Úrskurður nr. 183/2001

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú r s k u r ð u r.


Mál þetta úrskurðuðu Friðjón Örn Friðjónsson, hrl., Guðmundur Sigurðsson, læknir, og Þuríður Árnadóttir, lögfræðingur.

Með kæru dags. 26. júlí 2001 kærir B yfirfélagsráðgjafi f.h. A til Úrskurðarnefndar almannatrygginga synjun Tryggingastofnunar ríkisins um undanþágu frá 6 mánaða biðtíma sjúkratrygginga.

Óskað er endurskoðunar.

Málavextir eru þeir skv. málsgögnum að með bréfi til TR dags. 29. maí 2001 var sótt um undanþágu frá 6 mánaða biðtíma sjúkratrygginga vegna A og að greiddur yrði tannlækniskostnaður hans. A flutti frá Bosníu til Íslands í júní 2000, en tannaðgerðir voru framkvæmdar 4. og 5. september 2000 þ.e. áður en hann varð sjúkratryggður. Í bréfinu segir m.a.:


? Drengurinn reyndist við læknisskoðun á þessum tíma með slæma sýkingu í kjálkabeini og að minnsta kosti tuttugu og eina fullorðinstönn skemmda, mikinn sársauka og andremmu. Brýna nauðsyn bar til að lækna drenginn strax af sýkingunni í kjálkabeini og hreinsa til í munni drengsins. Svæfingalækni þurfti til aðstoðar tannlækni við aðgerðir.

Þessar skemmdir í kjálka og tönnum drengsins voru beinar afleiðingar næringarskortsins sem ríkti í heimabæ hans bæ í Bosníu, sem var lokaður af á stríðsárunum 1992 - 1996. Sameinuðu þjóðirnar gátu aðeins flutt til íbúanna hrísgrjón og mjöl, en ekkert mjólkurkyns.

......

Staðreynd er að drengurinn er ekki í tryggingu þegar tannaðgerðirnar eru framkvæmdar, en koma til Íslands var 22/6 og því tryggingu ekki náð fyrr en í desember 2000.


Með tilliti til þess voðalega stríðsástands og afleiðinga þess, sem fólkið flyst frá til Íslands er þess farið á leit við Tryggingayfirtannlækni, að undanþága verði veitt hvað varðar tímatakmörk laganna um rétt til heilbrigðisþjónustu."


Beiðni um undanþágu var synjað með bréfi TR dags. 13. júní 2001 þar sem ekki væri um að ræða skyndilegt sjúkdómstilfelli eða skyndilega, ófyrirséða versnun á sjúkdómi.


Í rökstuðningi með kæru er vísað til bréfs dags. 29. maí 2001 og ítrekað að um sýkingu hafi verið að ræða í kjálka og fullorðinstönnum hjá 11 ára dreng.


Úrskurðarnefndin óskaði greinargerðar TR með bréfi dags. 7. ágúst 2001. Bárust þrjár greinargerðir, frá tryggingayfirlækni dags. 9. ágúst 2001, tryggingayfirtannlækni dags. 17. ágúst 2001 og sjúkratryggingasviði dags. 29. ágúst 2001.


Í greinargerð dags. 17. ágúst 2001 segir:


? Af reikningum C tannlæknis, vegna meðferðar A dags. 4. og 5. september 2000, kemur fram að drengurinn fékk eftirfarandi meðferð:

4.9.2000: Skoðun í 20 mín., atferlisaðlögun í 20 mín. og 5 röntgenmyndir. 5.9.2000: (í svæfingu): teknar tvær röntgenmyndir, gúmmídúkur settur á þrjá fjórðunga munns, fimm tennur dregnar og nítján (19) fyllingar settar í eftirstandandi tennur. Samtals kostnaður skv. reikningum tannlæknis: kr. 124.155.-


Af gögnum málsins virðist drengurinn hafa haft tannpínu vegna ígerðar í rótartaug einnar eða fleiri tanna og meðfylgjandi ígerð(ir) í kjálkabeini umhverfis rót eða rætur þegar hann leitaði tannlæknis í byrjun september 2000. Slíkar ígerðir stafa af langvarandi tannskemmdum sem ekki hefur verið sinnt. Tannheilsa drengsins hefur því augljóslega verið afar bágborin vegna langvarandi vanrækslu þegar hann kom til Íslands þann 22. júní 2000. Þá þegar hefur verið algerlega fyrirséð að hann þyrfti umfangsmikla tannmeðferð til þess að bæta tannheilsu hans.

Af ofansögðu er ljóst að í tilviki A var ekki um að ræða skyndilegt sjúkdómsástand. Hann uppfyllir því ekki skilyrði 8. gr. rg. nr. 463/1999 um undanþágu frá sex mánaða biðtíma sjúkratrygginga, skv. 32. gr. laga um almannatryggingar nr. 117/1993, og var umsókn hans því synjað."

Í greinargerð dags. 29. ágúst 2001 segir:

? Samkvæmt 32. gr. laga nr. 117/1993 um almannatryggingar eru þeir sem búið hafa hér á landi í sex mánuði sjúkratryggðir, nema annað leiði af milliríkjasamningum. Með stoð í lögunum var sett reglugerð um framkvæmd almannatrygginga og skráningu í tryggingaskrá nr. 463/1999. Í 8. gr. reglnanna er ákvæði um að heimilt sé að veita undanþágu frá ofangreindu búsetuákvæði að ákveðnum skilyrðum uppfylltum. Í a. lið greinarinnar segir að heimilt sé að veita undanþágu þegar um nauðsynlega þjónustu í skyndilegum sjúkdómstilfellum er að ræða."


Í greinargerð dags. 9. ágúst 2001 segir að ekki hafi verið um skyndilegt sjúkdómsástand að ræða eða skyndilega ófyrirséða versnun sjúkdóms.


Greinargerðirnar voru sendar B f.h. kæranda með bréfi dags. 30. ágúst 2001 og gefinn kostur á að koma að frekari gögnum og/eða athugasemdum. Slíkt hefur ekki borist.


Mál þetta var tekið fyrir á fundi úrskurðarnefndar 3. október 2001. Ákveðið var að fresta afgreiðslu þess og óska frekari upplýsinga tannlæknis kæranda. Með bréfi dags. 4. október 2001 var óskað upplýsinga hans um það hvaða meðferð var veitt 4. og 5. september 2000 og hvað af þeirri meðferð hann telji hafa verið bráðnauðsynlega og hvað hefði mátt bíða. Barst svarbréf tannlæknisins dags. 14. október 2001. Þar segir:


? Þann 4. september 2000 fékk A kliniska og röntgenologiska munnskoðun auk aðlögunarmeðferðar.


Degi seinna eða þann 5. september, með aðstoð svæfingalæknis, var honum síðan veitt eftirtalin þjónusta:


Gjaldskrnr.


10 Upphafsmynd tekin á smáfilmu

11 Viðbótarmynd í sömu heimsókn

261 Gúmmídúkur settur á fjórðung x 3

505 Óhæg tönn dregin

502 Viðbótartönn dregin x 4

301 Kvikuþekja x 2

216 Glerjónafylling

213 Viðbótarglerjónafylling

201 Ljóshert fylling í framtönn

202 Ljóshert viðbótarfylling í framtönn x 9

208 Ljóshert viðbótarfylling í bakjaxla x 7


Röntgenfilmur, það hversu margar tennur þurfti að fjarlægja og kvikuþekjurnar tvær benda til þess að þarna hafi vart verið margt sem þoldi bið. Helst hefðu það þá verið ljóshertar fyllingar í fjóra forjaxla sem gátu beðið en þar eð ráð þótti að kalla til svæfingalækni hefði illa verið verjandi að nýta ekki aðstoð hans til fulls og ljúka verkinu ekki í einni sókn. Slíkt hefði ekki þjónað hagsmunum sjúklingsins."


Aðilum var kynnt bréf tannlæknisins.




Álit úrskurðarnefndar:


Kærandi sem er 12 ára drengur flutti frá Bosníu til Íslands 22. júní 2000 og varð sjúkratryggður sex mánuðum síðar. Í byrjun september 2000 gekkst hann undir viðamikla tannlæknismeðferð með svæfingu, þar sem tannástand hans var mjög slæmt. Óskað var eftir undanþágu frá lagareglum um biðtíma sjúkratrygginga, vegna afleiðinga stríðsástands sem ríkti í heimalandi drengsins áður en hann flutti til Íslands.


Samkvæmt 32. gr. almannatryggingalaga nr. 117/1993 njóta þeir sem dvalið hafa hér á landi í a.m.k. sex mánuði sjúkratrygginga samkvæmt almannatryggingalögum. 2. mgr. 32. gr. heimilar þó að greiða nauðsynlega þjónustu í skyndilegum sjúkdómstilfellum þótt sex mánaða biðtími sé ekki liðinn. Með stoð í lagaákvæðinu hafa verið settar nánari reglur með reglugerð nr. 463/1999 um framkvæmd almannatrygginga og skráningu í tryggingaskrá. Í 8. gr. hennar er fjallað um undanþágur vegna sjúkratrygginga.


Meginregla laganna er skilyrði um sex mánaða búsetu til að njóta sjúkratrygginga. Það er skilyrði greiðslu í undanþágutilfellum að um nauðsynlega þjónustu sé að ræða í skyndilegum sjúkdómstilfellum. Undantekningarákvæði ber samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum að túlka þröngt. Greiðsluheimild er takmörkuð við nauðsynleg læknisverk sem ekki máttu bíða, vegna skyndilegra veikinda. Önnur verk falla ekki undir heimildina. Úrskurðarefndin skýrir skyndileg sjúkdómstilfelli sem ófyrirsjáanlegt ástand sem ekki hefir fyrr valdið sjúkdómseinkennum né gefið tilefni til aðgerða.


Það er ekki dregið í efa að sú meðferð sem kærandi gekkst undir í september 2000 og nánar er rakin hér að framan hafi verið nauðsynleg. Hluti meðferðarinnar hefði að mati nefndarinnar mátt bíða en skynsamlegt var að nýta svæfinguna sem best. Hins vegar var hér ekki um að ræða skyndilegt sjúkdómstilfelli. Tannskemmdir kæranda áttu sér langan aðdraganda við erfiðar aðstæður í heimalandi hans, svo sem lýst er í rökstuðningi með kæru. Vissulega var um versnun á ástandi að ræða en sú versnun var fyrirsjáanleg afleiðing tannskemmda sem höfðu verið til staðar löngu áður en kærandi fluttist hingað til lands.


Heimildir 32. gr. laga nr. 117/1993 veita ekki svigrúm til að veita undanþágu frá sex mánaða biðtíma á grundvelli erfiðleika og ástands í heimalandi áður en flutt er til Íslands, nema skilyrði bæði um nauðsyn og að sjúkdómstilfelli sé skyndilegt séu uppfyllt. Svo er ekki í þessu máli og því er beiðni um undanþágu hafnað.


Ú R S K U R Ð A R O R Ð:


Synjun um greiðslu tannlækniskostnaðar A þann 4. og 5. september 2001 er staðfest.




F.h. Úrskurðarnefndar almannatrygginga




_______________________________________

Friðjón Örn Friðjónsson,

formaður