Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 100/2020

Miðvikudaginn 1. júlí 2020

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Anna Rut Kristjánsdóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 19. febrúar 2020, kærði B lögmaður, f.h. A, Reykjavík, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 19. nóvember 2019 um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X 2018.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir slysi X 2018 þegar hún rann í hálku með þeim afleiðingum að hún datt aftur fyrir sig og lenti illa. Tilkynning um slys, dags. 30. janúar 2018, var send til Sjúkratrygginga Íslands sem samþykktu bótaskyldu. Með bréfi, dags. 19. nóvember 2019, var kæranda tilkynnt að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins hefði verið metin 8%.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 19. febrúar 2020. Með bréfi, dags. 28. febrúar 2020, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 9. mars 2020, og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 24. apríl 2020. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kærandi geri kröfu um að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 19. nóvember 2019 um að varanleg læknisfræðileg örorka vegna vinnuslyss þann X 2018 teljist 8%, verði endurskoðuð og að viðurkenndur verði réttur kæranda til greiðslu slysabóta samkvæmt lögum nr. 45/2015.

Kærð sé sú ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 19. nóvember 2019 að hafna greiðslu slysabóta á þeirri forsendu að samanlögð slysaörorka kæranda vegna eins eða fleiri slysa næði ekki 10%. C læknir hafi metið afleiðingar slyssins til 8% læknisfræðilegrar örorku, átta af hundraði, eða eins og segi í bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 19. nóvember 2019, að þá teljist varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins vera 8%.

Í vinnuslysinu X 2018 hafi kærandi dottið illa á rófubeinið og við skoðun hjá lækni hafi hún verið greind með mar á mjóbaki og mjaðmagrind, S30.0, auk háls- og brjóstbakstognunar, sbr. læknisvottorð D heilsugæslulæknis, dags. 29. maí 2019, sbr. og vottorð D, dags. 1. febrúar 2018. 

Í tjónstilkynningu til Sjúkratrygginga Íslands, dags. 30. janúar 2018, kveðst kærandi hafa dottið kylliflöt á bakið og fundið vel fyrir högginu og sérstaklega mikið í rófubeininu.  Í vottorði D læknis, dags. 29. maí 2019, segi meðal annars að kærandi fái verki í mjóbak af og til eftir þetta slys, auk stöðugra verkja aftan í hálsi og niður í brjóstbak, dofatilfinningu út í vinstri handlegg, svima og höfuðóþægindi. 

Í matsgerð C læknis fyrir Sjúkratryggingar Íslands, dags. 20. júní 2019, sé ekkert fjallað um núverandi einkenni kæranda frá mjóbaki sem kærandi hafi tengt slysinu; kærandi hafi fallið og komið harkalega niður á bakið, marist á mjóbaki og mjaðmagrind og haft mikla verki frá rófubeini. Í matsgerðinni sé farið ofan í sögu um mjóbakseinkenni kæranda frá 2004 frá því hún hafi æft X og frá X þegar hún hafi enn verið að æfa og keppa í X. Læknar hafi talið þetta álagsbundna verki, enda hafi mjóbaksverkirnir horfið með öllu eftir að hún hafi hætt X æfingum um X ára aldur. Það færi fram staðfestingu á því sem læknar hafi haldið fram að verkirnir hefðu tengst álagi við X iðkun. Eftir slysið 2018, eða um 11 árum síðar, hafi mjóbaksverkir komið til af allt öðrum toga, þ.e. af völdum höggs á mjóbak, mjaðmagrind og rófubein vegna slyss. Kærandi hafi alveg síðan þá kennt sér meins í mjóbaki, en í örorkumati Sjúkratrygginga Íslands sé ekkert tillit tekið til þessa. Í niðurstöðum matsins sé vísað í töflur örorkunefndar, lið VI.A.a.2. eða 3% og lið VI.A.b.1. eða 5%, samtals 8% læknisfræðilega örorka.

Kærandi bendir á að fyrir liggi matsgerð E læknis, dags. 3. febrúar 2020, þar sem segi að núverandi einkenni sem kærandi reki til slyssins séu frá hálsi, brjóst- og mjóbaki niður í vinstri handlim, svimi og höfuðverkir. Við skoðun á baki hafi kærandi verið með eymsli yfir langvöðvum og hryggjartindum í brjóstbaki, sérstaklega ofan til. Þá hafi eymsli verið yfir langvöðvum og hryggjartindum í mjóbaki, sérstaklega vinstra megin.

Þá segi í matsgerð E að einkenni þau sem kærandi reki til slyssins séu verkur í hálshrygg sem sé alltaf til staðar og versni við álag, sérstaklega við að sitja lengi. Þegar hún sé slæm geti fylgt svimi og höfuðverkur, auk verkja niður í vinstri upphandlegg og dofi niður í fingur vinstri handar. Verkur í brjóstbaki sé yfirleitt til staðar og versni við álag eins og að sitja lengi. Verkur í mjóbaki komi við álag eins og við að sitja lengi, bogra og lyfta hlutum. Vikurnar fyrir matsfundinn hafi kærandi lýst stöðugum verk í mjóbaki með leiðni niður í vinstri rasskinn.  Svefn sé truflaður vegna verkja. Kærandi hafi verið með eymsli og hreyfiskerðingu í brjósthrygg og lendhrygg, auk hálseinkenna og einkenna, bæði út í efri og neðri útlimi.

Í niðurstöðu matsgerðar E segi að miðað sé við miskatöflur örorkunefndar; hálstognun með eymslum og ósamhverfri hreyfiskerðingu, tognun í brjóstbaki með eymslum og hreyfiskerðingu og mjóbakstognun með verulegum eymslum (VI.A.a-c) og teljist varanleg læknisfræðileg örorka háð slysinu X 2018 hæfilega metin 12%.

Kærandi telji að afleiðingar vinnuslyssins hafi verið vanmetnar í matsgerð C fyrir Sjúkratryggingar Íslands.  Ekkert tillit sé þar tekið til mjóbakseinkenna sem kærandi hafi sannarlega hlotið í slysinu og búi við enn í dag. Megi af lestri matsgerðarinnar ætla að matsmaður telji mjóbakseinkenni þau sem kærandi búi við vera af eldri toga, eða frá því að kærandi hafi iðkað X sem barn og unglingur. Læknar sem hafi skoðað hana á þeim tíma, á árunum X og X, hafi talið að um álagsbundin mjóbakseinkenni væri að ræða vegna X iðkunar sem hafi reynst rétt ályktun þegar til þess sé litið að kærandi hafi hætt finna til í mjóbaki eftir að hún hafi hætt að æfa X um X ára aldur. Þau einkenni sem hún finni frá  mjóbaki í dag og hafi byrjað við slysið X 2018, séu með öllu ótengd, enda frábrugðin þeim álagsbundnu einkennum sem hún hafi fundið fyrir sem barn og unglingur vegna X æfinga og X keppni.

Þegar litið sé til þessarar staðreyndar, sem studd sé læknisfræðilegum gögnum, þá vanti inn í matsgerð Sjúkratrygginga Íslands mat á einkennum frá mjóbaki kæranda sem hafi verið að plaga hana allt frá slysinu X 2018 og hafi verið slæm í bland við einkenni frá hálsi og brjóstbaki.

Því sé niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands kærð og krafist endurskoðunar á þeirri ákvörðun stofnunarinnar að hafna bótarétti kæranda til slysabóta úr slysatryggingu almannatrygginga samkvæmt lögum nr. 45/2015 á þeirri forsendu að afleiðingar vinnuslyssins X 2018 hafi ekki náð 10% læknisfræðilegri örorku. Þegar allt sé virt, læknisfræðileg gögn og mat á raunverulegum afleiðingum slyssins, þá liggi fyrir að læknisfræðileg örorka kæranda nái því að vera 10% og sé í raun 12%, sbr. matsgerð E læknis, dags. 3. febrúar 2020.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 19. nóvember 2019, hafi varanleg læknisfræðileg örorka kæranda verið metin 8% vegna umrædds slyss. Stofnunin hafi sent kæranda bréf, dagsett sama dag, þar sem henni hafi verið tilkynnt að ekki yrði því um greiðslu örorkubóta að ræða, sbr. 5. mgr. 12. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga nr. 45/2015.

Í greinargerð segir að kærandi hafi fallið í hálku við vinnu, lent á baki og fundið mikið til í rófubeini og hálsi. Vegna verkja hafi hún leitað til læknis við X fjórum dögum síðar. Kærandi hafi síðan búið við áframhaldandi hreyfiskerðingu og eymsli.

Í hinni kærðu ákvörðun hafi læknisfræðileg örorka kæranda verið metin 8%. Við ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands hafi verið byggt á örorkumatstillögu C læknis, dags. 20. júlí 2019, byggðri á 12. gr. laga nr. 45/2015. Örorkumatstillaga C hafi verið unnin á grundvelli fyrirliggjandi gagna, auk viðtals og læknisskoðunar. Það sé mat Sjúkratrygginga Íslands að í tillögunni sé forsendum örorkumats rétt lýst og að rétt sé metið með hliðsjón af miskatöflum örorkunefndar. Sé tillagan því grundvöllur ákvörðunar stofnunarinnar og þess að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins sé rétt ákveðin 8%.

Kærð sé niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands um 8% varanlega læknisfræðilega örorku og vísað til þess að varanlegar afleiðingar slyssins séu of lágt metnar, sbr. örorkumatstillögu C læknis, dags. 20. júlí 2019. Í kæru sé farið fram á að varanleg læknisfræðileg örorka verði miðuð við matsgerð E læknis, dags. 3. febrúar 2020, þar sem varanleg læknisfræðileg örorka kæranda sé metin 12%.

Í örorkumatstillögu C séu einkenni kæranda af völdum slyssins talin best samrýmast eftirtöldum liðum miskataflanna: VI.A.a.2.: Hálshryggur: Hálstognun, eymsli og ósamhverf hreyfiskerðing, allt að 8%, hér metin 3%, og VI.A.b.1.: Brjósthryggur: Áverki eða tognun með eymslum og hreyfiskerðingu, 5-8%, hér metin 5%. Samanlagt séu einkennin metin til 8% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku.

Í mati E á varanlegri læknisfræðilegri örorku kæranda sé vísað til liða VI.A.a.-c í miskatöflunum, sem almennt varði hálshrygg, brjósthrygg og lendhrygg. Heildarniðurstaða hans sé 12% og sé ósundurgreind.

Eins og bent sé á í kæru virðist meginmunurinn á niðurstöðum matsmannanna tveggja felast í því hvort læknisfræðileg örorka hafi hlotist vegna áverka á mjóbak kæranda af völdum slyssins eða ekki. Hjá C hafi engin kvörtun komið fram hjá kæranda vegna mjóbaks í lýsingu hennar á afleiðingum slyssins. Í læknisskoðun C á kæranda, dags. 27. júní 2019, sé heldur hvergi minnst á hreyfiskerðingu eða verki tengda mjóbaki. E tali hins vegar um að kærandi hafi fundið fyrir verk í mjóbaki við álag og stöðugum verk í mjóbaki með leiðni niður í vinstri rasskinn vikurnar fyrir matsfundinn, dags. 12. nóvember 2019. Sjúkratryggingar Íslands taka fram að það sé ekki rétt skilgreining hjá E á varanlegri læknisfræðilegri örorku sem komi fram á bls. 8 í matsgerð hans. Þar sé ofaukið textanum „..og einnig er litið til þess hvort sú færnisskerðing geti valdið viðkomandi sérstökum erfiðleikum í lífi sínu í skilningi skaðabótalaga nr. 50/1993 umfram það sem felst í því mati sem fram fer út frá læknisfræðilegu sjónarmiði“. Matsmaðurinn rugli saman skilgreiningu á miska samkvæmt skaðabótalögunum og varanlegri læknisfræðilegri örorku samkvæmt lögum um slysatryggingar almannatrygginga.

Til stuðnings niðurstöðu C megi benda á beiðni D læknis um sjúkraþjálfun, dags. 19. febrúar 2018, tæpum X vikum eftir slysið, þar sem beðið sé um meðferð vegna upptalinna afleiðinga slyssins. Þar sé hvergi minnst á afleiðingar í mjóbaki þrátt fyrir að læknisvottorð D vegna slyss, dags. 1. febrúar 2018 og 29. maí 2019, kveði á um mar á mjóbaki og mjaðmagrind. Það sé því afstaða Sjúkratrygginga Íslands að rétt sé að miða mat á afleiðingum slyssins þann X 2018 við lýsingar á einkennum og niðurstöðu skoðunar sem komi fram í fyrirliggjandi tillögu C læknis að varanlegri læknisfræðilegri örorku, þannig að rétt niðurstaða teljist vera 8% varanleg læknisfræðileg örorka.

Að öllu virtu beri því að staðfesta þá afstöðu Sjúkratrygginga Íslands, sem gerð hafi verið grein fyrir hér að framan, og staðfesta hina kærðu ákvörðun um 8% varanlega læknisfræðilega örorku.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X 2018. Með ákvörðun, dags. 19. nóvember 2019, mátu Sjúkratryggingar Íslands varanlega læknisfræðilega örorku kæranda vegna slyssins 8%.

Í læknisvottorði D læknis vegna slyss, dags. 1. febrúar 2018, segir um slys kæranda:

„Hún var við vinnu á [X], var úti við að […]þannig að hún datt á rassinn, marðist og einnig fengið við þetta slynk á hálsinn.“

Samkvæmt læknisvottorðinu fékk kærandi eftirfarandi sjúkdómsgreiningu: „Hálstognun, S13.4“ og „Mar á mjóbaki og mjaðmagrind, S30.0“

Í almennri sjúkrasögu segir:

„Hún var úti að […], lenti á rassi, marðist þar. Daginn eftir fór hún að finna verki aftan í hálsi og er enn með verki og stífleika.“

Í niðurstöðu skoðunar og rannsóknar læknisins segir:

„Við skoðun rotation um 45 gr til beggja átta, tekur talsvert í, einnig vantar um 2 fingurbr á flexio höku að bringu. Eymsli yfir neðstu hálsliðum og paravert vöðvuð, meira neðan til, verkir og eymsli niður á milli herðablaða“.

Samkvæmt læknisvottorði D læknis vegna slyss, dags. 29. maí 2019, fékk kærandi eftirfarandi sjúkdómsgreiningu: „Tognun á brjósthrygg, S23.3“, auk hálstognunar S13.4 og mars á mjóbaki og mjaðmagrind, S30.0 frá fyrra læknisvottorði sama læknis.

Þá segir í vottorðinu um lýsingu á þáverandi ástandi kæranda:

„[...] Hún byrjaði fljótlega eftir slysið í meðferð hjá sjúkraþjálfara [...] oftast 1 sinni í viku, einnig farið í meðferð hjá kíropraktor upp á síðkastið. Henni finnst meðferð hjá sjúkraþjálfara ekki mikið hafa hjálpað. Hún er áfram með verki aftan í hálsi og niður í brjóstbakið. Hún finnur einnig verki dofatilfinningu út í vinstri handlegg, einnig svimi og höfuðóþægindi. Stöðugir verkir í hálsinum áfram. Verkir niður í mitt brjóstbakið og fær einnig verki í mjóbak af og til eftir þetta. Vegna verkjaleiðni niður í vinstri handlegg og fingur fór hún í segulómun af hálshrygg 13/2 19, sem sýndi ekki fram á brjósklos eða beinbreytingar í hálsinum.

Við skoðun vantar 3 fingurbreiddir á að hún beygi höku að bringu. Eymsli yfir hálsliðum og aðlægum vöðvum, meira vinstra megin. Góð snúningshreyfing til vinstri en vægt skert til hægri, fær þá verkjaleiðni og dofa niður í 3-5 fingur vinstra megin. Sömu einkenni fær hún við að lyfta vinstri öxlinni (elevation). Það eru eymsli yfir hryggtindum og aðlægum vöðvum í efri hluta brjósthryggjar. Einnig eru væg eymsli yfir vöðvum beggja vegna í brjósthryggnum. [Kærandi] hefur þannig verið með viðvarandi einkenni í hálsi og baki eftir ofangreint slys. Hún hefur haldið áfram í vinnu þó hún ætti erfitt með það vegna verkja og verið frá einstaka daga vegna þess. Einnig erfiðleikar við nám íX sl vetur vegna verkjanna. Allt álag gerir verkina verri.

Varðandi fyrri sjúkrasögu mtt bakeinkenna, þá kom hún hingað til skoðunar í X 2004 vegna mjóbaksverkja, var þá að æfa X. Hún fór í meðferð hjá sjúkraþjálfara í framhaldinu. Hún leitaði að nýju vegna mjóbaksverkja árið 2007, fór þá í skoðun hjá bæklunarlækni og í framhaldinu að nýju til sjúkraþjálfara. Þá stífar X æfingar skv. sjúkraskránni. Bæklunarlæknirinn taldi einkennin álagsbundin. Ekki er í sjúkraskránni getið um vandamál í hálshrygg fyrir slysið í X 2018.

Í matsgerð E læknis, dags. 3. febrúar 2020, segir svo um skoðun á kæranda 12. nóvember 2019:

„[Kærandi] kemur vel fyrir og svarar öllum spurningum greiðlega. Hún kveðst vera […] og samsvarar það útliti hennar, líkamsstaðan er góð. Varðandi hvar hún hefur eymsli sem hún rekur til slyssins bendir hún á hálsinn að aftan, brjóstbakið, mjóbakið og hægri rasskinn.

Háls: Það vantar 4 figurbreiddir upp á að hakan nái niður í bringu við framsveigju á hálsi, framsveigjan mælist 10° og aftursveigjan 40°, það tekur í við endastöðu, sérstaklega við framsveigju. Halli til hægri mælist 20° og tekur verulega í auk þess sem hún lýsir leiðniverk niður í vinstri handlim við endastöðu, halli til vinstri mælist 40° og tekur vægt í við endastöðu. Snúningur til hægri mælist 50° og tekur verulega í, hún lýsir leiðniverk niður í endastöðu, snúningur til vinstri mælist 85° og tekur aðeins vægt í við endastöðuna. Hún er með dreifð eymsli yfir festum, vöðvum og hryggjartindum í hálsi, meiri eymsli eru vinstra megin. Við mælingar á hreyfingum í hálsi var notaður Isomed hreyfimælir (Dr. John Gerhardt) og var farið eftir forskrift ameríska læknafélagsins, AMA, við mælingarnar. Eftir staðlaða upphitun var tjónþoli látinn gera hverja hreyfingu 3svar, en svarið telst marktækt ef mjög lítill munur er á milli mælinga en ef munurinn er meiri þarf að gera allt að 6 mælingar, ef fleiri en 6 mælingar þarf að gera telst mælingin ekki marktæk. Ekki þurfti að gera fleiri en 3 mælingar á hverri hreyfingu hjá tjónþola og því gott samræmi á milli mælinganna.

Efri útlimir: Hún kveðst vera rétthent, vinstri öxl situr aðeins hærra en sú hægri. Hún er með vægt skerta frásveiflu (abduction) vinstra megin og tekur í við hreyfinguna, hún er aum yfir vinstri ofan- og neðankambsvöðva, þá er hún aum yfir festu tvíhöfða framan á vinstri öxl á processus coracoideus og hún er aum undir vinstri axlarhyrnunni, þá er Neer axlarklemmupróf jákvætt vinstra megin. Singa-taugaviðbrögð eru til staðar og eru eins báðum megin, kraftar eru góðir og snertiskyn er metið eðlilegt.

Bak: það vantar 30cm upp á að fingur nái niður í gólf við framsveigju á baki, hún kveðst hafa náð með fingur niður á gólf fyrir slysið. Aftursveigja er skert og sár. Hliðarhalli til hægri og vinstri er skertur og sár. Snúningur til hægri og vinstri er skertur og sár en sérstaklega þó til hægri (réttsælis). Hún er með eymsli yfir langvöðvum og hryggjartindum í brjóstbaki, sérstaklega ofan til. Þá eru eymsli yfir langvöðvum og hryggjartindum í mjóbaki, sérstaklega vinstra megin.

Neðri útlimir : Sina-taugaviðbrögð í ganglimum eru til staðar og eru eins báðum megin. Við Laségue taugaþanpróf hægra megin tekur í mjóbakið og hægri rasskinn við 45° beygju en vinstra megin tekur í mjóbakið við 60° beygju. Hún er með eymsli yfir lærhnútum og set vöðvafestum, sérstaklega vinstra megin. Hún getur gengið á tám og hælum og farið niður á hækjur sér og upp aftur án vandkvæða.   

Í samantekt og niðurstöðu matsgerðarinnar segir:

„Um er að ræða X ára konu sem hefur sögu um mjóbaksverki og leitaði til læknis vegna þess árin 2004 og 2007 eða um X og X ára aldur, bæklunarlæknirinn taldi um álagsbundin einkenni að ræða í tenglsum við X æfingar. Hún segir bakverkina hafa lagast þegar hún hætti að æfa X um X ára aldur. Hún féll á X um X ára aldur og fór þá í hnéspeglun og hefur verið góð í hnénu eftir það. Hún segist hafa verið hraust fyrir utan ofangreint.

Þann X 2018 var hún við vinnu sína á X á […] rann hún og féll í hálku og féll á bakið. Hún leitaði til læknis 4 dögum síðar, fram kom að hún fann strax til neðarlega í bakinu og daginn eftir komu verkir aftan í hálsi. Við skoðun voru snúningshreyfingar í hálsi skertar sem og framsveigja á hálsi auk eymsla yfir neðstu hálsliðum og meðfram hálshrygg meira neðan til og niður á milli herðablaða. Hún var metin með hálstognun og mar á mjóbaki og mjaðmagrind. Hún fór í meðferð til sjúkraþjálfara í framhaldinu, oftast 1 sinni í viku en síðar einnig til kírópraktors. Hún var áfram í eftirliti hjá heimilislækni og kvartaði um áframhaldandi verki aftan í hálsi og niður í brjóstbakið, þá fann hún fyrir verkjum og dofatilfinningu út í vinstri handlegg auk svima og höfuðóþæginda, stöðugir verkir í hálsinum áfram. Verkir niður í mitt brjóstbak og verkur af og til í mjóbakinu. Vegna verkjaleiðni niður í vinstri handlegg og fingur fór hún í segulómun af hálshrygg þann 13.02.2019 eða X eftir slysið, rannsóknin var eðlileg. Við skoðun var hún með hreyfiskerðingu og eymsli í hálsi og eymsli voru yfir vöðvum í brjósthrygg. Þannig viðvarandi einkenni frá hálsi og baki eftir slysið, einkenni háðu henni við vinnu og við nám í X. Sjúkdómsgreiningar heimilislæknis voru hálstognun , tognun á brjósthrygg og mar á mjóbaki og mjaðmagrind. Hún var áfram í sjúkraþjálfun sem henni fannst ekki hjálpa, einnig hjá kírópraktor og fannst það hjálpa eitthvað.

Núverandi einkenni sem hún rekur til slyssins eru verkur í hálshrygg sem er alltaf til staðar og versnar við álag, sérstaklega við að sitja lengi, þegar hún er slæm getur fylgt svimi og höfuðverkur auk verkja niður í vinstri upphandlegg og dofi niður í fingur vinstri handar. Verkur í brjóstbaki er yfirleitt til staðar og versnar við álag eins og að sitja lengi. Verkur í mjóbaki kemur við álag eins og við að sitja lengi, bogra og lyfta hlutum. Vikurnar fyrir matsfund lýsir hún stöðugum verk í mjóbaki með leiðni niður í vinstri rasskinn. Svefn er truflaður vegna verkja.

Við skoðun er hún með ósamhverfa hreyfiskerðingu og eymsli í hálsi, eymsli í kring um vinstri öxl og klemmueinkenni þar, hún er með eymsli og hreyfiskerðingu í brjóst- og lendahrygg. Hún er með eymsli yfir setvöðvafestum og lærhnútum, meira vinstra megin.

Við mat á orsakasamhengi milli þeirra einkenna sem tjónþoli hefur í dag og vinnuslyssins X 2018 leggur matsmaður til grundvallar að hún var almennt mjög hraust fyrir slysið skv. heimilislækni. Hún lenti í slysi þegar hún féll harkalega í hálku og fékk við það högg á setvöðvasvæði og hnykk á hryggsúluna og var strax lýst einkennum frá hálsi, á milli herðblaða og frá mjóbaki, þessi einkenni eru ennþá til staðar. Einkennin voru strax tengd við slysið og hefur svo verið allan tímann. Matsmaður telur því að um orsakasamhengi sé að ræða milli slyssins X 2018 og núverandi einkennafrá hálsi, brjóst- og mjóbaki. “

Um mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku í matsgerðinni segir:

Við mat á læknisfræðilegri örorku er litið til þess að [kærandi] var almennt hraust fyrir slysið. Strax eða fljótlega eftir slysið fékk hún einkenni frá hálsi, brjóstbaki og mjóbaki og teljast einkenni háð slysinu. Matsmaður gerir ráð fyrir að núverandi einkenni séu varanleg.

Ekki er talið að önnur slys eða fyrri sjúkdómseinkenni eigi þátt í varanlegri læknisfræðilegri örorku tjónþola en mjóbaksverkir þegar hún var barn að aldri voru taldir álagsverkir vegna X æfinga og löguðustu þegar hún hætti X æfingum.
Miðað er við í miskatöflu Örorkunefndar hálstognun með eymslum og ósamhverfri hreyfiskerðingu, tognun í brjóstbaki með eymslum og hreyfiskerðingu og mjóbakstognun með verulegum eymslum (VI.A.a-c) og telst varanlega læknisfræðileg örorka háð slysinu X 2018 hæfilega metin 12%.

Í tillögu C læknis að mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku, dags. 20. júlí 2019, segir svo um skoðun á kæranda 27. júní 2019:

„Tjónþoli kemur vel fyrir. Hún gengur ein og óstudd og hreyfir sig nokkuð lipurlega. Situr eðlilega í viðtalinu. Það er ekki að sjá neinar stöðuskekkjur. Við skoðun á hálshrygg vantar 2 fingurbreiddir á að haka nái bringu. Aftursveigja er örlítið skert með óþægindum. Snúningshreyfing er um 80° til hægri og 80° til vinstri, tekur nokkuð í gagnstætt. Hallahreyfing er 30° til beggja hliða og tekur í gagnstætt. Brjósthryggur er með nokkuð eðlilega hreyfiferla. Eymsli eru við þreifingu í hnakkagrófinni og  niður eftir hliðlægum vöðvum hálshryggjar og alveg niður á sjalvöðvana beggja vegna og sömuleiðis yfir langvöðvum efri hluta brjósthryggjar. Væg eymsli yfir tígulvöðva og herðablaðslétti, meira vinstra megin. Taugaskoðun efri útlima er eðlileg.“

Í niðurstöðu tillögunnar segir svo:

„Í ofangreindu slysi hlaut tjónþoli tognunaráverka á hálshrygg og brjósthrygg. Hún hefur verið til meðferðar hjá sjúkraþjálfara og kírópraktor. Meðferð og endurhæfingu telst hins vegar lokið og tímabært er að leggja mat á afleiðingar slyssins.

Ekki er talið að vænta megi neinna breytinga á ofangreindum einkennum í framtíðinni svo heitið geti. Þá er og litið svo á að einkennin megi rekja til slysastburðarins en ekki annars heilsubrests, þ.e. að skilyrði um orsakasamhengi séu uppfyllt.

Miskatöflur Örorkunefndar eru hafðar til hliðsjónar við mat þetta sem byggist á eðli áverkans og afleiðingum hans fyrir tjónþolann. Einkenni tjónþola eru best talin samrýmast lið VI.A.a.2 í töflunum eða 3% og VI.A.b.1 í töflunum eða 5%. Samanlögð læknisfræðileg örorka telst þannig hæfilega metin 8% (átta af hundraði).

Varanleg læknisfræðileg örorka 8%.“

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt lögum nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2019 og/eða eftir atvikum hliðsjónarrit taflnanna þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Samkvæmt gögnum málsins bar slysið að með þeim hætti að kærandi rann í hálku með þeim afleiðingum að hún datt aftur fyrir sig og lenti illa.

Af fyrirliggjandi gögnum fær úrskurðarnefnd ráðið að kærandi hafi í slysinu hlotið tognun á hálsi með ósamhverfri hreyfiskerðingu, tognun í brjóstbaki og maráverka á brjóstbaki og mjaðmagrind. Ekki var gerð skoðun á mjóbaki eða ítarlega fjallað um möguleg einkenni þaðan í tillögu C læknis að mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku kæranda. Aftur á móti var það gert í matsgerð E læknis þar sem lýst er töluverðum eymslum í mjóbaki, auk hreyfiskerðingar. Úrskurðarnefnd telur að taka þurfi tillit til þeirra einkenna sem þar sé lýst en einnig fyrri sögu kæranda um einkenni frá mjóbaki. Þegar umfang varanlegra einkenna vegna slyssins er metið telur úrskurðarnefnd rétt að líta til þriggja liða í miskatöflum örorkunefndar. Í fyrsta lagi telur úrskurðarnefndin, vegna tognunar í hálsi, rétt að líta til liðar VI.A.a.2. í miskatöflunum, hálstognun, eymsli og ósamhverf hreyfiskerðing sem meta má til allt að 8% örorku. Hálstognun kæranda er væg samkvæmt gögnum málsins og því telur úrskurðarnefnd rétt að meta varanlega læknisfræðilega örorku kæranda vegna tognunar í hálsi 3% með vísan til framangreinds liðar í miskatöflum örorkunefndar. Í öðru lagi telur úrskurðarnefndin einkenni kæranda vegna tognunar í brjósthrygg best samrýmast lið VI.A.b.1. í töflunum, hálstognun, eymsli og ósamhverf hreyfiskerðing sem meta má frá 5% til 8% örorku. Úrskurðarnefnd telur rétt að meta varanlega læknisfræðilega örorku kæranda vegna einkenna frá brjósthrygg 5% með vísan til þessa liðar. Í þriðja lagi telur úrskurðarnefndin rétt að líta til liðar VI.A.c.2. í töflunum, mjóbaksáverki eða tognun, mikil eymsli, sem meta má allt að 8% örorku, vegna einkenna kæranda frá mjóbaki. Í ljósi fyrri sögu og þess að verkurinn í mjóbaki er álagsbundinn telur úrskurðarnefnd rétt að meta varanlega læknisfræðilega örorku kæranda vegna einkenna frá mjóbaki 2% með hliðsjón af framangreindum lið í miskatöflunum. Samanlagt, með vísan til fyrrgreindra þriggja liða í miskatöflunum, telur úrskurðarnefnd að varanleg læknisfræðileg örorka kæranda sé hæfilega metin 10%.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 8% varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss kæranda er því felld úr gildi og varanleg læknisfræðileg örorka ákvörðuð 10%.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 8% varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem A, varð fyrir X 2018, er felld úr gildi og varanleg læknisfræðileg örorka ákvörðuð 10%.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir