Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 483/2023

Miðvikudaginn 31. janúar 2024

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 6. október 2023, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 11. júlí 2023, um bætur úr sjúklingatryggingu.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. 26. janúar 2021, vegna afleiðinga meðferðar á C sem hófst þann 6. október 2019 í kjölfar vinnuslyss sem kærandi varð fyrir þann 3. október 2019. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 11. júlí 2023, var atvikið fellt undir 1. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu á þeirri forsendu að meðferð og eftirlit hafi ekki verið hagað eins vel og unnt hefði verið og var bótaskylda viðurkennd. Samkvæmt niðurstöðu stofnunarinnar var stöðugleikapunktur ákveðinn 30. nóvember 2020. Tímabil tímabundins atvinnutjóns og þjáningarbóta var ákveðið frá 3. október 2019 til 13. ágúst 2023, varanlegur miski var metinn 10 stig og varanleg örorka var metin 20%.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 6. október 2023. Með bréfi, dags. 20. október 2023, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 26. október 2023. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 1. nóvember 2023, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands verði felld úr gildi og að málinu verði vísað aftur til nýrrar meðferðar stofnunarinnar.

Í kæru kemur fram að upphaf málsins megi rekja til sjóslyss sem kærandi varð fyrir þann 3. október 2019. Kærandi sé sammála umfjöllun Sjúkratrygginga íslands í málavaxta kafla og forsendum niðurstöðu á bls. 2 í hinni kærðu ákvörðun. Í málinu sé því óumdeilt að meðferð kæranda á C þann 6. október 2019 og eftirlit í kjölfarið hafi ekki verið hagað eins vel og unnt hefði verið. Atvikið eigi því undir 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Þá sé óumdeilt að sjóslys kæranda og sjúklingatryggingaatburðurinn séu tveir aðskildir tjónsatburðir.

Kærandi geti hins vegar með engu móti fallist á það mat Sjúkratrygginga Íslands að hann hafi fengið heildartjón sitt að fullu bætt með þeim skaðabótum sem hann fékk greiddar frá tryggingafélagi vegna sjóslyssins. Kærandi vilji koma á framfæri eftirfarandi athugasemdum við ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands og óskar eftir að hún verði felld úr gildi.

Kærandi hafi fengið greiddar bætur úr sjómannstryggingu sem vinnuveitandi hans hafði í gildi hjá D Bætur hafi verið gerðar upp í samræmi við matsgerð E læknis og F lögmanns. Með matsgerðinni hafi verið lagt mat á varanlegt líkamstjón kæranda vegna sjóslyssins samkvæmt skaðabótalögum.

Hvorki í fyrirliggjandi matsgerð né ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands sé lagt mat á varanlegt líkamstjón vegna sjúklingatryggingaratburðarins, en eins og áður hafi komið fram sé óumdeilt að um tvo aðskilda tjónsatburði sé að ræða. Þar sem ekki liggi fyrir mat á afleiðingum sjúklingatryggingaratburðarins sé ómöguleiki fyrir Sjúkratrygginga Íslands að ákveða fjárhæð bóta sbr. 2. mgr. 15. gr. laga um sjúklingatryggingu. Að mati kæranda sé ljóst að málið hafi ekki verið nægjanlega upplýst áður en hin kærða ákvörðun var tekin sbr. 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993. Kærandi telji þetta atriði eitt og sér eigi að leiða til þess að nefndin felli ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands úr gildi og að málinu verði vísað aftur til nýrrar meðferðar hjá stofnuninni.

Einnig vísar kærandi til þess að þrátt fyrir þá skoðun Sjúkratrygginga Íslands að heildarafleiðingum beggja tjónsatburða sé lýst í fyrirliggjandi matsgerð og að kærandi hafi þar með fengið heildartjón sitt bætt þá sé hvergi í skaðabótalögum gert ráð fyrir að bætur úr sjómannstryggingu dragist frá bótum samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu. Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands sé vísað til 4. mgr. 5. gr. skaðabótalaga um að bætur samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu skuli draga frá skaðabótakröfu. Kærandi hafi hins vegar ekki fengið neinar bætur greiddar samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu og því sé ekki um neinn frádrátt að ræða samkvæmt 4. gr. 5. gr. skaðabótalaga. Vísun Sjúkratrygginga Íslands í framangreint ákvæði eigi því ekki við rök að styðjast. Ákvæðið eigi við ef tjón vegna sjúklingatryggingaratburðar fer umfram það hámark sem kveðið er á um í 2. mgr. 5. gr. laga um sjúklingatryggingu og meira tjón verður sem tjónþoli getur freistað að sækja á bótaskyldan aðila samkvæmt almennum reglum. Ákvæðið geti aldrei orðið grundvöllur frádráttar vegna bóta sem greiddar séu vegna allt annars tjónsatburðar. Að lokum bendir kærandi sérstaklega á að þær greiðslur sem koma til frádráttar skaðabótakröfu séu tæmandi taldar í ákvæðinu og dragast aðrar greiðslur sem tjónþoli fær frá þriðja manni, t.d. vátryggingafélagi, ekki frá skaðabótakröfu sbr. lokamálslið 4. mgr. 5. gr. skaðabótalaga.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum nr. 111/2000 með umsókn sem barst Sjúkratryggingum þann 26. janúar 2021. Sótt hafi verið um bætur vegna afleiðinga meðferðar sem fór fram á C og hófst þann 6. október 2019 í kjölfar vinnuslyss sem kærandi varð fyrir þann 3. október 2019. Umsóknin hafi verið til skoðunar hjá stofnuninni og hafi málið að fullu verið talið upplýst. Með hinni kærðu ákvörðun komst Sjúkratryggingar Íslands að þeirri niðurstöðu að sú meðferð sem kærandi hlaut hafi ekki verið hagað eins vel og unnt væri, sbr. 1. tölul. 2. gr. laganna. Hins vegar væri ekki til staðar óbætt tjón hjá tjónþola skv. ákvæðum skaðabótalaga sbr. 5. gr. laga um sjúklingatryggingu og því ekki greiddar bætur. Sú ákvörðun sé kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála og vísast í hina kærðu ákvörðun varðandi nánari umfjöllun um atvik og forsendur.

Hin kærða ákvörðun byggir fyrst og fremst á þeirri meginreglu skaðabótaréttar[1] að tjónþoli skuli ekki eiga rétt á hærri bótum en samsvari raunverulegu fjártjóni hans. Eins og fram komi í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands sé um tvær skaðabótakröfur að ræða, aðra vegna sjóvinnuslyss kæranda og hina vegna sjúklingatryggingaatviks sem kærandi varð fyrir þegar hann leitaði læknisþjónustu vegna afleiðinga sjóvinnuslyssins. Tilvísun Sjúkratryggingar Íslands í 4. mgr. 5. gr. skaðabótalaga í hinni kærðu ákvörðun hafi verið hugsuð til að ítreka þá meginreglu skaðabótaréttar að tjónþoli skuli ekki fá tjón sitt ofgreitt, frekar en að aðeins sé byggt á reglunni í ákvörðun Sjúkratryggingar Íslands. Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé ljóst að hugsunin að baki 4. mgr. 5. gr. skaðabótalaga sé að tjónþolar skuli ekki fá tjón sitt ofgreitt. Í 4. mgr. 5. gr. komi fram að bætur á grundvelli sjúklingatryggingar sem séu gerðar upp á grundvelli skaðabótalaga skuli draga frá skaðabótakröfu en skaðabótakröfur séu einnig gerðar upp á grundvelli skaðabótalaga. Tjón kæranda sem rakið hafi verið til sjóvinnuslyssins í matsgerð þeirra E og F sé það sama eða að hluta til það sama og tjónið sem sé að rekja til sjúklingatryggingaatburðarins. Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé því eðlileg framkvæmd að bætur á grundvelli sjúklingatryggingar sem gerðar séu upp á grundvelli skaðabótalaga dragist frá annarri kröfu sem gerð sé upp á grundvelli skaðabótalaga þegar um sama tjón sé að ræða, þó að um tvö tjónsatvik sé að ræða. Að öðrum kosti myndi skipta máli í hvaða röð tjónþoli sækir bótarétt og það myndi leiða til óeðlilegar útkomu. Tjónþoli ætti því möguleika á því að fá tjón sitt tví- og jafnvel margbætt og myndi þ.a.l. hagnast á tjóni sínu.

Hin kærða ákvörðun byggist á því að ekki sé til staðar tjón vegna afleiðinga sjúklingatryggingaatburðar þar sem heildartjón kæranda, þ.e. tjón vegna slyssins og sjúklingatryggingaatburðarins hafi verið metið og gert upp á grundvelli skaðabótalaga í samræmi við matsgerð þeirra E og F. Sjúkratryggingar Íslands telja einfaldlega að það sé ekkert tjón til staðar þar sem kærandi hafi þegar fengið tjón sitt bætt. Tjónið vegna slyssins hafi verið gert upp á grundvelli skaðabótalaga og það sama eigi við um tjónið vegna sjúklingatryggingaatviksins. Þar sem afleiðingar sem rekja megi til sjúklingatryggingaatviksins hafi þegar verið metnar og bætur greiddar vegna þeirra, þá telji Sjúkratryggingar Íslands að ekkert óbætt tjón standi eftir og eins og áður segi þá muni tjónþoli hagnast á tjóni sínu ef honum verði einnig greiddar bætur úr sjúklingatryggingu umfram það sem honum hafi þegar verið greitt vegna slyssins.

Eins og fram kemur í ákvörðun Sjúkratryggingar Íslands þá hafi yfirtryggingalæknir Sjúkratryggingar Íslands farið ítarlega yfir matsgerð þeirra E og F og að mati hennar þá megi lesa af umfjöllun í matsgerðinni að metin séu heildareinkenni kæranda á stöðugleikapunkti eftir bæði slys og sjúklingatryggingaratvik, þ.e. einkenni sem rakin séu til slyssins og sjúklingatryggingaatburðarins. Í tilviki kæranda sé ljóst að erfitt sé að greina á milli afleiðinga tjónsatvikanna, þ.e. slyssins og sjúklingatryggingaatburðarins þar sem þau standi hvort öðru mjög nærri í tíma og rúmi og síðara atvikið sé beinlínis afleiðing þess fyrra. Um sé að ræða að fingur kæranda hafi ekki jafnað sig jafn vel eftir slys og hann hefði gert ef læknismeðferð hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið, sbr. 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Sjúkratryggingar Íslands telja að leggja megi til grundvallar í málinu að matsmennirnir E og F hafi ekki verið upplýstir um að tjónþoli hafi talið sig hafa orðið fyrir sjúklingatryggingaatburði og að kærandi hafði þegar skilað inn umsókn um bætur úr sjúklingatryggingu þegar matsfundur hafi átt sér stað. Því hafi matsmenn metið heildartjón tjónþola í stað þess að greina á milli tjóns að völdum slyssins annars vegar og sjúklingatryggingaatburðarins hins vegar. Ef matsmenn hefðu metið afleiðingar slyssins án þess að taka tillit til þeirra áhrifa sem sjúklingatryggingaratvikið hafi haft á einkenni kæranda í kjölfar slyssins hefði það komið fram í mati þeirra. Þá hefðu matsmenn þurft að meta ímyndað ástand, þ.e. ástand eins og það hefði verið ef að sjúklingatryggingaratvik hefði ekki átt sér stað. Þetta hafi ekki verið gert. Fyrir liggur að kærandi hafi fengið greiddar bætur á grundvelli matsgerðarinnar.

Varðandi framkvæmd Sjúkratrygginga Íslands í hinni kærðu ákvörðun megi benda á að í dómaframkvæmd hafi verið talið að ekki sé mögulegt að fá þjáningabætur fyrir tvö mismunandi tjón á sama tímabili, þó að um tvær mismunandi skaðabótakröfur sé að ræða. Í Hrd. 508/2010 komi fram að tjónþoli hafi lent í tveimur slysum með stuttu millibili, 18. maí 2003 og umferðarslysi 16. janúar 2004. Í yfirmatsgerð sem tók til beggja slysanna hafi verið talið að tjónþoli ætti rétt á þjáningabótum fyrir fyrra slysið frá 18. maí 2003 – 1. október 2004 og vegna umferðarslyssins frá 16. janúar 2004 – 1. október 2004. Í niðurstöðu dómsins kom fram að slasaður maður geti á sama tímabili ekki talist líða tvöfaldar þjáningar í skilningi 3. gr. skaðabótalaga. Þó að það komi ekki fram berum orðum í dóminum þá verði að telja að sjónarmiðin á bak við þessa niðurstöðu sé að tjónþoli fái tjón sitt ekki ofgreitt.

Til frekari skýringar megi, sem dæmi um atvik þar sem ekki væri til staðar greiðsluskylda hjá Sjúkratrygginga Íslands þar sem tjónþoli hafi þegar fengið tjón sitt bætt, ímynda sér tjónþola sem lendir í sjúklingatryggingaatviki og leitar á tvær mismunandi heilbrigðisstofnanir vegna einkenna sinna. Í dæminu sé önnur heilbrigðisstofnunin tryggð hjá tryggingafélagi og hin hjá Sjúkratryggingum Íslands og einkenni tjónþola vangreind á báðum heilbrigðisstofnunum. Ef tryggingafélag telur að heildartjónið sé allt að rekja til læknismeðferðar sem átti sér stað á heilbrigðisstofnun sem sé tryggð hjá tryggingafélaginu og greiðir bætur í samræmi við það, þá sé ljóst að Sjúkratryggingar Íslands væru ekki greiðsluskyldar þó að tjónþoli mundi sækja um bætur til Sjúkratrygginga Íslands vegna sömu einkenna og greiddar hafa verið bætur fyrir hjá tryggingafélaginu, þó að skoðun Sjúkratrygginga Íslands á atvikum málsins leiði í ljós að læknismeðferð á heilbrigðisstofnun tryggða hjá Sjúkratrygginga Íslands hefði einnig verið valdur að hluta eða öllu tjóni tjónþola. Um væri að ræða eitt tjón en tvö tjónsatvik sem bæta ætti einu sinni á grundvelli skaðabótalaga, annars væri um að ræða brot á þeirri meginreglu að tjón skuli ekki tvíbætt.

Að öðru leit vísist í hina kærðu ákvörðun og fari Sjúkratryggingar Íslands fram á að hins kærða ákvörðun verði staðfest.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar bætur vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratviks sem kærandi varð fyrir vegna meðferðar á C sem hófst þann 6. október 2019 í kjölfar vinnuslyss sem kærandi varð fyrir þann 3. október 2019.

Samkvæmt 5. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu fer um ákvörðun bótafjárhæðar samkvæmt þeim lögum eftir skaðabótalögum nr. 50/1993, sbr. þó 2. mgr. 10. gr. síðarnefndu laganna. Samkvæmt 1. mgr. 1. gr. skaðabótalaga skal sá sem ber bótaábyrgð á líkamstjóni greiða skaðabætur fyrir atvinnutjón, sjúkrakostnað og annað fjártjón sem af því hlýst og enn fremur þjáningabætur.

Í ákvörðun Sjúkratrygging Íslands, dags. 24. mars 2023, segir um mat á heilsutjóni

„í málinu liggur fyrir matsgerð þeirra E læknis og F lögmanns, dags. 10.08.2021 sem þeir unnu vegna vinnuslys tjónþola sem tjónþoli varð fyrir þann 04.10.2019 sem varundanfari þeirrar læknismeðferðar sem er til skoðunar í þessu máli. Eru niðurstöður matsgerðarinnar með eftirfarandi hætti:

1. Stöðugleikapunktur: 30.11.2020

2. Tímabundið atvinnutjón: 03.10.2019 - 13.08.2020

3. Þjáningabætur: 03.10.2019 - 13.08.2020

4. Varanlegur miski: 10 stig.

5. Varanleg örorka: 20%.

í matsgerðinni er ekki að finna umfjöllun um afleiðingar sjúklingatryggingaatburðarins sem hér er til ákvörðunar. Vinnuslys tjónþola og sjúklingatryggingaatburðurinn eru tveir aðskildir tjónsatburðir. Að mati SÍ jók sjúklingatryggingaatburðurinn við þau einkenni sem eru að rekja til vinnuslyssins. Ljóst er að afleiðingar tjónsatburðanna standa nærri í tíma og rúmi. Matsfundur vegna vinnslu matsgerðarinnar var haldinn 03.05.2021 og má telja víst að afleiðingar beggja tjónatburða hafi legið fyrir þá.

Að mati SÍ er ljóst af lestri matsgerðarinnar að heildareinkenni tjónþola frá vinstri vísifingri eru metin til miska í matsgerðinni og ekki er skilið á milli einkenna sem eingöngu er að rekja til vinnuslyssins sjálfs (grunnsjúkdóms) og þeirrar aukningar á einkennum sem sjúklingatryggingaatburðurinn olli tjónþola.

Yfirtryggingalæknir SÍ hefur skoðað gögn málsins og sérstaklega matsgerðina m.t.t. hvort heildareinkenni tjónþola séu metin í matsgerðinni og er það mat yfirtryggingalæknis að niðurstaða matsgerðarinnar taki til heildareinkenna tjónþola, þ.e. einkenna sem rekja má til bæði vinnuslyss tjónþola þann 03.10.2019 og sjúklingatryggingaatburðarins.

Fyrir liggur að tjónþoli hefur fengið greiddar bætur á grundvelli skaðabótalaga í samræmi við matgerðina og því fengið heildartjón sitt að fullu bætt að mati SÍ, þ.e. tjónið sem rekja er til vinnuslyssins 16.09.2019 og sjúklingatryggingaatburðarins. Í 4. mgr. 5. gr. skaðabótalaga kemur fram að bætur skv. lögum um sjúklingatryggingu skuli dragast frá skaðabótakröfu. Því er gert ráð fyrir því í lögum að tjónþolar fái ekki tjón sitt bætt tvisvar, annars vegar úr sjúklingatryggingu og hins vegar á grundvelli skaðabótalaga.

Í þessu máli er um tvo tjónsatburði að ræða og tvær aðskildar skaðabótakröfur en með vísan til þess sem að fram hefur verið rakið er það mat SÍ að afleiðingar sjúklingatryggingaatburðarins hafi verið bættar að fullu með uppgjöri á grundvelli matsgerðar þeirra E læknis og F, dags. 10.08.2021. Því telja SÍ að sjúklingatryggingaatburðurinn hafi ekki valdið tjónþola fjárhagslegutjóni umfram það sem hann hefur þegar fengið greitt og því ekkert tjón til staðar sem rekja má sjúklingatryggingaatviksins. Því kemur ekki til greiðslu bóta vegna afleiðinga sjúklingatryggingaatburðarins.“

Samkvæmt 2. mgr. 15. gr. laga um sjúklingatryggingu skal Sjúkratrygging Íslands að gagnaöflun lokinni taka afstöðu til bótaskyldu og ákveða fjárhæð bóta. Með hinni kærðu ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands var fallist á bótaskyldu með vísan til 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu og komist að þeirri niðurstöðu að heildareinkenni kæranda rúmuðust innan þeirrar matsgerðar sem liggur fyrir í málinu. Þá liggur fyrir að kærandi hefur fengið greiddar bætur á grundvelli skaðabótalaga í samræmi við matsgerðina. Að mati úrskurðarnefndarinnar er ljóst miðað við fyrirliggjandi gögn málsins að miski kæranda vegna heildartjóns á fingri verður ekki metin hærri en til 10 stiga eða örorka meira en 20%. Þá telur nefndin ljóst að tjón kæranda vegna vinnuslyssins þann 4. október 2019 er mjög ráðandi í umfangi heildartjóns kæranda en það tjón sem sjúklingatryggingartburður hefur ollið kæranda lítið, ef eitthvað. Með vísan til þess og meginreglu skaðabótaréttar um að tjónþoli skuli ekki fá hærri bætur en með þarf til þess að bæta raunverulegt tjón, er hin kærða ákvörðun staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um bætur til A, samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson