Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 445/2018

Miðvikudaginn 6. mars 2019

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 17. desember 2018, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 12. nóvember 2018 um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku vegna liðskiptaaðgerðar á hné.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með bréfi, dags. 26. september 2018, óskaði kærandi eftir samþykki Sjúkratrygginga Íslands fyrir greiðsluþátttöku vegna liðskiptaaðgerðar erlendis á grundvelli heimildar í 20. gr. reglugerðar Evrópuþingsins og ráðsins nr. 883/2004, sbr. reglugerð nr. 442/2012, um læknismeðferð erlendis. Með bréfi, dags. 26. október 2018, var samþykkt greiðsluþátttaka fyrir læknismeðferð erlendis að ákveðnum skilyrðum uppfylltum.

Með bréfi, dags. 5. nóvember 2018, óskaði læknir kæranda eftir samþykki Sjúkratrygginga Íslands fyrir greiðsluþátttöku vegna liðskiptaaðgerðar, annars vegar á grundvelli heimildar í 20. gr. reglugerðar Evrópuþingsins og ráðsins nr. 883/2004, sbr. reglugerð nr. 442/2012, um læknismeðferð erlendis og hins vegar á þeim grundvelli að meðferðin færi fram í B. Með bréfi, dags. 12. nóvember 2018, var á ný samþykkt greiðsluþátttaka fyrir læknismeðferð erlendis að ákveðnum skilyrðum uppfylltum en greiðsluþátttöku var synjað fyrir læknismeðferð í B með þeim rökum að Sjúkratryggingar Íslands hefðu ekki gert samning við B um greiðsluþátttöku vegna liðskipta á hné.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 17. desember 2018. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 7. janúar [2019], barst greinargerð stofnunarinnar og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar sama dag. Athugasemdir kæranda bárust með bréfi 17. janúar 2019. Voru þær sendar Sjúkratryggingum Íslands með bréfi, dags. 21. janúar 2019. Með bréfi kæranda 28. janúar 2019 kom hann frekari athugasemdum á framfæri og voru þær sendar Sjúkratryggingum Íslands með bréfi, dagsettu sama dag. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Þess er krafist að sú ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands að hafna greiðsluþátttöku í aðgerð kæranda hjá B verði felld úr gildi og að Sjúkratryggingum Íslands verði gert að endurgreiða kæranda þann kostnað sem hann hefur greitt vegna aðgerðarinnar.

Kærandi greinir frá því að í apríl 2018 hafi hann gengist undir hnéaðgerð hjá C. Sú aðgerð hafi ekki borið tilhlýðilegan árangur og því hafi kærandi óskað eftir viðtali á Landspítala vegna þessa. Hann hafi þó ekki fengið viðtal fyrr en í september 2018 og hafi þá verið orðinn svo slæmur að D, læknir á Landspítala, hafi tjáð honum að hann þyrfti að fara í hnjáliðsskipti. Eftir viðtalið við D hafi tekið við X mánaða bið en á meðan hafi heilsa kæranda versnað til muna og hann endað á bráðadeild Landspítala með [...]. Kærandi hafi óskað eftir að fara í aðgerð til E í ljósi hins mikla biðtíma hérlendis. Hafi hann tekið til við að safna þeim gögnum sem Sjúkratryggingar Íslands höfðu krafið hann um. Meðal annars hafi hann, að beiðni Sjúkratrygginga Íslands, óskað eftir því að fá umsókn vegna læknismeðferðar erlendis á grundvelli biðtíma útfyllta af lækni. Þann X 2018 hafi svohljóðandi svar borist frá D lækni: „Því miður hefur verið tekin sú ákvörðun hér að fylla ekki út þessi vottorð, né hafa milligöngu í þessum málum. Hins vegar hafa ritararnir okkar sent staðfestingu á biðtíma og ég skal sjá til að það verði gert.“ Engar skýringar hafi fengist á þessu svari D og raunar hafi kærandi engin viðbrögð fengið frá Landspítala.

Í kjölfar þessa hafi heimilislæknir kæranda, F, sent beiðni á B um að sækja um aðgerð í E. Eftir þetta hafi kærandi fengið samþykki Sjúkratrygginga Íslands fyrir greiðsluþátttöku vegna aðgerðar í E, sbr. bréf dags. X 2018. Kærandi hafi komist að í F. Hann hafi átt að fara þangað X 2018 og aðgerðin átt að fara fram X 2018. Áður en kærandi hafi farið út hafi hann átt að senda röntgenmyndir og prufur vegna [...] til E. Stuttu fyrir ferðina hafi komið tölvupóstur frá E um það að kæranda væri ekki treyst til ferðarinnar vegna [...] þar sem hann væri enn á [...] og yrði fram í X. Vegna þessa pósts frá E hafi kærandi sent fyrirspurn til D læknis um það hvort möguleiki væri á aðgerð hérlendis í ljósi svarsins frá E. Þeirri fyrirspurn hafi ekki verið svarað. Eftir þetta hafi kærandi leitað til G hjá B og óskað eftir aðgerð þar sem hann kvaðst ekki hafa getað beðið lengur. Hnéaðgerðin hafi síðan verið gerð á B X 2018. Enginn hafi sagt kæranda að það væru fleiri en einn biðlisti á landinu fyrir liðskiptaaðgerð, þ.e. að það væri líka á Akureyri og Akranesi.

Samkvæmt upplýsingum frá Sjúkratryggingum Íslands hafi aðgerðin í E kostað X krónur en aðgerðin sem kærandi hafi gengist undir hjá G í B hafi kostað X krónur. Þann kostnað hafi kærandi sjálfur þurft að bera.

Kærandi óskar þess að viðurkennd verði greiðsluskylda Sjúkratrygginga Íslands vegna aðgerðarinnar í B, enda liggi fyrir að Sjúkratryggingar hafi þegar samþykkt greiðsluþátttöku vegna aðgerðarinnar í E sem hafi átt að kosta tvöfalt meira. Þá liggi enn fremur fyrir að ástæða þess að kærandi hafi ekki getað farið til E í aðgerðina hafi verið sú að hann hafi verið of veikur til þess. Ástandið á fæti hans hafi verið orðið svo slæmt að hann hafi ekki getað beðið lengur í ljósi höfnunarinnar frá E. Engin haldbær eða málefnaleg rök standi til þess að hafna greiðsluskyldu vegna aðgerðar sem Sjúkratryggingar Íslands hafi þegar samþykkt að greiða og hafi átt að fara fram í X en hafi ekki verið gerð í E vegna slæms ástands kæranda. Þá þurfi að mati kæranda einnig að horfa til þess að aðgerðin, sem hann hafi undirgengist hérlendis á sama tíma og gera hefði átt aðgerðina í E, hafi kostað helmingi minna en fyrirhuguð aðgerð hefði átt að kosta í E.

Kæranda finnist það vera mannréttindabrot að hann þurfi að gjalda fyrir erjur milli einstakra aðila í heilbrigðis- og ríkisgeiranum þegar ástandið sé orðið svo alvarlegt að [...] sem hann sé enn að berjast við. Hann hafi einungis átt þann möguleika að þiggja þá aðstoð sem honum hafi boðist. Það hefði sennilega verið kostnaðarsamara fyrir ríkið að þurfa að sjá kæranda fyrir margra mánaða endurhæfingu sem hugsanlega hefði orðið með áframhaldandi aðgerðarleysi.

Kærandi veki athygli á 23. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar þar sem fjallað sé um þær aðstæður þegar sjúkratryggðum sé brýn nauðsyn á alþjóðlega viðurkenndri læknismeðferð erlendis vegna þess að ekki sé unnt að veita honum nauðsynlega aðstoð hér á landi en þá greiði sjúkratryggingar kostnað við meðferðina. Þetta hafi verið staðan í tilviki kæranda, en greiðsluþátttaka vegna aðgerðar í E hafði þegar verið samþykkt. Í 3. mgr. ákvæðisins segi að sjúkratryggingastofnunin ákvarði hvort skilyrði séu fyrir hendi samkvæmt þessari grein og hvar sjúkratryggður skuli njóta meðferðar erlendis. Síðan segir: „Nú velur sjúkratryggður meðferð á öðrum og dýrari stað erlendis en stofnunin hefur ákveðið og greiða sjúkratryggingar þá aðeins þann kostnað sem greiða hefði átt á þeim stað sem hún ákvað.“ Samkvæmt ákvæðinu sé ljóst að Sjúkratryggingar greiði þann kostnað sem þær hafi þegar samþykkt í þeim tilvikum þegar sjúkratryggður velji dýrari meðferð/meðferðarstað erlendis heldur en upphaflega hafi verið samþykkt. Sjúkratryggingar hafni þó greiðsluþátttöku í aðgerð sem kærandi hafi af neyð valið að fara í hérlendis, en sú aðgerð hafi þó verið ódýrari en sú sem samþykkt hafði verið að greiða. Kærandi telur að hér sé um að ræða brot á jafnræðisreglu og að ekki séu málefnalegar ástæður að baki þessari ákvörðun. Hans tilvik sé í engu frábrugðið tilviki þar sem sjúkratryggður ákveði að fara í dýrari meðferð erlendis, líkt og rætt sé um í 3. mgr. 23. gr. laganna.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að sjúkratryggðir einstaklingar, sem þurfi að bíða lengi eftir aðgerð hér á landi, geti átt rétt á greiðsluþátttöku sjúkratrygginga við meðferð í öðru EES-landi og fengið greiddan meðferðarkostnað, ferða- og uppihaldskostnað og fylgdarmannakostnað. Samþykki fyrir greiðsluþátttöku stofnunarinnar eigi sér stoð í 20. gr. reglugerðar EB nr. 883/2004, sbr. innlenda reglugerð nr. 442/2012. Kærandi hafi uppfyllt skilyrði þessarar reglugerðar og hafi meðferð erlendis því verið samþykkt.

Að því er varðar aðgerðir hér á landi vísi Sjúkratryggingar Íslands til laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar. Þar sé mælt fyrir um sjúkratryggingar almannatrygginga, samninga um heilbrigðisþjónustu og endurgjald ríkisins fyrir heilbrigðisþjónustu. Í 19. gr. laganna segi að greiðsluþátttaka sjúkratrygginga taki til nauðsynlegra rannsókna og meðferðar hjá sérgreinalæknum sem samið hafi verið um. Þannig sé samningur við Sjúkratryggingar Íslands forsenda fyrir greiðsluþátttöku ríkisins í þjónustu sérgreinalækna, sbr. einnig IV. kafla laganna.

Sjúkratryggingar Íslands hafi gert rammasamning við sérgreinalækna þar sem skilgreind séu þau verk sem stofnunin taki þátt í að greiða. Liðskiptaaðgerð á hné sé ekki tilgreind í samningnum og sé stofnuninni þar af leiðandi ekki heimilt að taka þátt í slíkri aðgerð.

Samkvæmt 39. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar geri Sjúkratryggingar Íslands samninga um veitingu heilbrigðisþjónustu og um endurgjald ríkisins vegna hennar. Samkvæmt 40. gr. skuli samningarnir gerðir í samræmi við stefnumörkun en ráðherra marki stefnu innan ramma laganna, laga um heilbrigðisþjónustu og annarra laga um skipulag heilbrigðisþjónustu, forgangsröðun verkefna innan hennar, hagkvæmni og gæði þjónustunnar og aðgengi að henni. Hvað varði þessa tilteknu aðgerð, liðskiptaaðgerð á hné, hafi stefnan verið sú að þessar aðgerðir verði gerðar á sjúkrahúsum en ekki hjá sérgreinalæknum sem starfi samkvæmt samningi við Sjúkratryggingar Íslands.

Í kæru sé vísað til þess að það sé mat kæranda að heildarkostnaður vegna liðskiptaaðgerða á hné erlendis sé hærri en kostnaður vegna sömu aðgerðar hjá B. Sjúkratryggingar Íslands mótmæli því ekki að kostnaður við liðskiptaaðgerð erlendis sé hærri en kostnaður hér á landi. Hvað varði heimildir stofnunarinnar til að setja gjaldskrá þá segi í 38. gr. laganna: 

„Séu samningar um heilbrigðisþjónustu ekki fyrir hendi, sbr. IV. kafla, er í sérstökum tilfellum heimilt tímabundið að endurgreiða sjúkratryggðum útlagðan kostnað vegna heilbrigðisþjónustu á grundvelli gjaldskrár sem sjúkratryggingastofnunin gefur út…

Ráðherra setur reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar, m.a. um tímalengd heimildarinnar og skilyrði fyrir endurgreiðslu.“

Samkvæmt 2. mgr. sé það skilyrði fyrir því að Sjúkratryggingar Íslands geti gefið út gjaldskrá að ráðherra setji reglugerð, meðal annars um tímalengd heimildarinnar og skilyrði fyrir endurgreiðslu. Ráðherra hafi ekki gefið út slíka reglugerð varðandi liðskiptaaðgerðir á hné og því sé stofnuninni ekki heimilt að setja gjaldskrá.

Í samræmi við ofangreindar athugasemdir telji Sjúkratryggingar Íslands að ekki sé heimild til greiðsluþátttöku vegna liðskiptaaðgerða á hné hér á landi.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 12. nóvember 2018 um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku vegna liðskiptaaðgerðar á hné sem gerð var í B.

Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra rannsókna og meðferðar hjá sérgreinalæknum sem samið hefur verið um. Gerður hefur verið rammasamningur á milli Sjúkratrygginga Íslands og sérgreinalækna, sem hafa gerst aðilar að samningnum, um lækningar utan sjúkrahúsa. Samningurinn á einungis við um læknisverk sem eru tilgreind í meðfylgjandi gjaldskrá hans, sbr. 2. mgr. 1. gr. samningsins. Af fyrrgreindri gjaldskrá verður ráðið að ekki hafi verið samið um greiðsluþátttöku í liðskiptaaðgerðum. Þar af leiðandi var Sjúkratryggingum Íslands ekki heimilt að samþykkja greiðsluþátttöku vegna liðskiptaaðgerðar á hné sem kærandi gekkst undir í B.

Kærandi óskar þess að viðurkennd verði greiðsluskylda Sjúkratrygginga Íslands vegna aðgerðarinnar í B með vísan til þess að Sjúkratryggingar hafi þegar samþykkt greiðsluþátttöku vegna aðgerðarinnar í E sem hafi átt að kosta tvöfalt meira. Fyrir liggur að Sjúkratryggingar Íslands samþykktu greiðsluþátttöku í læknismeðferð erlendis í tilviki kæranda á grundvelli heimildar í 20. gr. reglugerðar Evrópuþingsins og ráðsins nr. 883/2004, sbr. reglugerð nr. 442/2012, að ákveðnum skilyrðum uppfylltum. Aftur á móti er það mat úrskurðarnefndar að ekki sé heimilt að víkja frá því lagaskilyrði að til staðar sé samningur við Sjúkratryggingar Íslands um greiðsluþátttöku vegna meðferðarinnar með vísan til framangreinds samþykkis.

Kærandi byggir jafnframt á því að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands brjóti gegn jafnræðisreglu þar sem ráða megi af 2. málsl. 3. mgr. 23. gr. laga um sjúkratryggingar að Sjúkratryggingar  Íslands greiði þann kostnað sem stofnunin hafi þegar samþykkt í þeim tilvikum þegar sjúkratryggður velji dýrari meðferð/meðferðarstað erlendis heldur en upphaflega hafi verið samþykkt. Sjúkratryggingar hafni þó greiðsluþátttöku í aðgerð sem kærandi hafi af neyð valið að fara í hérlendis, en sú aðgerð hafi þó verið ódýrari en sú sem samþykkt hafði verið að greiða.

Í 1. mgr. 11. gr. stjórnsýslulaga segir að við úrlausn mála skulu stjórnvöld gæta samræmis og jafnræðis í lagalegu tilviki. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að 1. mgr. 19. gr. laga um sjúkratryggingar eigi við um tilvik kæranda, enda var liðskiptaaðgerðin framkvæmd af sérgreinalækni hér á landi. Ákvæði 23. gr. laga um sjúkratryggingar fjallar um læknismeðferð erlendis og á því ekki við um það tilvik sem hér um ræðir. Að mati úrskurðarnefndar var niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands í samræmi við þau lagaskilyrði sem koma fram í 1. mgr. 19. gr. laganna og því er ekki fallist á að stofnunin hafi brotið gegn jafnræðisreglu stjórnsýslulaga.

Að framangreindu virtu er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 12. nóvember 2018 um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku vegna liðskiptaaðgerðar á hné staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 12. nóvember 2018 um að synja umsókn A, um greiðsluþátttöku vegna liðskiptaaðgerðar á hné, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir