Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 6/2020

Miðvikudaginn 4. mars 2020

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 2. janúar 2020, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 26. nóvember 2019 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 8. nóvember 2019. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 26. nóvember 2019, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd. Kærandi fór fram á rökstuðning fyrir ákvörðuninni 28. nóvember 2019 og var hann veittur með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 4. desember 2019.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 3. janúar 2020. Með bréfi, dags. 7. janúar 2020, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 22. janúar 2020, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 23. janúar 2020. Athugasemdir bárust ekki.   

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru er vísað til meðfylgjandi greinargerðar B félagsráðgjafa og læknabréfs C.

Í erindi B er greint frá þeirri endurhæfingu sem kærandi hafi stundað og upplýst að hún hafi nýtt rétt sinn til endurhæfingarlífeyris í samtals 32 mánuði eða frá maí 2017. Hún hafi fengið þjónustu frá VIRK, X, Virk/X og að því loknu hafi hún innritast á legudeild geðendurhæfingar þann 20. nóvember 2019. Óvíst sé hvenær þeirri innlögn ljúki en sótt hafi verið um áfallateymi Landspítalans ásamt „X“ teymisins fyrir kæranda en hún sé komin á biðlista eftir þeirri þjónustu.

Í ljósi sögu kæranda og geðröskunar hennar frá X ára aldri sé talið að endurhæfing sé nú fullreynd og ljóst sé hvert stefni næstkomandi mánuði. Það sé ljóst að kærandi muni ekki ná fullri starfsorku.

Fyrir hönd kæranda sé óskað eftir að umsókn um tímabundna örorku verði endurmetin í ljósi þess að kærandi hafi verið virk í að nýta sér stuðning og hvatningu frá meðferðaraðilum en ljóst sé að hún muni ekki ná fullri starfsorku og að hún verði ekki fær um að framfleyta sér […]. Lítið hafi breyst frá útgáfu læknisvottorðs D, dags. 8. nóvember 2019, sbr. læknabréf C, dags. 27. desember 2019.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á örorkumati, dags. 26. nóvember 2019. Í því bréfi hafi kæranda verið synjað um örorkumat vegna þess að hún hafi ekki fullreynt endurhæfingarúrræði þar sem að hún hafi einungis lokið 28 mánuðum á endurhæfingarlífeyri hjá Tryggingastofnun. Á þeim forsendum hafi henni verið bent áfram á lög og reglur um endurhæfingarlífeyri.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, sbr. 11. gr. laga nr. 120/2009 um breytingu á þeim lögum.

Heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18-67 ára verði til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt sé að framlengja greiðslutímabil samkvæmt 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður séu fyrir hendi.

Um endurhæfingarlífeyri gildi ákvæði a-liðar 1. mgr. 4. mgr. og 5. mgr. 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar. Um aðrar tengdar bætur fari eftir sömu reglum og gilda um örorkulífeyri, sbr. þó 1. mgr. 10. gr. þessara laga. 

Tryggingastofnun ríkisins hafi eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. 

Hins vegar sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga um félagslega aðstoð.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Þá sé í 37. gr. laga um almannatryggingar meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögunum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, þau gögn sem þurfi að fylgja umsókn og um framhald málsins.

Málavextir séu þeir að kærandi, sem sé tiltölulega ung að árum, hafi sótt um örorkumat þann 8. nóvember 2019 í kjölfar þess að hafa verið í 28 mánuði á endurhæfingarlífeyrisgreiðslum hjá Tryggingastofnun. Örorkumati hafi verið synjað samkvæmt 18. gr. og 19. gr. laga um almannatryggingar þar sem að í hennar tilviki hafði ekki verið reynd nægjanleg endurhæfing og nokkuð ljóst hafi þótt af gögnum málsins að hægt væri að halda áfram með endurhæfingu. Í því samhengi sé vísað í gögn málsins þar sem fram komi að kærandi bíði eftir því að komast í þjónustu X teymis og áfallateymis Landspítala. Á þeim forsendum og öðrum sem sjá megi í gögnum málsins hafi verið talið af læknum Tryggingastofnunar að rétt væri að synja kæranda um örorkumat að svo stöddu og vísa áfram á endurhæfingarlífeyri samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Kærandi hafi óskað eftir rökstuðningi fyrir synjuninni með tölvubréfi 28. nóvember 2019 sem hafi verið veittur með bréfi, dags. 4. desember 2019.

Við mat á örorku styðjist tryggingalæknir við þau gögn sem liggi fyrir. Við örorkumat lífeyristrygginga (Læknisfræðilegrar ráðgjafar) þann 26. nóvember 2019 hafi legið fyrir læknisvottorð D, dags. 8. nóvember 2019, svör við spurningalista Tryggingastofnunar vegna færniskerðingar, dags. 11. nóvember 2019, umsókn um örorku, dags. 8. nóvember 2019, ásamt þjónustulokaskýrslu VIRK vegna þjónustuloka, dags. 11. september 2019. Einnig hafi verið til eldri gögn hjá stofnuninni sem öll hafi svipaða sögu að segja vegna fyrri mata Tryggingastofnunar á endurhæfingarlífeyri hjá kæranda.

Í gögnum málsins komi fram að kærandi sé X ára sem hafi verið að glíma við langvarandi geðræn vandamál eða frá X, svo sem persónuleikaröskun með óstöðugum geðbrigðum (F60,3), endurtekna geðlægðarröskun, yfirstandandi lota alvarleg án geðrofseinkenna (F33,2) og streituröskun eftir áfall (F43,1). Þá sé saga um fikniheilkenni af völdum alkóhólnotkunar (F10,2). Vegna afleiðinga sjúkdóma hafi kærandi meðal annars verið til meðferðar hjá VIRK endurhæfingu, X og fleiri meðferðaraðilum ásamt því að hafa verið á Landspítala háskólasjúkrahúsi til að vinna í sínum vanda.

Vegna ofangreindra forsendna telji Tryggingastofnun það vera í fullu samræmi við öll gögn málsins að synja kæranda um örorkumat að svo stöddu. Einnig skuli áréttað að það sé ekki hlutverk stofnunarinnar að leggja til meðferðar- eða endurhæfingarúrræði heldur sé sú ábyrgð lögð á lækna kæranda hverju sinni, þ.e. að koma umsækjendum um endurhæfingarlífeyri og/eða örorkulífeyri í viðeigandi endurhæfingarúrræði sem taki mið af vanda einstaklingsins hverju sinni.

Í ljósi alls ofangreinds sé það niðurstaða stofnunarinnar að afgreiðsla á umsókn kæranda hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn í málinu. Jafnframt skuli áréttað að kærð ákvörðun hafi byggst á faglegum sjónarmiðum og gildandi lögum og reglugerðum.

Rétt sé að minna á að greiðslur vegna endurhæfingarlífeyris samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð fari ekki saman með greiðslum vegna örorkulífeyris samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar eða örorkustyrk samkvæmt 19. gr. sömu laga.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 26. nóvember 2019 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt sé að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. og 2. mgr. 7. gr. laganna segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð D, dags. 8. nóvember 2019, þar sem óvinnufærni kæranda er tilgreind frá 1. september 2019. Þá kemur fram að búast megi við að færni aukist eftir læknismeðferð og með tímanum. Í vottorðinu kemur fram að sjúkdómsgreiningar kæranda séu:

„[Persónuleikaröskun með óstöðugum geðbrigðum

Endurtekin geðlægðarröskun, yfirstandi lota alvarleg án geðrofseinkenna

Streituröskun eftir áfall

Fíkniheilkenni af völdum alkóhólnotkunar]“

Um sjúkrasögu segir í vottorðinu:

„1. Persónuleikaröskun með óstöðugum geðbrigðum

2. Endurtekin geðlægðarröskun

3. Endometriosis

4. Bak- og stoðkerfisverkir í kjölfar X árið“

Um heilsuvanda og færniskerðingu nú segir:

„[Kærandi] fann fyrst fyrir vanlíðan í kringum X ára aldur en byrjaði lyfjameðferð vegna þunglyndis […] X ára gömul. Var til meðferðar á heilsugæslu sem og á göngudeild hjá geðlæknum vegna gruns um geðrofssjúkdóm. Samhliða þessu stríddu hún við áfengisfíkn og fór X í meðferð […] haldið sér edrú síðan. Hins vegar alltaf mallandi þunglyndi og vanlíðan. Lagðist inn á móttökugeðdeild LSH […] og er þá greind með persónuleikaröskun með óstöðugum geðbrigðum (borderline). Í kjölfar þess fór hún í gegnum lífsfærninámskeið á X en þurft að leggjast endurtekið inn á móttökugeðdeild LSH vegna þunglyndis og sjálfsvígshugsana, X árið 2018 og X það sem af er ári, seinast í X sl. […]. Í kjölfar útskriftar af geðdeild er fyrirhuguð geðendurhæfing á Kleppi sem hún bíður nú eftir að komast í en vegna gruns um áfallastreituröskun hefur henni jafnframt verið vísað í áfallateymi LSH.

[…] Hefur […] verið stopult á vinnumarkaði vegna heilsubrests. Var í þjónustu Virk […] á árunum 2015-2016 og stefndi þá á atvinnuþáttöku á almennum vinnumarkaði en ekkert varð úr því. Kom til þjónustu Virk […] í ágúst 2018 en vísað aftur til heilbrigðiskerfisins og til félagsþjónustunnar vegna heilsubrests í september 2019.“

Í nánara áliti læknis á vinnufærni og horfum segir:

„Nú […] á bið eftir endurhæfingarplássi á Kleppi. Ljóst að hún mun ekki snúa aftur á almennan vinnumarkað fyrir að endurhæfingu […]. Til að tryggja framfærslu tel ég rétt að samþykkja tímabundna [örorku] en gangi allt að óskum ætti hún að geta komist á almennan vinnumarkað í framtíðinni sem er það sem hún sjálf stefnir á.“

Fyrir liggur læknisvottorð E, dags. 20. mars 2019, en þar koma eftirfarandi sjúkdómsgreiningar fram:

„[Borderline personality

Persónuröskun með óstöðugum geðbrigðum

Þunglyndi]“

Að öðru leyti er það að mestu samhljóða læknisvottorði D. Einnig liggur fyrir einnig læknisvottorð E, dags. 11. desember 2018, sem fylgdi með umsókn kæranda um endurhæfingarlífeyri, en þar koma fram sömu sjúkdómsgreiningar og í vottorði D ef frá er talin sjúkdómsgreiningin kvíði. Einnig liggur fyrir bréf G sálfræðings, dags. 18. desember 2019, þar segir um þjónustulok DAM-meðferðar:

„Tímabil DAM meðferðar var frá 18.04 2017 til 06.03.2018

[…]

Þ. 03.04. 2018 hafði viðkomandi samband og óskaði eftir að hætta í DAM- meðferð.

Takmarkaður árangur náðist í meðferð þar sem mætingar voru heldur slakar og ástundun heimavinnu ekki fullnægjandi.

[…]“

Í læknabréfi C, dags. 27. desember 2019, sem lagt var fram með kæru segir meðal annars:

„Samantekt:

Áratuga saga um endurtekið þunglyndi og lyndisröskun. Hefur einnig sögu um kvíðasjúkóma með skelfingarkvíða og fælnieinkennum. Verið óvinnufær um árabil vegna lyndisröskunar og er mat geðteymis endurhæfingar að endurhæfing verið fullreynd(endurhæfingarlífeyrir (>32 mán) er í eftirlit í X […] og bíður eftir að komast í þjónustu X teymis og áfallateymis LSH.

[…]“

Í þjónustulokaskýrslu VIRK, dags. 11. september 2019, segir um þjónustulok: 

„[Kærandi] kemur á fund með ráðgjöfum X og Virk. Treystir sér ekki lengur í starfsendurhæfingu vegna heilsufars. Þarf að leita til heilbrigðiskerfisins og félagsþjónustu.“

Í bréfi frá X, dags. 6. desember 2019 segir:

„[Kærandi] var í 10,5 mánuði á endurhæfingarlínu. […] [Kærandi] átti mjög erfitt með að mæta vegna kvíða og tilfinningalegs óstöðugleika. Hún var einnig að glíma við líkamlegan heilsubrest sem olli miklum vekjum og var einnig um mikið um fjarvist vegna þeirra einkenna.

[…]

Árangur er ekki góður […] Undirrituð, sem og ráðgjafi [kæranda] hjá Virk hafa reynt að vinna með þennan hvata og styrkleika [kæranda], sem eru margir, en því miður hafa andleg og líkamleg veikindi [kæranda] gert það að verkum að endurhæfing bar ekki árangur. Endurtekin bakslög hafa gert [kæranda] mjög erfitt fyrir í að ná bata og endurhæfast til þátttöku á vinnumarkaði.

[…]

Endurhæfing fullreynd að svo stöddu.“

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar svaraði kærandi spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni hennar. Af svörum hennar verður ráðið að hún eigi erfitt með ýmsar athafnir daglegs lífs vegna jafnvægisskerðingar og minnkaðs úthalds. Þá greinir kærandi frá því að hún sé með kvíða, sjálfsmorðshugleiðingar, þunglyndi og maníska hegðun.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er Tryggingastofnun heimilt að gera það að skilyrði að umsækjandi um örorku gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að meta örorku þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Þá var kæranda leiðbeint um að sækja um áframhaldandi greiðslur endurhæfingarlífeyris hjá stofnuninni.

Samkvæmt læknisvottorðum D, dags. 8. nóvember 2019, og E, dags. 20. mars 2019, má búast við að færni kæranda muni aukast eftir læknismeðferð og með tímanum. Þá segir í vottorði D að fyrirhuguð sé geðendurhæfing á Kleppi. Aftur á móti segir í læknabréfi C, dags. 27. desember 2019, sem fylgdi kæru, að það hafi verið mat geðteymis endurhæfingar að endurhæfing hafi verið fullreynd. Þá telur úrskurðarnefndin að ráða megi af gögnum frá VIRK og X að endurhæfing á þeirra vegum sé fullreynd að svo stöddu. Með vísan til framangreinds og með hliðsjón af eðli veikinda kæranda er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að endurhæfing með starfshæfni að markmiði sé fullreynd í tilviki kæranda að svo stöddu. Úrskurðarnefndin telur því rétt að Tryggingastofnun ríkisins meti örorku kæranda samkvæmt örorkustaðli að undangenginni læknisskoðun.

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur er því felld úr gildi. Málinu er vísað aftur til Tryggingastofnunar ríkisins til mats á örorku.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 26. nóvember 2019, um að synja A , um örorkumat, er felld úr gildi. Málinu er vísað aftur til Tryggingastofnunar ríkisins til mats á örorku.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir