Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 427/2021

Miðvikudaginn 24. nóvember 2021

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 20. ágúst 2021, kærði A, ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 1. júlí 2021 um að synja umsókn hans um endurgreiðslu á kostnaði vegna læknismeðferðar í B.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 30. júní 2021, óskaði kærandi eftir endurgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands á sjúkrakostnaði vegna aðgerðar sem hann undirgekkst í B þann 13. apríl 2021. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 1. júlí 2021, var greiðsluþátttöku vegna aðgerðarinnar synjað með þeim rökum að skilyrði 23. gr. a. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, sbr. 2. gr. reglugerðar nr. 484/2016 um heilbrigðisþjónustu sem sótt er innan aðildarríkis EES-samningsins en hægt er að veita hér á landi og um hlutverk innlends tengiliðar vegna heilbrigðisþjónustu yfir landamæri, og 9. gr. reglugerðarinnar væru ekki uppfyllt, enda hefði kærandi ekki leitað fyrirfram samþykkis fyrir endurgreiðslu eða þátttöku í kostnaði frá Sjúkratryggingum Íslands og meðferðin hafi krafist innlagnar í að minnsta kosti eina nótt.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 20. ágúst 2021. Með bréfi, dags. 23. ágúst 2021, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 8. september 2021, og var hún send kæranda til kynningar samdægurs með bréfi úrskurðarnefndar. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru er greint frá því að kærð sé ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 1. júlí 2021, þar sem synjað hafi verið um endurgreiðslu á erlendum lækniskostnaði vegna þess að fyrirfram samþykki hafi vantað frá Sjúkratryggingum.

Kærandi vísar í samskiptaseðil C læknakandidats, dags. 4. mars 2021, þar sem fram hafi komið að kærandi myndi gangast undir þessa aðgerð erlendis með samþykki heimilislæknis hans. Kærandi telji það vera brot á upplýsingaskyldu ef synjað sé á grundvelli þess, enda þekki hann ekki nægilega vel á kerfið hérlendis til að vita að hann hefði þurft fyrirfram samþykki. Kærandi telji að hann hefði átt að vera upplýstur af lækni um að það yrði kostnaður sem félli á hann ef hann hefði ekki leitað eftir samþykki fyrirfram.

Kærandi telji að hefði hann fengið vitneskju um fyrrgreinda reglu hefði hann að sjálfsögðu aflað sér fyrirfram samþykkis, enda mjög nauðsynleg læknisþjónusta sem hann hafi gengist undir. Líkt og segi í fyrrgreindum samskiptaseðli hafi aðgerðin verið skipulögð fram í tímann og hefði því ekki átt að koma neinum á óvart.

Kærandi óski eftir því að mál hans verði tekið fyrir á fundi úrskurðarnefndar velferðarmála, enda mikið sem liggi undir. Hann telji að grundvöllur til greiðslu sé til staðar og óski eftir að úrskurðarnefndin skeri úr um rétt hans.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að 30. júní 2021 hafi stofnuninni borist umsókn um endurgreiðslu á erlendum sjúkrakostnaði vegna læknismeðferðar sem framkvæmd hafi verið á tímabilinu 12. apríl til 15. apríl 2021 í B. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 1. júlí 2021, hafi umsókn um endurgreiðslu erlends sjúkrakostnaðar verið synjað á grundvelli skorts á fyrirfram samþykki fyrir aðgerðinni frá Sjúkratryggingum Íslands.

Samkvæmt 23. gr. a. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, sbr. 2. gr. reglugerðar nr. 484/2016, sé sjúkratryggðum heimilt að sækja sér heilbrigðisþjónustu yfir landamæri aðildarríkja EES-samningsins og fá endurgreiddan útlagðan kostnað við heilbrigðisþjónustuna eins og um þjónustu innanlands væri að ræða, enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem sjúkratryggingar taki þátt í að greiða hér á landi. Samkvæmt 4. mgr. 23. gr. a. laga nr. 112/2008 skuli ráðherra kveða nánar á um framkvæmd greinarinnar, meðal annars um hvenær skuli sækja um fyrirfram samþykki fyrir endurgreiðslu á grundvelli 1. mgr.

