Mál nr. 17/2014

Miðvikudaginn 9. apríl 2014

 A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

ÚRSKURÐUR

Mál þetta úrskurða Friðjón Örn Friðjónsson hrl., Guðmundur Sigurðsson læknir og Þuríður Árnadóttir lögfræðingur.

Með kæru, dags. 12. janúar 2014, kærir B f.h. ólögráða sonar síns A, til úrskurðarnefndar almannatrygginga synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku í kostnaði vegna tannlækninga samkvæmt IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013.

Óskað er endurskoðunar.

Málavextir eru eftirfarandi samkvæmt málsgögnum. Með umsókn, dags. 23. september 2013, var sótt um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna tannlækninga kæranda samkvæmt IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 14. nóvember 2013, var umsókninni synjað á þeirri forsendu að framlögð sjúkragögn sýndu ekki að tannvandi kæranda væri sambærilegur þeim alvarlegu tilvikum sem IV. kafli reglugerðarinnar geri kröfu um.  

Í kæru til úrskurðarnefndar almannatrygginga segir:

„A greinist með glerungsgalla í tönnum hjá C tannlækni sem hann segir vera meðfæddan. C vísar á barnatannlækni þar sem honum fannst það gallinn vera það alvarlarlegur að erfitt gæti verið fyrir A að gera við og þótti honum það líklegt að fjarlægja þyrfti tennurnar. […].

Þrátt fyrir að ekki hafi verið tekin mynd af tönnunum þá eru það tveir óháðir tannlæknar sem greina A með meðfæddan glerungsgalla í sömu tönnum. Það ætti að mínu mati ætti að vera marktækt. C vísaði mér ekki beint á D, heldur taldi hann upp starfandi barnatannlækna og tók ég ákvörðun heima um að fara með A til D. Þessa aðgerð tel ég hafa verið nauðsynleg og verið besta lausnin fyrir barnið mitt. Þess vegna óska ég eftir að fyrri niðurstaða verði endurskoðuð.“

Með bréfi, dags. 16. janúar 2014, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands vegna kærunnar. Umbeðin greinargerð barst frá stofnuninni, dags. 30. janúar 2014, þar sem segir:

„Sjúkratryggingar Íslands (SÍ) móttóku þann 30. september 2013 umsókn kæranda um þátttöku SÍ í kostnaði við úrdrátt allra fjögurra sexárajaxla vegna umfangsmikilla glerungsgalla. Sótt var um þátttöku í kostnaði samkvæmt ákvæðum IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013.  Umsóknin var rædd á fundi sérstakrar fagnefndar í tannlækningum þann 13. nóvember 2013. Nefndin taldi vanda kæranda ekki falla undir ákvæði IV. kafla reglugerðarinnar.  SÍ synjuðu í framhaldi af því  þátttöku samkvæmt ákvæðum IV kafla en samþykktu þátttöku skv. III. kafla sbr. meðfylgjandi svarbréfum SÍ dagsettum 14.11.2013.  Þessi afgreiðsla er nú kærð til úrskurðarnefndarinnar.

Í lögum um sjúkratryggingar nr. 112/2008 er fjallað um heimildir SÍ til kostnaðarþátttöku vegna tannlækninga.  Í 1. ml. 1. mgr. 20. gr. laganna er heimild til greiðsluþátttöku vegna barna og unglinga svo og elli- og örorkulífeyrisþega. Í 2. ml. 1. mgr. 20. gr. kemur fram að sjúkratryggingar taki einnig til nauðsynlegra tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. 

Jafnframt er fjallað um endurgreiðslu vegna tannlækninga í reglugerð nr. 451/2013.  Í IV. kafla hennar eru ákvæði um mjög aukna greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar vegna mjög alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma, svo sem skarðs í efri tannboga eða harða gómi sem valdið getur alvarlegri tannskekkju, meðfæddrar vöntunar a.m.k. fjögurra fullorðinstanna og sambærilega alvarlegra tilvika, sbr. 15. gr.  Heimildin í IV. kafla er undantekningarregla sem túlka ber þröngt samkvæmt viðteknum lögskýringavenjum. 

Eins og fyrr segir heimila ákvæði 15. gr. reglugerðar nr. 451/2013 SÍ að taka mjög aukinn þátt í tannlæknakostnaði þeirra sem eru með mjög alvarlega fæðingargalla svo sem meðfædda vöntun a.m.k. fjögurra fullorðinstanna sem styttir fyrirsjáanlega samfellda tannröð í færri en sex fullorðinstennur í hverjum fjórðungi munns eða sambærilega alvarlegan vanda. Það, hvort vandi umsækjenda er svo alvarlegur að honum verði jafnað við fyrrgreind tilvik, er matskennd ákvörðun sem SÍ er falið að taka hverju sinni.

Á grundvelli heimilda í 8. gr. laga nr. 112/2008 hafa SÍ skipað fagnefnd vegna tannlækninga til þess að aðstoða SÍ við að meta allar umsóknir um greiðsluþátttöku SÍ á grundvelli ákvæða IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013.  Nefndin er skipuð tveimur fulltrúum tannlæknadeildar Háskóla Íslands og er annar sérfræðingur í tannréttingum en hinn í kjálkaskurðlækningum, auk tveggja fulltrúa Sjúkratrygginga Íslands og er annar þeirra lögfræðingur en hinn sérfræðingur í tannlækningum.

Í 2. mgr. 10. gr. og 2. mgr. 14. gr. reglugerðar nr. 451/2013 segir að sækja skuli um greiðsluþátttöku til SÍ áður en meðferð önnur en bráðameðferð hefst en að heimilt sé að víkja frá þessu ákvæði ef málsatvik eru svo ljós að dráttur á umsókn torveldi ekki gagnaöflun um atriði er máli skipti.

Eins og fyrr segir barst umsókn Kæranda SÍ þann 30. september 2014. Samkvæmt greiðslukerfi SÍ fór meðferðin hins vegar fram þann 27. maí 2013. Þann 9. júlí 2013 endurgreiddu SÍ fyrirtæki viðkomandi tannlæknis kr. 27.758 af 91.200 króna reikningi tannlæknisins samkvæmt þeim rétti sem kærandi átti sem barn skv. II. kafla reglugerðar nr. 451/2013.

Til álita var hvort missi fjögurra sexárajaxla vegna glerungsgalla mætti jafna til meðfæddrar vöntunar þeirra og þá hvort sá vandi, sem tap jaxlanna ylli, væri svo alvarlegur að hann mætti fella undir ákvæði 2. tl. 15. gr. reglugerðar nr. 451/2013.

Kærandi var átta og hálfs árs þegar sexárajaxlar hans voru fjarlægðir. Meðfylgjandi er  yfirlitsmynd af öllum tönnum kæranda, sem var tekin 27. maí 2013 eða sama dag og jaxlarnir voru fjarlægðir. Þar sést að tólfárajaxlarnir, sem eru tennurnar næst aftan við sexárajaxlana, eru að byrja að myndast. Hugmyndin með brottnámi sexárajaxla á þessu myndunarstigi tólfárajaxlanna er sú að þá koma hinir síðarnefndu upp í stæði þeirra fyrrnefndu og taka stöðu þeirra í tannboganum. Það er því fyrirséð að kærandi verður, að lokinni uppkomu tólfárajaxlanna, með samfellda röð sex tanna í hverjum fjórðungi munns auk endajaxla þegar og ef þeir myndast.  Hann uppfyllir því ekki skilyrði 2. tl. 15. gr. reglugerðarinnar.

Kærandi uppfyllir ekki þau skilyrði sem kveðið er á um í 15. gr. reglugerðar nr. 451/2013 og var umsókn um greiðsluþátttöku SÍ á grundvelli IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 því synjað. Kærandi átti hins vegar rétt samkvæmt bæði II. og III. kafla reglugerðarinnar og hafði þegar sótt rétt sinn skv. II. kafla. Réttur skv. III. kafla gengur hins vegar lengra, því skv. honum greiða SÍ 80% af gjaldskrá nr. 703/2010 en 75% skv. II. kafla. SÍ samþykktu því umsókn kæranda þannig að veitt yrði greiðsluþátttaka skv. III. kafla.

Loks er heimild í 13. gr. reglugerðarinnar um aukna greiðsluþátttöku SÍ í umtalsverðum tannlækniskostnaði vegna alvarlegra afleiðinga fæðingargalla, sjúkdóma og slysa. Greiðslukerfi SÍ eru forrituð þannig að tryggt er að allir þeir sem eiga rétt samkvæmt ákvæðum 13. gr. fá hann sjálfkrafa.“

Greinargerðin var send móður kæranda til kynningar með bréfi, dags. 5. febrúar 2014, og henni gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða viðbótargögnum. Slíkt barst ekki.

Niðurstaða úrskurðarnefndar:

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku í kostnaði vegna tannlækninga samkvæmt IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013, um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar.

Í kæru til úrskurðarnefndar er greint frá því að tveir óháðir tannlæknar hafi greint kæranda með meðfæddan glerungsgalla í sömu tönnum. Það ætti að mati móður kæranda að vera marktækt. Hún telji að þessi aðgerð hafa verið nauðsynleg og besta lausnin fyrir kæranda.

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærandi hafi verið átta og hálfs árs þegar sexárajaxlar hans hafi verið fjarlægðir. Á yfirlitsmynd sjáist að tólfárajaxlarnir, sem séu tennurnar næst aftan við sexárajaxlana, séu að byrja að myndast. Hugmyndin með brottnámi sexárajaxla á þessu myndunarstigi tólfárajaxlanna sé sú að þá komi hinir síðarnefndu upp í stæði þeirra fyrrnefndu og taki stöðu þeirra í tannboganum. Það sé því fyrirséð að kærandi verði, að lokinni uppkomu tólfárajaxlanna, með samfellda röð sex tanna í hverjum fjórðungi munns auk endajaxla þegar og ef þeir myndist.  Hann uppfylli því ekki skilyrði 2. tl. 15. gr. reglugerðar nr. 451/2013.

Samkvæmt 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra tannlækninga aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, annarra en tannréttinga, sem samið hefur verið um skv. IV. kafla laganna. Þá taka sjúkratryggingar samkvæmt 2. málsl. 1. mgr. nefndrar 20. gr. til tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Samkvæmt 2. mgr. nefndrar 20. gr. setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Þegar tennurnar voru dregnar úr kæranda hafði reglugerð nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar tekið gildi.

Það liggur fyrir að kærandi á rétt á greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna tannlækninga samkvæmt framangreindu lagaákvæði. Samkvæmt gögnum málsins hafa Sjúkratryggingar Íslands samþykkt endurgreiðslu tannlæknakostnaðar vegna tannlækninga kæranda með hliðsjón af 11. gr. reglugerðar nr. 451/2013. Í framangreindri grein segir að stofnunin greiði 80% kostnaðar samkvæmt gjaldskrá við nauðsynlegar tannlækningar vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla og sjúkdóma. Kærandi fer hins vegar fram á aukna greiðsluþátttöku á grundvelli heimildar í IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 þar sem kveðið er á um aukna þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar og tannréttingar vegna mjög alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Greiðsluþátttaka á grundvelli IV. kafla nemur 95% kostnaðar samkvæmt reikningi tannlæknis, sbr. 17. gr. reglugerðarinnar. Samkvæmt 15. gr. reglugerðarinnar tekur  greiðsluþátttaka sjúkratrygginga aðeins til kostnaðar vegna eftirtalinna tilvika:

„1. Skarðs í efri tannboga eða harða gómi sem valdið getur alvarlegri tannskekkju eða öðrum sambærilegum alvarlegum heilkennum (Craniofacial Syndromes/Deformities).

2. Meðfæddrar vöntunar fjögurra eða fleiri fullorðinstanna sem styttir fyrirsjáanlega samfellda tannröð í færri en sex fullorðinstennur í hverjum fjórðungi.

3. Annarra sambærilega alvarlegra tilvika, svo sem mjög alvarlegs misræmis í vexti beina í höfuðkúpu og kjálka eða misræmis sem ekki verður leyst án tilfærslu á beinum annars eða beggja kjálka þar sem bein eru bæði tekin í sundur og fest á nýjum stað í sömu skurðaðgerð.“

Í máli þessu kemur til álita hvort tilvik kæranda sé sambærilegt þeim sem tilgreind eru í framangreindu ákvæði. Í umsókn um greiðsluþátttöku, dags. 23. september 2013, er tilfelli kæranda lýst svo:

„Tannvöntun #22, taptönn #12. Tennur #16, #26, #36 og #46 dregnar vegna umfangsmikilla glerungsgalla. Gert í svæfingu.“

Í 15. gr. reglugerðar nr. 451/2013 eru talin upp dæmi um mjög alvarlegar afleiðingar meðfæddra galla og sjúkdóma. Eitt af því er meðfædd vöntun fjögurra eða fleiri fullorðinstanna sem styttir fyrirsjáanlega samfellda tannröð í færri en sex fullorðinstennur í hverjum fjórðungi. Samkvæmt gögnum málsins þurfti að draga fjóra sexárajaxla úr kæranda vegna umfangsmikilla glerungsgalla. Hins vegar er fyrirséð að tólfárajaxlarnir munu koma í stæði sexárajaxlanna og kærandi verði því með samfellda röð sex tanna í hverjum fjórðungi munns. Úrskurðarnefndin telur því að þörf kæranda fyrir tannlækningar sé ekki afleiðing af sambærilega alvarlegu tilviki og þeirra sem talin eru upp í 15. gr. reglugerðar nr. 451/2013.  Úrskurðarnefndin fellst því á það með Sjúkratryggingum Íslands að greiðsluþátttaka skuli taka mið af ákvæðum III. kafla reglugerðar nr. 451/2013.   

Með hliðsjón af því sem að framan hefur verið rakið er synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku í kostnaði vegna tannlækninga kæranda samkvæmt ákvæðum IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku í kostnaði vegna tannlækninga A, samkvæmt IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar almannatrygginga

Friðjón Örn Friðjónsson formaður