Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 90/2018

Miðvikudaginn 4. júlí 2018

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur.

Með kæru, móttekinni 7. mars 2018, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 6. mars 2018 um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði innanlands.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 20. febrúar 2018, var sótt um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna ferða kæranda frá B til C á tímabilinu X 2013 til X 2018. Með bréfi stofnunarinnar, dags. 6. mars 2018, var umsókn kæranda samþykkt með fyrirvara um að fullnægt væri skilyrðum reglugerðar nr. 871/2004 um ferðakostnað sjúklinga innanlands. Í bréfinu kemur fram að samþykktar séu ferðir vegna meðferðar og eftirlits eftir X 2016. Ákvörðunin var síðar leiðrétt þannig að samþykktar voru ferðir vegna meðferðar og eftirlits eftir X 2016.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 7. mars 2018. Með bréfi, dags. 8. mars 2018, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 18. maí 2018, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 23. maí 2018. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði innanlands verði endurskoðuð.

Í kæru segir að kærandi hafi þurft að fara ansi langa leið með að fá samþykkta greiðsluþátttöku í kjálkafærsluaðgerð. Það hafi tekið rúm þrjú ár eða frá 2013 til 2016. Þegar loksins hafi fengist samþykki fyrir 95% greiðsluþátttöku hafi kærandi farið með kvittanir til umboðsmanns Sjúkratrygginga Íslands í B. Hún hafi líka hringt til C. Hún hafi fengið þær upplýsingar að ekkert fengist endurgreitt fyrr en að aðgerðinni lokinni sem hafi verið núna í X 2018. Hún hafi þá farið með kvittanir frá 2013 til og með X 2018. Þetta hafi starfsmaður Sjúkratrygginga Íslands annast sem sjái um ferðakostnað innanlands. Kærandi fái bara endurgreitt tvö ár aftur í tímann og hún sé mjög ósátt við að fá ekki allar ferðirnar endurgreiddar. Það standi skýrt í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands að ekkert fengist endurgreitt fyrr en að aðgerð væri búin. Telji kærandi því að hún eigi að fá endurgreiddar ferðir alveg frá upphafi.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að Sjúkratryggingum Íslands hafi borist tvær skýrslur um staðfestingu á nauðsynlegri ferð sjúklings til meðferðar utan heimahéraðs frá D tannlækni, dags. 20. febrúar 2018. Sótt hafi verið um greiðslu ferðakostnaðar vegna ferða frá heimili kæranda í B til D á árabilinu 2013 til 2018.

Með hinni kærðu ákvörðun hafi umsókn verið samþykkt tvö ár aftur í tímann frá móttöku umsóknarinnar í samræmi við ákvæði 2. mgr. 35. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, en þar segi að bætur skuli aldrei ákvarðaðar lengra aftur í tímann en tvö ár frá því að umsókn og/eða önnur gögn sem nauðsynleg séu til að unnt sé að taka ákvörðun um bótarétt og fjárhæð bóta berist Sjúkratryggingum Íslands. Í hinni kærðu ákvörðun hafi því miður verið misritað að greiðsla ferðakostnaðar væri samþykkt aftur til X 2016 en hafi átt að vera X 2016. Þessi mistök hafi verið leiðrétt með nýrri ákvörðun.

Í kæru bendi kærandi á að langan tíma hafi tekið að fá ákvörðun um 95% greiðsluþátttöku í tannréttingum samkvæmt IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 um greiðsluþátttöku í tannlækningum og að henni hafi verið tjáð að endurgreiðslur vegna tannréttinganna kæmu ekki til framkvæmda fyrr en eftir að kjálkafærsluaðgerð hefði farið fram.

Í því sambandi bendi Sjúkratryggingar Íslands á að engin umsókn um ferðakostnað vegna tannréttinga hjá D tannlækni hafi borist fyrr en X 2018, þ.e. ekki hafi verið sótt um endurgreiðslu vegna ferðakostnaðar fyrr en þá. Hendur Sjúkratrygginga Íslands séu því bundnar, enda orðalag 2. mgr. 35. gr. laga um sjúkratryggingar afdráttarlaust hvað þetta varði og greiðslur vegna ferðakostnaðar sjálfstæð réttindi sem sækja þurfi um sérstaklega. Sjúkratryggingar Íslands vilji einnig benda á að áður en 95% greiðsluþátttaka í tannréttingum hafi verið samþykkt hafi kærandi notið svokallaðs tannréttingastyrks samkvæmt V. kafla reglugerðar 451/2013. Fram til ársins 2018 hafi aðeins verið sótt um greiðslu ferðakostnaðar fyrir kæranda vegna einnar ferðar til tannlæknis, en umsókn hafi borist frá E tannlækni vegna skoðunar með tilliti til kjálkaaðgerðar X 2013.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 6. mars 2018 um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði innanlands.

Kærandi sótti um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna ferða sinna frá B til C á tímabilinu X 2013 til X 2018 til að sækja þjónustu tannlæknis. Með leiðréttu bréfi stofnunarinnar, dags. 6. mars 2018, var umsókn kæranda samþykkt vegna meðferðar og eftirlits eftir X 2016 með þeim rökum að einungis væri heimilt að greiða fyrir ferðir tvö ár aftur í tímann frá því að öll gögn berast. Ágreiningur þessa máls varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku í ferðum sem farnar voru fyrir X 2016.

Í 30. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar er kveðið á um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í ferðakostnaði. Í 1. mgr. ákvæðisins segir að sjúkratryggingar taki þátt í óhjákvæmilegum ferðakostnaði með takmörkunum og eftir ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setji fyrir sjúkratryggða sem þarfnist ítrekaðrar meðferðar hjá lækni eða á sjúkrahúsi, með eða án innlagnar. Á grundvelli 2. mgr. ákvæðisins er ráðherra heimilt í reglugerð að ákvarða frekari kostnaðarþátttöku sjúkratrygginga í ferðakostnaði en mælt sé fyrir um í 1. mgr. Gildandi reglugerð um ferðakostnað sjúkratryggðra og aðstandenda þeirra innanlands er nr. 871/2004.

Í 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 871/2004 segir að stofnunin taki þátt í kostnaði við tvær ferðir sjúklings á 12 mánaða tímabili þegar um sé að ræða nauðsynlega ferð, að minnsta kosti tuttugu kílómetra vegalengd á milli staða, til að sækja að tilhlutan læknis í héraði óhjákvæmilega sjúkdómsmeðferð hjá þeim aðilum sem tilgreindir séu í 1. gr. til greiningar, meðferðar, eftirlits eða endurhæfingar. Skilyrði er að þjónustan sé ekki fyrir hendi í heimahéraði og að ekki sé unnt að nota eða bíða eftir skipulögðum lækningaferðum út í héruð á vegum heilbrigðisstjórnar eða annarra aðila.

Í 2. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 871/2004 er kveðið á um að greiðsluþátttaka sé heimil vegna ítrekaðra ferða samkvæmt sömu skilyrðum ef um sé að ræða tiltekna alvarlega sjúkdóma. Þar eru meðal annars talin upp alvarleg tilefni samkvæmt þágildandi 9. gr. reglugerðar nr. 815/2002 um þátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði við tannlækningar, en í dag er sambærilegt ákvæði að finna í IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar. Í IV. kafla reglugerðarinnar er kveðið á um aukna þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar og tannréttingar vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma.

Samkvæmt 1. mgr. 34. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar skal sækja um allar bætur samkvæmt lögunum til Sjúkratrygginga Íslands. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 35. gr. laganna skulu bætur aldrei ákvarðaðar lengra aftur í tímann en tvö ár frá því að umsókn og/eða önnur gögn, sem nauðsynleg eru til að unnt sé að taka ákvörðun um bótarétt og fjárhæð bóta, berast stofnuninni.

Með umsókn, dags. 12. júní 2013, sótti kærandi um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna tannréttinga á grundvelli IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 19. júní 2013, var umsókn kæranda um greiðsluþátttöku á grundvelli IV. kafla reglugerðarinnar synjað en samþykkt var greiðsla styrks á grundvelli V. kafla reglugerðarinnar. Með úrskurði úrskurðarnefndar almannatrygginga nr. 297/2013, dags. 15. janúar 2014, var ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands staðfest. Málið var endurupptekið í kjölfar bréfa frá umboðsmanni Alþingis en ákvörðun stofnunarinnar var staðfest á ný með úrskurði nefndarinnar, dags. 29. október 2014. Málið var endurupptekið á ný eftir að frekari bréf bárust frá umboðsmanni Alþingis og með úrskurði nefndarinnar, dags. 4. mars 2016, var ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 19. júní 2013 felld úr gildi og málinu heimvísað til fyllri meðferðar með vísan til rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga 37/1993. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 20. maí 2016, var umsókn kæranda samþykkt með fyrirvara um að kjálkafærsluaðgerð yrði gerð. Í bréfinu kemur fram að ekki verði um greiðsluþátttöku að ræða fyrr en borist hafi staðfesting kjálkaskurðlæknis á því að kjálkafærsluaðgerð sé lokið. Af gögnum málsins verður ráðið að kjálkafærsluaðgerð hafi lokið í X 2018.

Með umsókn, dags. X 2013, sótti E sérfræðingur í munn- og kjálkaskurðlækningum um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði vegna ferðar kæranda frá B til C og til baka þann X 2013. Af gögnum málsins verður ráðið að ekki hafi verið sótt um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði á ný vegna ferða kæranda til tannlæknis fyrr en með umsókn, dags. 20. febrúar 2018, þegar D tannréttingasérfræðingur sótti um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði vegna ítrekaðra ferða kæranda frá B til C á tímabilinu X 2013 til X 2018. Sem fyrr greinir var umsókn kæranda samþykkt með bréfi stofnunarinnar, dags. 6. mars 2018, vegna meðferðar og eftirlits eftir X 2016 með þeim rökum að einungis væri heimilt að greiða tvö ár aftur í tímann frá því að öll gögn berast, sbr. 2. mgr. 35. gr. laga nr. 112/2008.

Kærandi byggir á því að hún hafi leitað til Sjúkratrygginga Íslands á árinu 2016 með kvittanir vegna ferðakostnaðar og fengið þær upplýsingar að ekkert yrði endurgreitt fyrr en að kjálkafærsluaðgerð lokinni. Það standi jafnframt skýrt í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 20. maí 2016. Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur aftur á móti fram að greiðslur vegna ferðakostnaðar séu sjálfstæð réttindi sem sækja þurfi um sérstaklega. Þá bendir stofnunin á að áður en 95% greiðsluþátttaka í tannréttingum hafi verið samþykkt hafi kærandi notið svokallaðs tannréttingastyrks samkvæmt V. kafla reglugerðar nr. 451/2013.

Eins og áður hefur komið fram skal sækja um allar bætur samkvæmt lögum um sjúkratryggingar til Sjúkratrygginga Íslands, sbr. 1. mgr. 34. gr. laga um sjúkratryggingar. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála er ljóst að greiðslur vegna ferðakostnaðar eru bætur í skilningi ákvæðisins, sbr. 2. tölul. 1. mgr. 3. gr. laganna. Greiðslur vegna tannlækninga annars vegar og greiðslur vegna ferðakostnaðar hins vegar eru ólíkar tegundir bóta. Því bar kæranda að sækja sérstaklega um greiðslur vegna ferðakostnaðar. Af gögnum málsins má ráða að kærandi sótti ekki um greiðslur vegna ferða kæranda frá B til C til meðferðar hjá D tannréttingasérfræðingi á tímabilinu X 2013 til X 2018 fyrr en með umsókn sem barst Sjúkratryggingum Íslands 21. febrúar 2018. Sjúkratryggingar Íslands samþykktu greiðslur vegna ferðanna tvö ár aftur í tímann frá því að umsókn barst stofnuninni í samræmi við 1. málsl. 2. mgr. 35. gr. laganna. Engin heimild er í lögum um sjúkratryggingar til þess að greiða bætur lengra en tvö ár aftur í tímann.

Kærandi virðist byggja á því að upplýsinga- og leiðbeiningarskylda Sjúkratrygginga Íslands um rétt hennar til greiðslu ferðakostnaðar hafi verið vanrækt. Engin gögn liggja þó fyrir um að kærandi hafi fengið rangar upplýsingar eða leiðbeiningar frá starfsmönnum stofnunarinnar þegar hún leitaði til þeirra á árinu 2016. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 20. maí 2016 varðar einungis umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í kostnaði vegna tannréttinga. Ekki verður af henni ráðið að tekin sé afstaða til réttar kæranda til ferðakostnaðar. Með hliðsjón af framangreindu og í ljósi hins fortakslausa ákvæðis 2. mgr. 35. gr. laga um sjúkratryggingar fellst úrskurðarnefnd velferðarmála ekki á að til álita komi að breyta hinni kærðu ákvörðun á þeim grundvelli að Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki sinnt upplýsinga- og leiðbeiningarskyldu sinni.

Með hliðsjón af framangreindu er fallist á þá niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands að kærandi eigi einungis rétt að greiðslu ferðakostnaðar vegna ferða sem farnar voru eftir X 2016. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 6. mars 2018 um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði innanlands er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði A, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir