Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 304/2019

Miðvikudaginn 29. janúar 2020

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 11. júlí 2019, kærði B lögmaður, f.h. A, Gerðhömrum 3, Reykjavík, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 22. maí 2019 um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X 2016.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir slysi X 2016 þegar hann var við vinnu […] og féll […] í húsgrunn. Tilkynning um slys, dags. 22. nóvember 2016, var send til Sjúkratrygginga Íslands sem samþykktu bótaskyldu. Með bréfi, dags. 9. mars 2018, var kæranda tilkynnt að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins hefði verið metin 10%. Með bréfi til Sjúkratrygginga Íslands, dags. 19. mars 2019, var óskað eftir endurupptöku málsins. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 22. maí 2019, var málið endurupptekið en ákvörðun stofnunarinnar frá 9. mars 2018 staðfest.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 17. júlí 2019. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 14. ágúst 2019, og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Með bréfi úrskurðarnefndar velferðarmála, dags. 17. október 2019, var óskað eftir áliti C geðlæknis á varanlegum andlegum afleiðingum slyssins. Álitsgerð C barst úrskurðarnefnd velferðarmála 25. nóvember 2019 og var hún send Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi, dagsettu sama dag, og afrit sent á lögmann kæranda. Með bréfi, dags. 27. nóvember 2019, bárust athugasemdir frá lögmanni kæranda og voru þær kynntar Sjúkratryggingum Íslands með bréfi, dags. 2. desember 2019. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um varanlega læknisfræðilega örorku verði endurskoðuð.

Í kæru segir að ágreiningurinn snúist um mat á læknisfræðilegri örorku kæranda vegna vinnuslyss sem hann hafi orðið fyrir þann X 2016. Þann dag hafi kærandi verið við vinnu á vinnusvæði á X við X móts við X. Kærandi hafi verið ásamt fleirum að færa til X í […] þegar hann hafi fallið niður og lent á X sem staðsettur hafi verið á jörðinni fyrir neðan. Engar fallvarnir hafi verið til staðar. Kærandi hafi misst meðvitund við fallið og verið fluttur með sjúkrabifreið á forgangi á bráðamóttöku Landspítala. Við komu á bráðamóttöku hafi kærandi verið kominn til meðvitundar en hafi þó verið vankaður og með mikla verki í brjóstkassa, kvið, vinstri hlið, mjöðm, í vinstri hendi og vinstri fæti. Kærandi hafi því hlotið fjöláverka sem hafi talist lífshótandi en litlu hafi munað að fjarlægja þyrfti líffæri. Á bráðamóttöku hafi kærandi verið sendur í tölvusneiðmyndatöku og verið þar greindur með brot í sternum og hematom þar undir, nokkur rifbrot, rifu á milta og nýra og lítillega samfallin lungu. Þá hafi einnig brotnað nokkrar tennur úr kæranda. Hann hafi í kjölfarið verið lagður inn á gjörgæsludeild.

Í kjölfar slyssins hafi kærandi þurft að leita bæði á bráðamóttöku og síðan oft á heilsugæslu vegna afleiðinga slyssins. Kærandi sé enn í dag mjög slæmur af verkjum í vinstri öxl og handlegg, auk þess sem hann hafi glímt við höfuðverki og svima sem hafi verið algjörlega óþekkt hjá kæranda fyrir slysið. Þá sé kærandi einnig slæmur í hálsi, herðum og baki og sé hann sérstaklega aumur yfir bringu og hái það honum mjög. Kærandi taki verkjalyf daglega og sé svefn hans verulega raskaður sökum verkja. Þá hafi kærandi verið greindur með alvarlega áfallastreituröskun í kjölfar slyssins af D geðlækni og séu það einkenni sem hafi mikil áhrif á daglegt líf kæranda. Taki hann í dag lyf vegna þessa alla daga. Þessu til stuðnings vísist til meðfylgjandi skýrslu D, dags. X. Kærandi hafi ekki þekkt slík andleg veikindi fyrir slysið og megi því gera ráð fyrir að þau megi að öllu leyti rekja til slyssins. Hér hafi enda verið um að ræða alvarlegt slys sem hafi ógnað lífi kæranda og því eðlilegt að eftirköst séu nokkur. Kærandi hafi verið algjörlega óvinnufær í tæp 2 ár en starfi í dag í hlutastarfi við að […]. Þá sé hann í starfsendurhæfingu hjá VIRK og hitti þar sálfræðing vikulega og sé auk þess í líkamlegri endurhæfingu á þeirra vegum.

Kærandi hafi unnið líkamlega erfitt starf í X vinnu og hafi alla tíð gert. Skemmst sé frá því að segja að hann hafi ekki treyst sér aftur í þá vinnu og telji hann ólíklegt að hann muni nokkurn tímann geta stundað aftur X vinnu eða nokkra aðra líkamlega vinnu. Sé það nokkuð bagalegt fyrir kæranda þar sem hann hafi […] og auk þess […] námi og hafi hann því alla tíð byggt atvinnu sína á líkamlegu atgervi. Kærandi búi á Íslandi ásamt eiginkonu sinni og […] sé því starfsval hans verulega takmarkað.

Kærandi hafi leitað til lögfræðings vegna afleiðinga atviksins og fyrir tilstilli hans hafi þeir E læknir og F lögmaður framkvæmt örorkumat, dags. 23. febrúar 2018. Niðurstaða þeirra hafi verið sú að kærandi hefði hlotið 10% læknisfræðilega örorku við atvikið og var varanleg örorka metin 10%. Á grundvelli þeirrar matsgerðar hafi Sjúkratryggingar Íslands greitt lögbundnar bætur til kæranda.

Kærandi hafi allt frá upphafi verið ósáttur við niðurstöðu áðurnefndrar matsgerðar. Hafi hann talið ljóst að ekki væri tekið tillit til allra þeirra áverka sem hann hafi hlotið í slysinu og hann glími enn við. Lögmaður kæranda hafi velt því upp hvort X eigi þar hlut að máli en þrátt fyrir að hann hafi fengið X á matsfund sé ljóst að hlið kæranda hafi ekki komist að öllu leyti til skila miðað við fyrirliggjandi matsgerð í málinu en verulegar andlegar afleiðingar kæranda sem hann glími án vafa við hafi til að mynda verið algjörlega virtar að vettugi. Þá hafi það jafnframt orðið ljóst eftir því sem lengra leið frá slysinu að útilokað sé fyrir kæranda að snúa aftur í líkamlega vinnu líkt og hann hafi gert fyrir slysið.

Kærandi hafi því óskað eftir endurmati hjá örorkunefnd sem hafi skilað af sér matsgerð þann 14. mars 2019. Kærandi hafi þar verið metinn með 25% læknisfræðilega örorku sem hann telji nær því að lýsa varanlegum afleiðingum hans rétt, enda ljóst frá upphafi að mati kæranda að hann hafi verið verulega vanmetinn með fyrri matsgerð. Telji kærandi það liggja í augum uppi ef rýnt sé í gögn málsins, alvarleika slyssins og þá áverka sem hann hafi hlotið í slysinu. Kærandi hafi því sent beiðni um endurupptöku á grundvelli matsgerðar örorkunefndar til Sjúkratrygginga Íslands en fengið frá þeim höfnun þann 22. maí 2019. Sjái kærandi því ekki aðra leið færa en að kæra þá ákvörðun til úrskurðarnefndar velferðarmála. Á grundvelli alls framangreinds og meðfylgjandi gagna óski kærandi eftir því að úrskurðarnefndin endurskoði fyrirliggjandi ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands.

Í athugasemdum kæranda frá 27. nóvember 2019 kemur fram að í þeirri matsgerð sem Sjúkratryggingar Íslands hafi í upphafi fallist á og unnin hafi verið af E lækni og F lögmanni, dags. 23. febrúar 2018, hafi engar andlegar afleiðingar verið metnar hjá kæranda. Eingöngu hafi verið metnar afleiðingar vegna brots á bringubeini og svima, samtals 10%. Í matsgerð örorkunefndar, dags. 14. mars 2019, sem kærandi hafi byggt endurupptökubeiðni sína á, sé læknisfræðileg örorka metin 25%, bæði vegna líkamlegra og andlegra einkenna.

Í matsgerð C, dags. 25. nóvember 2019, meti hann andlegar afleiðingar kæranda 10%. C taki sérstaklega fram að hann hafi eingöngu átt að meta geðeinkenni og því byggi niðurstaða hans eingöngu á þeim. Vísi hann nákvæmlega til þess liðar í dönsku miskatöflunni sem hann byggi á. Kærandi vilji helst leggja áherslu á að C minnist á nokkrum stöðum í matsgerð sinni á höfuðáverka hans, meðal annars viðvarandi höfuðverk, einbeitingartruflanir og fleira sem hann taki fram að taki ekki mið af hans mati, enda sé hann eingöngu að meta andlegar afleiðingar samkvæmt beiðni. Hann taki jafnframt fram að hann hafi ákveðið að fara þá leið að meta eingöngu andleg einkenni sem þá komi til viðbótar við svima og höfuðverki sem hann glími augljóslega við.

Þá bendi kærandi á þá staðreynd að C taki fram að ljóst sé að málörðugleikar hafi hamlað töluvert við skoðun á einkennum kæranda á fyrri stigum máls og þá sérstaklega geðeinkennum. Styðji það staðhæfingar kæranda sem fram komi í kæru til úrskurðarnefndar um að sökum tungumálaerfiðleika hafi einfaldlega verið litið fram hjá andlegum afleiðingum í upphaflegu mati þeirra E og F.

Þar sem ljóst sé að Sjúkratryggingar Íslands hafi þegar fallist á mat E og F um 5% mat vegna bringubeins og 5% vegna svima sé algjörlega ljóst að kærandi hafi ekki fengið tjón sitt bætt að fullu líkt og hann eigi rétt á. Nú hafi tveir af fremstu geðmatslæknum landsins metið kæranda með andlegar afleiðingar, nú síðast C með 10%, og liggi því fyrir að það tjón sé alveg óbætt af hálfu Sjúkratrygginga Íslands. Þá hafi ekki verið tekið tillit til þeirra varanlegu höfuðáverka sem C hafi bent á að séu til staðar en öll fyrirliggjandi gögn bendi auk þess á að kærandi hafi í slysinu hlotið heilahristing. Þær höfuðkvalir glími kærandi enn við alla daga og megi því ætla að þær séu varanlegar. Samkvæmt miskatöflum örorkunefndar geti heilkenni eftir höfuðáverka numið allt að 15% mati.

Kærandi telji því ljóst að beiðni um endurupptöku málsins sem hafi byggt á matsgerð örorkunefndar sem hafi metið kæranda með 25% læknisfræðilega örorku, sé nokkuð nálægt því að vera rétt miðað við það sem fram hafi komið. Sjúkratryggingar Íslands hafi þegar fallist á 10% mat vegna svima og brots á bringubeini og sé bætt við 10% mati vegna andlegra afleiðinga og svo að minnsta kosti 5% vegna höfuðáverka, sem sé að mati kæranda ansi lágt miðað við umfang höfuðáverka, sé ekki um að ræða lægra en 25% læknisfræðilegt mat, jafnvel hærra.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að Sjúkratryggingum Íslands hafi borist tilkynning um vinnuslys 23. nóvember 2016 sem kærandi hafi orðið fyrir X 2016. Með ákvörðun, dags. 9. mars 2018, hafi varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins verið talin hæfilega ákveðin 10%. Beiðni um endurupptöku hafi borist þann 19. mars 2019 í formi tölvupósts frá lögmanni kæranda. Með beiðninni hafi fylgt matsgerð örorkunefndar, dags. 14. mars 2019, vottorð G læknis, dags. 19. júlí 2018 og vottorð frá D geðlækni, dags. 7. september 2018. Með ákvörðun frá 22. maí 2019 hafi það verið niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands að hin nýju gögn breyttu ekki fyrri niðurstöðu stofnunarinnar. Sú ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands sé nú kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála.

Bætur samkvæmt lögum nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga séu sjúkrahjálp, dagpeningar, örorkubætur og dánarbætur, sbr. 9. gr. laganna. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um varanlega læknisfræðilega örorku sé sjálfstætt mat sem stofnuninni sé falið að gera lögum samkvæmt, sbr. 3. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga. Stofnunin byggi ákvörðun sína á fyrirliggjandi gögnum þegar litið sé svo á að mál sé að fullu upplýst og stofnunin sé ekki bundin af niðurstöðu annarra matsgerða. Þá taki Sjúkratryggingar Íslands sjálfstæða ákvörðun um hvort orsakatengsl séu á milli einkenna og hins tilkynnta slyss. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um læknisfræðilega örorku taki mið af þeim einkennum og ætluðum áverkum sem tilgreindir séu út frá viðurkenndum viðmiðum miskataflna örorkunefndar (2006) og hliðsjónarritum þeirra. Í töflum þessum sé metin skerðing á líkamlegri og eftir atvikum andlegri færni hjá einstaklingum sem orðið hafi fyrir líkamstjóni. Þessi skerðing hafi í seinni tíð verið kölluð læknisfræðileg örorka til aðgreiningar frá fjárhagslegri örorku.

Um greiðslu bóta vegna varanlegrar læknisfræðilegrar örorku gildi reglur 12. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga. Í 5. mgr. ákvæðisins segi að örorkubætur greiðist ekki ef orkutapið sé metið minna en 10%. Í 2. gr. reglugerðar nr. 187/2005 um eingreiðslu örorkubóta Tryggingastofnunar ríkisins (nú Sjúkratryggingar Íslands) segi að hafi hinn slasaði hlotið örorku vegna tveggja eða fleiri slysa sem bótaskyld séu samkvæmt slysatryggingum almannatrygginga sé heimilt að greiða bætur ef samanlögð örorka vegna slysanna sé 10% eða meiri.

Líkt og komi fram í hinni kærðu ákvörðun hafi yfirtryggingalæknir Sjúkratrygginga Íslands farið yfir gögn málsins. Þar segi að Sjúkratryggingar Íslands telji 25% mat örorkunefndarinnar of hátt þar sem áverkarnir séu þess eðlis að kærandi hafi möguleika á að ná meiri bata ef hann einbeiti sér að þjálfun og eigi það við um líkamleg og andleg einkenni. Þá sé mat örorkunefndar órökstutt og ekki sé hægt að sjá hvernig nefndin hafi komist að niðurstöðunni um 25% varanlega læknisfræðilega örorku. Þá sé kærandi meðal annars metinn vegna andlegra afleiðinga en hafi ekki verið í neinni meðferð vegna þeirra samkvæmt greinargerð geðlæknis sem hafi fylgt beiðni um endurupptöku. Í greinargerð geðlæknisins segi að kærandi hafi ekki fengið sálfræðiaðstoð í gegnum VIRK en í álitsgerð örorkunefndar segi að hann hafi hlotið slíka aðstoð. Bent hafi verið á að engin gögn væru fyrirliggjandi um meðferð vegna andlegra einkenna í málinu og liggi því beint við að álykta að engin slík meðferð hafi farið fram.

Kærandi telji að varanlegar afleiðingar slyssins séu vanmetnar af hálfu Sjúkratrygginga Íslands og telji þannig að ekki hafi verið tekið tillit til þeirra einkenna sem kærandi búi nú við. Afstaða Sjúkratrygginga Íslands til fyrirliggjandi gagna liggi fyrir í ákvörðunum, dags. 9. mars 2018 og 22. maí 2019. Engin ný gögn fylgi kæru og þyki ekki efni til að svara kæru efnislega að öðru leyti en með vísan í fyrri ákvarðanir.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands hafi ekkert komið fram í málinu sem gefi tilefni til þess að víkja frá hinni kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X 2016. Með ákvörðunum, dags. 9. mars 2018 og 22. maí 2019, mátu Sjúkratryggingar Íslands varanlega læknisfræðilega örorku kæranda vegna slyssins 10%.

Í læknisvottorði H heimilislæknis vegna slyss, dags. X 2017, er eftirfarandi skráð um slys kæranda á slysdegi af I, 5. árs læknanema:

„X ára maður frá X var við vinnu á X við X, féll […]. Missti meðvitund. Kemur hingað í sjúkrabíl, er vankaður við komu, kveinkar sér í kvið og vinstri líkamshelming.“

Samkvæmt læknisvottorðinu fékk kærandi eftirfarandi sjúkdómsgreiningar: Brot á bringubeini (S22.2), rifbrot (S22.3), áverka á milta (S.36.0) og áverka á nýra (S37.0).

Samkvæmt vottorðinu er eftirfarandi skráð 18. október 2016 af X sérfræðilækni:

„Um er að ræða X ára gamlan X sem lenti í vinnuslysi í X þar sem hann féll ofan í húsgrunn og fékk m.a. miltis-rupturu, nýrnaskaða með haematoma og sternum fracturu ásamt haematoma. Slapp a.ö.l. ágætlega vel frá þessu. Lá inni í nokkra daga og útskrifaðist til síns heima. Hann hefur er ekki búinn að jafna sig alveg að öllu leyti ennþá og ekki getað unnið. Kennir sér aðallega meins í vi. öxl, handlegg, úlnlið og hönd. Þar eru verkir og dofi. Hann er búinn að fara í control mynd af kvið og thorax og þar er allt sem í raun sást þegar hann greindist á batavegi, haematomað við sternum er farið, það sjást ekki merki um laceratonir eða haematoma þar og miltis-ruptura er á batavegi.“

Í vottorði D geðlæknis, dags. 7. september 2018, segir eftirfarandi um geðskoðun á kæranda:

„Sterklega vaxinn maður, dapur og kvíðinn. Hæð X sm, þyngd í kringum X kíló. Viðtalið fer fram með hjálp X. Í viðtalinu koma fram einkenni um þunglyndi og kvíða, en hugsanagangur er eðlilegur.

Hann fyllir út mælikvarða Beck´s á geðlægð. Gerir það með aðstoð X. Fær 27 stig á þeim skala sem staðfestir veruleg einkenni um þunglyndi. Hann fyllir einnig út út mælikvarða Beck´s á kvíða og fær 44 stig þar sem staðfestir verulegan kvíða.

Undir lok viðtalsins fyllir hann út spurningalista um áfallastreitueinkenni (PSS-SR), en rannsóknir á þessum kvarða hafa sýnt góðan áreiðanleika og réttmæti á því sviði sem skalinn á að mæla, en þessi skali er hannaður til þess að meta upplifun á öllum 17 greiningareinkennum áfallastreituröskunar á sl. fjórum vikum. Alvarleikinn er mældur á fjögurra punkta kvarða: 0 = ekkert, -3 = mjög mikið. Hæsta mögulega einkunn á PSS-SR er 51.

Hann skorar 49 stig á þessum skala, þar af 16 stig á síendurteknum ágengum minningum, 19 stig á hliðrun á tilfinningadofa og 14 á ofurárverkni.

Skorin bæði á kvíða og þunglyndiseinkennum og einnig á PSS-SR skalanum eru hærri en maður býst við eftir klíníska skoðun þannig að greinilegt er að [subjective] einkenni hans eru mun verri en objective einkenni.

Það skýrir líklega að læknar sem skoða hann eftir slysið mátu einkennin minni en hann upplifir sjálfur.“

Í álitsgerð örorkunefndar, dags. 13. mars 2019, segir svo um skoðun á kæranda 22. febrúar 2019:

„Tjónþoli kom vel fyrir og svaraði vel og hiklaust öllu, sem hann var spurður um. Holdafar hans og limaburður og litarháttur var allt eðlilegt. Hæð X sm, þyngd X kg. Það voru engar skekkjur í stoðkerfi, gott samræmi var í vöðvum, engar rýrnanir og stóru liðir hans voru allir fríir. Kraftur, skyn og taugaboð um útlimi var allt eðlilegt. Hann gekk auðveldlega á hælum og tábergi. Hann komst vel á hækjur sér. Lengd ganglima var sú sama.

Hjarta og lungnahlustun var eðlileg. Við þreifingu á kvið voru væg eymsli ofan til vinstra megin, annars ekkert óeðlilegt.

Við skoðun á hálsi voru væg eymsli í vöðvum og niður á herðar vinstra megin. Hreyfiferill nokkuð góður, snúningur til beggja hliða mældust 80°, beyging 40°, rétting 45° og hliðarbeygingar 45°. Við athugun á brjóstgrind voru greinileg eymsli við álag á bringubein og sömuleiðis við þrýsting á brjóstgrind vinstra megin.

Hreyfingar í axlaliðum voru nánast eðlilegar nema hvað hægra megin var snúningur inn á við og aðfærsla skert þannig að um fimm sentimetra vantaði á að hann næði jafnlangt með fingur á bak hægra megin. Við fulla hreyfingu verkjaði hann. Við þreifingu á handleggjum voru talsverð eymsli í vöðvafestum utan til í hægri olnboga en engar rýrnanir og taugaboð og skyn allt eðlilegt. Óljós dofi framan á vinstri framhandlegg í fingur.

Við fulla beygingu í hryggnum náðu gómar næstum að gólfi og þá kvartaði hann undan verkjum í bringunni. Við þreifingu voru eymsli í lendavöðvum og við álag á hryggtinda í lendahrygg fann hann til. Þjótaksteikn (SLRT) kom ekki fram. Eymsli voru um vinstra hné, enginn hiti eða vökvi. Við álag á liðþófa (Apley´s próf) verkjaði hann innan til. Ummál á sömu stöðum ofan hnés mældist 38 sm hægra megin en 37.5 vinstra megin en það sama um hné og kálfa.“

Í niðurstöðu matsgerðarinnar segir meðal annars:

„[…]

Viðvarandi kvartanir tjónþola, sem hann rekur til vinnuslyssins X 2016 eru höfuðverkur og svimi, verkir í bringubeini og brjóstgrind ásamt bakverkjum. Hann segir þessi óþægindi og verki leiða í handleggi einkum vinstra megin og dofi sé frá olnboga í hönd og alla fingur lófamegin. Þeim megin sé hann kraftminni. Allt álag og hlaup eykur þessi óþægindi. Hann hefur leitað til bæklunarskurðlæknis vegna verkja í vinstra hné og taldi læknirinn þá vera eftir áverka á liðþófa við slysið X 2016. Vegna óþæginda ráðlagði hann sprautumeðferð í hnéið tvisvar á ári eftir þörfum.

Eftir slysið býr tjónþoli við skerta einbeitingu, gleymni, kvíða og þunglyndi og hann segir ratvísi sína verulega skerta. Hann segist eiga erfitt með að sofna, vaknar oft vegna verkja einkum í vinstri legu og upplifir vanmætti í svefni (martröð). Hann vaknar oft illa sofinn og óupplagður og er þá slakur til allra verka.

[…]

Tjónþoli hlaut alvarlega áverka í slysinu X 2016, bæði til líkama og sálar. Hann hefur góðu heilli jafnað sig nokkuð líkamlega en það sama verður ekki sagt um andlegt heilsufar. Eins og fram kemur í ítarlegri skoðun geðlæknis býr tjónþoli við verulegan kvíða og þunglyndi. Allar líkur eru á að slysið X 2016 hafi orsakað hjá tjónþola mjög alvarlega áfallastreituröskun.

[…]

Að öllum gögnum virtum og eftir að hafa talað við tjónþola og skoðað hann þykir miski hans vegna slyssins X 2016 hæfilega metinn 25% - tuttugu og fimm af hundraði.“

Í matsgerð E læknis og F lögmanns, dags. 23. febrúar 2018, segir svo um skoðun á kæranda 6. nóvember 2017:

„Líkamsstaða er eðlileg.

Fullur hreyfiferill í báðum öxlum. Taugaskoðun efri útlima er eðlileg m.t.t. snertiskyns, krafta og sinaviðbragða. Nokkur eymsli eru yfir miðju bringubeini en ekki yfir rifjum. Væg eymsli eru neðst í mjóbaki. Romberg stöðupróf er eðlilegt. Fingur-, nefpróf eðlilegt og skiptihreyfingar eðlilegar. Ekki verður vart við skerðingu á stöðuskyni eða jafnvægisskyni við skoðun.“

Í samantekt og áliti matsgerðarinnar segir:

„Í vinnuslysinu X 2016 fékk [kærandi] höfuðhögg. Líklegt er að svimi sé eftirstöðvar höfuðhöggs en ekki er fyrri saga um svima og ekki viðist vera um önnur einkenni að ræða en svima eftir höfuðhöggið. Hann brotnar einnig á bringubeini og er með verki við áreynslu og í hvíld frá miðju bringubeini, verkirnir eru breytilegir. Ekki er lýst á matsfundi verkjum frá mjóbaki, hálsi eða herðum eða annars staðar frá. Rifa í nýra og milta hefur gróið eins og oftast er þegar um slíka áverka er að ræða eins og hér er lýst. Ekki er gert ráð fyrir varanlegum meinum vegna þessa. Bataferill tók nokkuð langan tíma og við mat á tímabundnum þáttum er tekið tillit til þessa. Hér er um að ræða fjöláverka, þ.e.a.s. höfuðáverka og áverka á innri líffærum, rifbrot og bringubeinsbrot.“

Um mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku í matsgerðinni segir:

„Varanlegur miski er metinn 5 stig vegna afleiðinga brots á bringubeini. Til hliðsjónar er miskatafla Örorkunefndar kafli III (brjósthol). Miski vegna svima er metinn 5 stig. Til hliðsjónar eru norskar miskatöflur 1.5.1. kronisk svimmelhet uden objective fund 0-14%, hér metin 5 stig. Samtals er miski metinn 10 stig.“

Í álitsgerð C geðlæknis, dags. 25. nóvember 2019, segir svo um skoðun kæranda 11. nóvember 2015:

„[Kærandi] er X ára gamall maður með útlit sem svarar aldri. Hann er sterklega vaxinn. Hann gerir grein fyrir sér með […] og þarf að […]. Saga hans er í samræmi við framlögð gögn varðandi atvikalýsingu. Hann rekur hana nokkuð svipbrigðalítið en rekur ekki geðeinkenni nema þegar eftir þeim er spurt en lýsir að eigin frumkvæði verkjum og svima. Hann lýsir ekki viðbrigðni og segir frá atburði án þess að það sjáanlega taki á hann. Hann er hins vegar með lækkað geðslag og lýsir viðvarandi leiða og nokkrum kvíða. Þá er einbeiting sein og hann ekki kvikur í umræðu. Hann lýsir töluverðum leiða en ekki sjálfsvígsþönkum eða áformum. Hann lýsir hvernig einbeiting truflar hann og hve smeykur hann er um að gera mistök í verkefnum á vinnustað og hefur af því áhyggjur. Þá lýsir hann verulegri X.“

Í áliti og niðurstöðu álitsgerðarinnar segir meðal annars:

„[Kærandi] lendir í alvarlegu vinnuslysi þann X 2016 þar sem hann fellur […] í grunn og rotast. Slysið er þannig til þess fallið að valda verulegu tjóni. Hann fær í kjölfarið fjöláverka, höfuðáverka og áverka á innri líffærum, rifbrot og bringubeinsbrot. Í kjölfarið hefur hann kvartað undan ítrekuðum höfuðverk, svima, einbeitingartruflunum og einkennum frá bringubeini. Þá hefur hann fundið fyrir svefntruflunum á tímabili með martröðum og verulegum áfallastreitueinkennum en nú eftir meðferð með cipramil, er hann [enn] með depurðareinkenni, slæma einbeitingu, X og streitu. Þá er hann einnig með tölvuverða svefnröskun vegna verkja og geðeinkenna og það lifa enn eftir ágengar minningar tengt slysinu sem koma nokkrum sinnum í mánuði og þegar hann fer nálægt vettvangi slyss. Ljóst er einnig af gögnum og samskiptum við manninn að málörðugleikar hafa hamlað töluvert við skoðun á einkennum hans og þá sérstaklega geðeinkennum.

Þau geðeinkenni sem hamla manninum í dag þrátt fyrir cipramil meðferð eru aðallega þunglyndiseinkenni auk áfallastreitueinkenna sem eru klárlega áberandi minni en við mat D. Við mat þetta er horft til þess að tvær leiðir eru færar við að horfa á einkenni mannsins, annars vegar að líta til þess að hann búi við heilkenni eftir höfuðáverka. Ellegar horfa til þess að hann sé með svima og höfuðverki og þess til viðbótar með ofangreind geðeinkenni. Vegna óskar í bréfi um að matið sé einvörðungu „andleg einkenni“ verður seinni leiðin farin og geðeinkennin einvörðungu metin.“

Um mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku segir eftirfarandi:

„Við mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku er horft til sömu [sjónarmiða] og þegar varanlegur miski er metinn. Við það mat skal líta til þess hvers eðlis og hversu miklar afleiðingar tjóns eru frá læknisfræðilegu sjónarmiði. Um er að ræða almennt mat í þeim skilningi að sambærileg meiðsl eigi almennt að leiða til sömu niðurstöðu hjá tveimur eða fleiri einstaklingum, enda þótt svigrúm sé til frávika þegar sérstakar aðstæður eru fyrir hendi. Stuðst er við töflur sem örorkunefnd hefur samið þar sem miskastig vegna ýmiss konar líkamstjóns er metið með almennum hætti. Töflurnar eru til leiðbeiningar þótt þær séu ekki bindandi og heldur ekki tæmandi. Þegar viðkomandi meina er ekki getið í íslensku miskatöflunni er horft til þeirrar dönsku. Í samræmi við dönsku töflurnar er horft til þeirra geðeinkenna sem vega þyngst varðandi læknisfræðilega örorku mannsins. Í ljósi [þess] að ráðandi einkenni er vægt mallandi þunglyndi sem ekki hefur svarað meðferð sem er til þess fallið að verða með óbreyttum hætti til framtíðar þó [kærandi] sinni viðvarandi meðferð þá þykir rétt við mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku vegna [andlegra] einkenna hans að horft sé til liðar „J.3.1. Let kronisk depression 10%“ og varanleg læknisfræðileg örorka mannsins metin 10%.

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt lögum nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2006 og/eða eftir atvikum hliðsjónarrit taflnanna þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Samkvæmt gögnum málsins bar slysið að með þeim hætti að kærandi féll […] niður í húsgrunn við vinnu á […]. Í matsgerð E læknis og F lögmanns, dags. 23. febrúar 2018, eru afleiðingar slyssins taldar vera verkir frá miðju bringubeini og svimi. Samkvæmt örorkumatstillögu örorkunefndar, dags. 13. mars 2019, eru afleiðingar slyssins taldar vera höfuðverkur, svimi og verkir í bringubeini og er kærandi talinn búa við verulegan kvíða og þunglyndi og mjög alvarlega áfallastreituröskun.

Af fyrirliggjandi gögnum fær úrskurðarnefnd ráðið að kærandi hafi hlotið áverka á heila, milta og nýra, auk brota á bringubeini og rifjum. Innri áverkarnir virðast hafa gróið án varanlegra áhrifa á heilsufar kæranda. Svimi og höfuðverkur sem kærandi situr uppi með eru taldir falla undir heilkenni eftir höfuðáverka sem má samkvæmt lið I.E.11. í miskatöflum örorkunefndar meta til allt að 15% örorku. Þar sem hér er aðeins um tvö af mörgum mögulegum einkennum þess heilkennis að ræða þykja þau hæfilega metin að álitum til 5% örorku. Þá hefur kærandi að staðaldri verki í brjóstkassa sem afleiðingar brota á bringubeini og rifbeinum. Um þau einkenni er til viðmiðunar liður III.1. í miskatöflum örorkunefndar, afleiðingar eins eða fleiri rifbrota, daglegir verkir en án skerðingar á lungnastarfsemi. Þann lið má meta til allt að 5% örorku sem úrskurðarnefnd telur eiga við í tilfelli kæranda.

Andleg vandamál kæranda eru samkvæmt vottorði D geðlæknis kvíði og þunglyndi og telur geðlæknirinn hann hafa orðið fyrir áfallastreituröskun við slysið. Samkvæmt ítarlegu mati C geðlæknis, sem hann vann að beiðni úrskurðarnefndar velferðarmála, flokkast varanleg andleg einkenni kæranda undir vægt þunglyndi. Í miskatöflum örorkunefndar frá 2006 er ekki fjallað um slík einkenni. Í danskri miskatöflu Méntabel, gefin út af Arbejdsskadestyrelsen 1. janúar 2012, er að finna liðinn J.3.1. „let kronisk depression“, það er vægt langvinnt þunglyndi eftir áfall. Sá liður er að mati úrskurðarnefndar best til þess fallinn að lýsa ástandi kæranda og er metinn til 10% örorku.

Samanlagt er því varanleg læknisfræðileg örorka vegna afleiðinga slyssins 20% að mati úrskurðarnefndar velferðarmála. Þar sem kærandi varð fyrir fleiri en einum áverka í slysinu telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að beita reiknireglu um samanlagða læknisfræðilega örorku, svokallaðri hlutfallsreglu, í tilviki kæranda.

Samanlagt er varanleg læknisfræðileg örorka kæranda því metin 19%, að teknu tilliti til hlutfallsreglu, með hliðsjón af liðum I.E.11. og III.1. í miskatöflum örorkunefndar og lið J.3.1. í dönsku miskatöflunum.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 10% varanlega læknisfræðilega örorku kæranda er því felld úr gildi. Varanleg læknisfræðileg örorka er ákvörðuð 19%.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 10% varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem A, varð fyrir X 2016 er felld úr gildi og varanleg læknisfræðileg örorka er ákvörðuð 19%.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála_

Rakel Þorsteinsdóttir