Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 248/2024

Miðvikudaginn 4. september 2024

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 29. maí 2024, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Tryggingastofnunar ríkisins frá 6. mars 2024 á umsókn kæranda um endurhæfingarlífeyri.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með rafrænni umsókn 29. desember 2023 sótti kærandi um endurhæfingarlífeyri frá 1. mars 2023. Með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 6. mars 2024, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að fyrirliggjandi endurhæfingaráætlun teldist ekki nógu ítarleg í ljósi heildarvanda kæranda og óljóst væri hvernig endurhæfingin kæmi til með að stuðla að endurkomu á vinnumarkað, enda virtist virk endurhæfing þar sem tekið væri á heilsufarsvanda vart hafin. Kæranda um sótti á ný endurhæfingarlífeyri, nú frá 1. maí 2023, með umsókn, móttekinni 29. maí 2024. Með bréfi, dags. 5. júlí 2024, samþykkti Tryggingastofnun ríkisins endurhæfingarlífeyri fyrir tímabilið frá 1. júní 2024 til 30. nóvember 2024.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 29. maí 2024. Með bréfi, dags. 4. júní 2024, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 19. júní 2024, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 20. júní 2024. Viðbótargögn bárust frá kæranda 21. júní 2024 sem voru send Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 27. júní 2024. Með bréfi, dags. 9. júlí 2024, barst viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar ríkisins sem var send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kærandi hafi verið í miklum erfiðleikum með heilsuna eftir að hafa unnið í B.

C læknir hjá VIRK hafi 3. mars 2023 hafnað kæranda um endurhæfingu þar sem hann þyrfti meiri meðferð en VIRK gæti veitt vegna of mikilla veikinda í blöðruhálsi og nýrum. Kæranda hafi verið bent á að sækja um endurhæfingarlífeyri.

Kærandi hafi haldið heimilislæknir myndi sækja um hjá Tryggingastofnun og að málið færi þá í réttan farveg en það hafi ekki farið svo. Þá hafi þurft að finna lækni sem gæti fundið orsök veikindanna og komið með lausn.

Eftir að hafa tekið þrjá sýklalyfjakúra, sem hafi gert lítið en þó slegið á mestu verkina í blöðruhálsi, hafi tekið við bið eftir að komast að hjá sérfræðingum. Kærandi hafi gefist upp á því að bíða eftir þvagfærasérfræðingi á Íslandi og hafi farið til læknis í D sem honum hafi verið bent á. Sá læknir hafi fljótt fundið hvað væri að og við hafi tekið ströng meðferð hjá honum í samvinnu við E lækni. Eftir fjögurra mánaða í meðferð hafi kærandi farið aftur til læknisins í B, sem hafi metið það svo að meðferðin væri að virka en seinlega.

Í nóvember 2023 hafi kærandi farið aftur til sama læknis sem hafi ekki verið hress með árangurinn og því hafi kærandi verið settur á mjög sterkan sýkalyfjakúr. Kærandi hafi verið sendur til F meltingalæknis sem hafi fundið myglusvepp sem Dr. G hefði greint í kæranda. F hafi viljað meina að myglusveppurinn væri á heimili kæranda á Íslandi og hafi sagt honum að fara strax í málið, sem hann hafi gert.

Kærandi sé loksins byrjaður í sjúkraþjálfun eftir langa bið. Réttast hefði verið að umsókn hans hefði farið í gegn í síðasta lagi 1. maí 2023 í staðinn fyrir 29. desember 2023.

Þann 27. apríl 2023 hafi kærandi klárað öll sín réttindi hjá VR. Kærandi hafi síðan fengið 60.000 kr. frá Sjúkratryggingum Íslands frá maí til nóvember 2023. Tryggingastofnun hafi synjað kæranda tvisvar til þrisvar.

Með kæru fylgdi óundirritað bréf þar sem greint er frá því að frá því að í febrúar 2023 hafi kærandi verið í sýklalyfja, verkja- og læknismeðferð vegna bakteríusýkingar í nýrum, blöðru og blöðruhálsi. Veikindin hafi valdið kæranda miklum kvölum og stirðleika í öllum vöðvum og stoðkerfi. Auk þess hafi hann verið með mikla verki í baki meðal annars vegna þrýstings frá nýrum sem hafi leitt niður í mjóbak. 

Kærandi hafi sótt um starfsendurhæfingu hjá VIRK en hafi verið hafnað vegna mikilla innvortis vandamála í blöðruhálsi og blöðru, stoðkerfisverkja og andlegrar vanlíðanar.

Ákveðið hafi verið að reyna fyrst að setja í forgang sýkla-,verkja- og almenna læknismeðferð ásamt viðtölum við heimilislækni vegna mikilla líkamlegra verkja. Kærandi hafi orðið óvinnufær í apríl 2022. Kærandi hafi verið settur á sýklalyfjakúr í þrjá daga til að hjálpa með blöðruháls og svo aftur í 20 daga eftir að fyrri kúr hafi ekki virkað, ásamt bólgueyðandi til að verkjastilla hann. Blóð- og þvagrannsókn hafi ekki komið vel út.

Kærandi hafi verið sendur í skoðun hjá H húðlækni sem hafi sett kæranda á 100 daga sýklalyfjakúr ásamt Tretioin 0,1% krem vegna mikilla húðútbrota á baki vegna bakteríusýkingar. 

Kærandi hafi verið sendur til I þvagfærasérfræðings en þar sem hann hafi ekki fengið tíma hafi honum hafi kæranda verið bent á Dr. G heimilislækni í D sem hann hafi svo hitt. Eftir rannsókn hafi læknirinn fundið tvær bakteríur sem hafi verið að herja á nýru, blöðru og blöðruháls. Auk þess hafi komið í ljós fjölvefjagigt, síþreyta, miklar bólgur í stoðkerfi, húðútbrot, andleg vanlíðan og svefnvandamál. Í líkamanum hafi greinst þungmálmar, sníkjudýr, mygla og sveppasýking sem sé talin vera vegna vinnu í B.

Á árinu 2023 hafi kærandi fjórum sinnum fengið í bakið, ómskoðun á mjóbaki hafi sýnt slit í L4 og L5 liðum og vökvasöfnun. Kærandi fari til einkaþjálfara í sex vikur og fari tvisvar í viku í sjúkranudd.

Kærandi hafi verið að sækja meðferðir hjá þremur læknum og hafi hitt undirritaðan í viðtalsmeðferðar einu sinni í viku og muni halda því áfram þar til að hann fái tíma hjá sálfræðingi. Verkja- og almenn læknismeðferð haldi áfram hjá undirrituðum og hjá Dr. G.

Kærandi hafi verið sendur til meltingarsérfræðings og muni fara í frekari rannsóknir. F meltingarlæknir hafi greint myglusvepp í kæranda og hafi sagt honum að láta skoða hýbýlin sín og flytja úr húsnæðinu. Gríðarlegt magn af myglusvepp hafi greinst á baðherbergi.

Vegna mikils svima hafi kærandi farið til I háls-, nef- og eyrnalæknis sem hafi talið ástæðurnar vera járnskortur og myglusveppur.

Kærandi sé loksins kominn til sjúkraþjálfara í meðferð eftir langa bið en sé enn að á biðlista eftir sálfræðimeðferð.

Farið hafi verið í gegnum hreyfingu, mataræði og lyfjagjöf hjá kæranda sem muni halda áfram og þá í samráði við sálfræðing og/eða geðlækni þegar tími losni.

Margar meðferðir hafa gagnast en hafi verið mjög seinvirkar vegna þessarar myglu. Meðferðir hefðu líka aldrei lagað neitt almennilega fyrr en núna þar sem hægt hafi verið að finna orsök þessarar myglu og stöðva þessa eyðileggingu á meðferðum. 

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á endurhæfingarlífeyri.

Kveðið sé á um endurhæfingarlífeyri í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. 7. gr. segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi hafi átt lögheimili hér á landi samfellt síðustu 12 mánuði og taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Í 2. mgr. 7. gr. sé að finna heimild til að framlengja greiðslutímabil að vissu skilyrði uppfylltu:

„Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 24 mánuði enda sé starfsendurhæfing með það að markmiði að auka atvinnuþátttöku enn talin raunhæf að mati framkvæmdaraðila, sbr. 1. mgr.“

Nánar sé kveðið á um endurhæfingarlífeyri í reglugerð nr. 661/2020, þar sem segi til dæmis í 3. gr. varðandi mat á líklegum árangri endurhæfingar:

„Tryggingastofnun skal meta heildstætt hvort líklegt sé að sú endurhæfing sem lagt er upp með í endurhæfingaráætlun muni stuðla að aukinni starfshæfni. Einnig skal stofnunin leggja mat á það hverju sinni hvort fyrirhuguð endurhæfing sem gerð er grein fyrir í endurhæfingaráætlun, sbr. 5. gr., þ.m.t. viðmið um ástundun og viðtöl, sé fullnægjandi með tilliti til markmiðs endurhæfingarinnar.“

Um nánari skilyrði og framkvæmd endurhæfingarlífeyris sé fjallað í reglugerðinni. Í 4. gr. reglugerðarinnar sé fjallað um upphaf, tímalengd og skilyrði greiðslna og í 5. gr. um sjálfa endurhæfingaráætlunina. Tiltekið sé í 6. gr. reglugerðarinnar hverjir geti verið umsjónaraðilar endurhæfingaráætlunar og í 8. gr. komi fram að Tryggingastofnun skuli hafa eftirlit með því að greiðsluþegi sinni endurhæfingu sinni, að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.

Tryggingastofnun hafi eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt. Til dæmis að lögð sé fram endurhæfingaráætlun, lagðir fram endurhæfingarþættir og að umsækjandi taki þátt í endurhæfingunni með fullnægjandi hætti. Í áðurnefndri 7. gr. laga um félagslega aðstoð sé skýrt kveðið á um að skilyrði greiðslna sé endurhæfing með starfshæfni að markmiði, enda ekki álitið að sjúkdómsmeðferð eða óvinnufærni sem slík veiti rétt til greiðslu endurhæfingarlífeyris.

Kærandi hafi fengið samþykktan endurhæfingarlífeyri frá 1. ágúst 2003 til 1. júní 2004. Kæranda hafi verið synjað um endurhæfingarlífeyri með mati, dags. 6. mars 2024, þar sem endurhæfingaráætlun hafi ekki verið talin nógu ítarleg í ljósi heildarvanda kæranda og óljóst væri hvernig endurhæfingin kæmi til með að stuðla að endurkomu á vinnumarkað, enda virtist virk endurhæfing þar sem tekið væri á heilsufarsvanda vart hafa vera hafin.

Í umsókn kæranda hafi verið óskað eftir að endurhæfingartímabil hæfist 1. mars 2023.

Við mat á umsókn um endurhæfingarlífeyri þann 6. mars 2024 hafi legið fyrir umsókn, dags. 29. desember 2023, læknisvottorð E, dags. 20. desember 2023 og 26. febrúar 2024, sem hafi einnig innihaldið endurhæfingaráætlanir, læknisvottorð K, dags. 12. febrúar 2024. Auk þess hafi legið fyrir staðfesting frá atvinnurekanda, dags. 15. júní 2023, staðfesting frá sjúkrasjóði, dags. 10. maí 2023, og afrit af starfsendurhæfingarmati hjá VIRK, dagsetning óljós, þar sem fram komi að starfsendurhæfing á þeirra vegum hafi verið talin óraunhæf á þeim tímapunkti og mælt hafi verið með þjónustu innan heilbrigðiskerfisins.

Í læknisvottorðum komi fram að vandi kæranda sé geðlægðarlota, ótilgreindur bakverkur og streituröskun eftir áfall. Í endurhæfingaráætlun í læknisvottorði sé óskað eftir sex mánaða endurhæfingarlífeyristímabili. Þar komi fram að endurhæfing fælist í vikulegri viðtalsmeðferð á Heilsugæslu, líkamlegri þjálfun hjá einkaþjálfara því umsækjandi hafi ekki trú á sjúkraþjálfurum, bent hafi verið á úrræði hjá Geðhjálp til dæmis sjálfshjálparhóp sem og sálfræðiviðtöl hjá geðheilsuteymi Heilsugæslunnar.

Í bréfi, dags. 12. janúar 2024, hafi verið óskað eftir staðfestingu frá sálfræðingi á því hvenær meðferð myndi hefjast eða hafi hafist og hversu oft í viku/mánuði meðferð væri fyrirhuguð. Í staðfestingu sálfræðings, dags. 26. febrúar 2024, komi fram að kærandi hafi verið á bið eftir sálfræðimeðferð síðan 18. janúar 2024 og óvitað væri hvenær hann kæmist að því biðlisti sé langur.

Samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð sé skilyrði fyrir veitingu endurhæfingarlífeyris að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum.

Í 5. gr. reglugerðar nr. 661/2020 komi fram að endurhæfingaráætlun skuli ávallt taka mið af heilsufarsvanda umsækjanda með það að markmiði að aðstoða umsækjanda við að leita lausna við þeirri færniskerðingu eða heilsubresti sem valdi skertri starfshæfni hans. Leitast skuli við að endurhæfingaráætlun byggi á heildstæðri nálgun með það að markmiði að bæta heilsu og auka starfsorku og starfshæfni.

Í framangreindri 5. gr. komi einnig fram að Tryggingastofnun skuli leggja mat á það hverju sinni hvort fyrirhuguð endurhæfing sem gerð sé grein fyrir í endurhæfingaráætlun, þ.m.t. viðmið um ástundun og viðtöl, sé fullnægjandi með tilliti til markmiðs endurhæfingarinnar.

Í 6. gr. reglugerðarinnar segi að endurhæfingaráætlun skuli unnin af heilbrigðismenntuðum fagaðila, svo sem lækni, sjúkraþjálfara, félagsráðgjafa, sálfræðingi, iðjuþjálfara eða hjúkrunarfræðingi í samvinnu við umsækjanda um endurhæfingarlífeyri hverju sinni. Þá segi í 3. mgr. að starfandi heilbrigðismenntaður fagaðili, sbr. 1. mgr., eða fagaðili samkvæmt 2. mgr., skuli hafa umsjón með endurhæfingu umsækjanda og að endurhæfingaráætlun sé fylgt. Tryggingastofnun meti hvort tiltekinn fagaðili teljist viðeigandi aðili hverju sinni.

Það sé mat Tryggingastofnunar að ekki hafi verið rök fyrir að meta endurhæfingartímabil þar sem virk starfsendurhæfing teldist vart hafa verið í gangi þar sem ráðlögð sálfræðimeðferð væri ekki hafin og líkamleg þjálfun hjá einkaþjálfara teldist ekki fullnægjandi sbr. reglugerð nr. 661/2020.

Kærandi hafi sótt um endurhæfingarlífeyri að nýju með umsókn, móttekinni 29. maí 2024, ásamt læknisvottorði, dags. 3. maí 2024, og endurhæfingaráætlun, dags. 28. maí 2024. Með bréfi, dags. 30. maí 2024, hafi Tryggingastofnun óskað eftir staðfestingu frá sjúkraþjálfara um hvenær meðferð muni hefjast/hafi hafist og hversu oft meðferð sé fyrirhuguð. Gögn hafi ekki borist.

Samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð sé skilyrði fyrir greiðslum endurhæfingarlífeyris að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með það að markmiði að stuðla að aukinni starfshæfni einstaklings. Endurhæfingarlífeyrir taki mið af því tímabili sem viðkomandi taki þátt í skipulagðri starfsendurhæfingu þar sem tekið sé á þeim heilsufarsvanda sem valdi óvinnufærni með áherslu á endurkomu á vinnumarkað og með utanumhaldi fagaðila. Í ljósi þeirra gagna sem hafi legið fyrir hafi Tryggingastofnun ekki verið heimilt að meta greiðslur endurhæfingarlífeyris þar sem virk endurhæfing hafi ekki verið í gangi með utanumhaldi fagaðila. Óvinnufærni ein og sér veiti ekki rétt til endurhæfingarlífeyris hjá Tryggingastofnun eða endurhæfing á eigum vegum án aðkomu fagaðila. Skýrt sé í lögum að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila. Því hafi verið álitið að skilyrði 7. gr. áðurnefndra laga væru ekki uppfyllt.

Tryggingastofnun telji ljóst að kærð ákvörðun hafi að fullu og öllu verið í samræmi við lög um almannatryggingar, lög um félagslega aðstoð og úrskurði úrskurðarnefndar almannatrygginga. Tryggingastofnun telji því ekki ástæðu til þess að breyta ákvörðun sinni.

Í viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 9. júlí 2024, kemur fram að stofnuninni hafi borist viðbótargögn í framangreindu máli en um hafi verið að ræða nýja endurhæfingaráætlun sjúkraþjálfara hjá Sjúkraþjálfun Kópavogs, dags. 21. júní 2024. Í henni komi fram að kærandi hafi byrjað í sjúkraþjálfun þann 16. maí 2024.

Tryggingastofnun hafi samþykkt greiðslu endurhæfingarlífeyris til kæranda frá 1. júní 2024, eða frá fyrsta næsta mánaðar eftir að sjúkraþjálfun hófst. Varðandi synjun endurhæfingarlífeyris frá 1. mars 2023 þá vísi stofnunin til fyrri greinargerðar sinnar í málinu.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta lýtur að ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um upphafstíma endurhæfingarlífeyris. Ágreiningur máls þessa lýtur að því hvort kærandi uppfylli skilyrði fyrir greiðslu endurhæfingarlífeyris á tímabilinu 1. mars 2023 til 31. maí 2024, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í . mgr. ákvæðisins segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi hafi átt lögheimili hér á landi samfellt 12 síðustu mánuði og taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Samkvæmt 4. mgr. sömu lagagreinar hefur Tryggingastofnun ríkisins eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.

Á grundvelli 5. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð hefur verið sett reglugerð nr. 661/2020 um framkvæmd endurhæfingarlífeyris. Í 1. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar segir um mat á líklegum árangri endurhæfingar:

„Tryggingastofnun skal meta heildstætt hvort líklegt sé að sú endurhæfing sem lagt er upp með í endurhæfingaráætlun muni stuðla að aukinni starfshæfni. Einnig skal stofnunin leggja mat á það hverju sinni hvort fyrirhuguð endurhæfing sem gerð er grein fyrir í endurhæfingar­áætlun, sbr. 5. gr., þ.m.t. viðmið um ástundun og viðtöl, sé fullnægjandi með tilliti til markmiðs endurhæfingar­innar.“

Í 2. málsl. 1. mgr. 4. gr. framangreindrar reglugerðar segir um upphaf greiðslna:

„Grundvöllur greiðslna er að endurhæfingaráætlun liggi fyrir og er heimilt að setja það skilyrði fyrir greiðslu endurhæfingarlífeyris að umsækjandi hafi formlega hafið endurhæfingu hjá viðurkenndum umsjónaraðila endurhæfingaráætlunar, sbr. 6. gr.“

Í 1. mgr. 5. gr. reglugerðarinnar segir um endurhæfingaráætlun:

„Endurhæfingaráætlun skal ávallt taka mið af heilsufarsvanda umsækjanda með það að markmiði að aðstoða umsækjanda við að leita lausna við þeirri færniskerðingu eða heilsubresti sem veldur skertri starfshæfni hans. Leitast skal við að endurhæfingaráætlun byggi á heildstæðri nálgun með það að markmiði að bæta heilsu og auka starfsorku og starfshæfni. Tryggingastofnun metur heild­stætt í hverju tilviki hvort endurhæfingaráætlun teljist fullnægjandi til að skilyrði fyrir greiðslum séu upp­fyllt.“

Heimild til greiðslu endurhæfingarlífeyris er samkvæmt framangreindu bundin ákveðnum skilyrðum sem uppfylla verður til að greiðslur séu heimilar. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort framangreind skilyrði hafi verið uppfyllt á umdeildu tímabili.

Samkvæmt 14. gr. laga um félagslega aðstoð gilda ákvæði laga um almannatryggingar um bætur félagslegrar aðstoðar eftir því sem við á. Þá segir í 2. málsl. 13. gr. laga um félagslega aðstoð að beita skuli IV. kafla A, V. og VI. kafla laga um almannatryggingar við framkvæmd laganna. Í 1. mgr. 32. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar kemur fram að réttur til bóta stofnist frá og með þeim degi er umsækjandi teljist uppfylla skilyrði til bótanna og að bætur skuli reiknaðar frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að bótaréttur sé fyrir hendi.

Meðal gagna málsins er læknisvottorð E, dags. 26. febrúar 2024, þar sem koma fram eftirfarandi sjúkdómsgreiningar:

„Back symptoms / complaints

Disorder of prostate, unspecified

Chronic prostatitis

Depressio reactiva

Post-traumatic stress disorder“

Um sjúkrasögu kæranda segir í vottorðinu:

„Sbr fyrra vottorð frá 20 12 2023 A sækir fast að komast í endurhæfingarmeðferð Hefur fjölþættar kvartanir aðeins diffus með köflum. Ræðir í sömu andrá somatisk einkenni, sem ekki verður efast um, bakverkur, sem að hluta verður rakinn til fyrri slysa A ekki að leita mikið til okkar lækna, leitar gjarnan í óhefðbundnar lækningar, ekki borið nægan árangur. A nú með bakverk - þykir hafa reynt endurhæfingu, ekki náð árangri svo teljist vinnufær. Hefur jafnframt áhyggjur af fjárhagslegri afkomu. […] A vissulega verkjaður í hálsi og baki, að líkum í þörf fyrir líkamlega endurhæfingu. Sem og sálræna endurhæfingu - sálfræði viðtöl ofl. Þetta erum við sammála um. A alveg viss um að starfsgeta hans sé mikið skert. Raunar hugmynd að fá lækna TR til að skoða A og komast eftir því hvort hann sé kominn þar að þurfi stuðning hins opinbera í formi endurhæfingarlífeyris – tímabundið.“

Í samantek segir:

„X ára karlmaður í liðugum meðal holdum. Sækir sem fyrr fast að komast í skjól endurhæfingarlífeyris. Kveðst alls ekki vinnufær til starfa á almennum vinnumarkaði. Eins og nú horfir - að teknu tilliti til ps. somat. einkennaflóru - verður það stutt að sinni a.m.k.“

Í tillögu að meðferð segir:

„Sjá fyrra vottorð, 20. 12. 2023.

Sennilega heppilegt að saman farið líkamleg endurhæfing, sjúkraþjálfun og svo sálfræðileg viðtöl, þyrftu að ganga í e-a mánaða skeið, að teknu tilliti til þungra fjölliða kvartana A.“

Í læknisvottorði E, dags. 20. desember 2023, segir í tillögu meðferðar, sem áætlað er að standi yfir í sex mánuði:

„1 Viðtalsmeðferð – hl. x 1 í viku

2 Líkamleg þjálfun - er hjá einkaþjálfara í því skyni - hefur ekki trú á sjúkraþjálfurum.

3. Bent á úrræði via Geðhjálp - sjálfshjálparhópar, kvíði, depressio, etc

4 Sálfræðiviðtöl - leitum slíks aðila, evt via Geðheilsuteymi Heilsugæslunnar“

Einnig liggur fyrir læknisvottorð K, dags. 12. febrúar 2024. Þar er greint frá sjúkdómsgreiningunum andleg vanlíðan, streita ekki flokkuð annars staðar og ótilgreint geðrænt lost og streita. Í samantekt segir:

„Núverandi vinnufærni: Óvinnufær með öllu.

Framtíðar vinnufærni: Góðir möguleikar eftir endurhæfingu.

Samantekt: X ára maður með mörg áföll á bakinu og andlega vanlíðan í kjölfarið. Hefur verið frá vinnumarkaði í marga mánuði v. þess. Er með samþykkta beiðni hjá sálfræðing á hg J og er á biðlista eftir viðtali. Þar er áætluð endurhæfingarmeðferð.“

Í tillögu að meðferð er greint frá sálfræðimeðferð sem er áætlað að standi yfir í sex til átta vikur.

Í bréfi L sálfræðings, dags. 26. febrúar 2024, segir meðal annars:

„Undirrituð staðfestir að A, hefur verið á bið eftir sálfræðimeðferð hjá heilsugæslunni í M síðan 18. janúar 2024.

Biðlistinn eftir sálfræðimeðferð er talsvert langur og því er ekki hægt að gefa upplýsingar um hvenær meðferð hefst né hversu mörg meðferðarviðtöl verða á meðferðartímabili.“

Í læknisvottorði N, dags. 3. maí 2024, er greint frá sjúkdómsgreiningunum vefjagigt, ótilgreint ofnæmi og streitu, ekki flokkuð annars staðar. Í samtekt og segir:

„Núverandi vinnufærni: Óvinnufær eins og er

Framtíðar vinnufærni: Stefnt er að við komandi muni öðlast starfsgetu til framfærslu á almennum vinnumarkaði

Samantekt: X ára gamall maður verið óvinnufær sl ár eftir veikindi í B og mögulega v. myglu í húsnæði.“

Í endurhæfingaráætlun N læknis, dags. 28. maí 2024, er greint frá eftirfarandi tillögu að meðferð sem áætluð var frá 16. maí 2024 til 16. nóvember 2024:

„Hann er byrjaður í sjúkraþjálfun og verður þar í endurhæfingu næstu mánuði 2-3x í mánuði.

Búið að sækja um sálfræðimeðferð á heilsugæslunni og er á biðlista eftir viðtölum. Stefnt að viðtölum 1-2x í mánuði.

Verður í eftirfylgd hjá heilsugæslulækni 2-3x á ári.“

Í endurhæfingaráætlun OM sjúkraþjálfara, dags. 21. júní 2024, segir:

„Endurhæfing hjá sjúkraþjálfara hófst 16. maí 2024. Ráðgerð er að hann mæti í sjúkraþjálfun 2-4 skipt í mánuði.“

Ágreiningur málsins lýtur að því hvort framangreind skilyrði greiðslna endurhæfingarlífeyris hafi verið uppfyllt frá 1. mars 2023. Tryggingastofnun ríkisins telur að skilyrði fyrir greiðslum endurhæfingarlífeyris hafi ekki verið uppfyllt fyrr en 1. júní 2024, n.t.t. fyrsta dag næsta mánaðar eftir að meðferð hófst hjá sjúkraþjálfara 16. maí 2024. Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, telur að kærandi glími við andlega og líkamlega færniskerðingu sem orsaki skerta vinnugetu. Samkvæmt endurhæfingaráætlun Evegna umdeilds tímabils, dags. 20. desember 2023, fólst endurhæfing kæranda í viðtalsmeðferð einu sinni í viku, líkamlegri þjálfun hjá einkaþjálfara, úrræðum hjá Geðhjálp og sálfræðiviðtölum. Af gögnum málsins verður ráðið að kærandi hafi hvorki verið í úrræðum hjá Geðhjálp né sálfræðiviðtölum á umdeildu tímabili en hafi byrjað í sjúkraþjálfun í maí 2024.

Við mat á upphafstíma greiðslu endurhæfingarlífeyris lítur úrskurðarnefnd velferðarmála til þess að skýrt er kveðið á um það í 1. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð að endurhæfingarlífeyrir greiðist á grundvelli endurhæfingaráætlunar og tekur mið af því tímabili sem viðkomandi tekur þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði. Það er mat úrskurðarnefndar, sem meðal annars er skipuð lækni, að virk endurhæfing hafi ekki hafist fyrr en í maí 2024. Að mati úrskurðarnefndar uppfyllti kærandi því ekki skilyrði fyrir greiðslum endurhæfingarlífeyris fyrr en 1. júní 2024 sem var fyrsti dagur næsta mánaðar eftir að endurhæfing hófst.

Með hliðsjón af því sem rakið hefur verið er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um upphafstíma endurhæfingarlífeyris kæranda.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um upphafstíma endurhæfingarlífeyris A, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir