Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 320/2022

Miðvikudaginn 12. október 2022

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 20. júní 2022, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 3. maí 2022 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 27. apríl 2022. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 3. maí 2022, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd. Með framlagningu læknisvottorðs, dags. 4. maí 2022, sótti kærandi um endurhæfingarlífeyri. Með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 10. maí 2022, var kæranda bent á að leggja fram formlega umsókn um endurhæfingarlífeyri og endurhæfingaráætlun auk staðfestingar frá vinnuveitanda um starfshlutfall. Samkvæmt upplýsingum frá Tryggingastofnun voru umbeðin gögn ekki lögð fram.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 20. júní 2022. Með bréfi, dags. 23. júní 2022, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 29. júní 2022, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 1. júlí 2022. Athugasemdir bárust frá kæranda 1. og 4. júlí 2022 og voru þær sendar Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 8. júlí 2022. Athugasemdir bárust frá umboðsmanni kæranda 16. ágúst 2022, og voru þær sendar Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 17. ágúst 2022. Umboðsmaður kæranda lagði þann 18. ágúst 2022 fram læknisvottorð, dags. 11. ágúst 2022, sem var sent Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 18. ágúst 2022. Efnislegar athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru er greint frá því að samkvæmt VIRK hafi kærandi ekki haft gagn af endurhæfingu en samkvæmt Tryggingastofnun ríkisins þurfi hún að stunda einhverskonar endurhæfingu. Frá árinu 2012 hafi kærandi verið með vefjagigt og á árunum 2013 til 2015 hafi hún verið í endurhæfingu hjá VIRK en án árangurs. Kæranda hafi versnað eftir dvöl á B og árið 2017 hafi C metið hana með 75% örorku og ástand hennar hafi versnað síðan þá.

Tryggingastofnun hafi ekki sent kæranda nein gögn þar sem fram komi að stofnunin sé ekki sammála niðurstöðu VIRK.

Kærandi vinni 40 klukkustundir á mánuði, hún vinni þrátt fyrir að vera með hita og verki annars fái hún ekki greitt. Hún sé ánægð í vinnunni en að henni lokinni þurfi hún að jafna sig í nokkra klukkustundir í rúminu.

Heilsu kæranda hafi hrakað í febrúar 2012, hún hafi verið með stöðugan hausverk, daglegan hita og verki um allan líkamann. Kærandi sé með verki allan sólarhringinn auk höfuðverks, líkamshiti hennar hafi hækkað, hún sveiflist á milli mikils hita og kulda. Sökum þreytu geti kæranda sofið í 18 klukkustundir en á tveggja til þriggja tíma fresti vakni hún vegna verkja og auk þess sé hún meðvituð um verkina á meðan hún sofi. Hennar upplifun sé sú að hún hafi ekki sofið í tvo daga og það gerist daglega.

Heilaþoka kæranda sé mjög slæm, hún geti ekki einbeitt sér, gleymi einföldustu hlutum, mismæli sig, verði ringluð í samræðum og stundum muni hún ekki einföldustu orð. Stirðleiki í vöðvum sé mikill, upplifun kæranda sé sú að vöðvar hennar séu úr steypu. Áður fyrr hafi hún verið mjög liðug en nú geti hún varla farið í skó.

Gangi kærandi 300 metra verði hún bæði mjög móð og verkjuð. Það sé erfitt fyrir kæranda að ganga stiga, meira að segja sé erfitt fyrir hana að ganga niður stiga vegna verkja. Þar sem að kærandi hafi ekki getað stundað neina líkamsrækt hafi hún þyngst.

Húð kæranda sé mjög viðkvæm, hún sé með mikinn kláða og eftir sturtu sé eins og húðin brenni. Á nóttunni fái hún doða í hendur sem leiði til þess að hún vakni. Hár kæranda sé orðið mjög viðkvæmt, hún hafi verið með töluvert hárlos og neglurnar séu orðnar hrufóttar.

Stundum séu fætur kæranda mjög bólgnir, í fyrra hafi hún þurft að fara á bráðamóttöku þar sem að hún hafi ekki getað hreyft tærnar.

Kærandi vildi óska að hún gæti fengið líf sitt aftur og unnið 40 klukkustundir eða meira, en nú vinni hún einungis fjórar til átta klukkustundir á viku, sem leiði til þess að hún geti ekki gert neitt annað.

Kærandi geti ekki unnið, hún geti ekki sinnt heimilisstörfum, eigi ekkert félagslíf og geti ekki einu sinni lesið. Geri hún eitthvað meira en venjulega, sem sé ekki neitt, leiði það til þess að hún þurfi að hvíla sig enn meira en venjulega.

Fram til ársins 2012 hafi kærandi alltaf verið mjög dugleg en síðan þá hafi hún verið skugginn af sjálfri sér. Á árunum 2013-2015 hafi kærandi verið hjá VIRK, hún hafi farið á B 2014-2015, verið hjá sálfræðingi, verið í endurhæfingarprógrammi, sótt verkjanámskeið og byrjað hjá C 2017, þar sem hún hafi verið greind með vefjagigt. Hún hafi farið í sjúkraþjálfun sem hafi gert hana verri og hafi hún hætt henni.

Kærandi hafi notað marijuana sem hafi hjálpað að einhverju leyti en hún hafi hætt því þar sem að hún hafi ekki lengur haft efni á því. CBD olía hafi ekki gagnast henni.

Í athugasemdum kæranda frá 1. og 4. júlí 2022 kemur fram að Tryggingastofnun segi að kærandi þurfi að fara í einhvers konar endurhæfingu, þrátt fyrir að læknir hjá VIRK hafi sagt að það væri tilgangslaust. Tryggingastofnun krefjist þess að kærandi stundi endurhæfingu án þess þó að tilgreina hvernig eða hvar. 

Árið 2007 hafi C sagt að kærandi ætti að fá 75% örorku og síðan þá hafi heilsu hennar hrakað. Kærandi sé ekki viss hvernig hún eigi að stunda endurhæfingu þar sem að vinnutími hennar sé ófyrirsjáanlegur.

Kærandi eigi í vandræðum með að skilja hvað Tryggingastofnun eigi við í bréfi stofnunarinnar. Að mati kærandi sé það skelfilegt hvernig stofnunin komi fram við veikt fólk. Ef hún gæti þénað meira þá myndi hún ekki vera að óska eftir lífeyri, hún geti ekki unnið meira en þurfi samt að greiða sína reikninga.

Í athugasemdum umboðsmanns kæranda, dags. 16. ágúst 2022, kemur fram að í læknisvottorði með umsókn um örorkumat sé lýsing á heilsuvanda kæranda og þeim mörgu sjúkdómseinkennum sem hún sé að glíma við og sem hafi áhrif á getu og orku hennar og þá ekki einungis til atvinnuþátttöku. Í læknisvottorðinu séu taldar upp 13 sjúkdómsgreiningar.

Einkenni kæranda hafi farið heldur versnandi á síðustu árum, eins og fram komi í læknisvottorði, dags. 27. apríl 2022, og starfsgetumati frá VIRK starfsendurhæfingarsjóði, dags. 31. maí 2022.

Kærandi sé í léttri vinnu, 35-40 tíma á mánuði og teljist heppin að hafa fundið vinnu við hæfi, en eftir hverja vinnutörn sé hún uppgefin og þurfi að leggja sig, eins og fram komi í starfsgetumati VIRK, dags 31. maí 2022. Þá vinnu gæti kærandi ekki stundað samhliða endurhæfingu, jafnvel þó að vinnan væri hluti af endurhæfingaráætlun. Eins og fram komi í svari frá starfsmanni Tryggingastofnunar, á endurhæfingarsviði, dags. 16. apríl 2020, þá geti atvinna verið hluti af starfsendurhæfingu ásamt öðrum úrræðum sem taki á þeim vanda sem valdi óvinnufærni.

Synjun Tryggingastofnunar um örorkumat byggi á því að endurhæfing hafi ekki verið fullreynd, þar sem langt sé liðið, 8-10 ár, síðan endurhæfing hafi verið reynd. Í gögnum frá VIRK og fleiri endurhæfingaraðilum og í læknisvottorði komi fram að kærandi hafi ítrekað reynt endurhæfingarúrræði allt frá árinu 2013. Kærandi hafi fengið greiddan endurhæfingarlífeyri frá mars 2013 til september 2014 eða í 21 mánuð. Auk þess hafi kærandi verið í endurhæfingu í tæpt hálft ár í gegnum VIRK, eða til 1. desember 2015. Í starfsgetumati, samantekt og áliti VIRK, dags. 31. maí og 1. júní 2022, komi fram að einkenni kæranda hafi farið heldur versnandi á undanförnum árum.

Starfsendurhæfing hjá VIRK sé talin óraunhæf og að ekki sé talið raunhæft að kærandi stefni á þátttöku á almennum vinnumarkaði.

Kærandi hafi reynt fjölmörg endurhæfingarúrræði og einnig vinnuprófun, eins og fram komi í gögnum frá VIRK, dags. 24. mars 2015 og 31. maí 2022, s.s. á B, verkjameðferð vegna krónískra verkja, sálfræðimeðferð, greining hjá C. Kærandi hafi verið í sjúkra- þjálfun og líkamsrækt með takmörkuðum árangri. Í gögnum frá VIRK segir að kærandi virðist þola illa meðferð og sé með mjög takmarkað álagsþol. Endurhæfing hafi skilað takmörkuðum árangri og ekkert í gögnunum sem bendi til þess að breyting verði þar á.

Í bréfi Tryggingastofnunar, dags. 3. maí 2022, sé kærandi hvött til að hafa samband við heimilislækni sinn til að leita ráðgjafar um hvaða endurhæfingarúrræði séu í boði. Í því bréfi sé vísað í heimild í 18. gr. laga um almannatryggingar til „að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur.“ Ekki komi fram í bréfum stofnunarinnar hvar kærandi geti farið í sérhæft mat og henni ekki leiðbeint þar um, eins og leiðbeiningarskylda stjórnsýslulaga kveði á um.

Umboðsmaður kæranda hafi áður skrifað Tryggingastofnun til að fá svör við þessu og fengið misvísandi svör. Í svari, dags. 14. maí 2020, komi fram að „eðlilegast sé að umsækjandi leiti til heimilislæknis eða þess læknis sem leitað var til varðandi vottun á heilsufari umsækjanda, hafi það ekki verið heimilislæknirinn.“ Í svari Tryggingastofnunar, dags 30. september 2020, segi að „læknar hjá TR framkvæmi þetta sérhæfða mat eftir yfirferð á innsendum gögnum sem fylgja umsókn um örorku frá TR.“

Kærandi hafi leitað til síns heimilislæknis og hans sérhæfða mat sé að endurhæfing sé fullreynd. Þrátt fyrir læknisfræðilegt mat og sérhæft mat heimilislæknis kæranda og starfsgetumat VIRK telji Tryggingastofnun synjun um örorkumat vera í fullu samræmi við gögn málsins að svo stöddu þar sem talið sé að enn sé hægt að vinna með heilsuvanda kæranda. Sé þar horft til þess hvers eðlis heilsufarsvandi kæranda sé og þeirra endurhæfingarúrræða sem möguleg séu. Í greinargerðinni vísi stofnunin á heilbrigðismiðaða endurhæfingu sem geti veitt rétt til endurhæfingarlífeyris. Ekki sé ljóst hvað átt sé við með heilbrigðismiðaðri endurhæfingu og hver munurinn sé á heilbrigðismiðaðri endurhæfingu og starfsendurhæfingu. Í 7. gr. laga um félagslega aðstoð sé kveðið á um endurhæfingu með starfshæfni að markmiði. Á sama tíma sé kæranda synjað um örorkumat á þeim forsendum að starfsendurhæfing sé ekki fullreynd eins og ástand kæranda sé háttað og sé metið út frá læknisvottorði og endurhæfingaráætlun. Enga endurhæfingaráætlun sé að finna í gögnum málsins, enda hafi endurhæfingaráætlun ekki verið gerð. Samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð sé skilyrði fyrir greiðslum endurhæfingarlífeyris að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði. Á sama tíma sé ljóst af gögnum málsins að starfsendurhæfing sé fullreynd.

Niðurstaða vinnuprófunar frá árinu 2013 hafi verið sú að kærandi geti unnið 20-30% starf með litlu líkamlegu álagi. Heilsufar kæranda hafi versnað frá því vinnuprófun og fyrra starfsgetumat VIRK hafi verið framkvæmt. Kærandi sé í um 25% starfi og eins og fram komi í læknisvottorði og gögnum frá VIRK, sé kærandi uppgefin og þurfi að leggja sig eftir 3-4 klukkutíma vinnutörn. Í gögnum málsins komi einnig fram að kærandi hafi áhuga á að vinna og sé ósérhlífin, en ráði ekki við meira en 35-40 klukkutíma á mánuði við létt störf þótt hún gjarna vildi.

Að lokum sé spurt hvar í lögum um almannatryggingar og lögum um félagslega aðstoð sé að finna lagaákvæði sem árétti að einstaklingar endurnýi rétt sinn til endurhæfingarlífeyris, sbr. athugasemdir í greinargerð Tryggingastofnun þar sem fram komi að „kærandi hafi eftir langt hlé frá þátttöku í starfsendurhæfingu endurnýjað rétt sinn til endurhæfingarlífeyris sem megi greiða í allt að 36 mánuði“.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé ákvörðun frá 3. maí 2022 þar sem kæranda hafi verið synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, með þeim rökum að endurhæfing væri ekki fullreynd, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Tryggingastofnun krefjist staðfestingar á kærðri ákvörðun.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eigi þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir séu til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar meti Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sæki um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. 7. gr. laganna segi:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi, sbr. 2. mgr. 7. gr. laganna. Tryggingastofnun ríkisins hefur eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.“

Við örorkumat þann 3. maí 2022 hafi legið fyrir umsókn um örorkulífeyri, dags. 27. apríl 2022, læknisvottorð, dags. 27. apríl 2022, spurningalisti vegna færniskerðingar, dags. 30. apríl 2022, og yfirlit um feril kæranda hjá VIRK Starfsendurhæfingarsjóði, dags. 12. apríl 2022. Einnig hafi verið til staðar eldri gögn vegna endurhæfingarlífeyris.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá því sem fram kemur í læknisvottorði, dags. 27. apríl 2022.

Í synjunarbréfi Tryggingastofnunar, dags. 3. maí 2022, sé tekið fram að ekki sé tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Vísað sé til þess að samkvæmt fyrirliggjandi gögnum sé langt síðan endurhæfing hafi verið reynd eða að minnsta kosti átta til tíu ár. Óljóst sé einnig hvort greining og meðferð sé fullreynd. Kæranda hafi verið bent á reglur er varði endurhæfingarlífeyri á heimasíðu Tryggingastofnunar, auk þess sem hún hafi verið hvött til að hafa samband við heimilislækni til að leita ráðgjafar um þau endurhæfingarúrræði sem í boði séu.

Bent sé á að kærandi hafi verið á vinnumarkaði (hlutastarf) frá október 2021 að telja.

Tryggingastofnun hafi ekki talið tilefni til þess að fá álit skoðunarlæknis vegna umsóknar kæranda um örorkulífeyri, sbr. 3. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat.

Í kjölfar synjunar á umsókn um örorkulífeyri hafi kærandi lagt fram læknisvottorð, dags. 4. maí 2022, vegna umsóknar um endurhæfingarlífeyri. Tryggingastofnun hafi óskað eftir frekari gögnum frá henni, þar með talið umsókn um endurhæfingarlífeyri og endurhæfingaráætlun, sbr. bréf dags. 10. maí 2022.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá því sem fram kemur í starfsgetumati VIRK frá 31. maí 2022.

Samkvæmt gögnum Tryggingastofnunar hafi kærandi verið á endurhæfingarlífeyri frá mars 2013 til september 2014 og í janúar-febrúar 2015.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá því sem fram kemur í bréfi VIRK, dags. 12. apríl 2022.

Tryggingastofnun sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkumat hjá stofnuninni gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Eftir mjög langt hlé frá þátttöku í starfsendurhæfingu hafi kærandi endurnýjað rétt sinn til endurhæfingarlífeyris, sem greiða megi í allt að 36 mánuði samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð.

Tryggingastofnun telji það vera í fullu samræmi við gögn málsins að synja kæranda um örorkulífeyri að svo stöddu þar sem talið sé að enn sé hægt að vinna með heilsufarsvanda kæranda. Sé þar horft til þess hvers eðlis heilsufarsvandi hennar sé og þeirra endurhæfingarúrræða sem möguleg séu. Heilbrigðismiðuð endurhæfing geti að uppfylltum ákveðnum skilyrðum veitt rétt til endurhæfingarlífeyris, einkum ef um sé að ræða meðferð vegna alvarlegra sjúkdóma. Metið sé út frá læknisvottorði og endurhæfingaráætlun. Með hliðsjón af framangreindu sé það mat Tryggingastofnunar að starfsendurhæfing sé ekki fullreynd eins og ástandi kæranda sé háttað.

Í ljósi alls framangreinds sé það niðurstaða stofnunarinnar að afgreiðslan á umsókn kæranda, þ.e. að synja umsókn um örorkulífeyrisgreiðslur, með þeim rökum að endurhæfing væri ekki fullreynd, sé rétt. Sú niðurstaða sé byggð á faglegum sjónarmiðum sem og gildandi lögum og reglum.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 3. maí 2022 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt sé að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. 7. gr. laganna segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð D, dags. 27. apríl 2022. Í vottorðinu kemur fram að sjúkdómsgreiningar kæranda séu eftirfarandi:

„DIABETES MELLITUS

RESTLESS LEG SYNDROME

SHOULDER SYNDROME

KVIÐVERKIR

ÞVAGLEKI

EINBEITINGARTRUFLUN

HÖFUÐVERKUR

LEIOMYOMA OF UTERUS

SLEEP DISORDER, UNSPECIFIED

FATIGUE SYNDROME

AÐRAR OFVIRKNIRASKANIR

HITI, ÓTILGREINDUR

FIBROMYALGIA“

Um fyrra heilsufar kæranda segir í vottorðinu:

„Heilsuhraust áður, vann fulla vinnu og var mjög aktíf manneskja.

Sykursýki tegund 2 árið 2003.“

Um heilsuvanda og færniskerðingu nú segir í vottorðinu:

„Vanlíðan hennar hefst í febrúar 2012. Endurhæfing skilaði ekki neinum árangri en hún var í ítarlegri endurhæfingu og þéttri á vegum VIRK 25.5.2012 - 1.12.2015.

Greind með vefjagigt hjá C 2017.

Hér koma lýsingar á hennar vanda og allt hefur þetta verið til staðar meira og minna frá upphafi.

Höfuðverkir, orkuleysi, hitaslæðingar daglega, alverkja. Í stuttu máli bara versnað síðan þetta var og einkenni bæst í. Verkir um allan skrokk eru allan sólarhringinn, fær versnandi/verkjaskot ofan í þetta hér og þar, stingandi og brunatilfinning, vöðvakrampar. Rúmliggjandi á köflum marga daga í röð.

Þvaglát til vandræða, áreynsluþvagleki. Er oft í vanda með hitaslæðing sem ekki hefur fundist skýring á, svitnar gjarnan mikið og alltaf kalt.

Sefur mikið en fær samt verulega skertan svefn, er að vakna í verkjaköstum, þrátt fyrir meðferð. Lýsir dofa í höndum og verkjum, vekur hana á hverri nóttu og á í vanda með RLS. Átt í vanda með kalkanir í öxl og þurft sprautur til að lina þjáningar.

Gríðarleg síþreyta og getur nánast ekkert gert án þess að vera úrvinda af þreytu og þá sjaldan að keyrir sig í gang til að gera eitthvað þó ekki sé nema hitta vini, fara út að borða eða annað slíkt þá kostar það rúmlegu næstu daga á eftir. Gríðarleg stífleiki í skrokknum og liðverkir um allan skrokk, á erfitt með að fara í skó sem dæmi. Verið hjá gigtarlækni en ekki gengið að fá bót sinna meina. Þyngst v. hreyfingarleysis, er með sykursýki og náð með herkjum að halda niðri gildum með lyfjum. Vandi með meltinguna líka, niðurgangur eða hægðatregða til skiptis en þetta var ekki vandamál fyrir 2012. Verður oft óglatt útaf ákveðnum lyktum ss fiski eða úrgangi. Næm f. snertingu, hljóði og björtu ljósi - fær kvíðaköst jafnvel útaf slíku áreiti. Er með skyntruflanir víða í húð, oft kláði eða bruni jafnvel upp úr þurru. Virðist á köflum fá skyndilegan bjúg, hár hennar viðkvæmt og losnar og neglur viðkvæmar - engar skýringar hafa fundist í prufum eða skoðun þess annars. Mikil heilaþoka í henni, einbeitingarskortur. Hennar líf orðið eitt helvíti, má ekkert gera sem eðlilegt fólk gerir þá fer allt á hvolf. Streita hefur mikil og slæm áhrif á líðan, gerir allt mun verra. Er í raun eins og tifandi strá. Hefur sem fyrr segir farið í gegnum endurhæfingu hjá VIRK sem og hitt sálfræðing 2013-2014, reynd skammtíma endurhæfingartengd vinna 2013 hjá E (gegnum F), B 2014-2015 og kynnt sér hvernig lifa á með krónískum verkjum gegnum námskeið á vegum G, sjúkraþjálfun hjá H í kjölfar greiningar hjá C en gat ekki haldið áfram v. verkja.“

Lýsing læknisskoðunar er svohljóðandi í vottorðinu:

„Gefur góða sögu. Ekki gerð mjög ítarleg skoðun.

Er í yfirþyngd, ekki mæld formlega.

BÞ 135/85 p75.

Eymsli eru mjög víða í skrokknum þar sem ég þreyfa, kvikupunktar dæmigerðir fyrir vefjagigt.

Verið hjá ýmsum sérfræðingum og hægt að kalla eftir skoðun frá þeim ef þurfa þykir en ég held að sagan og lýsing einkenna skipti hér mestu máli.“

Í vottorðinu segir að kærandi sé óvinnufær og að ekki megi búast við að færni geti aukist. Í athugasemdum segir meðal annars:

„Þekki A vel, verið minn skjólstæðingur um langt skeið. Hún hefur eitthvað reynt að vinna en það hefur alls ekki gengið upp.“

Einnig liggur fyrir læknisvottorð D, dags. 4. maí 2022, vegna umsóknar um endurhæfingarlífeyri, þar er greint frá sjúkdómsgreiningunni „Fibromyalgia“. Í lýsingu á tildrögum, gangi og einkennum sjúkdóms segir:

„ATH - sendi þetta vottorðaform til ykkar þar sem A þarf nú að sækja um endurhæfingarlífeyri þar sem örorkuumsókn var hafnað. En leyfi mér að vísa til mjög nýlegs og ítarlegs læknisvottorðs vegna umsóknar um örorku sem var hafnað. Það vottorð má líta á sem ígildi endurhæfingarlífeyrisvottorðs takk.“

Um meginforsendum tillagna um meðferð segir:

„Núverandi vinnufærni: Engin núna

Framtíðar vinnufærni: Takmarkaðir en einhverjir geri ég ráð fyrir.

Samantekt: Sjá vottorð sem nýlega var sent vegna umsóknar um örorku.“

Í tillögu að meðferð er vísað í gagn frá VIRK og þá kemur fram að áætluð tímalengd meðferðar sé 18 mánuðir.

Í starfsgetumati VIRK, dags. 31. maí 2022, kemur fram að ástæða óvinnufærni séu stoðkerfisverkir, höfuðverkir, þreyta og orkuleysi. Í samantekt og áliti segir:

„Um er að ræða xx ára gamla gifta barnlausa konu sem er þjökuð af orkuleysi, þreytu og verkjum vegna vefjagigtar. Er einnig með ADHD og sykursýki. Á að baki fyrri feril hjá VIRK. Einkenni hennar hafa farið heldur versnandi á undanförnum árum. Hún er í léttri vinnu þar sem hún skilar 35-40 tímum á mánuði og ætlar að halda því áfram. Er uppgefin eftir 3-4 tíma törn þar og þarf að leggja sig. Eftir samtal og skoðun í dag þá telst starfsendurhæfing óraunhæf með öllu sem stendur hjá þessari konu.

01.06.2022 11:42 - I

Niðurstaða: Heilsubrestur til staðar sem veldur óvinnufærni. Starfsendurhæfing hjá Virk er talin óraunhæf. Ekki er talið raunhæft að stefna á þátttöku á almennum vinnumarkaði.

Eftir samtal og skoðun í dag þá telst starfsendurhæfing óraunhæf með öllu sem stendur.“

Undir rekstri málsins barst læknabréf D, dags. 11. ágúst 2022, til umboðsmanns kæranda. Í bréfinu segir:

„Þegar TR ákvað að hafna örorkuumsókn A og óska eftir að endurhæfing yrði reynd á ný þá taldi ég í einfeldni minni að fyrst TR óskaði eftir að reynd yrði frekari endurhæfing að þá myndi VIRK taka við henni opnum örmum. En svo virðist ekki vera. Mér hefur ávallt fundist það undarlegt að VIRK geti trompað álit TR og neitað að taka við fólki. Enda erum við heimilislæknar ekki með neina formlega menntun eða þjálfun til að sjóða saman endurhæfingaráætlanir – til þess hélt ég að VIRK væri.

Það er mat mitt sem heimilislæknir A að endurhæfing sé fullreynd og reynd hafa verið til þrautar þau úrræði sem til staðar eru og gætu gagnast henni. Þess vegna féllst ég á að að gera vottorð vegna umsóknar A um örorku upphaflega.

Ég hef enga þekkingu á smáatriðum í endurhæfingu, enda er ég ekki menntaður sem endurhæfingarlæknir – það er sérstök sérgrein. Því get ég ekki svarað þeirri spurningu hvað felst í heilbrigðismiðaðri endurhæfingu eða markmiðum hennar til samanburðar við endurhæfingu með starfshæfni að markmiði.

Því sýnist mér einn af þremur kostum liggja fyrir A.

1. Kæra úrskurðinn í þeirri von að örorka verði samþykkt.

2. Sækja um örorku á ný og þá með vottorði frá mér – sem yrði að sjálfsögðu sama vottorð og ég gerði upphaflega.

3. Finna endurhæfingaraðila sem er tilbúinn að gera endurhæfingaráætlun fyrir A fyrst að VIRK hefur vísað henni frá.

Endurhæfingaráætlun get ég ekki gert eins og ég hef áður nefnt.“

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar, sem kærandi lagði fram með umsókn um örorkumat, svaraði hún spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni. Í lýsingu á heilsuvanda nefnir kærandi vefjagigt. Þá segir að kærandi sé með útbreidda verki um allan líkamann allan sólarhringinn, auk þess sé um að ræða höfuðverk, þreytu, orkuleysi, stirðleika, andlega þoku og önnur einkenni. Af svörum kæranda verður ráðið að hún eigi erfitt með ýmsar daglegar athafnir sökum verkja og þreytu, auk þess nefnir kærandi vandamál með sjón og tal. Kærandi svarar játandi spurningu hvort hún eigi við geðræn vandamál að stríða.

Meðal gagna málsins liggur fyrir ferill hjá VIRK vegna þjónustu á tímabilinu 25. maí 2012 til 1. desember 2015. Auk þess liggur fyrir ódagsett niðurstaða vinnuprófunar á tímabilinu nóvember til desember 2013 hjá F, þar segir:

„A hefur staðið sig vel í vinnuprófun. Samskipti hennar við samstarfsfólk og notendur dagþjálfunar hafa gengið mjög vel. Tjáir sig opinskátt um líðan sína og væntingar. Hún hefur unnið verk sín samviskusamlega og hefur liðið ágætlega í starfi, þrátt fyrir að vera mikið verkjuð og þurft að fresta vinnu vegna vanlíðunar. Vinnuprófunin hefur samkvæmt henni sýnt fram á að hún geti þrátt fyrir verki unnið að einhverju leyti ef hún finnur hentugt starf. Niðurstaða vinnuprófunar er að hún gæti unnið 20-30% starf með litlu líkamlegu álagi.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Eins og áður hefur komið fram er Tryggingastofnun ríkisins heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkulífeyri gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd og auk þess hafi verið vísað til þess að endurhæfing hafi verð reynd fyrir að minnsta kosti átta til tíu árum síðan. Þá var kæranda leiðbeint að fá ráðgjöf hjá heimilislækni um þau endurhæfingarúrræði sem væru í boði.

Fyrir liggur að kærandi býr við ýmis vandamál af andlegum og líkamlegum toga. Af gögnum málsins má ráða að kærandi var í endurhæfingu á árunum 2013-2015 í samtals 24 mánuði. Í fyrrgreindu læknisvottorði D, dags. 27. apríl 2022, kemur fram að kærandi sé óvinnufær og að ekki megi búast við að færni aukist. Í starfsendurhæfingarmati VIRK frá 1. júní 2022 kemur fram að starfsendurhæfing hjá VIRK sé talin óraunhæf og að ekki sé talið raunhæft að stefna á þátttöku á almennum vinnumarkaði.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur ljóst af framangreindu að starfsendurhæfing hjá VIRK sé óraunhæf en ekki verður dregin sú ályktun af niðurstöðu VIRK að ekki sé möguleiki á endurhæfingu á öðrum vettvangi. Þá verður hvorki ráðið af þeim upplýsingum sem fram koma í læknisvottorði D né eðli veikinda kæranda að endurhæfing geti ekki komið að gagni. Einnig liggur fyrir að langt er um liðið frá því að kærandi fékk greiddan endurhæfingarlífeyri í 24 mánuði og heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að láta reyna á endurhæfingu í tilviki kæranda áður en til örorkumats kemur.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 3. maí 2022, um að synja kæranda um örorkumat.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkumat, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir