Mál nr. 50/2014

Þriðjudaginn 29. apríl 2014

 A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

 Ú r s k u r ð u r

 Mál þetta úrskurða Friðjón Örn Friðjónsson hrl., Guðmundur Sigurðsson læknir og Þuríður Árnadóttir lögfræðingur.

Með kæru, dags. 3. febrúar 2014, kærir A, til úrskurðarnefndar almannatrygginga synjun Sjúkratrygginga Íslands um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði vegna tannlækninga.

Óskað er endurskoðunar.

Málavextir eru eftirfarandi samkvæmt málsgögnum. Með umsókn, dags. 30. október 2013, sótti kærandi um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði vegna tannlækninga. Í umsókninni var farið fram á greiðsluþátttöku stofnunarinnar í tannlækniskostnaði vegna brottnáms tveggja endajaxla. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 6. nóvember 2013, var umsókninni synjað á þeirri forsendu að ekki væri ráðið að vandi kæranda væri alvarlegur í skilningi laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar.

Í rökstuðningi fyrir kæru til úrskurðarnefndar almannatrygginga segir svo:

„Skurðaðgerðin getur enga vegin talist eðlileg tannviðgerð og þannig flokkast undir venjulega tannlæknaþjónustu. Faglegt mat starfandi tannlæknis, B, er ástæða þess að farið var í aðgerðina. Aðgerðin var framkvæmd af munn- og kjálkaskurðlækni, C, sem þurfti að koma um langan veg til að framkvæma aðgerðina. Aðgerðin getur ekki fallist undir fegrunaraðgerð né verið tilkomin vegna vanhirðu tannanna eða lífshátta. Það getur ekki annað en talist galli ef nauðsynlegt er að fjarlægja endajaxla með skurðaðgerð. Eftir aðgerðina taldi C að ekki hefði mátt bíða lengur með hana m.a. vegna stöðu þeirra.“

Úrskurðarnefnd almannatrygginga óskaði eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands með bréfi, dags. 5. febrúar 2014. Í greinargerð stofnunarinnar, dags. 10. febrúar 2014, segir:

„Sjúkratryggingar Íslands (SÍ) móttóku þann 4. nóvember 2014 umsókn kæranda um þátttöku í kostnaði við úrdrátt beggja endajaxla neðri góms. Umsókninni var synjað og hefur sú afgreiðsla nú verið kærð til úrskurðarnefndar almannatrygginga.

Í lögum um sjúkratryggingar nr. 112/2008 eru heimildir til Sjúkratrygginga Íslands til kostnaðarþátttöku vegna tannlækninga.  Í 1. ml. 1. mgr. 20. gr. laganna er heimild til greiðsluþátttöku vegna barna og unglinga svo og elli- og örorkulífeyrisþega.

Í 2. ml. 1. mgr. 20. gr. kemur m.a. fram að sjúkratryggingar taki einnig til nauðsynlegra tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma.  Jafnframt er fjallað um endurgreiðslu vegna tannlækninga í reglugerð nr. 451/2013. Í II. kafla hennar kemur m.a. fram að Sjúkratryggingar Íslands taki þátt í kostnaði við nauðsynlegar almennar tannlækningar barna yngri en 18 ára. Í III. kafla eru ákvæði um greiðsluþátttöku stofnunarinnar vegna alvarlegra afleiðinga fæðingargalla eða sjúkdóma. Ákvæði kaflans er undantekningarregla sem túlka ber þröngt.

Í umsókn segir: “48 og 38 eru báðar að mestu í ramusbeini og eru mesial/horisontal. Liggja nærri taug, lítt rótarmyndaðar og best að fjarlægja þær núna áður en þær fá stærri rætur og meðfylgjandi intim relasjón við n.alv.inf.“

Umsókninni fylgdi meðfylgjandi yfirlitsröntgenmynd, dagsett 26.08.2013 af tönnum kæranda. Myndin sýnir enga alvarlega meinsemd í eða við umrædda endajaxla.

Gerðar hafa verið a.m.k. þrjár vandaðar úttektir á þeirri vísindalegu þekkingu sem til er um ábendingar fyrir úrdrætti endajaxla og á þeim byggðar klínískar leiðbeiningar á því sviði:

1)      NHS Centre for Reviews and Dissemination,  Prophylactic removal of impacted third molars: is it justified? University of York: NHS CRD Effectiveness Matters 3: 2, 1998;

2)      Song F, O'Meara S, Wilson P, Golder S, Kleijnen J, The effectiveness and cost-effectiveness of prophylactic removal of wisdom teeth.  Health Technology Assessment (Winchester, England) 4(15):1-55, 2000;

3)      National Institute for Clinical Excellence (NICE), Guidance on the removal of wisdom teeth.  National Institute for Clinical Excellence. NICE 2000 (Technology Appraisal Guidance - No.1). 

Niðurstöðurnar eru allar á einn veg og kemur þar m.a. eftirfarandi fram um úrdrátt heilbrigðra endajaxla í forvarnarskyni eins og hér er til skoðunar: 

Hætta ætti úrdrætti endajaxla í forvarnarskyni þar eð engar vísindalegar sönnur finnast fyrir því að slík meðferð gagnist sjúklingum og vegna þess að við slíka aðgerð er sjúklingurinn settur í hættu af ónauðsynlegri skurðaðgerð.  Meðal annars getur slík aðgerð leitt til taugaskaða, skaða á öðrum tönnum, sýkingar, blæðingar, bólgu, verkja eða enn alvarlegri skaða. 

Úrdráttur eðlilegra endajaxla læknar engan sjúkdóm né heldur kemur hann í veg fyrir vanda.  Meðferðin er því hvorki lækning né forvörn og telst því ekki til nauðsynlegra almennra tannlækninga.  Þess vegna telja Sjúkratryggingar Íslands sér óheimilt að taka þátt í að greiða kostnað af meðferðinni á grundvelli 1. ml. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar. 

Af framansögðu er einnig ljóst að kærandi, sem ekki var kominn með nokkur vanda vegna endajaxla sinna, á ekki heldur rétt á greiðsluþátttöku sjúkratrygginga við úrdrátt endajaxlanna á grundvelli 2. ml. 1. mgr. 20. gr. þar eð ekki er um að ræða neinn alvarlegan vanda sem rakinn verður til meðfædds galla, sjúkdóms eða slyss. 

Aðrar heimildir eru ekki fyrir hendi og því var umsókn kæranda synjað.“

Greinargerðin var send kæranda til kynningar með bréfi, dags. 12. febrúar 2014, og honum gefinn kostur á að koma á framfæri athugasemdum og/eða viðbótargögnum. Slíkt barst ekki.

Niðurstaða úrskurðarnefndar:

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði vegna tannlækninga.

Í kæru til úrskurðarnefndar byggir kærandi á því að skurðaðgerðin geti ekki talist eðlileg tannviðgerð og þannig flokkast undir venjulega tannlæknaþjónustu. Faglegt mat starfandi tannlæknis sé ástæða þess að farið hafi verið í aðgerðina. Aðgerðin hafi verið framkvæmd af munn- og kjálkaskurðlækni. Aðgerðin geti hvorki fallist undir fegrunaraðgerð né sé tilkomin vegna vanhirðu tannanna eða lífshátta. Það geti ekki talist annað en galli að nauðsynlegt hafi verið að fjarlægja endajaxlana með skurðaðgerð. Eftir aðgerðina hafi munn- og kjálkaskurðlæknir talið að ekki hefði mátt bíða lengur með hana vegna stöðu tannanna.

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að ákvæði III. kafla reglugerðar nr. 451/2013 séu undantekningarreglur sem túlka beri þröngt. Yfirlitsröntgenmynd af tönnum kæranda hafi hvorki sýnt alvarlega meinsemd í eða við umrædda endajaxla. Úrdráttur eðlilegra endajaxla lækni engan sjúkdóm né heldur komi hann í veg fyrir vanda. Kærandi, sem hafi ekki verið kominn með nokkurn vanda vegna endajaxla sinna, eigi ekki rétt á greiðsluþátttöku sjúkratrygginga við úrdrátt endajaxlanna á grundvelli 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008 þar sem ekki sé um að ræða alvarlegan vanda sem rakinn verði til meðfædds galla, sjúkdóms eða slyss.

Samkvæmt 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008, um sjúkratryggingar, taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra tannlækninga aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, annarra en tannréttinga, sem samið hefur verið um skv. IV. kafla laganna. Þá taka sjúkratryggingar samkvæmt 2. málsl. 1. mgr. nefndrar 20. gr. til tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Samkvæmt 2. mgr. nefndrar 20. gr. setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Gildandi reglugerð um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar þegar mál kæranda var til meðferðar hjá Sjúkratryggingum Íslands er nr. 451/2013.

Kærandi tilheyrir ekki þeim hópum sem tilgreindir eru í 1. málsl. framangreindrar lagagreinar og kemur því til skoðunar hvort hann kunni að eiga rétt á greiðsluþátttöku samkvæmt 2. málsl. sömu greinar.

Í III. kafla reglugerðar nr. 451/2013, um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar, er nánar fjallað um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa eða sjúkdóma. Í 11. gr. reglugerðarinnar eru tiltekin eftirfarandi tilvik sem viðmið þar sem greiðsluþátttaka kemur til álita vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla eða sjúkdóma:

„1. Meðfæddrar vöntunar einnar eða fleiri fullorðinstanna framan við endajaxla, sbr. þó 14. gr.

2.      Vansköpunar fullorðinstanna framan við endajaxla sem leiðir til alvarlegra útlitsgalla eða starf­rænna truflana tyggingarfæra.

3.      Rangstæðra tanna sem hafa valdið eða eru líklegar til að valda alvarlegum skaða.

4.      Alvarlegra einkenna frá kjálkaliðum eða tyggivöðvum.

5.      Alvarlegrar sýrueyðingar glerungs og tannbeins fullorðinstanna framan við endajaxla.

6.      Alvarlegs niðurbrots á stoðvefjum tanna framan við endajaxla.

7.      Alvarlegra tannskemmda sem leiða af varanlegri alvarlega skertri munnvatnsframleiðslu af völdum geislameðferðar, Sjögrens-sjúkdóms eða lyfja. Mæling á magni og samsetningu munn­vatns skal fylgja umsókn.

8.      Annarra sambærilegra alvarlegra tilvika.“ 

Við úrlausn þessa máls ber að líta til þess hvort tilvik kæranda sé sambærilegt tilgreindum tilvikum hér að framan. Í umsókn um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands er greiningu, sjúkrasögu og meðferð kæranda lýst svo:

„48 og 38 eru báðar að mestu í ramusbeini og eru mesial/horisontal. Liggja nærri taug, lítt rótarmyndaðar og best að fjarlægja þær núna áður en þær fá stærri rætur og meðfylgjandi intim relasjón við n.alv.inf.“

Þá liggur fyrir í gögnum málsins yfirlitsmynd af tönnum kæranda.

Úrskurðarnefnd almannatrygginga, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið fyrirliggjandi gögn málsins. Að mati úrskurðarnefndarinnar verður ekki ráðið að sjúklegar breytingar séu umhverfis endajaxlana. Þá verður hvorki ráðið af sjúkrasögu né yfirlitsröntgenmynd að upp sé komið sjúklegt ástand sem bregðast þurfi við með brottnámi tannanna. Að mati úrskurðarnefndar almannatrygginga kemur ekkert fram í gögnum málsins sem gerir það sennilegt að tennur kæranda séu líklegar til að valda alvarlegum skaða eða að um alvarlegar afleiðingar meðfæddra galla sé að ræða.

Með hliðsjón af öllu því sem rakið hefur verið er það niðurstaða úrskurðarnefndar almannatrygginga að staðfesta synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku í tannlækniskostnaði kæranda

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

 Synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku í tannlækniskostnaði A er staðfest.

 F.h. úrskurðarnefndar almannatrygginga

Friðjón Örn Friðjónsson formaður