Samkvæmt 9. gr. reglugerðar nr. 484/2016 skuli sjúkratryggður, áður en hann ákveður að sækja sér heilbrigðisþjónustu til annars aðildarríkis EES-samningsins, sækja um fyrirfram samþykki fyrir endurgreiðslu eða þátttöku í kostnaði frá Sjúkratryggingum Íslands, meðal annars þegar meðferð krefjist innlagnar á sjúkrahús í að minnsta kosti eina nótt eða óslitinnar meðferðar í meira en sólarhring.

Einstaklingar beri ábyrgð á því að kanna rétt sinn hjá viðeigandi stofnun í tryggingalandi sínu og sé það meðal annars þannig í öllum löndum innan EES. Kærandi hafi í tvígang sótt um Evrópska sjúkratryggingakortið til Sjúkratrygginga Íslands og því verið einfalt að óska eftir frekari upplýsingum varðandi greiðsluþátttöku vegna umræddrar læknismeðferðar.

Kærandi segi einnig í kæru sinni að hann hafi í raun farið með samþykki heimilislæknis síns en samkvæmt samskiptaseðli, dags. 4. mars 2021, komi fram að kærandi sé kominn til hans vegna þess að vinnuveitandi hans hafi viljað að hann gerði það og myndi láta lækni á Íslandi fá gögn og einnig fá skoðun þar sem búið væri að ákveða að hann færi í læknismeðferð í B. Læknir taki fram að kærandi sé ekki með skriflega staðfestingu á aðgerð en samkvæmt upplýsingum frá honum sjálfum færi meðferð fram dagana 12. til 15. apríl 2021. Einnig sé tekið þar fram að þetta hafi verið í fyrsta skipti sem kærandi hafi farið til læknis á Íslandi. Kærandi hafi því verið búinn að ákveða að fá meðferð í B áður en hann hafi komið til viðkomandi læknis.

Fram komi í gögnum sem fylgt hafi umsókn um endurgreiðslu erlends sjúkrakostnaðar að kærandi hafi dvalið næturlangt á sjúkrahúsi frá 12. til 15. apríl 2021. Í ljósi þess að kærandi hafi farið í aðgerð án þess að fá fyrirfram samþykki frá Sjúkratryggingum Íslands, sbr. 9. gr. reglugerðar nr. 484/2016, hafi hann ekki uppfyllt skilyrði til endurgreiðslu á kostnaði vegna læknisþjónustu sem veitt hafi verið í B dagana 12. til 15. apríl 2021. 

Að framansögðu virtu sé það afstaða Sjúkratrygginga Íslands að ekki sé lagaheimild til staðar fyrir endurgreiðslu kostnaðar vegna læknisþjónustu sem veitt hafi verið í B dagana 12. til 15 apríl 2021. Með vísan til þess sem að framan greini sé óskað eftir því að synjun Sjúkratrygginga Íslands, sbr. synjunarbréf þann 1. júlí 2021, um endurgreiðslu vegna læknismeðferðarinnar sé staðfest, sbr. fyrri úrskurð úrskurðarnefndar velferðarmála í máli nr. 411/2018 .

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um endurgreiðslu á kostnaði vegna læknismeðferðar í B.

Í 23. gr. a. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar er fjallað um greiðsluþátttöku í kostnaði vegna læknismeðferðar erlendis sem unnt er að veita hér á landi. Þar segir í 1. mgr. að nú velji sjúkratryggður að sækja sér heilbrigðisþjónustu í öðru aðildarríki EES-samningsins og endurgreiði þá sjúkratryggingar kostnað af þjónustunni eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands væri að ræða, enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem sjúkratryggingar taki þátt í að greiða hér á landi. Í 4. mgr. sömu greinar segir að ráðherra skuli með reglugerð kveða nánar á um framkvæmd greinarinnar, meðal annars um hvenær sækja skuli fyrir fram um samþykki fyrir endurgreiðslu á grundvelli 1. mgr. reglugerðar nr. 484/2016, um heilbrigðisþjónustu sem sótt er innan aðildarríkis EES-samningsins en hægt er að veita hér á landi og um hlutverk innlends tengiliðar vegna heilbrigðisþjónustu yfir landamæri, sem sett hefur verið með stoð í framangreindu lagaákvæði. Reglugerðin er sett til innleiðingar á tilskipun 2011/24/ESB um réttindi sjúklinga varðandi heilbrigðisþjónustu yfir landamæri, sbr. 15. gr. reglugerðarinnar.

Í 1. tölul. 1. mgr. 9. gr. reglugerðar nr. 484/2016 segir að áður en sjúkratryggður ákveði að sækja heilbrigðisþjónustu til annars aðildarríkis EES-samningsins samkvæmt 2. gr., skuli hann sækja fyrir fram um samþykki fyrir endurgreiðslu eða þátttöku í kostnaði frá Sjúkratryggingum Íslands þegar meðferð krefjist innlagnar á sjúkrahús í að minnsta kosti eina nótt eða óslitinnar meðferðar í meira en sólarhring.

Með umsókn, dags. 30. júní 2021, óskaði kærandi eftir endurgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands á erlendum sjúkrakostnaði vegna aðgerðar á hrygg, sem hann hafði þegar undirgengist í B, en sú aðgerð er í boði hérlendis. Af gögnum málsins má sjá að kærandi hafi verið inniliggjandi frá 12. til 15. apríl 2021. Með bréfi, dags. 1. júlí 2021, var kæranda synjað um endurgreiðslu með þeim rökum að skilyrði 23. gr. a. laga nr. 112/2008, sbr. 2. gr. reglugerðar nr. 484/2016 og 9. gr. reglugerðarinnar, væru ekki uppfyllt, enda hefði kærandi ekki leitað samþykkis fyrir endurgreiðslu eða þátttöku í kostnaði frá Sjúkratryggingum Íslands áður en meðferð var fengin og meðferðin hafi krafist innlagnar í að minnsta kosti eina nótt.

Sem fyrr segir var kærandi inniliggjandi vegna aðgerðarinnar dagana 12. til 15. apríl 2021. Samkvæmt því bar kæranda að afla samþykkis fyrir fram frá Sjúkratryggingum Íslands fyrir þátttöku í kostnaði, sbr. 1. mgr. 9. gr. reglugerðar nr. 484/2016. Í málinu liggur fyrir að kærandi gerði það ekki. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála uppfyllir kærandi því ekki skilyrði fyrir því að fá endurgreiðslu á kostnaði vegna læknismeðferðar í B á grundvelli 23. gr. a. laga um sjúkratryggingar og 1. mgr. 9. gr. reglugerðar nr. 484/2016.

Kærandi beri því við að honum hefði átt að vera leiðbeint um að fyrirfram samþykki Sjúkratrygginga Íslands væri krafist. Samkvæmt 1. mgr. 7. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 skal stjórnvald veita þeim sem til þess leita nauðsynlega aðstoð og leiðbeiningar varðandi þau mál sem snerta starfssvið þess. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands í málinu verði ekki felld úr gildi á þeim grundvelli að stofnunin hafi ekki kynnt réttinn til að sækja heilbrigðisþjónustu í öðru aðildarríki EES-samningsins nægilega út á við. Leiðbeiningarskylda stjórnvalda á grundvelli 7. gr. stjórnsýslulaga tekur til þeirra mála þar sem fyrirhugað er að taka ákvörðun um rétt eða skyldu aðila máls, sbr. 2. mgr. ákvæðisins, en samkvæmt gögnum málsins leitaði kærandi ekki til Sjúkratrygginga Íslands áður en hann gekkst undir aðgerð erlendis. Í kæru kemur fram að læknir kæranda hafi ekki leiðbeint honum um að fyrirfram samþykkis af hálfu Sjúkratrygginga Íslands væri krafist. Í því samhengi telur úrskurðarnefnd rétt að benda á að á lækninum hvíldi ekki leiðbeiningarskylda hvað þetta varðar samkvæmt 1. mgr. 7. gr. stjórnsýslulaga.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um endurgreiðslu á kostnaði vegna læknismeðferðar í B.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A, um endurgreiðslu á kostnaði vegna læknismeðferðar í B, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson