Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 430/2022

Miðvikudaginn 5. október 2022

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, móttekinni 26. ágúst 2022, kærði A til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 5. maí 2022, um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir slysi við vinnu X. Tilkynning um slys, dags. 26. maí 2020, var send til Sjúkratrygginga Íslands sem samþykktu bótaskyldu. Með ákvörðun, dags. 5. maí 2022, var kæranda tilkynnt að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins hefði verið metin 8%.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 26. ágúst 2022. Með bréfi, dags. 30. ágúst 2022, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 5. september 2022, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 8. september 2022. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Ráða má af kæru að kærandi óski endurskoðunar hinnar kærðu ákvörðunar og að varanleg læknisfræðileg örorka vegna afleiðinga vinnuslyssins verði metin hærri.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að með ákvörðun, dags. 29. júní 2020, hafi Sjúkratryggingar Íslands samþykkt umsókn kæranda. Mað ákvörðun þann 10. maí 2022 hafi læknisfræðileg örorka kæranda verið metin 8% vegna þess slyss sem hún hafi orðið fyrir þann X.

Í hinni kærðu ákvörðun hafi varanleg læknisfræðileg örorka kæranda verið metin 8%. Við ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands hafi verið byggt á örorkumatstillögu B læknis, byggðri á 12. gr. laga nr. 45/2015. Örorkumatstillaga B læknis hafi verið unnin á grundvelli fyrirliggjandi gagna, auk viðtals og læknisskoðunar. Það sé mat Sjúkratrygginga Íslands að í tillögunni sé forsendum örorkumats rétt lýst og að rétt sé metið með hliðsjón af miskatöflum örorkunefndar. Tillagan sé því grundvöllur ákvörðunar Sjúkratrygginga Íslands og þess að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins sé ákveðin 8%.

Að öllu virtu beri því að staðfesta þá afstöðu Sjúkratrygginga Íslands, sem gerð hafi verið grein fyrir hér að framan, og staðfesta hina kærðu ákvörðun um 8% varanlega læknisfræðilega örorku.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X. Með ákvörðun, dags. 5. maí 2022, mátu Sjúkratryggingar Íslands varanlega læknisfræðilega örorku kæranda vegna slyssins 8%.

Í bráðamótttökuskrá frá X segir um slysið:

„Datt á vi. öxl.

Sk: Eymsli yfir efri hluta upphandleggs.

Rtg: Ekki brot“

Í tillögu B læknis að mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku vegna slyss, dags. 21. mars 2022, segir svo um skoðun á kæranda 21. mars 2022:

„Matsþoli kemur gangandi inn til skoðunar án hjálpartækja. Ég hef ítrekað boðið henni túlk en hún vill heldur tala við mig á íslensku og ensku og leyfi ég það. Ég held að það hafi allt komið fram í samtalinu sem hún vill að komi fram og spyr hana endurtekið hvort hún vilji bæta einhverju við. Hún kveður skaðann bundinn við vinstri öxlina og einbeiti ég framkvæmi skoðunina með hliðsjón af því. Hún hefur verið skorin upp á hægri öxl en fór að fá verki í hana aftur fyrir tveimur mánuðum þannig að samanburður axlanna er erfiður.

Matsþoli er með ör eftir speglunaraðgerðir við báðar axlir, vel gróin. Hún getur abducterað vinstri öxl í um 80°, anteflecterað í um 70° og extenderað í um 30°. Inn- og útrotation er eðlileg. Talsverðir verkir koma fram við hreyfingar og þreifingu yfir rotatorcuff og niður yfir upphandleggsvöðvana.

Ekkert athugavert kemur fram við taugaskoðun á griplimum. Engin ataxia í fingrum við prófun og gott grip þumla á móti öllum fingrum en gripið er veikt í báðum höndum.“

Í niðurstöðu matstillögunnar segir svo:

„Matsþoli er X ára gömul kona, sem lenti í því þann X að renna til […] hjá C í D. Sleit supraspinatussin og bicepssin í vinstri öxlinni.  ert var við þetta með aðgerð hjá E þann X. Hreyfing í öxlinni batnaði talsvert við aðgerðina en er þó skert í dag. Hún er sár í endastigshreyfingum við activar hreyfingar um axlarliðinn. Hún er alltaf verkjuð í öxlinni. Erfitt er að liggja á henni. Hún er að vakna við verki. Ef skoðuð er tafla um miskastig, sem örorkunefnd gaf út 2006 og sem endurbætt var 5. júní 2019, kafli VII.A.a. má meta daglegan verk með vægri hreyfiskerðingu eftir áverka til 8% miska. Þykir undirrituðum rétt að nota þenna rétt að fullu og metur því miska vegna axlarinnar 8%. Jafnframt er slysaörorka vegna slyssins þann X metin 8%.“

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt þágildandi ákvæðum laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/ miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2020 og/eða eftir atvikum hliðsjónarrit taflnanna þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Í slysinu X varð kærandi fyrir því að slíta sinar í vinstri öxl og var gert við það með aðgerð X. Hún býr við hreyfiskerðingu í öxlinni sem nemur 80° í fráfærslu, 70° í framsveigju og 30° í aftursveigju. Þá er hún með eymsli og óþægindi frá öxlinni. Samkvæmt lið VII.A.a.2.3. leiðir daglegur áreynsluverkur með hreyfiskerðingu eftir áverka, virkri lyftu og fráfærslu í 90 gráður til 10% örorku. Að mati úrskurðarnefndarinnar lýsir sá liður stöðu kæranda best og metur nefndin því varanlega læknisfræðilega örorku kæranda 10%, með hliðsjón af framangreindum lið.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 8% varanlega læknisfræðilega örorku kæranda er því felld úr gildi. Varanleg læknisfræðileg örorka er ákvörðuð 10%.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 8% varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem A varð fyrir X, er felld úr gildi og varanleg læknisfræðileg örorka ákvörðuð 10%.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson