Mál nr. 21/2014

Þriðjudaginn 29. apríl 2014

 A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

 Ú r s k u r ð u r

Mál þetta úrskurða Friðjón Örn Friðjónsson hrl., Guðmundur Sigurðsson læknir og Þuríður Árnadóttir lögfræðingur.

Með kæru, dags. 17. janúar 2014, kærir B hdl. f.h. A, til úrskurðarnefndar almannatrygginga upphafstíma endurhæfingarmats Tryggingastofnunar ríkisins.

Óskað er endurskoðunar.

Málavextir eru þeir samkvæmt málsgögnum að læknisvottorð C vegna umsóknar um endurhæfingarlífeyri barst Tryggingastofnun þann 30. janúar 2013. Með bréfi, dags. 31. janúar 2013, óskaði stofnunin eftir endurhæfingaráætlun, umsókn og staðfestingu frá sjúkrasjóði stéttarfélags um hvenær áunnum rétti til greiðslna væri lokið. Umsókn, dags. 6. febrúar 2012, og staðfesting frá sjúkrasjóði um að rétti kæranda til greiðslna lyki þann 6. febrúar 2013 bárust stofnuninni þann 6. febrúar 2013. Endurhæfingaráætlun barst stofnuninni þann 3. apríl 2013. Með bréfi til kæranda, dags. 7. maí 2013, óskaði Tryggingastofnun eftir yfirliti frá sjúkraþjálfara um mætingar í sjúkraþjálfun. Læknisvottorð vegna umsóknar um örorkubætur, dags. 9. júlí 2013, barst stofnuninni þann 12. júlí 2013. Í endurhæfingarmati þann 22. ágúst 2013 var kæranda metinn endurhæfingarlífeyrir frá 1. september 2013 til 30. nóvember 2013. Með bréfi, dags. 29. september 2013, til Tryggingastofnunar var óskað eftir nánari rökstuðningi fyrir ákvörðun um upphafstíma endurhæfingarlífeyris. Nánari rökstuðningur barst með bréfi, dags. 16. október 2013.

Í kæru til úrskurðarnefndar almannatrygginga segir svo:

„A,

GJÖRIR KUNNUGT: að hún þurfi að kæra afgreiðslu TR á umsókn hennar um endurhæfingarlífeyri en afgreiðsla umsóknar lá endanlega fyrir þann 9. september 2013 og voru, að beiðni undirritaðs, færð nánari rök fyrir ákvörðun dags. 16. október 2013 sem barst umbj. mínum dags 18. október 2013. En rök þau sem færð voru fyrir ákvörðun er ekki unnt að fallast á og er umbj. mínum því nauðsynlegt að kæra framangreinda ákvörðun.

Krafa:

Fyrir úrskurðarnefnd gerir kærandi þá kröfu að úrskurður TR verði felld úr gildi og nýr uppkveðinn fyrir úrskurðarnefnd á þann veg að enduræfingalífeyrir kæranda skuli ekki skerðast að fullu. Þá þannig að þær greiðslur sem kærandi á lagalegan rétt til skerði endurhæfingarlífeyri hennar aðeins að því leyti er samræmist lögum og þannig eru bætur skertar í hlutfalli en á engan hátt að öllu leyti í hverju tilviki líkt og TR hefur haldið fram.

Málsatvik:

      Kærandi hefur þónokkuð langa sjúkrasögu og hefur verið alfarið óvinnufær frá febrúar 2012. […]

      Vegna óvinnufærni kæranda var henni nauðsynlegt að sækja um endurhæfingarlífeyri sem hún og fékk samþykkt. Hins vegar varð kærandi þess áskynja að bætur sem hún þáði voru mun lægri en hafði verið og fékk þau svör frá TR að framfærsla frá tveimur aðilum fer ekki saman.

      Undirritaður sendi TR beiðni um nánari rökstuðning dags. 29. september 2013 þar sem óskað var eftir rökstuðningi þess að réttur umbj. míns til endurhæfingarlífeyris, á þeim tíma er umbj. minn þáði félagslega aðstoð sem er mun lægri en upphæðir endurhæfingalífeyris, hafi að mati TR fallið niður að öllu leyti en sé ekki skertur í samræmi við greiðslur frá sveitarfélagi enda á staða og réttindi umbj. míns  ekki að breytast til hins verra þrátt fyrir að hún hafi þegið félagslega aðstoð á endurhæfingatímabili.  Þann 16. október ritar TR umbeðið bréf en rökstuðningur var á þessa leið “Fram kemur í staðgreiðsluskrá að umsækjandi hafði þegið fjárhagsaðstoð frá hafnarfjarðarbæ á tímabilinu frá mars til og með ágúst 2013, að ekki sé greiddur endurhæfingalífeyrir á sama tíma “ 

Rökstuðningur:

      Kærandi reisir málatilbúnað sinn á því að ákvarðanir við afgreiðslu TR á erindi hennar eigi sér sér ekki stoð í lögum og eru því ógildanlegar. Kærandi reisir málatilbúnað sinn meðal annars á lögum um almannatryggingar nr. 100/2007. 

Samkvæmt III. kafla laganna kemur meðal annars fram eftirfarandi. Þegar um er að ræða elli- og örorkulífeyri skv. 17. og 18. gr. teljast ekki til tekna þrátt fyrir 2. mgr. bætur samkvæmt lögum þessum og lögum um félagslega aðstoð, fjárhagsaðstoð sveitarfélaga, greiðslur úr skyldubundnum atvinnutengdum lífeyrissjóðum, séreignarlífeyrissparnaði og viðbótartryggingavernd samkvæmt lögum um skyldutryggingu lífeyrisréttinda og starfsemi lífeyrissjóða. Sama á við um sambærilegar bætur frá ríkjum sem Ísland hefur gert samninga við skv. 68. gr.]

Þá er einnig vert að líta sérstaklega til upplýsinga þeirra sem birtar eru á heimasíðu Tryggingarstofnunar ríkisins. http://www.tr.is/almenn-rettindi/endurhaefingarlifeyrir/ en umfjöllun sem þar vekur mesta athygli og jafnframt furðu eru upplýsingar er varða skilyrði skerðingar endurhæfingalífeyris og er þannig.

Skerðing endurhæfingarlífeyris.

Allar skattskyldar tekjur skerða endurhæfingarlífeyri nema félagslegar bætur sveitarfélaga, fari tekjur umsækjanda yfir ákveðin tekjumörk.

Hér er ekki úr vegi að líta aftur yfir rökstuðning TR fyrir skerðingu en þó merkilegt megi virðast ganga rösksemdafærslur þær er þar fram koma í berhögg við hið rétta skv. lögum og birtum upplýsinga frá ákvörðunaraðila. En þetta verður kærandi að gera athugasemdir við þar sem hún telur hér vera um óvandaða stjórnsýsluhætti að ræða og þá sérstaklega hvað varðar röksemdir TR sem ganga í berhögg við upplýsingar er fram koma meðal annars á heimasíðu TR.

Umbj. minn krefst þess að endurskoðuð verði ákvörðun TR og hún felld úr gildi. Þá einnig  úrskurðarnefndin kveði upp úrskurð sinn er varðar mál þetta og samræmist lögum þannig að þær greiðslur sem kærandi á lagalegan rétt til verði ekki skertar nema í samræmi við lög.“

Úrskurðarnefnd almannatrygginga óskaði eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins með bréfi, dags. 21. janúar 2014. Í greinargerð stofnunarinnar, dags. 13. febrúar 2014, segir:

„1. Kæruefni

Kæra er ekki alveg skýr hvað kæruefni varðar en Tryggingastofnun lítur svo á að kærður sé upphafstími endurhæfingarlífeyris. Þ.e. að kærandi fari fram á að fá endurhæfingarlífeyri frá 1. mars 2013 í stað 1. september sama ár.

2. Lög sem málið snerta

Um endurhæfingarlífeyri er fjallað í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, sbr. 11. gr. laga nr. 120/2009 um breytingu á þeim lögum.

Lagagreinin hljóðar svo:

Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18-67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi.

Um endurhæfingarlífeyri gilda ákvæði a-liðar 1. mgr. 4. mgr. og 5. mgr. 18.gr. laga um almannatryggingar nr. 100/2007.  Um aðrar tengdar bætur fer eftir sömu reglum og gilda um örorkulífeyri, sbr. þó 1. mgr. 10.gr. þessara laga.  Sjúkrahúsvist í endurhæfingarskyni skemur en eitt ár samfellt hefur ekki áhrif á bótagreiðslur.

Tryggingastofnun ríkisins hefur eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.

Ráðherra er heimilt að setja reglugerð um nánari framkvæmd ákvæðis þessa, m.a. um hvaða aðila skuli falið að annast gerð endurhæfingaráætlunar.

Í samræmi við 14. gr. sömu laga gilda ákvæði almannatryggingalaga nr. 100/2007 eftir því sem við á. Neðangreind ákvæði eiga við um lög um félagslega aðstoð eins og ítrekað hefur komið fram í úrskurðum úrskurðarnefndar, m.a. 181/2010.

Samkvæmt 1. mgr. 52. gr. almannatryggingalaga nr. 100/2007 skal sækja um allar bætur frá Tryggingastofnun ríkisins.

Í 1. mgr. 53.gr. sömu laga kemur fram  varðandi lífeyristryggingar að bætur skuli reiknaðar frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að bótaréttur er fyrir hendi.

Í 2. mgr. 53.gr. er fjallað sérstaklega um greiðslu bóta aftur í tímann. Þar segir að bætur skuli aldrei ákvarðaðar lengra aftur í tímann en tvö ár frá því að umsókn og önnur gögn sem nauðsynleg eru til að unnt sé að taka ákvörðun um bótarétt og fjárhæð bóta berist stofnuninni. Um er að ræða undantekningarákvæði sem einöngu skal beita í undantekningartilfellum.

3. Gögn málsins

Við mat á umsókn um endurhæfingarlífeyri þann 22. ágúst 2013 lágu fyrir læknisvottorð vegna umsóknar um endurhæfingarlífeyri dags. 28. janúar 2013, umsókn um endurhæfingarlífeyri dags. 6. febrúar 2013, netpóstur frá stéttarfélagi VR um hvenær rétti til greiðslna í sjúkrasjóði lyki dags. 6. febrúar 2013, endurhæfingaráætlun dags. 3. apríl 2013,  netpóstur frá kæranda og svar frá TR dags. 14. maí 2014 og læknisvottorð vegna umsóknar um örorkubætur dags. 21. júlí 2013.

4. Málavextir.

Læknisvottorð vegna umsóknar um endurhæfingarlífeyri barst Tryggingastofnun 30. janúar 2013. Kæranda var sent bréf 31. sama mánaðar þar þar sem óskað var eftir endurhæfingaráætlun, umsókn og staðfestingu frá sjúkrasjóði stéttarfélags um hvenær áunnum rétti til greiðslna væri lokið.

Umsókn barst 6. febrúar 2013 og sömuleiðis staðfesting á hvenær rétti til greiðslna í sjúkrasjóði stéttarfélags væri lokið. Endurhæfingaráætlun barst 3. apríl 2013.

Í endurhæfingaráætlun kom fram að umsækjandi væri að bíða eftir liðskiptaaðgerð á mjöðm og stundaði á meðan sjúkraþjálfun og væri í eftirfylgd hjá bæklunarlækni og heimilislækni. Einnig var stefnt að bakmeðferð hjá D í til að reyna að undirbúa kæranda fyrir mjaðmaraðgerðina.

Þar sem fram kom í skráningum hjá Sjúkratryggingum Íslands að umsækjandi hafði síðast stundað sjúkraþjálfun 6. júní 2012 var kæranda aftur sent bréf dags. 7. maí 2013 til af afla upplýsinga um mætingar í sjúkraþjálfun.

Þann 14. maí 2013 sendi kærandi netpóst til Tryggingastofnunar þar sem hún m.a. skildi ekki hvað væri verið að draga sig á svari og var mjög ósáttur yfir því að nú væri verið að fara fram á fleiri gögn. Kæranda var svarað sama dag um að yfirlit frá sjúkraþjálfara um mætingu í sjúkraþjálfun vantaði og vísað í bréf til kæranda dags. 7. maí 2014.

Þar sem umbeðin gögn bárust ekki var ekki meira aðhafst í málinu.

Þann 12. júlí 2013 barst Tryggingastofnun nýtt læknisvottorð og nú vegna umsóknar um örorkubætur. Vísað var í að  kærandi væri á bið eftir að komast að í meðferð hjá D á sjúkrahúsinu í E. Kærandi ætti í raun að vera byrjaður þar, en myndi leggjast inn í sept.-okt. og stefnt yrði á liðskiptaaðgerð síðla árs 2013. Þar sem kærandi var á leið í meðferð í E og í framhaldinu stefnt á liðskiptaaðgerðina var það mat Tryggingastofnunar að endurhæfing væri ekki fullreynd og ekki tímabært að meta örorku, en að mál yrði metið út frá rétti til endurhæfingarlífeyris.

Ákveðið var að meta endurhæfingarlífeyri til þriggja mánaða í ljósi þess að kærandi var á leið í meðferð til D í september og var mat frá 1. september 2013 til 30. nóvember 2013. Kæranda var bent á að ef óskað yrði eftir framlengingu þyrfti að liggja fyrir skýr endurhæfingaráætlun varðandi framhald. Rétt er að vekja athygli á því að Tryggingastofnun barst ekki staðfesting á væntanlegri meðferð hjá D, eins og vanalega er óskað eftir.

Í úrskurðarbréfi um mat á endurhæfingu dags. 22. ágúst 2013  var umsækjanda jafnframt bent á að ekki væri greiddur endurhæfingarlífeyrir á sama tíma og kærandi fengi félagslega aðstoð frá sveitafélagi.

5. Samantekt á niðurstöðu Tryggingastofnunar.

Kæranda  var veittur endurhæfingarlífeyrir fyrir tímabilið 1. September 2013 til 30. nóvember 2013 í ljósi þess að hún átti að leggjast inn á hjá D á sjúkrahúsinu í E um það tímabil samkvæmt læknisvottorði dags. 12. júlí 2013.

Greiðslur endurhæfingarlífeyris taka mið af því tímabili sem viðkomandi tekur þátt í skipulagðri endurhæfingu með starfshæfni að markmiði, en ekki af því tímabili sem einstaklingur er óvinnufær. Samkvæmt endurhæfingaráætlun dags. 3. apríl 2013 fólst endurhæfing í því að kærandi væri að stunda sjúkraþjálfun. Óskað var eftir staðfesingu á mætingum í sjúkraþjálfun, en sú staðfesting barst ekki og hefur enn ekki borist. Samkvæmt skráningum hjá Sjúkratryggingum Íslands hefur kærandi ekki verið í sjúkraþjálfun síðan 6. júní 2012. Þar sem kærandi stundaði ekki skipulagða endurhæfingu á tímabilinu 1. mars 2013 til 30. ágúst 2013 þá uppfyllti hún ekki skilyrði fyrir veitingu endurhæfingarlífeyris á því tímabili.

Að lokum er rétt að vekja athygli úrskurðarnefndar á almennri meginreglu um að miða skuli við umsókn og nauðsynleg gögn þegar að upphafstími greiðslna endurhæfingarlífeyris er ákvarðaður nema að einhverjar sérstakar aðstæður eigi við. Einnig er rétt að vekja athygli úrskurðarnefndar á því að umsækjandi naut greiðslna félagslegrar aðstoðar frá sveitarfélagi á tímabilinu 1. mars 2013 til 30. sept sama ár.

5. Niðurstaða

Tryggingastofnun telur ljóst að afgreiðsla Tryggingastofnunar á umsókn kæranda um endurhæfingarlífeyri hafi að fullu og öllu verið í samræmi við lög um almannatryggingar, lög um félagslega aðstoð og úrskurði úrskurðarnefndar almannatrygginga.“

Greinargerðin var send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi, dags. 14. febrúar 2014, og honum gefinn kostur á að kostur á að koma að frekari gögnum eða athugasemdum. Slíkt barst ekki.

Málið var tekið fyrir á fundi úrskurðarnefndar almannatrygginga þann 12. mars 2014. Ákveðið var að fresta ákvörðun í málinu og afla frekari gagna. Með bréfi, dags. 13. mars 2014, til lögmanns kæranda óskaði úrskurðarnefndin eftir því að kærandi legði fram yfirlit frá sjúkraþjálfara um mætingar hennar í sjúkraþjálfun. Með tölvupósti þann 20. mars 2014 tilkynnti lögmaður kæranda úrskurðarnefndinni að A hefði ekki getað stundað sjúkraþjálfun vegna bakverkja og lagði fram læknisvottorð vegna umsóknar um örorkubætur, dags. 8. nóvember 2013, því til staðfestingar.

Niðurstaða úrskurðarnefndar:

Mál þetta varðar upphafstíma endurhæfingarmats Tryggingastofnunar ríkisins en matið gildir frá 1. september 2013.

Í kæru til úrskurðarnefndar byggir kærandi á því að ákvarðanir við afgreiðslu Tryggingastofnunar ríkisins á erindi hennar eigi sér ekki stoð í lögum og séu því ógildanlegar. Í III. kafla laga nr. 100/2007 um almannatryggingar komi meðal annars fram að þegar um sé að ræða elli- og örorkulífeyri samkvæmt 17. og 18. gr. laganna teljist ekki til tekna bætur samkvæmt almannatryggingalögum, lögum um félagslega aðstoð, fjárhagsaðstoð sveitarfélaga o.fl. Allar skattskyldar tekjur skerði endurhæfingarlífeyri nema félagslegar bætur sveitarfélaga fari tekjur umsækjanda yfir ákveðin tekjumörk.

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins segir að greiðslur endurhæfingarlífeyris taki mið af því tímabili sem viðkomandi taki þátt í skipulagðri endurhæfingu með starfshæfni að markmiði, en ekki af því tímabili sem einstaklingur sé óvinnufær. Samkvæmt endurhæfingaráætlun, dags. 3. apríl 2013, hafi endurhæfing falist í því að kærandi væri að stunda sjúkraþjálfun. Óskað hafi verið eftir staðfestingu á mætingum í sjúkraþjálfun, en sú staðfesting hafi ekki borist. Samkvæmt skráningum hjá Sjúkratryggingum Íslands hafi kærandi ekki verið í sjúkraþjálfun síðan 6. júní 2012. Þar sem kærandi hafi ekki stundað skipulagða endurhæfingu á tímabilinu 1. mars 2013 til 30. ágúst 2013 þá hafi hún ekki uppfyllt skilyrði fyrir veitingu endurhæfingarlífeyris á því tímabili. Það sé almenn meginregla að miða skuli við umsókn og nauðsynleg gögn þegar upphafstími greiðslna endurhæfingarlífeyris sé ákvarðaður nema að einhverjar sérstakar aðstæður eigi við. Þá hafi kærandi notið greiðslna félagslegrar aðstoðar frá sveitarfélagi á tímabilinu frá 1. mars 2013 til 30. september sama ár.

Í 1. mgr. 7. gr. laga nr. 99/2007, um félagslega aðstoð, er kveðið á um skilyrði sem uppfylla þarf til að Tryggingastofnun ríkisins sé heimilt að greiða umsækjanda endurhæfingarlífeyri. Ákvæðið er svohljóðandi:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Tilvitnað lagaákvæði gerir kröfu um að tiltekin skilyrði séu uppfyllt til þess að greiðsla endurhæfingarlífeyris sé heimil. Tryggingastofnun ríkisins hefur metið endurhæfingu kæranda og ákveðið að greiða henni endurhæfingarlífeyrir vegna tímabilsins frá 1. september 2013 til 30. nóvember 2013. Eins og áður segir lýtur ágreiningur þessa máls að upphafstíma endurhæfingarmatsins.

Samkvæmt gögnum málsins barst Tryggingastofnun læknisvottorð C vegna umsóknar kæranda um endurhæfingarlífeyri þann 30. janúar 2013. Með bréfi, dags. 31. janúar óskaði stofnunin eftir endurhæfingaráætlun, umsókn og staðfestingu frá sjúkrasjóði stéttarfélags um hvenær áunnum rétti til greiðslna væri lokið. Umsókn, dags. 6. febrúar 2012, og staðfesting frá sjúkrasjóði um að rétti kæranda til greiðslna lyki þann 6. febrúar 2013 bárust stofnuninni þann 6. febrúar 2013. Endurhæfingaráætlun barst stofnuninni þann 3. apríl 2013. Í endurhæfingaráætluninni kom fram að kærandi væri í sjúkraþjálfun til þess að undirbúa hana undir mjaðmaaðgerð. Með bréfi til kæranda, dags. 7. maí 2013, óskaði Tryggingastofnun eftir yfirliti frá sjúkraþjálfara um mætingar í sjúkraþjálfun. Læknisvottorð vegna umsóknar um örorkubætur, dags. 9. júlí 2013, barst stofnuninni þann 12. júlí 2013. Mat á endurhæfingu fór fram þann 22. ágúst 2013 þar sem kæranda var metinn endurhæfingarlífeyrir frá 1. september 2013 til 30. nóvember 2013. Með bréfi, dags. 29. september 2013, til Tryggingastofnunar var óskað eftir nánari rökstuðningi fyrir ákvörðun um upphafstíma endurhæfingarlífeyris. Nánari rökstuðningur barst með bréfi, dags. 16. október 2013. Í bréfinu segir m.a. svo:

„Ekki var talið tímabært að meta örorku þar sem umsækjandi er á leið í mjaðmaraðgerð og talið að umsækjandi verði vinnufær í kjölfar aðgerðar og endurhæfingar. Telst endurhæfing því ekki fullreynd og var mat út frá rétti til endurhæfingarlífeyris.

Mat á endurhæfingu fór fram 22.08.13.

Skilyrði um endurhæfingu voru uppfyllt frá 01.09.13-30.11.13.

Rökstuðningur:

Við mat á endurhæfingu var litið til þess að umsækjandi væri á leið í meðferð hjá D, en jafnframt tekið tillit til þess að engin endurhæfing var hafin á þeim tíma. Skilyrði um endurhæfingu voru því ekki uppfyllt fyrir þann tíma, en vafi skýrður umsækjanda í hag og gengið út frá því að endurhæfing hæfist fljótlega. Því var metið frá 01.09.13.

Fram kemur í staðgreiðsluskrá RSK að umsækjandi hafði þegið fjárhagsaðstoð frá G frá 01.03.13- 31.08.13, en ekki er greiddur endurhæfingarlífeyrir á sama tíma og umsækjandi fær félagslega aðstoð frá sveitarfélagi þar sem framfærsla frá tveimur opinberum stofnunum fer ekki saman.“

Í rökstuðningi fyrir mati á endurhæfingu vísar Tryggingastofnun ríkisins m.a. til þess að kærandi hafi þegið fjárhagsaðstoð frá sveitarfélagi frá 1. mars 2013 til 31. ágúst 2013. Ekki sé greiddur endurhæfingarlífeyrir á sama tíma og umsækjandi fái félagslega aðstoð frá sveitarfélagi. Rök Tryggingastofnunar ríkisins, um að fjárhagsaðstoð sveitarfélaga hafi áhrif á greiðslur endurhæfingarlífeyris, hafa að mati úrskurðarnefndar almannatrygginga hvorki stoð í lögum né reglum. Í 7. gr. laga um félagslega aðstoð er kveðið á um að umsækjandi þurfi að tæma rétt sinn til launa í veikindaleyfi og greiðslna frá sjúkrasjóðum áður en greiðslur endurhæfingarlífeyris eru fyrir hendi. Þá er ekki heimilt að greiða endurhæfingarlífeyri ef umsækjandi telst tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar. Heimild til greiðslu endurhæfingarlífeyris er samkvæmt tilvitnuðu lagaákvæði ekki bundin því skilyrði að umsækjandi eigi ekki rétt á fjárhagsaðstoð frá sveitarfélagi. Þá bendir úrskurðarnefndin einnig á að í 14. gr. laga um félagslega aðstoð er kveðið á um að ákvæði laga nr. 100/2007 um almannatryggingar gildi um bætur félagslegrar aðstoðar eftir því sem við eigi. Í 3. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð segir að um endurhæfingarlífeyri gildi ákvæði a-liðar 1. mgr., 4. mgr. og 5. mgr. 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar. Í 5. mgr. nefndrar 18. gr. segir svo:

„Örorkulífeyri skal skerða ef tekjur örorkulífeyrisþega skv. 2. og 3. mgr. 16. gr. eru hærri en 2.095.501 kr. á ári og um framkvæmd fer skv. 16. gr. Ef tekjur eru umfram umrædd mörk skal skerða örorkulífeyri um 25% þeirra tekna sem umfram eru uns hann fellur niður.“

Í 16. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar er kveðið á um tekjutengingu lífeyristrygginga og hvernig Tryggingastofnun ríkisins skuli standa að útreikningi bóta. Í 3. mgr. 16. gr. er m.a. kveðið á um að fjárhagsaðstoð sveitarfélaga teljist ekki til tekna við ákvörðun bótagreiðslna frá Tryggingastofnun. Að því virtu telur úrskurðarnefndin að Tryggingastofnun ríkisins skorti heimild til að líta til fjárhagsaðstoðar sveitarfélaga við ákvörðun um greiðslu endurhæfingarlífeyris.

Í rökstuðningi fyrir mati á endurhæfingu vísar Tryggingastofnun ríkisins einnig til þess að engin endurhæfing hafi verið hafin þegar kæranda var metinn endurhæfingarlífeyrir. Skilyrði fyrir endurhæfingu hafi ekki verið uppfyllt en vafi hafi verið skýrður kæranda í hag og gengið út frá því að endurhæfing hæfist fljótlega. Til að eiga rétt á greiðslu endurhæfingarlífeyris þarf umsækjandi að uppfylla öll skilyrði 1. mgr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Endurhæfingarlífeyrir er greiddur út á grundvelli endurhæfingaráætlunar sem þýðir að greiðslur koma fyrst til greina eftir að endurhæfing eftir sjúkdóma eða slys hefst. Þannig tekur endurhæfingarlífeyrir mið af því tímabili sem viðkomandi tekur þátt í skipulagðri endurhæfingu með starfshæfni að markmiði en ekki af því tímabili sem viðkomandi er óvinnufær.

Úrskurðarnefnd almannatrygginga, sem m.a. er skipuð lækni, leggur á það sjálfstætt mat í máli þessu hvort skilyrði endurhæfingarlífeyris hafi verið uppfyllt fyrir 1. september 2013. Samkvæmt endurhæfingaráætlun, dags. 3. apríl 2013, fólst endurhæfing kæranda í sjúkraþjálfun til undirbúnings mjaðmaraðgerðar. Í læknisfræðilegum gögnum málsins kemur hins vegar fram að kærandi hefur ekki getað stundað sjúkraþjálfun. Þannig segir t.d. svo í læknisvottorði C vegna umsóknar um örorkubætur, dags. 9. júlí 2013:

„Virk eftirfylgd undirritaðs og F auk meðferðar hjá sjúkraþjálfara sem því miður þurfti að stoppa vegna verkja. Meðferð hjá D lækni í E þar sem hún fer í meðferð nú með haustinu. Fer eindregið fram á tímabundna örorku. Verður alls ekki vinnufær fyrr en eftir mjaðmaraðgerð sem líklega verður úr þessu tæpast fyrr en mjög seint á árinu eða jafnvel snemma næsta ár. Getur ekki stundað sjúkraþjálfun, getur hjólað sjálf. Nú miðar meðferð semsagt að því að bæta bakeinkenni eftir mætti svo hún geti farið í þá aðgerð og í framhaldi hennar verði vinnufær. Þar sem endurhæfingarörorka hefur ekki verið viðurkennd sökum skorts á sjúkraþjálfun undanfarið (sem hún getur ekki stundað) fer ég hér með fram á tímabundna örorku.“

Þar sem kærandi gat ekki samkvæmt framangreindu sinnt sjúkraþjálfuninni er það mat úrskurðarnefndar almannatrygginga að kærandi hafi ekki getað tekið þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði. Þegar litið er til þess verður að telja að ekki sé tilefni til þess að ákvarða upphafstíma endurhæfingamats aftur í tímann þar sem kærandi uppfyllti ekki skilyrði til greiðslu endurhæfingalífeyris. Úrskurðarnefndin lætur það hins vegar óátalið að Tryggingastofnun hafi tekið ívilnandi ákvörðun um greiðslu endurhæfingarlífeyris frá 1. september 2013.

Með læknisvottorði C vegna umsóknar um örorkubætur, dags. 9. júlí 2013, fékk Tryggingastofnun upplýsingar um að kærandi væri ekki fær um að stunda sjúkraþjálfun. Stofnunni var því ljóst á þeim tímapunkti að kærandi gæti hvorki sinnt endurhæfingu né verið á vinnumarkaði. Með hliðsjón af aðstæðum kæranda er það mat úrskurðarnefndar almannatrygginga að stofnuninni hafi borið að meta örorku kæranda tímabundið þegar framangreint vottorð barst. Í hinni kærðu ákvörðun, dags. 22. ágúst 2013, og rökstuðningi vegna endurhæfingarmats, dags. 16. október 2013, kemur fram að Tryggingastofnun hafi metið það svo að ekki væri tímabært að meta örorku kæranda. Í kæru eru hins vegar ekki gerðar athugasemdir við þá niðurstöðu. Úrskurðarnefndin telur þó rétt að beina því til Tryggingastofnunar ríkisins að framkvæma örorkumat komi beiðni um það frá kæranda.

Með hliðsjón af öllu framangreindu er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að miða upphafstíma á greiðslu endurhæfingarlífeyris við 1. september 2013 staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um upphafstíma endurhæfingarlífeyris A, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar almannatrygginga

Friðjón Örn Friðjónsson formaður