.e.a.s. hvað lengri biðtími er langur tími né hvaðan hún hafi þessar upplýsingar. Almennt telst að dagur og jafnvel vikur sé eðlilegur biðtími og það sannreyndi ég með því að ferðast til höfuðborgarinnar í þessi þrjú skipti með tilltölulega stuttu millibili. Á sama tíma var margra mánaða bið á B eftir stökum tíma. Ég læt fylgja með afrit af tölvupósti milli mín og ritara E þar sem þetta kemur fram.“
Athugasemdir kæranda voru sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi, dags. 14. febrúar 2014. Frekari athugasemdir bárust ekki.
Niðurstaða úrskurðarnefndar:
Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í kostnaði vegna ferða hans frá B til C og til baka.
Í kæru til úrskurðarnefndar greinir kærandi frá því að það séu engir starfandi húðlæknar á B heldur einungis farandlæknar sem illgerlegt sé að fá tíma hjá nema með margra mánaða bið sem henti fólki ekki alltaf. Þeir veiti t.d. ekki bráðaþjónustu ef þeir búi ekki á svæðinu og í hans tilfelli hafi þetta flokkast sem bráðatilfelli vegna opinna sára sem hafi ekki gróið og því hafi hann farið til þess læknis sem skemmstur biðtími var hjá. Kærandi lýsir ferlinu þegar hann hafi reynt að panta tíma og tekur fram að hann hafi fengið tíma hjá lækni sem geti varla talist hæf til þess að stunda lækningar. Það hafi verið mikil vonbrigði og sóun á peningum að hafa farið til hennar.
Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að stofnunin telji rétt til ferðakostnaðar háðan ströngum skilyrðum sem fram komi í reglugerð nr. 871/2004. Það hafi verið mat stofnunarinnar í ljósi nokkuð langrar sjúkdómssögu kæranda að ekki yrði litið svo á að um bráðatilvik hefði verið að ræða. Þó afar skiljanlegt sé að kærandi hafi leitað allra leiða til að fá þjónustu húðsjúkdómalæknis sem fyrst geti það sem slíkt ekki orðið til þess að réttur stofnist til endurgreiðslu ferðakostnaðar, slíkur réttur sé háður skilyrðum reglugerðarinnar. Rétt sé einnig að vekja athygli á því að í tilviki kæranda sé einnig um að ræða endurkomur til læknis í C með nokkuð löngu millibili.
Um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í ferðakostnaði er fjallað í 30. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, sbr. eftirfarandi:
Samkvæmt 2. mgr. framangreindrar lagagreinar er ráðherra heimilt að ákvarða frekari kostnaðarþátttöku í reglugerð. Gildandi reglugerð um ferðakostnað sjúkratryggðra og aðstandenda þeirra innanlands er nr. 871/2004.
Samkvæmt gögnum málsins þarfnast kærandi, sem er búsettur á B, þjónustu húðsjúkdómalækna vegna slæms exems á höndum. Ágreiningur máls þessa lýtur að ferðum sem kærandi fór frá B til C og til baka í þeim tilgangi að sækja þjónustu húðsjúkdómalæknis. Sjúkratryggingar Íslands synjuðu um greiðsluþátttöku á þeirri forsendu að sérfræðingur væri til staðar á heimaslóðum. Kærandi vísar til þess í kæru að engir húðsjúkdómalæknar séu á B og langur biðtími sé eftir tíma hjá farandlæknum frá C.
Eins og greinir hér að framan hefur ráðherra sett reglugerð nr. 871/2004, um ferðakostnað sjúkratryggðra og aðstandenda þeirra innanlands. Í 2. gr. reglugerðarinnar er nánar fjallað um skilyrði fyrir greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands þar sem segir:
„Tryggingastofnun ríkisins [nú Sjúkratryggingar Íslands] tekur þátt í kostnaði við tvær ferðir sjúklings á 12 mánaða tímabili, þegar um er að ræða nauðsynlega ferð, a.m.k. 20 km vegalengd á milli staða, til að sækja að tilhlutan læknis í héraði óhjákvæmilega sjúkdómsmeðferð hjá þeim aðilum sem tilgreindir eru í 1. gr. til greiningar, meðferðar, eftirlits eða endurhæfingar. Skilyrði er að þjónustan sé ekki fyrir hendi í heimahéraði og að ekki sé unnt að nota eða bíða eftir skipulögðum lækningaferðum út í héruð á vegum heilbrigðisstjórnar eða annarra aðila.“
Samkvæmt framangreindu ákvæði er greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands í ferðakostnaði m.a. bundin þeim skilyrðum að þjónustan sé ekki fyrir hendi í heimahéraði eða að ekki sé unnt að nota eða bíða eftir skipulögðum lækningaferðum út í héruð.
Í gögnum málsins kemur fram að skipulagðar lækningaferðir húðsjúkdómalækna eru fyrir hendi á B. Kemur því til álita hvort kæranda hafi verið unnt að bíða eftir slíkri lækningaferð. Í gögnum málsins kemur fram að kærandi hafi verið með opin sár og sprungur á höndunum. Að mati úrskurðarnefndar almannatrygginga var um bráðatilvik að ræða. Hins vegar þurfti kærandi ekki að bíða lengi eftir því að komast að hjá húðsjúkdómalækni. Það liggur fyrir í gögnum málsins, nánar tiltekið í rökstuðningi kæranda sjálfs, að kærandi fékk tíma hjá húðsjúkdómalækni á B, F, með tiltölulega skömmum fyrirvara áður en hann fór til húðsjúkdómalæknis í C. Ávirðingar kæranda þess efnis að læknirinn hafi verið óhæfur eru órökstuddar og verður að virða að vettugi í ljósi þess að læknirinn er með gilt lækningaleyfi. Með hliðsjón af framangreindu er það mat úrskurðarnefndarinnar að ekki hafi verið sýnt fram á í máli þessu að skilyrði greiðsluþátttöku, sem fram koma í 2. málsl. 2. gr. reglugerðar nr. 871/2004, séu uppfyllt. Kostnaður vegna ferða kæranda frá B til C og til baka er því ekki óhjákvæmilegur í skilningi 30. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar að mati úrskurðarnefndar almannatrygginga.
Að því virtu sem rakið hefur verið hér að framan er synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði staðfest.
Ú R S K U R Ð A R O R Ð
Synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A, um greiðslu ferðakostnaðar innanlands er staðfest.
F.h. úrskurðarnefndar almannatrygginga
Friðjón Örn Friðjónsson formaður