Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 43/2019

Miðvikudaginn 20. mars 2019

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 24. janúar 2019, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála örorkumat Tryggingastofnunar ríkisins frá 11. desember 2018 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en henni metinn örorkustyrkur tímabundið.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 29. október 2018. Með örorkumati, dags. 11. desember 2018, var umsókn kæranda synjað en hún var talin uppfylla skilyrði örorkustyrks frá X til X.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 24. janúar 2019. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 12. febrúar 2019, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 14. febrúar 2019. Athugasemdir bárust ekki.   

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir ekki formlegar kröfur í málinu en ráða má af kæru að hún krefjist þess að synjun Tryggingastofnunar ríkisins um örorkulífeyri verði felld úr gildi og örorkulífeyrir verði veittur.

Í kæru segir að B geðlæknir og C heimilislæknir telji báðir að kærandi eigi að vera á örorkubótum. Í örorkumati Tryggingastofnunar hafi meira verið tekið tillit til spurningalista sem kærandi hafi svarað hjá álitslækni heldur en vottorðs frá C heimilislækni. Í kæru er vísað í meðfylgjandi bréf frá B geðlækni.

Þá segir í kæru að kærandi komi vel fyrir og sé því ekki augljóslega veik, sérstaklega ekki þegar hún kynnist nýju fólki eins og álitslækninum sem hún hafi hitt. Stuttu eftir að hún hafi hætt [...] X hafi hún farið á endurhæfingarlífeyri og síðar örorkubætur. Kærandi hafi aldrei unnið fulla vinnu, einungis unnið með skóla og það myndi valda henni óendanlegum kvíða og óöryggi ef hún þyrfti allt í einu að finna vinnu, það væri í einu orði sagt ómögulegt.

Dæmigerður dagur hjá kæranda byrji milli X og X þegar hún vakni, þá fari hún beint [...] til um klukkan X þegar hún fari að sofa. Það sé það eina sem hún hafi orku í. Mataræðið sé einfalt, hún sé mjög matvönd og eldi bara það sem hægt sé að setja beint í ofninn eða örbylgjuna. Svona megi segja að hún eyði yfir 90% af tíma sínum. Iðjuþjálfun og önnur endurhæfing hafi verið fullreynd og hafi ekki haft áhrif. Kærandi hugsi ekki vel um sig, [...].

Hér séu þau atriði sem komi fram í örorkumatinu sem stangist á við ummæli lækna og upplifun kæranda. Þá vísi kærandi í meðfylgjandi bréf frá geðlækni sem styðji mótrök hennar.

Varðandi atvinnusögu kæranda þá hafi hún síðast unnið árið X í [...], um hlutastarf hafi verið að ræða en ekki fullt starf eins og fram hafi komið í matinu.

Kærandi gerir eftirfarandi athugasemdir við skoðunarskýrslu.

„1. Samskipti við aðra.“

„1.1“ Það hafi verið mat skoðunarlæknis að kærandi geti séð um sig sjálf (án aðstoðar annarra) með eftirfarandi rökstuðningi: „[...]. Klárar sig sjálf að eigin sögn.“

Mótrök kæranda séu þau að hún sjái aðeins um sínar helstu grunnþarfir og varla það. Hún fari ekki ein í búðir eða aðra staði nema hún taki leigubíl. Hún sjái ekki um heimilisstörf og eldi aðeins tilbúna rétti. Hún þurfi stuðning við flesta hluti og komi ekki neinu í verk án mikillar hvatningar og aðstoðar.

„1.5“ Það hafi verið mat skoðunarlæknis að kærandi kjósi ekki að vera ein sex tíma á dag eða lengur með eftirfarandi rökstuðningi: „Hefur ekki sérstaka tilhneigingu til einangrunar.“

Mótrök kæranda séu þau að hún sé ekki félagsfælin en eftir að eyða degi með fólki verði hún að hafa tíma út af fyrir sig. Hún endist ekki lengi í félagslegri samveru þótt það sé bara að hitta nána vini, hún verði fljótt þreytt.

„1.6“ Það hafi verið mat skoðunarlæknis að kærandi sé ekki of hrædd til að fara ein út með eftirfarandi rökstuðningi: „Umsækjandi kveðst fara allra sinna ferða oft ein. [...] en kom ein á skoðunarfund.“

Mótrök kæranda séu þau að hún sé ekki hrædd við að fara út en eins og fram hafi komið þá fari hún aðeins úr húsi í fylgd með öðrum og hana skorti áhugahvatningu. Hún hafi mætt ein á skoðunarfund en hafi þurft að fá […] til að keyra sig, ella hefði hún ekki komist.

„2. Álagsþol.“

„2.4“ Það hafi verið mat skoðunarlæknis að kærandi ráði við breytingar á daglegum venjum með eftirfarandi rökstuðningi: „Mætir á skoðunarfund. Segir það ekki hafa verið erfitt. Kveðst vel ráða við léttar til miðlungs breytingar á daglegu lífi.“

Mótrök kæranda séu þau að það fylgi alltaf smá kvíði hjá henni þegar breytingar verða, þótt hún sé að gera hluti sem hún sé vön eða hlakki til. Sama hvað það sé þá sé hún alltaf fegin ef hætt sé við. Hún þoli einstaka breytingar en ekki viðvarandi breytingar á venjum eins og fullreynt hafi verið með iðjuþjálfun og tilraunum til endurhæfingar.

„3. Daglegt líf.“

„3.1“ Það hafi verið mat skoðunarlæknis að kærandi þurfi ekki hvatningu til að fara á fætur og klæða sig með eftirfarandi rökstuðningi: „Fer á fætur sjálf á mismunandi tímum. Hefur [...]. Fer á fætur að eigin frumkvæði og við eigin hentugleika.“

Mótrök kæranda séu þau að það sé engin regla á því hvenær hún fari á fætur eins og hafi komið fram í rökstuðningnum. Kærandi eigi á stundum erfitt með að koma sér af stað.

„3.3“ Það hafi verið mat skoðunarlæknis að geðsveiflur valdi kæranda ekki óþægindum einhvern hluta dagsins með eftirfarandi rökstuðningi: „Umsækjandi kveðst ekki vera sveiflótt á geði. Almennt með gott skap og ekki sveiflótt.“

Mótrök kæranda séu þau að benda megi á að skortur á skapsveiflum valdi henni óþægindum. Hún sé mjög tilfinningalega flöt og vanvirk.

„3.5“ Það hafi verið mat skoðunarlæknis að svefnvandamál hafi ekki áhrif á dagleg störf með eftirfarandi rökstuðningi: „Sefur að jafnaði vel en hefur [...].“

Mótrök kæranda séu þau að hún sé á lyfjum vegna svefnerfiðleika og þau virki ekki alltaf eins vel og skyldi. Hún hafi ekki getað [...] í eðlilegt horf. Ljóst sé að dagleg störf verði fyrir áhrifum af svefnvandamálum.

„4. Að ljúka verkefnum.“

„4.2“ Það hafi verið mat skoðunarlæknis að kærandi sitji ekki oft aðgerðarlaus tímunum saman með eftirfarandi rökstuðningi: „Kveðst vera daglega virk og hafa alltaf eitthvað fyrir stafni.“

Mótrök kæranda séu þau að hún komi ekki meira í verk frá degi til dags heldur en að sitja við tölvuna, það komi fram bæði í vottorði og umsókn skoðunarlæknis að hún sé óeðlilega vanvirk. Sjá athugasemd skoðunarlæknis við atriði 2.5: "Óeðlileg vanvirkni og frestunarárátta. Vaxa hlutir í augum".

„4.5“ Það hafi verið mat skoðunarlæknis að geðrænt ástand kæranda komi ekki í veg fyrir að hún sinni áhugamálum sem hún hafi notið áður með eftirfarandi rökstuðningi: „Sinnir sínum hugðarefnum eins og áður.“

Mótrök kæranda séu þau að áhugamálum hennar hafi fækkað töluvert á þeim X árum sem hún hafi verið þunglynd vegna orku- og áhugaleysis. Félagslíf hennar sé mjög takmarkað.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kært sé endurmat á örorku stofnunarinnar þann 11. desember 2018. Kæranda hafi verið synjað um örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar en hún hafi hins vegar verið talin uppfylla skilyrði örorkustyrks samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Kærandi hafi verið á örorkulífeyrisgreiðslum hjá Tryggingastofnun síðan X. Undanfari þess örorkumats hafi komið í kjölfar skoðunar hjá skoðunarlækni Tryggingastofnunar, dags. X, en í því mati hafi kærandi fengið tólf stig í andlega hluta matsins en ekkert í líkamlega hluta matsins. Gildistími örorkumatsins hafi verið frá X til X. Næsta örorkumatsskoðun hjá tryggingalækni hafi farið fram X og þá hafi kærandi fengið þrettán stig í andlega hluta matsins en ekkert í líkamlega hluta matsins.

Í millitíðinni hafi örorkumat kæranda verið framlengt af læknum Tryggingastofnunar á grundvelli innsendra læknisvottorða. Með beiðni um endurnýjun á örorku hafi fylgt læknisvottorð C þar sem komið hafi fram að færni kæranda gæti aukist eftir læknismeðferð með tímanum og við endurhæfingu. Vottorðið hafi því gefið tilefni til nýrrar skoðunar og hafi ný örorkumatsskoðun farið fram hjá skoðunarlækni Tryggingastofnunar þann X 2018.

Við mat á örorku styðjist tryggingalæknir við þau gögn sem liggi fyrir. Í þessu tilviki hafi legið fyrir læknisvottorð C, dags. X 2018, skoðunarskýrsla, dags. X 2018, og umsókn kæranda um endurmat á örorku, dags. 29. október 2018. Eins hafi legið fyrir eldri gögn hjá Tryggingastofnun eins og rakið hafi verið hér að framan.

Við matið sé stuðst við staðal Tryggingastofnunar en honum sé skipt í tvo hluta, líkamlegan og andlegan. Til þess að standast efsta stig örorku samkvæmt staðli þurfi umsækjandi að fá fimmtán stig í líkamlega hlutanum eða tíu stig í þeim andlega, þó nægi að umsækjandi fái sex stig í hvorum hluta staðalsins.

Í læknisvottorði C, dags. X 2018, sem stundað hafi kæranda í X ár, komi fram að kærandi hafi undanfarin ár verið að glíma við einkenni þunglyndis (R45.2) sem felist meðal annars í aðgerðar- og áhugaleysi ásamt því að kærandi sé í yfirþyngd (E66). Þá séu svefnvandamál og orkuleysi til staðar. Þá hafi einnig komið fram í vottorðinu að kærandi sé lágstemmd en engin læknismeðferð eða önnur meðferð sé í gangi utan árlegs eftirlits sem B geðlæknir hafi átt að sinna en hafi verið stopult.

Við skoðun með tilliti til staðals komi fram að engin líkamleg einkenni séu til staðar samkvæmt örorkumatsstaðli. Í andlega hlutanum komi fram að það sé saga um þunglyndi og kvíða í mörg ár ásamt aðgerðarleysi og sinnuleysi. Kærandi hafi [...] við en taki sín geðlyf og haldist þá sæmilega góð af þeim að eigin sögn. Þá hafi verið talið að [...]. Skoðunarlæknir hafi talið að kærandi gæfi gott samband og svörun og hafi virst áttuð og með eðlilegt minni. Jafnframt hafi skoðunarlæknirinn talið að sjúkdómsinnsæi kæranda væri nokkuð gott og að ekki bæri á óöryggi eða kvíða hjá henni.

Skilyrði staðals um hæsta örorkustig hafi ekki verið talin uppfyllt þar sem að kærandi hafi fengið fimm stig í andlega hluta matsins og þ.a.l. hafi henni verið synjað um örorkulífeyri. Hún hafi hins vegar verið talin uppfylla skilyrði örorkustyrks samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar. Niðurstaðan hafi því verið að veita örorkustyrk frá X til X.

Við vinnslu kærunnar hafi verið farið ítarlega yfir öll gögn málsins og viðbótargögn sem hafi fylgt kæru. Farið hafi verið sérstaklega yfir hvort niðurstaða skoðunarskýrslu læknis og örorkumat, sem byggi á þeirri skýrslu, hafi verið í samræmi við gögn málsins, þ.m.t. læknisvottorð og eldri gögn sem hafi verið til staðar. Rétt sé þó að hafa í huga að í skoðunarskýrslu séu svör kæranda og aðrar upplýsingar í málinu metnar af skoðunarlækninum með hliðsjón hvert af öðru. Á þeim forsendum hafi kærandi fengið í andlega hluta skoðunarinnar fjögur stig vegna þunglyndis, kvíða, streitu og síþreytu ásamt því að eiga erfitt með að ljúka verkum vegna sinnuleysis og einbeitingarskorts. Þá hafi kærandi fengið eitt stig í kaflanum um „daglegt líf“ þar sem henni virðist ekki vera umhugað um útlit sitt og aðbúnað í lífinu. Í andlega hluta matsins hafi kærandi því fengið fimm stig í heildina eftir skoðun örorkumatslæknis þann X 2018.

Skoðunarlæknirinn hafi einnig farið yfir líkamlega færni kæranda sem sé að öllu leyti rökstudd og ekki hægt að sjá að þar sé um að ræða ósamræmi við fyrirliggjandi gögn eða fyrri skoðanir. Kærandi hafi ekki fengið stig í líkamlega hluta matsins eins og í fyrri skoðununum frá X og X. Þannig virðist kærandi vera við góða líkamlega heilsu.

Eftir að Tryggingastofnun hafi farið yfir öll gögn málsins telji stofnunin rétt að leggja skoðunarskýrsluna til grundvallar við matið.

Þar sem að kærandi hafi notið greiðslna frá Tryggingastofnun í nokkuð langan tíma sé rétt að fjalla sérstaklega um af hverju hún hafi verið send til skoðunarlæknis á þessum tímapunkti.

Við meðferð máls kæranda hafi eldri gögn verið skoðuð mjög ítarlega. Með nýjustu umsókn kæranda um örorkulífeyri hafi fylgt læknisvottorð C, dags. X 2018. Við skoðun á því vottorði og eldri gögnum hafi ekki þótt alveg ljóst að ástand kæranda í dag væri þess eðlis að hún uppfyllti skilyrði örorkulífeyris. Þegar af þeirri hafi þótt ástæða til að senda kæranda í nýja skoðun.

Þó að kærandi hafi í nokkurn tíma verið talin uppfylla skilyrði örorkulífeyris þá sé ljóst af eldri læknisvottorðum og örorkumötum Tryggingastofnunar að ætlunin hafi verið að endurmeta ástand hennar þegar efni stæðu til. Með hliðsjón af stöðu kæranda í dag hafi verið rétt að gera það á þessum tímapunkti. Í ljósi langrar forsögu þá fylgja með greinargerðinni öll læknisvottorð og örorkumöt frá fyrsta mati á örorkulífeyri árið X og læknisvottorð sem hafi fylgt umsóknum um endurhæfingarlífeyri hjá Tryggingastofnun á árunum X til X.

Tryggingastofnun telji rétt að leggja skoðunarskýrslu, dags. X 2018, til grundvallar við örorkumatið, enda verði að telja að sú skoðun gefi nákvæmustu mynd af ástandi kæranda í dag. Stofnunin hafi farið yfir nýjustu skoðunarskýrsluna í ljósi annarra samtímagagna málsins og telji hana í samræmi við þau eins og fram hafi komið hér að framan.

Það sé því niðurstaða stofnunarinnar að afgreiðsla á umsókn kæranda, þ.e. að synja henni um örorkulífeyri og veita henni örorkustyrk hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn í málinu. Ákvörðun sú sem kærð hafi verið hafi byggst á faglegum sjónarmiðum og gildandi lögum og reglugerðum.

IV.  Niðurstaða

Kærð er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 11. desember 2018, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en henni veittur tímabundinn örorkustyrkur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins að tilteknum skilyrðum uppfylltum veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð C, dags. X 2018. Í vottorðinu kemur fram að sjúkdómsgreiningar kæranda séu eftirfarandi:

„[Þunglyndi

Dermatitits, unspecified

Verkstol]“

Þá segir í læknisvottorðinu um fyrra heilsufar kæranda:

„Óbr. ástand. Þunglyndi, orkuleysi, svefntruflanir, aðgerðaleysi áhugaleysi, einb. leysi. [...] að hluta… tölvuleikir. og fl. Árlegt eftirlit hjá B… nú stopulla svol. oft hjá undirrituðum. […]… engin vinna […].“

Í vottorðinu kemur fram að kærandi hafi verið óvinnufær frá X. Í nánari skýringu á áliti hans á vinnufærni segir meðal annars:

„[…] Get ekki sagt til um bata eða möguleika á aukinni virkni.“

Í málinu liggja fyrir eldri læknisvottorð C vegna eldri umsókna kæranda um örorku. Í vottorði C, dags. X, er getið um sömu sjúkdómsgreiningar og í vottorði frá 2018 ef frá er talin greiningin dermatitis.

Í eldri vottorðum C frá X, X og X segir að um óbreytt ástand sé að ræða hjá kæranda og að hún sé óvinnufær.

Með kæru fylgdi læknabréf B, dags. X 2019. Í bréfinu kemur meðal annars fram að kærandi segist eiga erfitt með að sofa, hún sé með mikið almennt getuleysi og óhemju aðgerðarleysi. Hún sé almennt viðkvæm, fari ekki úr húsi nema með fólki vegna driftarleysis. Henni finnist hún vera flöt og hafa fáar tilfinningar.

Skoðun á kæranda er lýst svo í bréfinu:

„Mjög digur kona hæg og þreytt. Geðslag er lækkað og geðbrigði eru flöt

Hún er með flöktandi einbeitingu. Áhugaleysi er verulegt og lýsir að dagurinn sé í tölvunni og hún hitti mögulega vini á X vikna fresti. Lýsir að hún geti ekki farið ein að versla. Þarf einhvern með sér. Lýsir almennum leiða yfir mörgu.

Álit

Endurtekið þunglyndi F33

Sjúkleg offita E66“

Að lokum kemur fram í bréfi B að kærandi hafi fyrst leitað til hans X. Reynt hafi verið töluvert í mörg ár að slá á þunglyndiseinkenni hennar í formi lyfja og viðtala en það hafi nánast ekkert gengið. Hún hafi farið í endurhæfingu í D X án árangurs og síðan hafi hún haldið áfram að reyna ýmislegt. Viðloðandi sinnuleysi og depurð hamli henni í öllum aðgerðum daglegs lífs. Hún hafi lítið leitað eftir nýjum úrræðum síðastliðin ár og ljóst sé að konan þurfi að vera á lífeyri vegna veikinda sinna.

Við örorumatið lágu fyrir spurningalistar með svörum kæranda vegna færniskerðingar sem hún skilaði til Tryggingastofnunar í tengslum við umsóknir sínar á árunum X og X. Í þeim kemur fram að kærandi eigi við geðræn vandamál að stríða. Enginn spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar lá fyrir vegna nýjustu umsóknar kæranda um örorkulífeyri.

Skýrsla E skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hana að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann X 2018. Samkvæmt skýrslunni metur skoðunarlæknir það svo að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að andlegt álag hafi átt þátt í að hún lagði niður starf. Kærandi forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Kæranda finnist oft að hún hafi svo mörgu að sinna að hún gefist upp vegna þreytu, sinnuleysis eða áhugaleysis. Kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna. Þá sé kæranda ekki annt um útlit sitt og aðbúnað í lífinu. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Það er saga um þunglyndi og kvíða í mörg ár. Aðgerðarleysi og sinnuleysi. [...]. Tekur sín geðlyf og helst sæmilega góð á þeim að eigin sögn.“

Atferli í viðtali er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„[...]. Persónuhirðu ábótavant. Svipbrigði lítil en hún er greinilega glöð í bragði og bjart yfir henni. Lýsir depurð öðru hvoru en samt sé hún í góðu jafnvægi þessi misserin. Kurteis. Gott samband og svörun. Virðist áttuð og með eðlilegt minni. Sjúkdómsinnsæi nokkuð gott. Raunveruleikatengd. Lýsir ákveðinni vanvirkni og sinnuleysi. Grunnstemning er hlutlaus. Ekki ber á óöryggi eða kvíða.“

Heilsufars- og sjúkrasögu er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Þunglyndi, orkuleysi, svefntruflanir, aðgerðarleysi, áhugaleysi, einb. leysi.[...] að hluta…tölvuleikir. og fl. Árlegt eftirlit hjá B, nú stopulla svol. oftar hjá öðrum geðlæknum. […]. [...]. sterakrem Engin efnaóregla eða notkun. [...], býr á F, [...]. Tekur Wellbutrin og Nozinan.“

Dæmigerðum degi er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Fer á fætur um kl. X, fer að sofa kl. X. Fer ekki út marga daga í röð. Engin hreyfing. […]. Engin handavinna. Aðallega í tölvunni. Sinnir heimilisstörfum lítið, [...]. [...]. Hittir stundum fólk, en frekar lítið. […]“

Í málinu liggur einnig fyrir skoðunarskýrsla H læknis, dags. X. Þar kemur fram að skoðunarlæknir metur líkamlega færniskerðingu kæranda enga. Skoðunarlæknirinn metur andlega færniskerðingu þannig að kærandi sitji oft aðgerðarlaus tímunum saman. Kærandi þurfi hvatningu til að fara á fætur og klæða sig. Kæranda sé ekki annt um útlit sitt og aðbúnað í lífinu. Svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf kæranda. Andlegt álag hafi átt þátt í að kærandi lagði niður starf. Kærandi forðist hversdagleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Kærandi ráði ekki við breytingar á daglegum venjum. Kæranda finnist oft að hún hafi svo mörgu að sinna að hún gefist upp vegna þreytu, sinnuleysis eða áhugaleysis. Kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna. Þá kjósi kærandi að vera ein sex tíma á dag eða lengur. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Einnig liggur fyrir í málinu skoðunarskýrsla E læknis, dags. X. Þar kemur fram að skoðunarlæknir telur kæranda ekki vera með líkamlega færniskerðingu. Skoðunarlæknir metur andlega færniskerðingu kæranda þannig að kærandi sitji oft aðgerðarlaus tímunum saman. Kærandi geti ekki einbeitt sér að því að lesa tímaritsgrein eða hlusta á útvarpsþátt. Geðrænt ástand kæranda komi í veg fyrir að hún sinni áhugamálum sem hún hafi notið áður. Andlegt álag hafi átt þátt í að kærandi lagði niður starf. Kærandi forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Kæranda finnist að hún hafi svo mörgu að sinna að hún gefist upp vegna þreytu, sinnuleysis eða áhugaleysis. Kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna. Geðræn vandamál valdi kæranda erfiðleikum í samskiptum við aðra. Kærandi ergi sig yfir því sem ekki hafi angrað hana áður en hún varð veik. Þá kjósi kærandi að vera ein sex tíma á dag eða lengur. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið mat á örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis sem skoðaði kæranda X 2018 og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er líkamleg færniskerðing kæranda engin svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að andlegt álag hafi átt þátt í að kærandi lagði niður starf. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir telur að kærandi forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kæranda finnist oft að hún hafi svo mörgu að sinna að hún gefist upp vegna þreytu, sinnuleysis eða áhugaleysis. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kæranda sé ekki annt um útlit sitt og aðbúnað í lífinu. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því andleg færniskerðing kæranda metin til sex stiga samtals.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. almannatryggingalaga mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Fyrir liggur samkvæmt gögnum þessa máls að kærandi hefur fengið örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá X vegna andlegra veikinda en fyrir þann tíma hafði endurhæfing verið reynd. Kærandi hefur þrisvar sinnum gengist undir mat hjá skoðunarlækni. Fyrsta skoðun fór fram X, önnur skoðunin fór fram X og sú síðasta fór fram X 2018. Eldri örorkumöt hafa verið ákvörðuð í skamman tíma í senn og hefur kærandi uppfyllt skilyrði örorkulífeyris og tengdra greiðslna þar til með kærðri ákvörðun þar sem kærandi var talin uppfylla skilyrði örorkustyrks.

Úrskurðarnefnd leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs. Það liggur fyrir að Tryggingastofnun hefur reglulega endurmetið örorku kæranda án skoðunar, fyrir utan skoðun sem framkvæmd var X, þar sem fallist var á áframhaldandi 75% örorku. Í kjölfar nýjustu umsóknar kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur ákvað Tryggingastofnun að rétt væri að senda kæranda í skoðun hjá skoðunarlækni stofnunarinnar. Kærandi fékk þrettán stig fyrir andlega hluta örorkustaðalsins samkvæmt niðurstöðum fyrstu tveggja skoðana vegna umsókna hennar um örorkubætur en þó ekki að öllu leyti fyrir sömu liðina. Þá liggur og fyrir að kærandi fékk einungis sex stig samkvæmt örorkustaðli í síðustu skoðun, þrátt fyrir að ekki verði ráðið af fyrirliggjandi læknisvottorðum að miklar breytingar hafi orðið á heilsufari kæranda á milli ára. Í fyrirliggjandi læknisvottorðum C segir til að mynda að kærandi sé óvinnufær og að um óbreytt ástand sé að ræða. Þá kemur ekki fram í rökstuðningi við einstök atriði í nýjustu skýrslunni hvað hafi breyst í heilsufari og ástandi kæranda í einstökum atriðum samkvæmt örorkustaðli. Í greinargerð Tryggingastofnunar er ekki fjallað um þessa miklu breytingu á milli skoðana.

Úrskurðarnefndin telur að fyrirliggjandi gögn gefi til kynna að skerðing á andlegri færni kæranda sé meiri en fram kemur í mati skoðunarlæknis. Það er mat skoðunarlæknis að svefnvandamál hafi ekki áhrif á dagleg störf kæranda. Í rökstuðningi skoðunarlæknis fyrir því segir að hún sofi að jafnaði vel en hún hafi [...]. Um heilsufars- og sjúkrasögu kæranda segir í skoðunarskýrslunni að kærandi sé með svefntruflanir. Úrskurðarnefndin telur að það gefi til kynna að kærandi sé með svefnvandamál sem hafi áhrif á dagleg störf hennar. Ef fallist yrði á framangreint fengi kærandi eitt stig til viðbótar samkvæmt örorkustaðli. Það er mat skoðunarlæknis að kærandi kjósi ekki að vera ein sex tíma á dag eða lengur. Í rökstuðningi skoðunarlæknis fyrir því segir að kærandi hafi ekki sérstaka tilhneigingu til einangrunar. Í lýsingu á dæmigerðum degi kæranda í skoðunarskýrslunni kemur fram að kærandi fari ekki út marga daga í röð og hitti fólk frekar lítið. Þá kemur einnig fram að kærandi fari á fætur kl. X og fari að sofa kl. X. Úrskurðarnefndin telur að það gefi til kynna að kærandi hafi tilhneigingu til einangrunar. Ef fallist yrði á að kærandi kjósi að vera ein sex tíma á dag eða lengur fengi kærandi eitt stig til viðbótar. Það er mat skoðunarlæknis að kærandi sitji ekki oft aðgerðarlaus tímunum saman. Í rökstuðningi skoðunarlæknis segir að kærandi segist vera daglega virk og hafa alltaf eitthvað fyrir stafni en í heilsufars- og sjúkrasögu segir að kærandi sé haldin aðgerðar- og áhugaleysi. Þá er einnig greint frá aðgerðar- og áhugaleysi í fyrirliggjandi læknisvottorðum C. Úrskurðarnefndin telur að framangreint gefi til kynna að kærandi sitji oft aðgerðarlaus tímunum saman. Ef fallist yrði á það fengi kærandi tvö stig til viðbótar samkvæmt örorkustaðli. Það er mat skoðunarlæknis að ekki þurfi að hvetja kæranda til að fara á fætur og klæða sig. Í rökstuðningi skoðunarlæknis segir að kærandi fari á fætur sjálf á mismunandi tímum. Hún hafi [...] og fari á fætur að eigin frumkvæði við eigin hentugleika. Eins og áður hefur komið fram segir í lýsingu á dæmigerðum degi í skoðunarskýrslu að kærandi fari á fætur um kl. X og fari að sofa kl. X. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að ráða megi af framangreindu að kærandi þurfi að fá hvatningu til að fara á fætur á eðlilegum tíma. Að mati úrskurðarnefndar ætti kærandi því að fá stig samkvæmt framangreindum lið staðalsins og liðurinn gefur tvö stig. Að teknu tilliti til framangreinds gæti kærandi því fengið tólf stig vegna andlegrar færniskerðingar samkvæmt staðli og uppfyllt læknisfræðileg skilyrði fyrir greiðslu örorkulífeyris.

Með hliðsjón af framangreindu er ljóst að misræmi er í skoðunarskýrslu varðandi mat á andlegri færni kæranda. Í ljósi þess er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að ekki verði hjá því komist að nýtt mat fari fram á örorku kæranda. Er æskilegt að í örorkumatinu verði tekin rökstudd afstaða til þess sem misræmi lýtur að. Hafa ber í huga að miklir hagsmunir eru því tengdir fyrir kæranda hvort hún uppfyllir skilyrði örorkulífeyris.

Af framangreindu virtu telur úrskurðarnefnd velferðarmála að ekki verði hjá því komist að fella ákvörðun Tryggingastofnunar, dags. 11. desember 2018, úr gildi. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur er felld úr gildi. Málinu er heimvísað til nýrrar meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir