Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 437/2023

Miðvikudaginn 22. nóvember 2023

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 12. september 2023, kærði B, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 13. júní 2023, um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í tannlækningum.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 13. júní 2023, sótti kærandi um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í tannlækningum. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, þann sama dag, var umsókninni synjað á þeirri forsendu að ekki yrði ráðið að tannvandi kæranda væri alvarlegur í skilningi 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 12. september 2023. Með bréfi, dags. 26. september 2023, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 22. október 2023, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 1. nóvember 2023. Athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar endurskoðunar á ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands vegna umsóknar hennar um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar. Í ákvörðun Sjúkratrygginga, dags. 13. júní 2023, komi fram að umsókn kæranda hafi verið synjað þar sem Sjúkratryggingum sé aðeins heimilt að taka aukinn þátt í kostnaði umsækjanda við tannlækningar ef tannvandinn sé alvarlegur og sannanlega afleiðing fæðingargalla, sjúkdóms eða slyss. Þá segi í ákvörðuninni að ekki verði ráðið af gögnum málsins að vandi hennar sé afleiðing sjúkdóms eða alvarlegur í skilningi laga og því hafi umsókninni verið synjað.

Kærandi byggi á því að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands sé röng. Í bréfum C læknis og D tannlæknis komi skýrt fram að tanntæring hennar sé afleiðing sjúkdómsins bakflæði. Að framangreindu virtu fari kærandi fram á að úrskurðarnefnd velferðarmála felli synjun Sjúkratrygginga Íslands úr gildi og samþykki umsókn hennar.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að þann 13. júní 2023 hafi stofnunin móttekið umsókn kæranda um þátttöku í kostnaði við gerð steyptra króna á 13. tennur, 14-17, 25-27, 35-37 og 45-47. Umsókninni hafi verið synjað sama dag. Ákvörðunin hafi nú verið kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála.

Í lögum um sjúkratryggingar nr. 112/2008 séu heimildir til Sjúkratrygginga Íslands til kostnaðarþátttöku vegna tannlækninga. Í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laganna sé heimild til greiðsluþátttöku vegna barna og unglinga svo og elli- og örorkulífeyrisþega. Í 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. komi meðal annars fram að sjúkratryggingar taki einnig til nauðsynlegra tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Jafnframt sé fjallað um endurgreiðslu vegna tannlækninga í reglugerð nr. 451/2013. Í III. kafla hennar séu ákvæði um greiðsluþátttöku stofnunarinnar vegna alvarlegra afleiðinga fæðingargalla eða sjúkdóma svo sem alvarlegrar sýrueyðingar glerungs og tannbeins fullorðinstanna framan við endajaxla.

Kærandi sé örorkulífeyrisþegi. Meðferð sú, sem sótt sé um að Sjúkratryggingar Íslands taki þátt í að greiða falli ekki undir almennar tannlækningar, sbr. 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laganna og 4. gr. reglugerðarinnar. Til álita sé þá hvort kærandi eigi rétt samkvæmt 2. málsl. 20. gr. laganna. Þar eð ákvæði 2. málsl. sé undantekning frá þeirri meginreglu að Sjúkratryggingar Íslands greiði aðeins kostnað við almennar tannlækningar fyrir börn og lífeyrisþega, beri að túlka það þröngt samkvæmt viðteknum lögskýringavenjum.

Í fylgiskjali með umsókn segi:

„A hefur verið skjólstæðingur undirritaðs um langt árabil. Hún hefur sinnt tönnum sínum mjög vel og verið reglulega í eftirliti auk viðhalds eins og þurfti á hverjum tíma. Þrátt fyrir öflugar forvarnir, rétt mataræði og gott viðhald, þá hefur bakflæði, sjá meðfylgjandi læknabréf, tollað tennur hennar þannig að nú þarf töluverða uppbyggingu ef halda á í horfinu, m.a. draga úr viðkvæmni og byggja upp tannbeinstap.

Meðferðaráætlunin snýr að postulínskrónugerð, sjá áætlun, fyrir nokkuð margar tennur, bæði mismikið viðgerðar og jafnvel krýndar. Hefðbundnar fyllingar úr plastblendi eða silfurblendi duga ekki lengur og yrðu trúlega kostnaðarsamari þegar litið er til lengri tíma. Krónugerð mundi líka tryggja betur stöðugleiga í biti og minni einkenni.“

Með umsókninni hafi fylgt yfirlitsröntgenmynd af tönnum kæranda og kjálkum, ljósmyndir af tönnum og læknabréf, auk fylgiskjals tannlæknis kæranda. Í læknabréfi C, meltingarlæknis, dags. 27. mars 2023, komi fram að kærandi sé með þindarslit og bakflæði:

„Læknabréf vegna tanntæringar og bakflæðis.

A er með staðfest klárt bakflæði og þindarslit. Endurtekið magaspegluð, fyrst 2013 og síðast 2022. Verið á öflugri PPI meðferð (Esomeprazol 40 mg dagl.) Þar hefur verið lýst vélindabólgum og þindarsliti í speglunum.

Vegna tanntæringar hefur tannlæknir sem hefur staðfest tanntæringu og grunað bakflæði sem orsök.

Ég get staðfest að A hefur sannarlega bakflæði sem orsök tanntæringar og hef sett hana á Nexium 40 mg og sótt um lyfjaskírteini. Þarf öfluga langtíma PPI meðferð.“

Ekki sé um það deilt að kærandi sé með bakflæði og þindarslit. Það geti valdið tanntæringu þannig að glerungur tanna og tannbein leysist upp. Þær hliðar tanna, sem sýran nái að leika um, þynnist því. Það sé hins vegar ákaflega mikill vafi talinn leika á því í fræðunum að bakflæði valdi tannátu. Viðgerðir og rótfylling í tönnum kæranda stafi því af öðru en bakflæði.

Þegar magasýrur komist upp í munn flæði þær yfir tungu sem hlífi að miklu leyti tönnum neðri góms. Sýrurnar lendi þá á innri bithnjótum efri jaxla og innri hliðum framtanna. Á myndum sem hafi fylgt umsókn sé hins vegar ekki að sjá neina alvarlega eyðingu á þessum svæðum, frekar en öðrum.

Við afgreiðslu málsins hafi verið lagt mat á tannvanda kæranda og líklega orsök hans, byggt á fyrirliggjandi gögnum. Á ljósmyndum megi sjá merki um lítilsháttar slit eða sýrueyðingu á tyggiflötum nokkurra tanna, meðfram viðgerðum sem gerðar hafi verið af öðrum ástæðum, margar þeirra hafi upphaflega verið gerðar fyrir meira en 27 árum samkvæmt sjúkraskrá tannlæknis.

Eins og fram komi í fylgiskjali sem tannlæknir kæranda hafi sent með umsókn, þá hafi kærandi verið í hans umsjá um langt árabil. Með umsókn hafi hins vegar aðeins fylgt sjúkraskrá frá febrúar 2022 til júní 2023. Því hafi verið óskað eftir sjúkraskrá frá upphafi meðferðar kæranda hjá tannlækninum. Eftir ítrekaðar beiðnir þar að lútandi hafi loks fengist sjúkraskrá frá 1996 til 2021. Upplýsingar í sjúkraskránum sýni að vandi kæranda sé fyrst og fremst tannskemmdir af völdum tannátu en ekki bakflæðis magasýru upp í munn. Þetta megi meðal annars sjá af því að gert hafi verið við nær alla jaxla og forjaxla vegna tannátu í snertiflötum tanna en það séu þeir fletir tanna sem bakflæði hafi minnst ef nokkur áhrif á. Viðgerðir í snertiflötum jaxla og forjaxla séu merktir með rauðum punkti á tveimur bitmyndum sem fylgi. Í samantekt úr sjúkraskrám megi einnig sjá að viðgerðir flestra tanna á undanförnum 27 árum, hafi verið settar í fleti M og D, en það séu snertifletir tanna.

Samkvæmt 20. gr. laga nr. 112/2008 um almannatryggingar sé Sjúkratryggingum Íslands aðeins heimilt að taka aukinn þátt í kostnaði umsækjanda við tannlækningar ef tannvandinn sé alvarlegur og sannanlega afleiðing fæðingargalla, sjúkdóms eða slyss. Af framlögðum gögnum verði ekki ráðið að vandi kæranda sé afleiðing sjúkdóms eða alvarlegur í skilningi laganna og hafi umsókninni því verið synjað.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í tannlækningum við gerð steyptra króna á 13 tennur.

Samkvæmt 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra tannlækninga aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, annarra en tannréttinga, sem samið hefur verið um samkvæmt IV. kafla laganna. Þá taka sjúkratryggingar samkvæmt 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. til tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Samkvæmt 2. mgr. 20. gr. setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Núgildandi reglugerð um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar er nr. 451/2013, með síðari breytingum.

Þar sem kærandi er öryrki er greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna tannlækninga hans á grundvelli 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar og II. kafla reglugerðar nr. 451/2013. Meðferðin sem sótt er um, þ.e. gerð steyptra króna á 13 tennur, fellur þó ekki undir almennar tannlækningar, sbr. 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laganna. Til álita kemur hvort hann kunni að eiga rétt á greiðsluþátttöku samkvæmt 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar.

Í III. kafla reglugerðar nr. 451/2013 er fjallað um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar, aðrar en tannréttingar, vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma.

Í 11. gr. reglugerðarinnar eru tiltekin eftirfarandi tilvik þar sem greiðsluþátttaka er fyrir hendi vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla eða sjúkdóma:

„1.  Meðfæddrar vöntunar einnar eða fleiri fullorðinstanna framan við endajaxla, sbr. þó 14. gr.

2.    Vansköpunar fullorðinstanna framan við endajaxla sem leiðir til alvarlegra útlitsgalla eða starf­rænna truflana tyggingarfæra.

3.    Rangstæðra tanna sem hafa valdið eða eru líklegar til að valda alvarlegum skaða.

4.    Alvarlegra einkenna frá kjálkaliðum eða tyggivöðvum.

5.    Alvarlegrar sýrueyðingar glerungs og tannbeins fullorðinstanna framan við endajaxla.

6.    Alvarlegs niðurbrots á stoðvefjum tanna framan við endajaxla.

7.    Alvarlegra tannskemmda sem leiða af varanlegri alvarlega skertri munnvatnsframleiðslu af völdum geislameðferðar, Sjögrens-sjúkdóms eða lyfja. Mæling á magni og samsetningu munn­vatns skal fylgja umsókn.

8.    Annarra sambærilegra alvarlegra tilvika.“ 

Við úrlausn þessa máls kemur til skoðunar hvort tilvik kæranda falli undir framangreinda 11. gr. reglugerðar nr. 451/2013. Í umsókn kæranda, útfylltri af  tannlækni kæranda, dags. 13. júní 2023, um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar er ekki getið um greiningu, sjúkrasögu og meðferð. Í gögnum málsins liggur fyrir bréf frá sama tannlækni, dags. 5. júní 2023, þar sem segir svo:

„A hefur verið skjólstæðingur undirritaðs um langt árabil. Hún hefur sinnt tönnum sínum mjög vel og verið reglulega í eftirliti auk viðhalds eins og þurfti á hverjum tíma. Þrátt fyrir öflugar forvarnir, rétt mataræði og gott viðhald, þá hefur bakflæði, sjá meðfylgjandi læknabréf, tollað tennur hennar þannig að nú þarf töluverða uppbyggingu ef halda á í horfinu, m.a. draga úr viðkvæmni og byggja upp tannbeinstap.

Meðferðaráætlunin snýr að postulínskrónugerð, sjá áætlun, fyrir nokkuð margar tennur, bæði mismikið viðgerðar og jafnvel krýndar. Hefðbundnar fyllingar úr plastblendi eða silfurblendi duga ekki lengur og yrðu trúlega kostnaðarsamari þegar litið er til lengri tíma. Krónugerð muni líka tryggja betur stöðugleiga í biti og minni einkenni.“

Í göngudeildarnótu C læknis, dags. 27. mars 2023, segir:

„Læknabréf vegna tanntæringar og bakflæðis.

A er með staðfest klárt bakflæði og þindarslit. Endurtekið magaspegluð, fyrst 2013 og síðast 2022. Verið á öflugri PPI meðferð (Esomeprazol 40 mg dagl.). Þar hefur lýst vélindabólgum og þindarsliti í speglunum.

Vegna tanntæringar hefur tannlæknir sem hefur staðfest tanntæringu og grunað bakflæði sem orsök.

Ég get staðfest að A hefur sannarlega bakflæði sem orsök tanntæringar og hef sett hana á Nexium 40 mg og sótt um lyfjaskírteini. Þarf öfluga langtíma PPI meðferð.“

Í gögnum málsins er einnig að finna afrit af ljósmyndum og röntgenmyndum af tönnum kæranda og kjálkum.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið fyrirliggjandi gögn málsins. Úrskurðarnefndin telur að ekki verði ráðið af þeim, þar á meðal myndum af tönnum kæranda, að vandi vegna tanna kæranda falli undir einhvern af töluliðum 1 til 7 í 11. gr. reglugerðar nr. 451/2013. Þá telur nefndin að ekki verði séð að svo alvarleg vandamál hafi verið til staðar eða yfirvofandi í eða við tennur kæranda, sem bregðast þurfti við, að þau gætu talist sambærileg við þau vandamál sem tilgreind eru í 1.–7. tölulið. Því á 8. töluliður ekki heldur við um kæranda. Að mati úrskurðarnefndarinnar liggja ekki nægjanlega gagnreyndar vísindalegar sönnur fyrir því að bakflæði geti valdið tannátu eða tanntapi. Bakflæði sýru veldur því hins vegar að glerungur tanna og tannbein leysast upp. Samkvæmt gögnum málsins hefur verið gert við næstum alla snertifleti jaxla og forjaxla kæranda en bakflæði hefur minnst áhrif á þá fleti tanna.

Með vísan til þess, sem rakið er hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að ekki sé fyrir hendi heimild til greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði við gerð steyptra króna á 13 tennur. Ákvörðun stofnunarinnar um að synja umsókn kæranda er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Afgreiðsla Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A, um greiðsluþátttöku í tannlækningum, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson