Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 317/2018

Miðvikudaginn 31. október 2018

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir. Með rafrænni kæru, móttekinni 7. september 2018, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála örorkumat Tryggingastofnunar ríkisins frá 30. ágúst 2018 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en henni metinn örorkustyrkur tímabundið.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 5. júní 2018. Með örorkumati, dags. 30. ágúst 2018, var umsókn kæranda synjað en hún var talinn uppfylla skilyrði örorkustyrks frá 1. júlí 2018 til 30. júní 2020.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 7. september 2018. Með bréfi, dags. 11. september 2018, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 3. október 2018, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 4. október 2018. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir ekki formlegar kröfur í málinu en ráða má af kæru að kærandi óski eftir því að ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja umsókn hennar um örorkulífeyri verði felld úr gildi og örorkulífeyrir verði veittur.

Í kæru spyr kærandi hvort krabbamein og alvarlegar afleiðingar þess séu ekki viðurkenndur sjúkdómur. Kæranda finnist ekki auðvelt að halda áfram, allt hafi breyst allt í einu. Stór hluti af vöðva í [...] hafi verið skorinn og það hafi áhrif [...]. Hún geti gengið í 30 mínútur og það sé vaxandi álag við bogur. Hún hafi því takmarkaða göngugetu og eigi einnig erfitt með að ganga í stiga. Eftir geislameðferð hafi hún verið með bakverki, spennu og ekki nægjanlegan stöðugleika. Þá hafi hún fundið fyrir kraftleysi í [...] mjöðm og læri. Það hafi ekki verið vandamál frá mjóbaki áður en hún hafi verið viðkvæm eftir að hún hafi veikst. Eftir meðferð hafi kærandi fengið [...], hún eigi erfitt með að vakna og sofna og sé oftast tilfinningalaus. Kærandi greinir frá því að [...] hafi verið metin 50% öryrki vegna brjóskloss og [...] 75% vegna þunglyndis. Að mati kæranda uppfylli hún hvort tveggja.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kært sé örorkumat Tryggingastofnunar sem hafi farið fram þann X 2018. Í örorkumatinu hafi kæranda verið synjað um örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar en hins vegar hafi verið talið að kærandi uppfyllti skilyrði örorkustyrks samkvæmt 19. gr. sömu laga.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. Heimilt sé að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð um örorkumat nr. 379/1999.

Kærandi hafi sótt um örorkumat hjá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn þess efnis þann 5. júní 2018 eftir að hafa lokið X mánuðum á endurhæfingarlífeyri hjá stofnuninni. Örorkumat hafi farið fram þann X 2018 í kjölfar skoðunar hjá tryggingalækni stofnunarinnar, dags. X 2018. Niðurstaða örorkumatsins hafi verið sú að synja kæranda um örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar en kærandi hafi hins vegar verið talin uppfylla skilyrði örorkustyrks samkvæmt 19. gr. sömu laga. Matið um örorkustyrk hafi gilt frá 1. júlí 2017 til 30. júní 2020.

Við mat á örorku styðjist tryggingalæknir við þau gögn sem liggi fyrir. Við örorkumat lífeyristrygginga þann X 2018 hafi legið fyrir læknisvottorð B, dags. X 2018, svör við spurningalista Tryggingastofnunar vegna færniskerðingar, dags. X 2018, umsókn kæranda, dags. 5. júní 2018, sérhæft mat VIRK, dags. X 2018, starfsgetumat VIRK endurhæfingar vegna niðurstöðu mats X 2018, móttekið hjá Tryggingastofnun 11. júní 2018, ásamt skoðunarskýrslu læknis Tryggingastofnunar vegna skoðunardags X 2018.

Við matið sé stuðst við staðal Tryggingastofnunar en honum sé skipt í tvo hluta, líkamlegan og andlegan. Til þess að standast efsta stig örorku samkvæmt staðli þurfi umsækjandi að fá 15 stig í líkamlega hlutanum eða 10 stig í þeim andlega, þó nægi að umsækjandi fái 6 stig í hvorum hluta fyrir sig.

Í gögnum málsins komi fram að kærandi hafi verið að kljást við eftirköst vegna aðgerðar sem framkvæmd hafi verið á [...] eftir að fjarlægt hafi verið [...] meinvarp með skurðaðgerð í X. Í kjölfar þeirrar aðgerðar hafi kærandi farið í geislameðferð. Engin merki hafi verið um sjúkdóm eftir þá aðgerð við eftirlit, einungis granuloma samkvæmt MRI. Hins vegar hafi kærandi verki á aðgerðarsvæði sem lýsi sér í spennu og vöðvakippum í [...]. Þá hafi langvinnir mjóbaksverkir verið frá því eftir geislameðferðina. Kærandi hafi verið í sjúkraþjálfun sem hafi falist í endurhæfingu hjá C og stundi æfingar í tækjasal og fari í yoga.

Skilyrði staðals um hæsta örorkustig hafi ekki verið talin uppfyllt við mat á örorku þann X 2018 sem fram hafi farið í kjölfar skoðunar hjá skoðunarlækni Tryggingastofnunar, dags. X 2018. Kærandi hafi fengið þrettán stig í líkamlega hlutanum og [þrjú] stig í andlega hluta matsins og færni kæranda til almennra starfa hafi talist skert að hluta. Því hafi kæranda verið metinn örorkustyrkur (50% örorka) frá 1. júlí 2017 til 30. júní 2020.

Við meðferð kærumálsins hafi verið farið ítarlega yfir gögn málsins og viðbótargögn sem fylgi kærunni. Farið hafi verið sérstaklega yfir hvort niðurstaða skoðunarskýrslu læknis og örorkumats væru í samræmi við gögn málsins. Að öllum þessum gögnum virtum telji stofnunin ekki að um ósamræmi sé að ræða eða að ný gögn um versnandi heilsufar kæranda hafi komið fram.

Rétt sé þó að hafa í huga að í skoðunarskýrslu séu svör kæranda og aðrar upplýsingar í málinu metnar af skoðunarlækninum. Starfsendurhæfing á vegum VIRK, sbr. vottorð þess efnis dagana X og X 2018 ásamt því að kærandi hafi lokið X mánuðum á endurhæfingarlífeyri hjá Tryggingastofnun, sýni að verið sé að vinna með heilsufarsvanda kæranda. Niðurstaða viðtals hjá skoðunarlækni Tryggingastofnunar sé að mestu leyti í samræmi við læknisvottorð og spurningalista kæranda vegna færniskerðingar sem hafi borist stofnuninni með umsókn kæranda um örorku þann 5. júní 2018.

Í skoðunarskýrslu læknis Tryggingastofnunar, dags. X 2018, með tilliti til staðals um örorku komi fram að kærandi geti ekki setið meira en 30 mínútur á stól án þess að standa upp og kærandi geti stundum ekki staðið upp án þess að styðja sig við eitthvað. Þá geti kærandi ekki gengið upp og niður og á milli hæða án þess að halda sér. Þetta gefi þrettán stig í líkamlega hluta matsins. Að öðru leyti hafi líkamleg færni verið innan eðlilegra marka við þá skoðun. Í andlega hluta matsins hafi kærandi hlotið eitt [sic] stig í skoðuninni vegna svefnvandamála sem hafi áhrif á starfsgetu.

Á grundvelli fyrirliggjandi gagna í örorkumati Tryggingastofnunar hafi því verið talið að skilyrði staðals um hæsta örorkustig væru ekki uppfyllt en færni kæranda til almennra starfa talist skert að hluta og kæranda þess vegna verið metinn örorkustyrkur frá 1. júlí 2017 til 30. júní 2020.

Í ljósi alls ofangreinds sé það niðurstaða stofnunarinnar að afgreiðsla á umsókn kæranda, þ.e. að synja um örorkulífeyri en veita örorkustyrk, hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn í málinu. Jafnframt skuli áréttað að ákvörðunin sem kærð hafi verið í málinu hafi byggst á faglegum sjónarmiðum og gildandi lögum og reglugerðum.

IV.  Niðurstaða

Kærð er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 30. ágúst 2018, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en henni veittur tímabundinn örorkustyrkur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins að tilteknum skilyrðum uppfylltum veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð B, dags. X 2018. Í vottorðinu kemur fram að sjúkdómsgreining kæranda sé [...], unspecified.

Þá segir í læknisvottorðinu um fyrra heilsufar kæranda og heilsuvanda og færniskerðingu nú:

 „Hún hefur almennt verið góð til heilsunnar […] Meltingartruflanir síðustu mánuðina, þung óþægindi, spasmi. Einkum staðsettur [...]. [...]. Hún rekur versnun á þessu til skuggaefnisgjafar, fyrir um ári síðan. Hafði fundið fyrir þessu í ca. X ár þar áður. Versnar við að borða grænmeti. Kyning í lagi. Ekki brjóstverkur. Hægðaóregla, niðurgangur og harðlífi á víxl.

[…]

[...] greindist í [...], gerð aðgerð með fjarlægingu tumors X, geislameðferð í kjölfarið. Engin merki hafa verið um sjúkdóm við eftirlit, einungis granuloma skv. MRI. Hins vegar hefur hún verki á aðgerðarsvæði, spennu og vöðvakippi í [...]. Einnig hefur hún langvinna [verki] frá því eftir geislameðferðina. Hún hefur verið í sjúkraþjálfun í endurhæfingu hjá C, stundar æfingar í tækjasal og í yoga.“

Í starfsgetumati VIRK, dags. X 2018, segir meðal annars svo um sögu kæranda:

„X var skorinn hluti af [...] vegna [...] og í kjölfarið einnig geislameðferð sem lauk í X. Var ráðlagt að vera frá vinnu alla vega út X. Eftir þessa aðgerð óþægindi einnig frá [...], fær krampa eins og í [...] sem er vaxandi í álagi, við bogur, göngur og í tækjasal koma þessir krampar og hefur hún því takmarkaða göngugetu. Getur gengið í ca. 20. mín á bretti og hjólað svipað þá koma þessir krampar. Ef hún stoppar í 15 mín. þá koma þeir. Heftir í heimilisstörfum, við að ryksuga einnig þá fær hún verk í mjóbak og milli herðablaða. Fer í búðina og getur haldið á pokum og allt í lagi við stöður. […]

Andlega verið hraust en fundið þó fyrir hræðslu tengt veikindum […] Varðandi svefninn þá á hún erfitt með að sofna og er oft að vakna. Var áður að taka svefnlyf en ekki nú.“ 

Þá segir um skoðun á kæranda X 2018:

„Kemur vel fyrir og gefur ágæta sögu, viðtal fer fram með […] eins og fyrr greinir. Lýsir vonleysi inn á milli en eðlilegt lundarfar. Neitar dauðahugsunum.

Gengur á tám og hælum en þarf að stiðja sig við þegar hún reysir sig upp við að setjast á hækjur sér vegna kraftleysis í [...]. Eðlilega sveigjur í baki, við framsveigju er fingur-gólf fjarlægð 15 cm. Eðlilegar hreyfingar í hálsi og öxlum, væg eymsli yfir trapezius og milli herðablaða sérstaklega.

SLR 90°hæ. og vi.

Reflexar jafnir

Skyn eðlilegt

Það eru eymsli lumbosacralt og iliolumbalt, meira [...] megin. Rýrari á [...] eftir aðgerð og dofi á þessu svæði. Eymsli yfir [...]. Einnig eymsli [...].“

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti vegna færniskerðingar sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar ríkisins í tengslum við umsókn sína. Í stuttri lýsingu á heilsuvanda nefnir kærandi að hún hafi greinst með krabbamein, [...]. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að sitja þannig að hún sé viðkvæm í mjóbaki, fái verki og skortur sé á stöðugleika. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að standa upp af stól þannig að hún eigi stundum erfitt með það vegna bakverkja. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að beygja sig og krjúpa þannig að hún þurfi stundum að styðja sig við þegar hún rétti sig við og líka beygja til [...]. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að standa þannig að hún fái oftast vöðvakrampa í [...] við aukið álag. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að ganga á jafnsléttu þannig að hún geti gengið í 30 mínútur og þá komi þessir krampar. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að ganga upp og niður stiga þannig að hún eigi í erfiðleikum vegna krampa og þá þurfi hún að fá hvíld til að geta haldið áfram. Kærandi svarar ekki spurningu um það hvort hún hafi átt við geðræn vandamál að stríða.

Skýrsla D skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hann að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann X 2018. Samkvæmt skýrslunni er það mat skoðunarlæknis að kærandi geti ekki setið án óþæginda nema í 30 mínútur. Skoðunarlæknir telur að kærandi geti stundum ekki staðið upp af stól án þess að styðja sig við eitthvað. Að mati skoðunarlæknis getur kærandi ekki gengið upp og niður stiga án þess að halda sér. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að kærandi sé oft hrædd eða felmtruð án tilefnis og að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Gefur yfirvegaða sögu, skýr í framsetningu, orðflæði og orðanotkun eðlileg. Grunn stemming er hlutlaus. Raunhæfni til staðar. Andlits mimic er eðlileg. Samtalið ber með sér góða almenna yfirsýn.

Um líkamsskoðun á kæranda segir svo í skoðunarskýrslu:

„Ör á [...]. Gengur á hælum og tábergi, stirð við að beygja sig framávið. Nær þá með góma á miðja sköflunga, hliðarsveigja og aftursveigja í baki er eðlileg.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið mat á örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er líkamleg færniskerðing kæranda, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli, sú að kærandi getur ekki setið án óþæginda nema í 30 mínútur. Slíkt gefur sjö stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti stundum ekki staðið upp af stól án þess að styðja sig við eitthvað. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt staðlinum. Að mati skoðunarlæknis getur kærandi ekki gengið upp og niður stiga á milli hæða án þess að halda sér. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt staðlinum. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er líkamleg færniskerðing kæranda því metin til þrettán stiga samtals. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að kærandi sé oft hrædd eða felmtruð án tilefnis. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt örorkustaðli. Það er mat skoðunarlæknis að svefnvandamál hafi áhrif á dagsleg störf. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt staðlinum. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því andleg færniskerðing kæranda metin til þriggja stiga samtals.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. almannatryggingalaga mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefndin telur ekki tilefni til að gera athugasemdir við skoðunarskýrslu og leggur hana til grundvallar við mat á örorku kæranda samkvæmt örorkustaðli. Það er niðurstaða úrskurðarnefndarinnar að þar sem kærandi fékk þrettán stig úr þeim hluta staðals sem varðar líkamlega færni og þrjú stig úr andlega hlutanum, þá uppfylli hún ekki skilyrði 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat. Þá er það niðurstaða úrskurðarnefndar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem gerir ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals.

Með hliðsjón af framangreindu er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir