Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 610/2021

Miðvikudaginn 23. febrúar 2022

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 15. nóvember 2021, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 13. október 2021 um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir slysi við vinnu X. Tilkynning um slys, dags. 6. október 2021, var send til Sjúkratrygginga Íslands sem samþykktu bótaskyldu. Með ákvörðun, dags. 13. október 2021, var kæranda tilkynnt að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins hefði verið metin 5%.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 15. nóvember 2021. Með bréfi, dags. 16. nóvember 2021, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 23. nóvember 2021, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 24. nóvember 2021. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Í kæru segir að kærandi sé búin að vera um það bil 40% vinnufær síðan 2016 vegna slyssins. Hún hafi í raun ekki getað stundað sína vinnu fyllilega síðan þá og verið undir miklu álagi vegna verkja og bólgu í kjölfar slyssins. Kærandi hafi farið í aðgerð og til sjúkraþjálfara til að reyna að koma í veg fyrir verkina með mjög takmörkuðum árangri. Hún geti ekki enn stigið upp á stól og annað sem krefjist jafnvægis því að hún geti ekki treyst fætinum. Kærandi telji eðlilegt að synjun Sjúkratrygginga Íslands verði endurskoðuð í ljósi þessara upplýsinga.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að þann 6. október 2021 hafi Sjúkratryggingum Íslands borist umsókn um örorkubætur vegna slyss sem hafi verið samþykkt bótaskylt samkvæmt þágildandi 12. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 13. október 2021, hafi varanleg læknisfræðileg örorka kæranda verið metin 5% vegna slyss sem hafi átt sér stað þann X. Sjúkratryggingar Íslands hafi sent kæranda bréf þann 14. október 2021 þar sem henni hafi verið tilkynnt að örorkubætur séu greiddar ef samanlögð örorka vegna eins eða fleiri slysa sem bótaskyld séu hjá Sjúkratryggingum Íslands nái 10%, sbr. þágildandi 5. mgr. 12. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga nr. 45/2015. Ekki kæmi því til greiðslu örorkubóta í máli kæranda.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 13. október 2021, segi að kærandi hafi verið að […]. […] telji kærandi að vinstri fótur hennar hafi orðið undir […]. Kærandi hafi verið meðhöndluð með loftspelku í átta vikur.

Í hinni kærðu ákvörðun hafi varanleg læknisfræðileg örorka kæranda verið metin 5%. Við ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands hafi verið byggt á örorkumatstillögu B læknis, móttekinni 21. júlí 2021, byggðri á þágildandi 12. gr. laga nr. 45/2015. Örorkumatstillaga B hafi verið unnin á grundvelli fyrirliggjandi gagna, auk viðtals og læknisskoðunar. Það sé mat Sjúkratrygginga Íslands að í tillögunni sé forsendum örorkumats rétt lýst og að rétt sé metið með hliðsjón af miskatöflum örorkunefndar frá 2020. Tillagan sé því grundvöllur ákvörðunar Sjúkratrygginga Íslands og þess að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins sé rétt ákveðin 5%.

Samkvæmt kæranda hafi hún verið um 40% vinnufær eftir slysið og telji hún því eðlilegt að synjun Sjúkratrygginga Íslands verði endurskoðuð. Í ljósi þess að ekki verði annað séð en að afstaða Sjúkratrygginga Íslands til kæruefnisins hafi nú þegar komið fram í ákvörðun stofnunarinnar, dags. 13. okóber 2021, þyki ekki efni til að svara kæru efnislega með frekari hætti. Sjúkratryggingar Íslands vísi til þeirrar umfjöllunar sem fram komi í gögnum málsins. Engin ný gögn hafi verið lögð fram sem taka þurfi afstöðu til.

Með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X. Með ákvörðun, dags. 13. október 2021, mátu Sjúkratryggingar Íslands varanlega læknisfræðilega örorku kæranda vegna slyssins 5%.

Í læknisvottorði C, dags. 14. maí 2016, segir:

„Í slysinu hlaut A slit á vinstri hásin. Verður í loftstigvéli í 8 vikur og þar á eftir má hún ekki leggja neitt álag á fótinn í um það bil tvo mánuði í viðbót. Því nokkuð ljóst að um allavega 4 mánaða óvinnufærni verður um að ræða þar sem hún er að vinna við X og þess háttar.“

Í ódagsettri tillögu B læknis að mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku, segir svo um skoðun á kæranda 5. janúar 2021:

„Tjónþoli kemur vel fyrir og gefur greinargóða lýsingu á slysinu og afleiðingum þess á líkamslíðan og núverandi hagi. Hún gengur ein og óstudd og stingur ekki við. Hún getur með naumindum staðið á tám og tekur þá aðeins í vinstri hásinina. Getur staðið á hælum. Sest hálfa leið niður á hækjur sér. Aftan á vinstri kálfa neðanverðum er 5 cm langt ör, vel gróið en það er smá hvilft inn í örið. Allar hreyfingar í ökklaliðum eru samhverfar og eðlilegar en það tekur aðeins í endastöður hreyfiferla vinstra megin. Engin stytting hefur orðið á hásininni.

Um sjúkdómsgreiningu segir:

„S86.0        T93.5“

Í niðurstöðu segir:

„Tjónþoli hefur ekki fyrri sögu um áverka á vinstri hásin. Í ofangreindu slysi hlaut hún hásinarslit. Meðferð hefur verið fólgin í notkun á spelkum. Núverandi einkenni tjónþola sem rekja má til slyssins eru skerðing á lífsgæðum og færniskerðing til fjölmargra athafna heima við en einnig við störf hennar. Ekki er talið að vænta megi neinna breytinga á ofangreindum einkennum í framtíðinni svo heitið geti. Þá er og litið svo á að einkennin megi rekja til slysatburðarins en ekki annars heilsubrests, þ.e. að skilyrði um orsakasamhengi séu uppfyllt:

1. Slysatburðurinn var nægilega öflugur til þess að valda líkamstjóni
2. Einkenni komu fljótlega eftir slysatburðinn
3. Einkenni hafa varað það lengi að þau teljast varanleg
4. Áverkarnir eru sértækir fyrir slysáverka og ólíklegir að hafa komið til án sérstakrar staðfestrar ástæðu.

Miskatöflur Örorkunefndar eru hafðar til hliðsjónar við mat þetta sem byggist á eðli áverkans og afleiðingum hans fyrir tjónþolann. Einkenni tjónþola eru best talin samrýmast lið VII.B.c.4.2.1. (5%). Með tilvísan til þess telst varanleg læknisfræðileg örorka hæfilega metin 5% (fimm af hundraði).

Varanleg læknisfræðileg örorka           5%“

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt þágildandi ákvæðum laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/ miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2020 og/eða eftir atvikum hliðsjónarrit taflnanna þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur fullnægjandi. Samkvæmt gögnum málsins bar slysið að með þeim hætti að kærandi var að […] með þeim afleiðingum að vinstri fótur kæranda lenti undir […] og hásin í vinstri fæti slitnaði. Samkvæmt ódagsettri örorkumatstillögu B læknis eru afleiðingar slyssins taldar vera takmörkuð göngugeta, kærandi stingi oft við og sé ekki komin með allan mátt í kálfann. Hún geti ekki spyrnt sér upp […] og finnist vont að aka bíl. Þá fái hún verki í hásinina við að standa of lengi í eldhúsinu.

Því er lýst í læknisvottorði C, dags. 14. maí 2016, að kærandi hafi hlotið slit á vinstri hásin í slysinu. Hún verði í loftstígvéli í átta vikur og megi ekki leggja neitt álag á fótinn í um það bil tvo mánuði til viðbótar. Í læknisvottorði C, dags. 14. apríl 2021, segir að kærandi hafi runnið til á trjárót þann 21. júní 2016 og slitið vinstri hásin aftur. Þá er tekið fram að hún hafi fengið sterasprautur við hásinina í nokkur skipti á bráðamóttöku Sjúkrahússins á D þann 1. apríl 2016. Enn fremur að hún hafi fengið hálabelgsbólgu við hægri hásin í kjölfarið og hafi sterum og deyfingu verið sprautað í hálabelginn. Mjög líklegt hafi verið talið að það hafi verið vegna aukins álags vegna hásinaslits vinstra megin. Í ljósi þessa telur úrskurðarnefnd velferðarmála eðlilegt að meta áverka kæranda með vísun í VII.B.c.9. í miskatöflum örorkunefndar en samkvæmt honum leiða afleiðingar hásinarslits með verulega skertri hreyfingu til 5% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku.

Að framangreindu virtu telst varanleg læknisfræðileg örorka kæranda vera 5%, sbr. lið VII.B.c.9. í miskatöflum örorkunefndar. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 5% varanlega læknisfræðilega örorku kæranda er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 5% varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem A, varð fyrir X, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson