Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 52/2018

Miðvikudaginn 25. apríl 2018

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 10. febrúar 2018, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 5. febrúar 2018 um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í kostnaði vegna liðskiptaaðgerðar sem hann gekkst undir í B.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Þann 25. janúar 2018 barst Sjúkratryggingum Íslands umsókn um greiðsluþátttöku vegna liðskiptaaðgerðar kæranda. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 5. febrúar 2018, var umsókn kæranda synjað. Í bréfinu segir að þar sem ekki hafi verið gerður samningur við Sjúkratryggingar Íslands um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga vegna liðskiptaaðgerða hjá B þá hafi stofnunin ekki heimild til að taka þátt í sjúkrakostnaði vegna aðgerðarinnar.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 10. febrúar 2018. Með bréfi, dags. 14. febrúar 2018, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 15. febrúar 2018, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 20. febrúar 2018. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir ekki formlegar kröfur í málinu en ráða má af kæru að hann óski endurskoðunar á ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn hans um greiðsluþátttöku í kostnaði vegna liðskiptaaðgerðar sem hann gekkst undir í B.

Í kæru segir að kærandi hafi farið fram á endurgreiðslu vegna hnjáliðaskipta, en aðgerðin hafi farið fram í B þann X. Hafi kærandi verið orðinn mjög illa haldinn og hvorki getað sinnt starfi sínu að fullu né stundað þá hreyfingu og líkamsrækt sem honum sé nauðsynleg til að halda sæmilegri heilsu. Hann hafi átt í erfiðleikum vegna slitgigtar í hnjám í mörg ár og farið í speglunaraðgerðir, einu sinni á öðru hnénu en tvisvar sinnum á hinu. Auk þess hafi hann gengið með spelkur í nokkur misseri. Bæklunarlæknir sá sem kærandi hafi verið hjá hafi talið ástand hnjánna vera orðið þannig að ekki væri hægt að bæta það frekar nema með liðskiptum. Kærandi hafi því sótt um liðskiptaaðgerð á Landspítalanum. Mörgum vikum síðar hafi komið svar frá Landspítalanum þess efnis að hann mætti búast við að verða kallaður í viðtal eftir 5-6 mánuði. Ekkert hafi komið fram um hversu lengi þyrfti að bíða eftir aðgerð en samkvæmt upplýsingum sem kærandi hafi aflað sér væri 3-6 mánaða bið eftir viðtali.

Að höfðu samráði við lækna hafi kærandi ekki talið sig getað beðið eftir aðgerð svo lengi, þ.e. 9-12 mánuði eftir fyrra hnénu og síðan ef til vill annað eins eftir seinna hnénu.

Kærandi minnist á að samkvæmt reglum sem fram komi á heimasíðu landlæknis eigi sjúklingar sem sækja um aðgerð að fá viðtal innan 30 daga og aðgerð innan 90 daga frá því ef læknir metur að aðgerðar sé þörf. Samkvæmt framangreindu hafi verið ljóst að biðtími kæranda yrði langt umfram reglur landlæknis.

Sjúkratryggingar Íslands hafi synjað umsókn kæranda um endurgreiðslu á þeim forsendum að samningur við B vegna framangreindrar aðgerðar væri ekki fyrir hendi og því ekki heimild til endurgreiðslu. Þetta finnist kæranda óréttlátt og óskiljanleg meðferð þar sem vitað sé að sjúklingar sem ekki fái aðgerð innan tilgreindra tímamarka geti farið í sams konar aðgerð erlendis sem kosti þar töluvert meira en aðgerð sem gerð hafi verið í B og sé samt endurgreidd að fullu af Sjúkratryggingum Íslands.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að í lögum nr. 112/2008 um sjúkratryggingar sé mælt fyrir um sjúkratryggingar almannatrygginga, samninga um heilbrigðisþjónustu og endurgjald ríkisins fyrir heilbrigðisþjónustu. Í 19. gr. laganna segi að greiðsluþátttaka sjúkratrygginga taki til nauðsynlegra rannsókna og meðferðar hjá sérgreinalæknum sem samið hafi verið um. Þannig sé samningur við Sjúkratryggingar Íslands forsenda fyrir greiðsluþátttöku ríkisins í þjónustu sérgreinalækna, sbr. einnig IV. kafla laganna.

Sjúkratryggingar Íslands hafi gert rammasamning við sérgreinalækna þar sem skilgreind séu þau verk sem stofnunin taki þátt í að greiða. Þeir læknar sem hafi gert aðgerðina séu aðilar að rammasamningum en aftur á móti sé liðskiptaaðgerð sú sem kærandi hafi farið í ekki tilgreind í samningnum og sé Sjúkratryggingum Íslands þar af leiðandi ekki heimilt að taka þátt í henni.

Þá geti sjúkratryggðir einstaklingar, sem þurfi að bíða lengi eftir aðgerð hér á landi, átt rétt á greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í meðferð í öðru EES-landi, sbr. svokallaða biðtímareglugerð.  Sækja þurfi um greiðsluþátttöku til Sjúkratrygginga Íslands fyrir fram. Stofnunin bendi á að kærandi hafi ekki sótt um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga á grundvelli þessara reglna heldur hafi hann kosið að fara í aðgerðina hér á landi. Þessar reglur komi því ekki til frekari skoðunar.

Með vísan til þess, sem að framan sé rakið, telji Sjúkratryggingar Íslands að ekki sé heimild til greiðsluþátttöku í þeirri aðgerð sem kærandi fór í.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku vegna liðskiptaaðgerðar sem framkvæmd var í B.

Kærandi sótti um greiðsluþátttöku hjá Sjúkratryggingum Íslands vegna liðskiptaaðgerðar á hné hjá B. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra rannsókna og meðferðar hjá sérgreinalæknum sem samið hefur verið um. Gerður hefur verið rammasamningur á milli Sjúkratrygginga Íslands og sérgreinalækna, sem hafa gerst aðilar að samningnum, um lækningar utan sjúkrahúsa. Samningurinn á einungis við um læknisverk sem eru tilgreind í meðfylgjandi gjaldskrá hans, sbr. 2. mgr. 1. gr. samningsins. Af fyrrgreindri gjaldskrá verður ráðið að ekki hafi verið samið um greiðsluþátttöku í liðskiptaaðgerðum. Þar af leiðandi var Sjúkratryggingum Íslands ekki heimilt að samþykkja greiðsluþátttöku vegna liðskiptaaðgerðar sem kærandi gekkst undir í B.

Í kæru segir að ljóst hafi verið að biðtími eftir liðskiptaaðgerð á Landspítalanum yrði langt umfram reglur landlæknis um biðtíma eftir aðgerð. Úrskurðarnefnd telur rétt að benda á að þrátt fyrir langan biðtíma eftir liðskiptaaðgerð á Landspítala gera hvorki lög né lögskýringargögn ráð fyrir að unnt sé að fallast á greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna slíkrar aðgerðar hjá Klíníkinni Ármúla af þeirri ástæðu.

Að framangreindu virtu er synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um greiðsluþátttöku vegna liðskiptaaðgerðar hjá B staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A, um greiðsluþátttöku í kostnaði vegna liðskiptaaðgerðar sem hann gekkst undir í B, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir