Úrskurðarnefnd velferðarmála

Endurupptekið mál nr. 256/2017

Miðvikudaginn 20. febrúar 2019

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur.

Með beiðni, móttekinni 13. desember 2018, krafðist B, f.h. A, endurupptöku máls nr. 256/2017 sem lokið var með úrskurði úrskurðarnefndar velferðarmála 13. desember 2017.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 28. maí 2017, sótti kærandi um styrk til kaupa á öryggiskallkerfi hjá Sjúkratryggingum Íslands. Með bréfi stofnunarinnar, dags. 1. júní 2017, var umsókn kæranda synjað. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands var kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála 5. júlí 2017, kærumál nr. 256/2017, og var sú ákvörðun staðfest af úrskurðarnefndinni með úrskurði 13. desember 2017. Kærandi kvartaði til umboðsmanns Alþings sem lauk máli sínu með áliti, dags. 4. desember 2018, mál nr. 9656/2018. Í niðurstöðu álits umboðsmanns beinir umboðsmaður því til úrskurðarnefndarinnar að taka mál kæranda til meðferðar að nýju komi fram ósk þess efnis frá henni.

Með beiðni, móttekinni 13. desember 2018, krafðist kærandi endurupptöku úrskurðar nefndarinnar með vísan til fyrrgreinds álits umboðsmanns. Úrskurðarnefnd velferðarmála féllst á beiðni kæranda um endurupptöku og var umboðsmanni hennar greint frá þeirri ákvörðun með bréfi, dags. 25. janúar 2019.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi krefst þess að úrskurðarnefnd velferðarmála endurskoði úrskurð sinn með vísan til álits umboðsmanns Alþingis nr. 9656/2018.

Í athugasemdum kæranda vegna kærumáls nr. 256/2017 segir að ekki verði séð að Sjúkratryggingar Íslands geti hafnað umsókn hennar þar sem hún sé að sækja um sem einstaklingur en ekki stofnun. Kærandi muni bera neyðarhnappinn á sér hvort sem sé inni á heimili hennar eða utan þess. Þessi hnappur sé ekki naglfastur í íbúð sem kærandi leigi af C og tilheyri ekki íbúðinni á nokkurn hátt.

Reglugerð nr. 1155/2013 geti ekki átt við. Kærandi sé að sækja um styrk til að hafa neyðarhnapp. Hún vilji búa í íbúð sjálf og hugsa um sig á meðan heilsa hennar leyfi. Það sé ekki hægt að rugla neyðarhnappi saman við einhver önnur hjálpartæki inni á stofnun. Þessi neyðarhnappur muni fylgja kæranda hvert sem hún fari og sé ekki til afnota fyrir aðra en hana sjálfa. Enda hafi læknar á Heilsugæslu D sent umsókn beint til Sjúkratrygginga Íslands fyrir hennar hönd.

Sjúkratryggingar Íslands geri athugasemd um að viðræður hafi verið í gangi á milli hlutaðeigandi aðila frá árinu 2010 og við C frá árinu X. Kærandi uppfylli öll skilyrði til að hljóta styrk til afnota á neyðarhnappi. Það virðist því vera skoðun Sjúkratrygginga Íslands að kærandi skuli ekki fá styrk fyrr en niðurstaða í viðræðum Sjúkratrygginga Íslands, Sambands íslenskra sveitarfélaga og velferðarráðuneytisins liggi fyrir.

Þetta sé algjörlega óásættanlegt fyrir kæranda. Hún eigi ekki að vera bitbein í ágreiningi á milli Sjúkratrygginga Íslands, Sambands íslenskra sveitarfélaga og velferðarráðuneytisins.

Verði ekki fallist á að kærandi, sem búi ein og sjái um sig sjálf í íbúð sem hún leigi af C, fái styrk eins og aðrir þegnar þessa lands þá verði hún að skila inn öryggishnapp sem hún hafi til afnota í dag. Fjárhagur hennar leyfi ekki notkun hans, fáist ekki styrkur.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands vegna kærumáls nr. 256/2017 segir að kærandi hafi sótt um styrk vegna öryggiskallkerfis (öryggishnapps) samkvæmt reglugerð nr. 1155/2013 um styrki vegna hjálpartækja með umsókn sem hafi borist 30. maí 2017. Með hinni kærðu ákvörðun hafi umsókninni verið synjað á þeim grundvelli að skilyrði reglugerðarinnar hafi ekki verið uppfyllt.

Reglugerð um styrki vegna hjálpartækja hafi verið sett samkvæmt ákvæði 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar. Í ákvæðinu segi að sjúkratryggingar taki þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem séu til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setji. Framangreind reglugerð kveði endanlega á um hvaða hjálpartæki falli undir styrkveitingu, greiðsluhluta stofnunarinnar og magn hjálpartækja til sérhvers sjúkratryggðs einstaklings þegar það eigi við. Umsókn skuli meta eftir færni og sjúkdómi hvers og eins umsækjanda og kveði reglugerðin á um þau skilyrði sem uppfylla þurfi í hverju tilfelli. Í reglugerðinni komi fram að einkum sé um að ræða hjálpartæki til sjálfsbjargar og öryggis og í ákveðnum tilvikum til þjálfunar og meðferðar. Samkvæmt reglugerðinni sé styrkur veittur til að bæta möguleika viðkomandi einstaklings til að sjá um daglegar athafnir, en styrkur sé hins vegar ekki greiddur sé hjálpartæki eingöngu til nota í frístundum eða afþreyingar (þ.á m. útivista og íþrótta).

Í fylgiskjali með reglugerðinni, í kafla 2151 Viðvörunarkerfi, 3. tölul., segi: „Greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands tekur aðeins til einkaheimila en ekki til íbúða á vegum sveitarfélaga eða stofnana eða neins forms sambýlis eða stofnana þar sem Sjúkratryggingar Íslands eða aðrir opinberir aðilar greiða kostnað af rekstrinum eða annast þjónustu/gæslu að einhverju eða verulegu leyti s.s. ef íbúð er samtengd eða í næsta nágrenni við slíka þjónustu/gæslu sem stendur til boða.“

Kærandi búi í leiguíbúð á vegum C.

Það hafi verið mat stofnunarinnar að samkvæmt fyrrgreindu ákvæði nái greiðsluþátttaka stofnunarinnar ekki til íbúða sem sveitarfélög leigi út. Ákvæðið hafi virst afdráttarlaust og óháð því hvort boðið sé upp á þjónustu umfram þá sem öðrum íbúum sveitarfélagsins standi til boða. Þá verði ekki séð að seinni hluti ákvæðisins fjalli um íbúðir á vegum sveitarfélaga heldur einungis um sambýli eða stofnanir sem Sjúkratryggingar Íslands eða aðrir opinberir aðilar greiði kostnað af rekstri eða annist þjónustu/gæslu að einhverju eða verulegu leyti.

Mál þau, sem lúti að samþykkt á öryggishnöppum í íbúðir á vegum sveitarfélaga, hafi verið í umræðunni á milli hlutaðeigandi aðila frá árinu 2010, meðal annars við C á árinu X. Í reglugerð, sem hafi tekið gildi 1. janúar 2014, hafi verið skerpt á fyrrgreindu ákvæði reglugerðarinnar þar sem ekki sé vilji í velferðarráðuneytinu til að breyta þessari framkvæmd. Ekki hafi lengur verið rætt um þjónustuíbúðir á vegum sveitarfélaga heldur einungis íbúðir á vegum sveitarfélaga.

Haldnir hafi verið fundir með fulltrúum frá Sambandi íslenskra sveitarfélaga, Sjúkratryggingum Íslands og velferðarráðuneytinu þar sem þessi mál hafi verið rædd. Á fundi 10. júní 2015 hafi íbúðalisti, sem starfsmenn Sjúkratrygginga Íslands vinni eftir, verið afhentur fulltrúum frá Sambandi íslenskra sveitarfélaga. Engar athugasemdir eða bréf hafi borist á þeim tíma. Þá hafi aftur byrjað vinna vegna þessa með Sambandi íslenskra sveitarfélaga á árinu 2016 en engin niðurstaða sé komin í þá vinnu.

Starfsmönnum Sjúkratrygginga Íslands sé samkvæmt 10 gr. reglugerðar nr. 1155/2013 ætlað að meta og afgreiða umsóknir um styrki vegna hjálpartækja „svo fljótt sem kostur er og skulu styrkir reiknaðir frá þeim degi sem umsækjandinn hefur uppfyllt skilyrðin til þeirra.“ Í þessu tilfelli verði ekki séð að um matskennda stjórnvaldsákvörðun hafi verið að ræða þar sem stjórnvaldsfyrirmæli séu skýr þegar komi að niðurgreiðslu stofnunarinnar á öryggishnöppum í íbúðir á vegum sveitarfélaga.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um styrk til kæranda til kaupa á öryggiskallkerfi.

Samkvæmt 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setur. Í reglugerðinni skal meðal annars kveðið á um hvaða hjálpartæki sjúkratryggingar taki þátt í að greiða og að hve miklu leyti.

Í 2. mgr. 26. gr. laga um sjúkratryggingar hefur hjálpartæki verið skilgreint þannig að um sé að ræða tæki sem ætlað sé að draga úr fötlun, aðstoða fatlaða við að takast á við umhverfi sitt, auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu eða auðvelda umönnun. Einnig segir að hjálpartækið verði jafnframt að teljast nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs.

Reglugerð nr. 1155/2013 um styrki vegna hjálpartækja hefur verið sett með stoð í 1. mgr. 26. gr. laga um sjúkratryggingar. Samkvæmt 4. gr. reglugerðarinnar eru styrkir eingöngu veittir til kaupa á þeim hjálpartækjum sem tilgreind eru í fylgiskjali með reglugerðinni að uppfylltum öðrum skilyrðum hennar.

Ágreiningur í máli þessu snýst um synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um öryggiskallkerfi. Í fylgiskjali með reglugerð nr. 1155/2013 er listi yfir hjálpartæki sem Sjúkratryggingar Íslands taka þátt í að greiða. Undir flokk 2151 falla öryggiskallkerfi en þar segir í 3. tölul.:

„Greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands tekur aðeins til einkaheimila en ekki til íbúða á vegum sveitarfélaga eða stofnana eða neins forms sambýlis eða stofnana þar sem Sjúkratryggingar Íslands eða aðrir opinberir aðilar greiða kostnað af rekstrinum eða annast þjónustu/gæslu að einhverju eða verulegu leyti s.s. ef íbúð er samtengd eða í næsta nágrenni við slíka þjónustu/gæslu sem stendur til boða.“

Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda á þeirri forsendu að hún búi í íbúð á vegum sveitarfélags sem sé eitt þeirra íbúðaforma sem undanskilin séu greiðsluþátttöku samkvæmt framangreindu ákvæði í fylgiskjalinu.

Í áliti umboðsmanns Alþingis nr. 9656/2018 frá 4. desember 2018 var lagastoð framangreinds ákvæðis í fylgiskjalinu tekið til skoðunar. Í álitinu segir meðal annars svo:

„Álitaefnið í málinu er hvort heimilt hafi verið á grundvelli þess orðalags í fylgiskjali með reglugerð, sem ráðherra setti á grundvelli 26. gr. laga nr. 112/2008 og mælti fyrir um að greiðsluþátttaka sjúkra­trygginga tæki „ekki til íbúða á vegum sveitarfélaga“, að synja beiðni [kæranda], sem íbúa í slíkri íbúð, um greiðsluþátttöku vegna neyðar­hnapps.

[…]

Þótt löggjafinn hafi falið ráðherra að útfæra nánar kostnaðar­þátttöku sjúkratrygginga vegna hjálpartækja í reglugerð verður við túlkun á þeirri heimild að líta til orðalags 26. gr. laga nr. 112/2008, almenns inntaks í réttindum sjúkratryggðra einstaklinga hér á landi sem og athugasemda við lagaákvæði þar um. Jafnframt verður að líta til þess hvort sá mismunur sem umrætt ákvæði fylgiskjalsins leiðir til gagnvart sjúkratryggðum, a.m.k. eins og stjórnvöld túlka ákvæðið, byggist á málefnalegum sjónarmiðum.

Um það síðastnefnda þarf að gæta að þeim takmörkunum sem jafnræðis­reglur samkvæmt 65. gr. stjórnarskrárinnar og óskráðar grundvallar­reglur stjórnsýsluréttarins setja valdi ráðherra að þessu leyti. […] Á grundvelli þeirra athugasemda sem fylgdu því ákvæði sem varð að núgildandi 65. gr. stjórnarskrárinnar í frumvarpi til breytinga á stjórnskipunarlögum hefur verið dregin sú ályktun að þrátt fyrir orðalag stjórnarskrárákvæðisins sé heimilt að gera mun manna á milli með lögum, að því er varðar réttindi þeirra og skyldur, ef sá munur byggist á málefnalegum sjónarmiðum. […] Á hinn bóginn sé ráðherra almennt óheimilt að gera slíkan greinarmun milli manna og lögaðila með ákvæðum í reglugerð nema slík ákvæði byggist á skýrri lagaheimild.

[…]

Hér reynir því á hvort aðstæður sjúkratryggðra, sem halda einkaheimili sín í leiguíbúðum á vegum sveitarfélaga, og þeirra, sem halda einkaheimili í öðrum leigu- eða eignaríbúðum, sé sambærileg með hliðsjón af nauðsyn á hjálpartæki af því tagi sem hér er fjallað um í merkingu 26. gr. laga nr. 112/2008. Í báðum tilvikum er gengið út frá því að íbúðirnar séu hvorki búnar tæknibúnaði sem uppfylli kröfur um öryggis­kallkerfi né íbúar þeirra hafi aðgang að þjónustu og eftirliti á vegum sveitarfélagsins eða öðru sem mætir slíkum þörfum. Ég fæ ekki annað séð en gera verði almennt ráð fyrir að aðstæður þessara sjúkratryggðu einstaklinga séu sambærilegar að því leytinu til að í báðum tilvikum þurfi þeir að gera ráðstafanir til að útvega sér hjálpartæki í formi neyðarhnapps til afnota á og við einkaheimili sitt. Mismunur þeirra felst í að þeir sem leigja af sveitarfélagi eru alfarið útlokaðir frá greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við slíkan búnað meðan þeir sem búa í öðrum leigu- eða eignaríbúðum njóta hennar.

[…] verður ekki séð að bein heimild fyrir ráðherra til að mæla fyrir um þessa mismunun komi fram í orðalagi 26. gr. laga nr. 112/2008.“

Það er niðurstaða umboðsmanns Alþingis samkvæmt álitinu að umrætt ákvæði í fylgiskjali með reglugerð nr. 1155/2013 og túlkun stjórnvalda á því hafi ekki verið í samræmi við lög.

Með hliðsjón af framangreindu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að Sjúkratryggingum Íslands hafi ekki verið heimilt að synja kæranda um styrk til kaupa á öryggiskallkerfi þegar af þeirri ástæðu að hún leigi íbúð af sveitarfélagi. Ákvörðun stofnunarinnar um að synja kæranda um styrk til kaupa á öryggiskallkerfi er því felld úr gildi og málinu vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A, um styrk til kaupa á öryggiskallkerfi, er felld úr gildi. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir