8. nóvember 2017 Félags- og vinnumarkaðsráðuneytið, Heilbrigðisráðuneytið

Mál nr. 201/2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 201/2017

Miðvikudaginn 8. nóvember 2017

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 22. maí 2017, kærði B hrl., f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 22. febrúar 2017 um bætur úr sjúklingatryggingu.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, móttekinni 8. apríl 2014, vegna afleiðinga meðferðar sem fór fram á Heilsugæslu C. Í umsókninni er tjónsatvikinu lýst þannig að kærandi hafi leitað til D heilsugæslulæknis X 2013 vegna stækkunar á eista. Kærandi hafi talið mögulegt að um æxli væri að ræða, en læknirinn hafi þvertekið fyrir það. Læknir hafi talið að um sýkingu væri að ræða og lagt til 10 daga sýklalyfjameðferð. Meðferðin hafi engin áhrif haft og kærandi því leitað aftur til læknisins þann X 2013 sem hafi lagt til 20 daga áframhaldandi sýklalyfjameðferð. Kærandi hafi haft samband við lækninn nokkrum dögum síðar í símatíma og í kjölfarið verið mælt með ómskoðun sem fram hafi farið X 2013. Röntgenlæknir hjá E sem gerði rannsóknina mun hafa mælt með að gripið yrði til einhverra ráða til að hjálpa við að losna um þrýsting af eistanu og vísaði meðal annars á Landspítala. Í umsókn kæranda um bætur segir:

„[…]Heilsugæslulæknirinn kynnti í símaviðtali, að Landspítali vildi ekki koma að málinu vegna þess að undirritaður hafði ekki sýnt nein einkenni samhliða stækkun í eistanu og var þar helst nefndur hiti eða annar almennur sljóleiki. Þá svaraði læknirinn því til eftir að undirritaður spurði hvort hægt væri að hleypa vökva úr eistanu að ekki væri mögulegt að fara inn á þetta líffæri. […]“

Í umsókn kæranda segir að í stað þess að framkvæma frekari rannsóknir hafi verið mælt með 20 daga sýklalyfjameðferð. Ekki hafi orðið breytinga vart og stækkaði eistað lítillega sem var farið að valda vanda vegna stærðarinnar. Ekki hafi verið teknar blóðprufur til mælinga á alfafetoproteini eða human choriogonadotropíni, sem hefði getað leitt til greiningar eistakrabbameins. Læknir á heilsugæslu hafi ekki mælt með að leitað yrði til sérfræðings á viðkomandi sviði „en upplýsti að í baklandi hans hefðu verið tveir sérfræðingar á sviði þvagfæraskurðlækninga, F og G“. Eistað hafi verið að mestu verkjalaust, nema aumt við snertingu. Í X hafi verkir aukist til muna og kæranda þá verið vísað til G þvagfæraskurðlæknis. Tími hafi ekki fengist fyrr en X 2013. Þann X 2013 hafi kærandi leitað á Sjúkrahúsið H vegna kviðverkja og mikils þrýstings í eistanu þar sem gerð hafi verið ómskoðun auk fleiri rannsókna. Kæranda hafi verið vísað til I þvagfæraskurðlæknis sem hafi upplýst hann um að krabbamein hafi fundist á [Sjúkrahúsi H]. Eistað hafi verið fjarlægt á Landspítala X 2013 og fundust meinvörp í eitlum.

Meðal afleiðinga sjúklingatryggingaratburðar kveður kærandi vera streitu, lyfjameðferð, skemmdir á lungnavef, TIA-kast, versnandi sykursýki og sjóndepurð. Einnig kveðst hann hafa orðið fyrir algengum afleiðingum lyfjameðferðar á heilsu, fjárhag og umhverfi.

Með ákvörðun 22. febrúar 2017 samþykktu Sjúkratryggingar Íslands að um bótaskylt atvik væri að ræða samkvæmt 1. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu og voru bætur ákvarðaðar með tilliti til bótaþátta sem tilgreindir eru í skaðabótalögun nr. 50/1993, sbr. 5. og 15. gr. laga um sjúklingatryggingar.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála þann 22. maí 2017. Með bréfi, dags. 30. maí 2017, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 13. júní 2017. Með bréfi úrskurðarnefndar velferðarmála, dags. 14. júní 2017, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send kæranda til kynningar. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi telur að röng sjúkdómsgreining í upphafi og tafir á viðeigandi meðferð hafi að öllum líkindum leitt til líkamstjóns fyrir hann, bæði tímabundins og varanlegs, og að skilyrði 1. tölul. 2. gr. og 1. mgr. 3. gr. laga um sjúklingatryggingu séu uppfyllt.

Kærandi kveðst hafa leitað til heimilislæknis á Heilsugæslu C þann X 2013 vegna stækkunar á hægra eista. Hann hafi spurt lækninn hvort mögulega væri um æxlismyndun að ræða en læknirinn hafi þvertekið fyrir það. Læknirinn hafi talið að líklega væri um sýkingu að ræða og sett kæranda á 10 daga sýklalyfjameðferð. Í gögnum málsins sé hins vegar fyrsta kvörtun kæranda frá hægra eista skráð þann X 2013, en þá leitaði hann á Heilsugæslu C. Um þá komu segi í sjúkraskrá, prentaðri 14. ágúst 2014:

„Hefur smám saman verið með versnandi bólgu í hæ. eista, byrjaði smám saman og hefur eistað stækkað, en bæði eistun eru alla jafna jafn stór. Við skoður er vi. eista eðlilegt og eðlileg stærð og hreyfanleika, en það hægra er greinilega talsvert stærra aumt við-komu, aðeins þanið, en það eru engir hnútar eða fyrirferðir. Get ekki fundið epididymitis sé aumt eða bólgið.“

Kærandi kveðst hafa fengið meðferð með sýklalyfjum í 10 daga.

Þann X 2013 hafi kærandi leitað aftur til heimilislæknis á Heilsugæslu C vegna áframhaldandi einkenna frá hægra eista þar sem sýklalyfjameðferðin hafði ekki haft nein áhrif. Í sjúkraskránni segi um þessa komu:

„Er aftur kominn með bólgu og verk í eista hægra megin en hann var hér fyrir hálfum mánuði síðan og fékk meðferð og náði þessu alveg niður en síðan er allt komið á sama veg þannig að ég meðhöndla hann núna í þrjár vikur og verð í sambandi við hann síðar í vikunni upp á hvernig gengur. Ef þetta lagast ekki þá hafa samband við sérfræðing og e.t.v. er rétt að hafa samband við hann áður en ég hringi í A eftir nokkra daga.“

Þann X 2013 hafi heimilislæknir haft samband við F þvagfærasérfræðing sem hafi lagt til að ómskoða eistað. Ómskoðunin hafi verið framkvæmd þann X og niðurstaða skoðunarinnar verið eftirfarandi: „Afmarkaður bólgufláki með pollamyndun intratesticulert hægra megin. Samrýmist byrjandi abscess.“ Röntgenlæknir hjá Domus Medica, sem framkvæmdi framangreinda ómskoðun, hafi mælt með því að gripið yrði til einhverra ráða til að hjálpa til við að losa þrýsting af eistanu og hafi hann vísað á Landspítala hvað það varðar. Heimilislæknir á Heilsugæslu C hafi sagt að Landspítali vildi ekki koma að málinu vegna þess að kærandi hefði ekki sýnt nein einkenni veikinda samhliða stækkun í eistanu og ekki væri mögulegt að fara inn í þetta líffæri til að hleypa vökva út. Enn hafi verið mælt með sýklalyfjameðferð og engar frekari rannsóknir gerðar.

Þann X 2013 hafi kærandi leitað aftur á Heilsugæslu C vegna áframhaldandi einkenna frá hægra eista en í sjúkrasögu komi fram að kærandi hafi ekki verið orðinn góður og að hann hafi áfram verið bólginn. Heimilislæknir hafi ákveðið að halda sýklalyfjameðferð áfram í þrjár vikur í viðbót og ef kærandi yrði ekki góður að senda hann þá til þvagfæraskurðlæknis.

Kærandi kveður sýklalyfjameðferðina hafi klárast án þess að breytinga yrði vart, samanber það sem skráð sé í sjúkraskrá hans á heilsugæslunni þann X 2013 en þar segi að kærandi hafi lokið meðferð fyrir 5 dögum og að eistað sé óbreytt en tekið fram að hann væri svo til einkennalaus. Ákveðið hafi verið að bíða og sjá til með að senda hann til sérfræðings.

Í júní 2013 hafi verkir aukist tímabundið, s.s. upp í kviðarhol, og hafi kærandi þá leitað aftur til læknis á Heilsugæslu C, eða þann X. Um þá komu hafi komið fram í sjúkraskrá kæranda að hann væri aftur með einkenni og að hann hafi aldrei orðið góður. Á þessum tímapunkti hafi bréf verið sent til G þvagfæraskurðlæknis en kærandi kveðst hafa óskað eftir tilvísun til sérfræðings. Kærandi fékk hins vegar ekki tíma hjá honum fyrr en X 2013.

Þann X 2013 kveðst kærandi hafa leitað á slysadeild [Sjúkrahúss H] vegna verkja, þrota og mikils þrýstings í eistanu. Í bráðamóttökuskrá, dags. X 2013, komi fram að hann hafi af og til síðastliðna 3 mánuði (leiðrétt í 6 mánuði í bráðamóttökuskrá, dags. X 2013) verið að fá verkjaköst í hægra eista sem hafi yfirleitt gengið yfir en að daginn áður hafi hann fundið fyrir smá verkjum sem hefðu farið versnandi og leitt upp í kvið hægra megin, alla leið upp undir bringuspalir. Kæranda hafi fundist eistað hafa stækkað og verið stækkandi og hann kvaðst vera með roða á pungsvæðinu. Hann hafi sagst vera slappur en að matarlyst hafi verið í lagi þar til þennan dag. Hann hafi þó ekki haft ógleði og ekki kastað upp. Um skoðun þennan dag segi:

„Hægra eista er hér hnefastórt. Það er þrútið og að taka á því er eins og vatnsfyllt blaðra. Hann er aðeins aumur þegar ég tek á eistanu, það er heitt viðkomu og svolítið rautt að sjá. Ég gríp hér vasaljós og freista þess að lýsa í gegnum eistað, mér finnst ég ekki sjá hér vökva koma á móti mér.“

Ákveðið hafi verið að hafa samband við J, vakthafandi skurðlækni, sem ráðlagði ómun og hafi þá þvag verið tekið í ræktun. Í endurkomu daginn eftir, þann X, hafi kærandi enn verið með verki, sbr. bráðamóttökuskrá, dags. X 2013. Niðurstöður blóðprufa hafi verið eðlilegar og status innan eðlilegra marka. Við skoðun þennan dag hafi verið vægur roði yfir eistanu og það stinnt viðkomu, ekki mjúk fyrirferð. Eistað hafi verið hnefastórt. Um niðurstöðu ómskoðunarinnar segir síðan:

„Niðurstöður ómskoðunar sýna 82x54 mm fyrirferð í eista, focal hydrogenus lesion í hæ. eista. Spurning hvort þetta sé neoplastiskt. Það er eðlilegt flæði á doppler og sjáum vascularitet. Milt hydrocel einnig hæ. megin. Engin vel definerup collection er séð. Epididymitis eru elilegir bil.“

Vegna þessa hafi verið haft samband við vakthafandi þvagfæraskurðlækni í K og kærandi fengið tíma hjá honum þann X 2013.

Þann X 2013 hafi kærandi svo leitað til I þvagfæraskurðlæknis eins og áætlað var. Við skoðun hafi hann strax séð að kærandi hefði æxli í eista, sbr. læknabréf, dags. 4. júní 2014. Í framhaldinu hafi því verið ákveðið að fjarlægja eistað með aðgerð þann X 2013 á Landspítala.

Vefjarannsóknir í kjölfar aðgerðarinnar hafi sýnt embryonal cancer með æðainnvexti og TS sýnt fram á tvo stækkaða eitla og því ljóst að um meinvörp í eitlum væri að ræða og að kærandi þyrfti að gangast undir krabbameinslyfjameðferð.

Þann X 2013 hafi kærandi hitt L krabbameinslækni sem upplýst hafi kæranda um að sjúkdómsgreiningin væri sáðfrumukrabbamein (SFK) en ekki sáðfrumukrabbamein (E-SFK) og hafi mælt með fjögurra mánaða lyfjameðferð til að vinna bug á meinvörpunum sem voru komin fram í eitlum. Kærandi hafi fengið fjórar krabbameinslyfjameðferðir með BEP og lokið þeim í X 2013. Í eftirliti þann X 2013, eftir síðustu BEP meðferðina, hafi TS af thorax og abdomen ekki sýnt merki um meinvörp og engar eitlastækkanir í retroperitoneum.

Kærandi hafi fundið fyrir ýmsum einkennum sem hann tengi við afleiðingar krabbameinsmeðferðarinnar, s.s. skemmdir á lungnavef sem hafi líklega áhrif á úthald og þol, en kærandi segist eiga erfitt með að bæta þolið, einkenni frá henni er lýsi sér í samfelldum verkjum og kitli sem ágerist við álag, s.s. í vinnum, einkenni heilablóðfalls sem hann kveðst hafa fengið í lok lyfjameðferðarinnar í X, breytingu á skammtíma- og langtímaminni, stinningarvanda, ristruflunum, sjóntruflunum og versnandi sjón.

Vegna framangreindra einkenna megi vera ljóst að lífsgæði kæranda hafi skerst talsvert. Kærandi kveðst einnig hafa miklar áhyggjur af því að umrædd einkenni muni koma til með að hafa áhrif á starfsgetu hans í komandi framtíð, og þar með á getu til að afla tekna.

Kærandi byggir kröfu sína til bóta úr sjúklingatryggingu á því að rannsókn og meðferð hafi ekki verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði, sbr. 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu, sem hafi leitt til varanlegs líkamstjóns fyrir hann.

Í 2. gr. laganna segi að bætur skuli greiða án tillits til þess hvort einhver beri skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til meðal annars einhvers eftirtalinna atvika:

1. tölul.: Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

Í 1. mgr. 3. gr. laganna segi svo að greiða skuli bætur fyrir tjón sem hlýst af því að sjúkdómsgreining sé ekki rétt í tilvikum sem nefnd eru í 1. eða 2. tölul. 2. gr.

Í athugasemdum við 1. tölul. 2. gr. í frumvarpi því er varð að lögunum komi fram að ákvæðið taki til allra mistaka, óháð sök, sem verði við rannsókn, meðferð o.s.frv. og að orðið mistök sé því notað í mun víðtækari merkingu en almennt tíðkast í lögfræði. Það skipti ekki máli hvernig mistökin séu og sé meðal annars átt við hvers konar ranga meðferð, hvort sem orsök hennar er röng sjúkdómsgreining sem rekja megi til atriða sem falla undir 1. eða 2. tölul., eða annað sem verði til þess að annaðhvort sé beitt meðferð sem á ekki læknisfræðilega rétt á sér eða látið hjá líða að grípa til meðferðar sem við eigi. Sama eigi við ef notaðar eru rangar aðferðir eða tækni eða sýnt er gáleysi við meðferð sjúklings eða eftirlit með honum.

Þess beri að geta að í lögunum sé slakað á almennum sönnunarkröfum tjónþola og nægi honum að sýna fram á að tjón hans megi að öllum líkindum rekja til þeirra tilvika sem nefnd eru í 1.–4. tölul. 2. gr., sbr. 1. mgr. 2. gr. Í þessu felist að líkindin þurfi að vera meiri en 50%, sbr. til dæmis úrskurð úrskurðarnefndar almannatrygginga í máli nr. 82/2013. Af þessu megi álykta að tjónþola nægi að sýna fram á einungis 51% líkur.

Þrátt fyrir að Sjúkratryggingar Íslands hafi samþykkt bótaskyldu á grundvelli 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingar þá sé kærandi ekki sammála Sjúkratryggingum Íslands um umfang og afleiðingar hinnar bótaskyldu háttsemi.

Í fyrsta lagi telji kærandi að það hefði átt að senda hann fyrr en X 2013 til sérfræðilæknis, en þá telji Sjúkratryggingar Íslands að heilsugæslulæknir hefði átt að senda hann til sérfræðings. Kærandi telji að það hefði átt að senda hann til sérfræðings eða í frekari rannsóknir þann X 2013, þ.e. þegar hann leitaði í annað sinn til heimilislæknis eftir að sýklalyfjameðferð í 10 daga hafði ekki borið árangur, eða þann X sama ár eftir að ómskoðun fór fram, en á þeim tímapunkti telur kærandi að það hafi mátt vera ljóst að eitthvað annað gæti verið í gangi en sýking sem frekari rannsókna væri þörf á. Kærandi telur að ef það hefði verið gert þá hefði greiningartíminn styst til muna og hann verið greindur fyrr.

Kærandi bendir á að á vef Krabbameinsfélagsins komi fram í umfjöllun um eistnakrabbamein að algengustu einkenni sem geti komið fram séu þyngdartilfinning í eista og sársaukalaus stækkun á öðru eistanu. Þótt fyrirferð í eista valdi venjulega ekki sársauka þá geti þó stundum komið fram óljós verkjaseyðingur. Þar segi að æxlið uppgötvist yfirleitt þegar sjúklingur finni þykkildi eða fyrirferðaraukningu í öðru eistanu og að ráðlagt sé að leita til læknis ef einkennin gangi ekki til baka innan þriggja vikna. Um greiningu segir orðrétt:

„Læknir þreifar eistun til að athuga hvort þau eru stækkuð eða með grunsamlega fyrirferð. Hann þreifar einnig eitla á hálsi og í nára ásamt því að athuga hvort mjólkurkirtlar eru stækkaðir. Ef einhver grunur vaknar um krabbamein í eista er í framhaldi læknisskoðunar gerð ómskoðun af eistanu. Venjulega eru niðurstöður slíkrar rannsóknar nægjanlegar til ákvörðunar um hvort eistað skuli fjarlægt. Tölvusneiðmyndarannsókn er síðan beitt til að athuga hvort æxlið gæti hafa myndað meinvörp í kviðarholseitlum eða myndað fjarmeinvörp.“

Kærandi telur að heimilislæknir á Heilsugæslu C hefði annað hvort þann X eða X 2013 átt að senda hann í frekari rannsóknir, enda þá um 3 vikur liðnar frá því að hann leitaði fyrst læknis og einkennin enn til staðar þrátt fyrir sýklalyfjameðferð.

Í þessu sambandi bendir kærandi einnig á það sem komi fram í læknabréfi I þvagfæraskurðlæknis, dags. 4. júní 2014, um komu kæranda til hans þann X 2013, en þar segi: „Tel sjálfur að greining og meðferð hafi dregist lengur en þörf var á, áður en sjúklingur kom til mín.“ Þess beri að geta að við skoðun hjá honum hafi eistað verið mikið stækkað og hart.

Í öðru lagi telur kærandi að ef sjúkdómurinn hefði verið greindur fyrr þá hefði að öllum líkindum verið unnt að komast hjá frekari afleiðingum sjúkdómsins, s.s. að hann dreifði sér í eitla eins og raunin varð, og að hann hefði þá ef til vill ekki þurft að gangast undir lyfjameðferð og þar með ekki þurft að þola aukaverkanir af þeirri meðferð, bæði tímabundnar sem og varanlegar.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands hafi tafir á greiningu um tæpa 4 mánuði ekki haft áhrif á að meinið dreifði sér til eitla og hafi Sjúkratryggingar rökstutt þá fullyrðingu með því að meinvörp krabbameins í eista vaxi hægt í eitlum og að þar af leiðandi væru meiri líkur en minni á að meinvörpin hefðu þegar verið komin í eitla í X 2013, en tekið síðan fram að eðli málsins samkvæmt væri ekki hægt að fullyrða um það.

Kærandi bendir á að á vef Krabbameinsfélagsins komi fram að sáðfrumukrabbamein komi oftast fram hjá körlum á milli 30 og 45 ára og að það uppgötvist yfirleitt áður en þau hafi náð að mynda meinvörp.

Kærandi leggur áherslu á að á þeim rúmlega fjórum mánuðum, sem meinið hafi verið vangreint, hafi það fengið að vaxa óáreitt og telur hann því meiri líkur en minni á að á þeim tíma hafi sjúkdómurinn náð að dreifa sér frekar og mynda meinvörp í eitlum, eða í það minnsta gert ástandið alvarlegra sem meiri lyfjameðferðar hafi þurft við en ef það hefði verið greint strax. Kærandi áréttar að samkvæmt sjúklingatryggingarlögum sé slakað á almennum sönnunarkröfum tjónþola og nægi honum að sýna fram á að tjón hans megi að öllum líkindum rekja til tjónsatviksins.

Í ljósi framangreinds telji kærandi að ef hann hefði verið greindur fyrr þá hefði að öllum líkindum mátt komast hjá lyfjameðferð og þar með komast hjá afleiðingum hennar, bæði tímabundnum sem og varanlegum. Í ljósi framangreinds sé kærandi því bæði ósammála Sjúkratryggingum Íslands um umfang hinnar bótaskyldu háttsemi og mati á afleiðingum hinnar bótaskyldu háttsemi.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands er atvikum málsins líst þannig að í sjúkraskrárgögnum Heilsugæslu C sé að finna skráningu vegna læknisheimsóknar kæranda X 2013, en þá hafi læknir skráð eftirfarandi:

„Er með sykursýki 2 síðan X. Hefur gengið upp og ofan að stjórna meðferð. Lyfjameðferð lítið breyst. Hefur lést um X kg sl. 5 mánuði. Tekið sig á í hreyfingu og mataræði. Hefur búið á M, nýfluttur í [...]. Var á 3ja-6 mánaða fresti í eftirliti. Mælir sig sjálfur heima en þó óreglulega. Er einnig með psoriasisgigt, þar á undan með iktsýki sem greindist svo síðar sem psoriasisgigt, greindist ’88. Var hjá N á H. Notar krem, ekki önnur lyf við gigt. Fór síðast í blóðsykureftirlit í vor. [...]“.

Ákveðið hafi verið að senda kæranda í blóð- og þvagrannsókn og símatími ákveðinn eftir það en eftirlit eftir þrjá mánuði. Ekkert hafi verið skráð um stækkun á eista eða sýklalyfjameðferð. Þá hafi hvorki verið greint frá stækkun á eista eða sýklalyfjameðferð í skráningu frá X 2013, né vegna heimsóknar X 2013 er kærandi kom í skoðun og farið var yfir niðurstöður blóðrannsóknar.

Það hafi verið fyrst X 2013 sem greint hafi verið frá stækkun á eista. D læknir hafi þá lýst stækkun og eymslum í hægra eista en ekki hnútum. Ákveðin hafi verið tíu daga sýklalyfjameðferð með lyfinu síprófloxasíni. Tveimur dögum síðar hafi verið skráð að líðan hafi verið heldur betri. Þann X 2013 hafi verið að finna eftirfarandi skráningu læknisins:

Þann X 2013 hafi D skráð: „Hef samband við F þvagfærasérfræðing sem leggur til að ómskoða eistað. E.t.v. þarf að endurtaka meðferð ef eitthvað finnst. Þarf að útiloka eitthvað undirliggjandi.“ Þann X 2013 hafi kærandi farið í ómskoðun. Niðurstöður rannsóknarinnar hafi sýnt afmarkaðan bólgufláka með pollamyndun sem var talið samrýmast upphafi á graftrarholsmyndun (abscess). Þann X 2013 hafi D skráð: „Er ekki góður og er áfram bólginn. Ekki haft hita og ekki versnað. Held áfram meðferð í 3 vikur í viðbót og ef ekki góður þá senda hann til þvagfæraskurðlæknis.“ Þann X og X 2013 hafi kærandi hitt P lækni en ekkert verið skráð um einkenni í eista í þeim heimsóknum. Þann X 2013 hafi D skráð: „Lauk meðferð fyrir 5 dögum. Eistað er óbreytt, en hann er svo til einkennalaus. Bíða og sjá til og senda til sérfræðings ef þörf krefur.“ Þann X 2013 hafi læknirinn skráð: „Aftur með einkenni og hefur aldrei orðið góður. Sendi bréf til G urologs.“

Í sjúkraskrárgögnum Sjúkrahússins [Sjúkrahúss H] komi fram að kærandi hafi komið á bráðamóttöku X 2013 vegna verkja og þrota í hægra eista. Skráð hafi verið að hann hafi fyrst þremur mánuðum áður fundið fyrir fyrirferð en annars staðar í gögnunum segi að það hafi verið 6 mánuðum áður. Hann hafi lýst mjög versnandi verk í eistanu á ferð sinni frá K til H. Við skoðun hafi eistað verið hnefastórt og við átöku líkst vatnsfylltri blöðru (síðar í gögnunum segi að það hafi verið hart viðkomu). Eistað hafi verið heitt viðkomu og svolítið rautt að sjá. Ómskoðun hafi vakið grunsemdir um æxlisvöxt.

Ákveðið hafi verið að fjarlægja eistað með skurðaðgerð sem fór fram á Landspítala háskólasjúkrahúsi X 2013. Eftir aðgerðina hafi kærandi fengið sýkingu í aðgerðarsvæðið og fistil en samkvæmt fyrirliggjandi gögnum virðist umrætt sjúkdómsástand hafa verið afstaðið í X 2013.

Stækkaðir eitlar hafi fundist við sneiðmyndatöku í Q þann X 2013, en þeir hafi verið mun minni við TS-rannsókn á Landspítala X 2013 sem og við síðari rannsóknir. Í framhaldinu hafi svonefndri BEP-meðferð verið beitt í því skyni að uppræta krabbameinsfrumur sem kynnu enn að vera til staðar. Á þessum tíma hafi verið lýst ýmsum einkennum aukaverkana krabbameinslyfjanna, þ.e. þreytu, kvíða, dofa, slappleika, ógleði, svima, höfuðverk og fækkun blóðflagna og rauðra blóðkorna. Þann X 2013 hafi sérfræðilæknir skráð að ekki væru lengur merki um sjúkdóminn og að kærandi væri læknaður af sínum sjúkdómi (complete remission). HRCT-rannsókn á lungum X 2014 hafi sýnt víkkaðar lungnapípur og strengjóttar þéttingar randstætt. Þessar síðarnefndu breytingar hafi verið taldar nýtilkomnar frá TS-rannsókn sem fram hefði farið X 2013. Þann X 2014 hafi kærandi fengið skyndilegt málstol (TIA) sem staðið hafi í eina klukkustund. Rannsóknir á Landspítala hafi ekki leitt í ljós undirliggjandi orsök en líklegra sé að málstolið hafi verið í tengslum við sykursýki frekar en krabbameinsmeðferð.

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir um forsendur hinnar kærðu ákvörðunar að fram hafi komið misræmi á milli þess sem fram hafi komið í umsókn kæranda til Sjúkratrygginga Íslands og sjúkraskrárgögnum Heilsugæslu C um hvenær kærandi kvartaði fyrst yfir einkennum í eista. Sjúkratryggingar Íslands telji rétt að miða við skráningu í sjúkraskrárgögnum þar sem þau byggi á samtímaskráningu frá þeim tíma er kærandi var til meðferðar. Því hafi verið gengið út frá því að kærandi hafi fyrst nefnt einkenni frá eista við lækni X 2013.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands verði ekki fundið að fyrstu viðbrögðum læknis Heilsugæslu C þann X 2013 og vikurnar þar á eftir. Miðað við einkennalýsingu á þeim tíma verði að telja að læknir hafi haft réttmætar ástæður til að meðhöndla sjúkdómseinkenni kæranda með sýklalyfi en sýking í eistum sé ekki sjaldgæf og geti stafað af ýmsum örverum. Þessu til stuðnings hafi verið litið til þess að í sjúkraskrárgögnum heilsugæslunnar hafi komið fram að meðferðin hafi borið árangur en bólgan síðan tekið sig upp á nýjan leik X 2013. Það að sýklalyfjameðferðin hafi borið árangur hafi styrkt grun um að um bólgu vegna sýkingar væri að ræða og dregið úr grunsemdum að um væri að ræða illkynja sjúkdóm. Þá hafi niðurstöður ómskoðunar X 2013 villt um fyrir læknum þar sem þær gáfu til kynna vökvasöfnun og hugsanlega byrjandi graftrarsöfnun.

Eftir á að hyggja sé það þó mat Sjúkratrygginga Íslands að tafir hafi orðið á sjúkdómsgreiningu og að rétt hefði verið að senda tilvísun til þvagfæraskurðlæknis X 2013, enda hafi komið fram í læknisheimsókn á þeim degi að kærandi væri ekki góður og áfram bólginn. Í ljósi þess ástands sem þá hafi verið lýst og með hliðsjón af sjúkdómseinkennum kæranda vikurnar þar á undan hefði á þessum tímapunkti verið rétt að vísa honum til sérfræðilæknis í stað þess að hefja þriðju sýklalyfjameðferðina. Ef það hefði verið gert hefði það getað stytt greiningartímann um tæpa fjóra mánuði.

Það hafi því verið álit Sjúkratrygginga Íslands að stytta hefði mátt greiningartímann ef rannsókn og meðferð hefði verið hagað eins vel og unnt var X 2013. Það hefði dregið úr þeim sjúkdómseinkennum og streitu sem kærandi fann fyrir X 2013. Í þessu hafi falist hinn eiginlegi sjúklingatryggingaratburður skv. 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu og hafi tjónsdagsetning verið ákveðin X 2013.

Í hinni kærðu ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands komi fram um afleiðingar sjúklingatryggingaratburðar að rannsóknir fræðimanna hafi leitt í ljós góða lækningatíðni sjúklinga með sömu tegund krabbameins og kærandi hafi greinst með og að stór hluti sjúklinga væri einkennalaus eftir að meðferð lyki. Samkvæmt fyrirliggjandi gögnum málsins teljist kærandi læknaður af sínum sjúkdómi, sbr. sjúkraskrárfærslu, dags. X 2013, en Sjúkratryggingar Íslands bendi á að endanleg lækning verði þó ekki staðfest fyrr en að fimm árum liðnum, þ.e.a.s. ef ekki sé um endurkomu sjúkdóms að ræða á fimm árum eftir greiningu sjúkdómsins.

Það sé mat Sjúkratrygginga Íslands að tafir á greiningu sjúkdómsins hafi ekki leitt til varanlegs heilsutjóns. Kærandi hefði ávallt þurft að gangast undir aðgerð til að fjarlægja æxlið, jafnvel þótt æxlið hefði verið greint fyrr, til dæmis í X 2013. Þá hafi ekkert verið í gögnum málsins sem bent hafi til þess að tafir á greiningu um tæpa fjóra mánuði hefðu haft varanleg áhrif á framgang sjúkdómsins, svo sem endanlegan árangur aðgerðar eða verri eða meiri varanleg sjúkdómseinkenni. Jafnframt verði ekki séð að töf á greiningu hefði haft áhrif á að meinið dreifði sér til eitla. Þar sem meinvörp krabbameins í eista vaxi hægt í eitlum hafi það verið mat Sjúkratrygginga Íslands að meiri líkur en minni væru á því að meinvörp hefðu þegar verið komin í eitla í X 2013, en eðli málsins samkvæmt hafi ekki verið hægt að fullyrða um það. Hefði kærandi því þurft að gangast undir sömu lyfjameðferð hvort sem æxlið hefði verið greint í X 2013 eða fjórum mánuðum síðar. Þar sem sjúklingatryggingu sé ekki ætlað að bæta tjón sem er afleiðing grunnsjúkdóms sé skilyrði að orsakatengsl séu á milli heilsutjóns og tafa á greiningu sjúkdómsins. Fyrirliggjandi gögn hafi ekki sýnt fram á slíkt samband.

Þau varanlegu sjúkdómseinkenni og óþægindi, sem kærandi hafi lýst í umsókn sinni til Sjúkratrygginga Íslands og svörum við spurningalista, hafi verið þreyta, máttleysi, lélegt þol, skemmdir á lungnavef, verkir í enni, einkenni heilablóðfalls, minnistruflanir, viðbragðsfærni, ristiltruflanir, stinningarvandi og sjóntruflanir. Að mati Sjúkratrygginga Íslands hafi umrædd einkenni verið rakin til grunnsjúkdóma kæranda og lyfjameðferðar við þeim, þar með talið aukaverkana og fylgikvilla lyfjameðferðar við krabbameini í eista og meðferðar við sykursýki.

Í 3. mgr. 3. gr. laga um sjúklingatryggingu komi fram að bætur samkvæmt lögunum greiðist ekki ef rekja megi tjón til skaðlegra eiginleika lyfs sem notað sé við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð. Bótaréttur teljist þó vera fyrir hendi ef heilsutjón hljótist af lyfi og því hefði mátt afstýra með annarri jafngildri meðferð, nema það hefði haft í för með sér sambærilega hættu á að sjúklingur hlyti tjón af lyfinu. Það geti einkum átt við þegar lyf gefi hættuleg aukaháhrif þótt það sé notað á réttan hátt. Að mati Sjúkratrygginga Íslands verði ekki séð að komast hefði mátt hjá lyfjameðferðinni jafnvel þótt sjúkdómurinn hefði verið greindur fyrr og ljóst að meðferðin hafi verið nauðsynleg til að auka lífshorfur kæranda. Þau varanlegu einkenni, sem kærandi búi við, hafi því að öllum líkindum verið rakin til grunnsjúkdóma/annarra heilsufarsvandamála og lyfjameðferðar við þeim en ekki þeirrar tafar sem hafi orðið á greiningu krabbameins í eista.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um upphæð bóta sé sjálfstætt mat sem stofnuninni sé falið að gera lögum samkvæmt, sbr. 2. mgr. 15. gr. laga um sjúklingatryggingu. Stofnunin byggi ákvörðun sína á fyrirliggjandi gögnum þegar litið sé svo á að ástand sjúklings sé orðið stöðugt.

Við mat á heilsutjóni hafi verið stuðst við gögn frá meðferðaraðilum en upplýsingar um tekjur kæranda hafi verið fengnar frá Ríkisskattstjóra og kæranda. Samkvæmt 5. gr. laga um sjúklingatryggingu hafi við ákvörðun bótafjárhæðar verið farið eftir ákvæðum skaðabótalaga nr. 50/1993. Samkvæmt 1. gr. skaðabótalaga skuli greiða skaðabætur fyrir atvinnutjón, sjúkrakostnað, annað fjártjón og þjáningabætur. Auk þess skuli greiða bætur fyrir varanlegar afleiðingar, þ.e. bætur fyrir miska og örorku, sbr. 4. og 5. gr. skaðabótalaga.

Í hinni kærðu ákvörðun hafi komið fram að ekki væri unnt að sýna fram á að tafir á greiningu hafi í tilviki kæranda leitt til varanlegs miska eða varanlegrar örorku umfram grunnsjúkdóm. Þá hafi komið fram í fyrirliggjandi gögnum málsins að kærandi væri læknaður af sínum sjúkdómi. Í þessu sambandi hafi Sjúkratryggingar Íslands bent á að málið yrði tekið upp að nýju ef kærandi fengi einkenni um endurkomu krabbameinsins innan fimm ára, sbr. 24. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 og 11. gr. skaðabótalaga, sbr. 24. gr. stjórnsýslulaga.

Þótt hafi rétt að bæta kæranda þjáningar sem hann varð fyrir í tengslum við tafir á greiningu sjúkdómsins. Hafi kæranda því verið greiddar þjáningabætur og honum endurgreiddur lyfja- og sjúkrakostnaður sem tengdist þeim töfum sem orðið hafi á greiningu. Samkvæmt gögnum Ríkisskattstjóra og svörum kæranda við spurningalista Sjúkratrygginga Íslands hafi hann ekki orðið fyrir tekjutapi vegna óvinnufærni í tengslum við sjúklingatryggingaratburðinn. Þar af leiðandi hafi ekki komið til greiðslu bóta fyrir tímabundið atvinnutjón.

Samkvæmt skaðabótalögum sé unnt að meta varanlegar afleiðingar líkamstjóns á því tímamarki þegar heilsufar tjónþola sé orðið stöðugt. Ákvæðið miði við svonefndan stöðugleikapunkt sem sé læknisfræðilegt mat. Við matið sé tekið tillit til þeirrar læknismeðferðar eða endurhæfingar sem tjónþoli hafi þegar undirgengist.

Þann X 2013 hafi sérfræðilæknir skráð að ekki væru lengur merki um sjúkdóminn og að kærandi væri læknaður. Að virtu eðli sjúklingatryggingaratburðar og þeirrar meðferðar sem kærandi hafi hlotið teljist heilsufar hans í skilningi skaðabótalaga hafa verið stöðugt X 2013.

Réttur til þjáningabóta ráðist af 3. gr. skaðabótalaga. Í ákvæðinu segi að greiða skuli þjáningabætur frá þeim tíma sem tjón hafi orðið og þar til heilsufar tjónþola sé orðið stöðugt. Þó sé áskilnaður um að tjónþoli hafi verið veikur í skilningi ákvæðisins, ýmist rúmliggjandi eða ekki. Tímabil þjáningabóta miði við tímabil óvinnufærni í skilningi skaðabótalaga nema þegar aðstæður séu sérstakar.

Sjúklingatryggingaratburður hafi leitt til þess að tafir hafi orðið á greiningu sjúkdóms sem leitt hafi til þess að veikindatímabil kæranda lengdist umfram það sem ella hefði orðið. Kærandi hafi af þeim sökum fengið meiri sjúkdómseinkenni, áhyggjur og streitu sem hann hafi orðið að þola þar til æxlið greindist X 2013. Þetta hafi leitt til þess að veikindatímabil hafi orðið lengra og verra en það ella hefði orðið, þ.e. frá X 2013 og þar til æxlið greindist X 2013. Að öllu virtu hafi tímabil þjáningabóta vegna tafa á greiningu verið ákveðið X 2013–X 2013 eða 119 dagar.

Þá hafi það verið mat Sjúkratrygginga Íslands að töf á greiningu hafi líklega leitt til þess að krabbameinið hafi verið lengra gengið þegar kærandi gekkst undir aðgerðina X 2013 og að það hafi lengt batatímabil í kjölfar aðgerðarinnar. Batatímabil eftir aðgerðina hafi staðið frá X 2013 til X 2016, en á því tímabili hafi kærandi annars vegar þurft að gangast undir krabbameinslyfjameðferð og hins vegar að fá lyf og aðra meðferð vegna vandamála í tengslum við skurðsárið eftir aðgerðina. Batatímabilið X 2013 til X 2013 teljist eðlilegur meðferðartími eftir slíka skurðaðgerð og krabbameinsmeðferð en að öllu virtu þyki rétt að áætla að stækkun æxlisins hafi að öllum líkindum gert aðgerðina vandasamari en ella og því tafið fyrir bata um 21 dag.

Að öllu virtu hafi tímabil þjáningabóta vegna hins eiginlega sjúklingatryggingaratburðar verið ákveðið 140 dagar (119 +21). Allan þann tíma hafi kærandi verið talinn veikur, án þess að vera rúmfastur.

Með hinni kærðu ákvörðun hafi verið samþykkt að endurgreiða útlagðan lyfja- og sjúkrakostnað að upphæð X krónur þar sem frumrit greiðslukvittana hafi legið fyrir en umræddur kostnaður hafi fallið til á tímabilinu X 2013 til X 2013 þegar tafir hafi orðið á greiningu.

Beiðni um endurgreiðslu reikninga vegna kostnaðar sem fallið hafi til á umræddu tímabili en tengst öðrum heilsufarsvandamálum hafi verið hafnað auk reikninga vegna kostnaðar sem fallið hafi til fyrir eða eftir umrætt tímabil þar sem þeir hafi tengst öðrum heilsufarsvandamálum.

Með vísan til ofangreinds sé það álit Sjúkratrygginga Íslands að staðfesta eigi hina kærðu ákvörðun sem að mati Sjúkratrygginga Íslands hafi verið vel rökstudd og byggð á gagnreyndri læknisfræði.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar mat á afleiðingum sjúklingatryggingaratburðar sem kærandi varð fyrir vegna ófullnægjandi meðferðar á Heilsugæslu C.

Samkvæmt 5. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu fer um ákvörðun bótafjárhæðar samkvæmt þeim lögum eftir skaðabótalögum nr. 50/1993, sbr. þó 2. mgr. 10. gr. Samkvæmt 1. mgr. 1. gr. skaðabótalaga skal sá sem ber bótaábyrgð á líkamstjóni greiða skaðabætur fyrir atvinnutjón, sjúkrakostnað og annað fjártjón sem af því hlýst og enn fremur þjáningabætur.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 22. febrúar 2017, kemur fram að kærandi hafi ekki orðið fyrir varanlegu heilsutjóni vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratburðarins en aftur á móti sé ljóst að hann hafi orðið fyrir tímabundnu heilsutjóni vegna tafa á meðferð.

Stöðugleikapunktur

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands segir svo um mat á stöðugleikapunkti:

„Að virtu eðli sjúklingatryggingaratburðar og þeirrar meðferðar sem kærandi hlaut telst heilsufar hans í skilningi skaðabótalaga hafa verið stöðugt X 2013.“

Á grundvelli skráningar sérfræðilæknis um að ekki væru lengur merki um sjúkdóm kæranda og að kærandi væri læknaður X 2013 fellst úrskurðarnefndin á að við það tímamark sé miðað.

Annað fjártjón

Samkvæmt 1. mgr. 1. gr. skaðabótalaga skal sá sem bótaábyrgð ber á líkamstjóni greiða skaðabætur fyrir atvinnutjón, sjúkrakostnað og annað fjártjón sem af því hlýst og enn fremur þjáningabætur. Í skýringum við 1. mgr. 1. gr. í frumvarpi til laga um skaðabætur segir um annað fjártjón að átt sé við útgjöld sem falla á tjónþola strax eða fljótlega eftir að tjónsatvik bar að höndum en erfitt sé að færa sönnur á, til dæmis með því að leggja fram reikninga. Segir jafnframt að ákvæðið um annað fjártjón hafi verið sett til þess að veita svigrúm til að ákvarða bætur fyrir tjón sem ekki telst til sjúkrakostnaðar í þröngri merkingu þess orðs.

Samkvæmt hinni kærðu ákvörðun samþykktu Sjúkratryggingar Íslands að greiða kæranda útlagðan lyfja- og sjúkrakostnað að fjárhæð X krónur þar sem frumrit greiðslukvittana lágu fyrir. Umræddur kostnaðar féll til á tímabilinu X 2013 til X 2013 þegar tafir urðu á greiningu og ljóst að kostnaðurinn tengdist sjúklingatryggingaratburði. Reikningum vegna kostnaðar sem féll til á umræddu tímabili en tengdist öðrum heilsufarsvandamálum var hafnað, auk reikninga vegna kostnaðar sem féll til fyrir eða eftir umrætt tímabil þar sem ljóst þótti að þeir tengdust öðrum heilsufarvandamálum.

Að mati úrskurðarnefndarinnar hefur ekki annað komið fram í málinu en að annað fjártjón kæranda hafi verið rétt metið. Verður því fallist á niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands um að greiða kæranda bætur að fjárhæð X krónur vegna útlagðs kostnaðar.

Tímabundið atvinnutjón

Fjallað er um bætur fyrir tímabundið atvinnutjón í 2. gr. skaðabótalaga en þar segir í 1. mgr. að bætur fyrir atvinnutjón skuli ákveða fyrir tímann frá því að tjón varð þangað til tjónþoli getur hafið vinnu að nýju eða þar til heilsufar hans er orðið stöðugt.

Tilgangur bóta fyrir tímabundið atvinnutjón felst í því að bæta viðkomandi tímabundinn missi launatekna sem hann verður fyrir vegna sjúklingatryggingaratburðar. Í hinni kærðu ákvörðun segir að samkvæmt gögnum Ríkisskattstjóra og svörum kæranda við spurningalistum Sjúkratrygginga Íslands hafi hann ekki orðið fyrir tekjutapi vegna óvinnufærni í tengslum við sjúklingatryggingaratburðinn.

Að mati úrskurðarnefndarinnar hefur ekkert komið fram í málinu sem sýnir fram á að kærandi hafi orðið fyrir tekjutapi vegna óvinnufærni sökum sjúklingatryggingaratburðarins. Verður því fallist á niðurstöðu Sjúkratryggingar Íslands um að synja kæranda um bætur vegna tímabundins atvinnutjóns.

Þjáningabætur

Í 3. gr. skaðabótalaga er kveðið á um þjáningabætur. Þar segir í 1. mgr. að greiða skuli þjáningabætur fyrir tímabilið frá því að tjón varð og þar til heilsufar tjónþola er orðið stöðugt. Í 2. mgr. sömu greinar segir að þegar sérstaklega standi á sé heimilt að greiða þjáningabætur þótt tjónþoli sé vinnufær.

Samkvæmt hinni kærðu ákvörðun var tímabil þjáningabóta metið vegna daganna frá X 2013 og þar til æxli greindist X 2013. Að þessu virtu hafi tímabil þjáningabóta vegna tafa á greiningu verið 119 dagar. Þá hafi það verið mat Sjúkratrygginga Íslands að vegna tafa á greiningu hafi krabbameinið verið lengra gengið þegar kærandi gekkst undir aðgerð X 2013 og það hafi lengt batatímabil kæranda. Batatímabil eftir aðgerðina hafi verið frá X 2013 til X 2013 en á því tímabili hafi kærandi þurft að gangast undir krabbameinslyfjameðferð og fá lyf og aðra meðferð vegna vandamála í tengslum við skurðsár eftir aðgerðina. Að mati Sjúkratrygginga Íslands hafi batatímabilið X 2013 til X 2013 verið eðlilegur meðferðartími eftir slíka aðgerð og krabbameinsmeðferð en að öllu virtu hafi þótt rétt að áætla að stækkun æxlisins hafi að öllum líkindum gert aðgerðina vandasamari en ella og því tafið fyrir bata um 21 dag. Tímabil þjáningabóta hafi því verið talið alls 140 dagar (119+21). Allan þann tíma hafi kærandi verið talinn veikur, án þess að vera rúmfastur.

Úrskurðarnefnd fær ekki annað ráðið af gögnum málsins, þ.á m. sjúkraskrá kæranda, en að tímabil þjáningabóta vegna sjúklingatryggingaratburðarins hafi verið rétt metið. Niðurstaða Sjúkratryggingar Íslands um þjáningabætur er því staðfest.

Varanlegur miski

Að því er varðar mat á varanlegum miska segir í 1. mgr. 4. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993 að litið skuli til eðlis og hversu miklar afleiðingar tjóns séu frá læknisfræðilegu sjónarmiði og svo til erfiðleika sem það valdi í lífi tjónþola. Varanlegur miski er metinn til stiga og skal miða við heilsufar tjónþola eins og það er þegar það er orðið stöðugt.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, fær ráðið af fyrirliggjandi læknisfræðilegum gögnum málsins að tafir hafi orðið á greiningu krabbameins hjá kæranda og það hafi orðið til að þyngja tímabundið sjúkdómsbyrði hans og seinka bata. Á hinn bóginn er kærandi nú talinn læknaður af krabbameini og ekki liggur fyrir að hann hafi orðið fyrir varanlegum afleiðingum af sjúklingatryggingaratviki.

Með vísan til framangreinds er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að sjúklingatryggingaratburðurinn hafi ekki valdið kæranda varanlegum miska.

Varanleg örorka

Samkvæmt 1. mgr. 5. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993 á tjónþoli rétt á bótum fyrir varanlega örorku valdi líkamstjón, þegar heilsufar tjónþola er orðið stöðugt, varanlegri skerðingu á getu til að afla vinnutekna. Við mat á varanlegri örorku skoðar úrskurðarnefndin annars vegar hver hefði orðið framvindan í lífi tjónþola hefði sjúklingatryggingaratburður ekki komið til og hins vegar er áætlað hver framvindan muni verða að teknu tilliti til áhrifa sjúklingatryggingaratburðarins á aflahæfi kæranda.

Samkvæmt því, sem rakið er hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að kærandi hafi ekki varanlegar afleiðingar af sjúklingatryggingaratburðinum. Það er því mat úrskurðarnefndarinnar að umrætt atvik hafi ekki valdið því að aflahæfi kæranda sé skert. Í því ljósi verður ekki talið að hann hafi orðið fyrir varanlegri örorku.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta beri ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 22. febrúar 2017 um bætur úr sjúklingatryggingu.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um bætur til handa A, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson

Efnisorð

Úrskurðarnefnd velferðarmála - Almannatryggingar