Miðvikudaginn 8. ágúst 2007

140/2007

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú r s k u r ð u r.

Mál þetta úrskurða Friðjón Örn Friðjónsson, hrl., Ludvig Guðmundsson, læknir og Hjördís Stefánsdóttir, lögfræðingur.

Með bréfi dags. 23. apríl 2007 kærir A til úrskurðarnefndar almannatrygginga synjun Tryggingastofnunar ríkisins á umsókn um þátttöku almannatrygginga í kostnaði við tannlækningar.

Óskað er endurskoðunar.

Málavextir eru þeir að með umsókn dags. 22. janúar 2007 var sótt um þátttöku almannatrygginga í tannlækniskostnaði kæranda, þ.e. vegna fræðslu um vöðvabólgu í andliti og samband við háls og axlir, kennslu við að slaka á kjálka og gera æfingar og loks vegna bithlífar til að nota að nóttu.  Sjúkrasaga samkvæmt umsókn er eftirfarandi:

„A kemur vegna vandræða í neðri vör, finnst hún vera aum og bólgin með hitakennd og sviða. Fær þrýstingsverki í kjálkann báðum megin inn undir eyrað. Finnst stundum kjálkinn geiflast og falla ekki rétt saman. Brakað lengi í kjálkum. Við skoðun er ekki sýnileg bólga eða roði í vörinni, hins vegar er hún afar aum við þreyfingu, hún spennist við kyngingu og samanbit. Merki um kjálkaherkjur og tungupress. Veruleg eymsli við þreyfingu yfir perikranial vöðvum, þ.á m. bitvöðvum. Bitgerð djúp og læst á framtannasvæði, stutt í bit á papilla incisiva. Virðist fyrst og fremst vera myogen vandkvæði.“

Umsókn var synjað með bréfi Tryggingastofnunar dags. 6. febrúar 2007. Ástæða synjunar var að Tryggingastofnun væri aðeins heimilt að taka þátt í kostnaði við tannlækningar ef tannvandi væri sannanlega afleiðing fæðingargalla, sjúkdóms eða slyss. Ekki hefði verið sýnt fram á að það ætti við í tilviki kæranda.

Í rökstuðningi fyrir kæru segir m.a.:

,,Ég er við góða heilsu að öðru leiti en því að ég hef lengi (meira en 10 ár) verið í mesta basli með stoðkerfið, liði og vöðva. Það er varla sá liður sem ekki hefur bólgnað og ég er orðin svo vön því að finna til að ég man varla hvernig það er að vera án verkja. Eg er sem sagt með gigt.

Þeir læknar sem ég hef leitað til hafa verið sammála um að það besta sem ég geti gert sé að læra að lifa með þessum óþægindum og laga mig að þeim, taka sem minnst af lyfum, en þjálfa líkamann eins vel og mér er unnt.

Ég hef því verið í reglulegri meðferð hjá sjúkraþjálfara og líkamsrækt. Undanfarin 3 ár hef ég þurft að draga úr vinnu fyrst um 50% en í ár hef ég getað sinnt 63% starfi.

Þá er komið að kjálkaliðunum. Þeir haga sér ekkert öðruvísi en aðrir liðir og hafa valdið mér ómældum óþægindum, verkjum og erfðleikum við að tyggja og tala. Heimilislæknirinn minn benti mér á leita til sérfræðings. Tannlæknirinn minn sagði mér af B þegar ég gat varla lokað munninum eftir að hann hafði skoðað í mér tennurnar. Og þegar sjúkraþjálfarinn minn hafði reynt allt sem hann gat og ég fylgt leiðbeiningum hans um æfingar og nudd ráðlagði hann mér líka að leita til B.

Það var því vegna stoðkerfisvanda en ekki tanna sem ég leitaði til hans.

Þau þrjú skörð sem eru í neðri góm mínum eru vegna jaxla sem dregnir voru úr mér fyrir tvítugt þegar eldri tannlæknum þótti það enn sjálfsagt að draga tennur úr fólki. Annars hef ég verið hjá sama tannlækni í nærri 40 ár og leitað til hans að minnsta kosti árlega.

Það sem B hefur gert fyrir mig er að skoða mig, fræða mig um kjálkaliðina og vöðvana í andlitinu, kenna mér æfingar og að öðru leiti gefa mér góð ráð. Hann hefur látið gera fyrir mig góm til að minnka álagið á liðina. Ég hef síðan farið til hanns í eftirlit og til að laga þennan góm enn betur að mínum þörfum.

Gómurinn hefur reynst vel og líðan mín er betri.”

Með kæru fylgdi læknisvottorð dags. 21. mars 2007, þar sem segir að kærandi hafi um nokkurt skeið haft mikil einkenni frá kjálkaliðum í formi verkja, erfiðleika við að tala og hafa munn opinn lengi.

Úrskurðarnefndin óskaði með bréfi dags. 26. apríl 2007 eftir greinargerð Trygginga­stofnunar.  Greinargerðin er dags. 9. maí 2007.  Þar segir m.a.:

,, A sótti um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga við bitlækningar, þ.m.t. fræðslu um vöðvabólgu í andliti og samband við háls og axlir og gerð bithlífar sem hækju fyrir kjálkann að næturlagi, eins og segir í umsókn. Þar kemur einnig m.a. fram að hún leiti sér lækninga vegna langvarandi braks í kjálkum og að henni finnist kjálkinn ekki falla rétt saman. Hún var greind með djúpt og læst bit sem einkum leiddi til vöðvabólgu.

33. gr. er undanþáguheimild og heimilar greiðsluþátttöku þá aðeins að um alvarlegar afleiðingar meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma sé að ræða. Undanþáguákvæði skal túlka þröngt og ber umsækjanda að færa sönnur á að vandi hans falli undir ákvæði greinarinnar.

Á meðfylgjandi röntgenmynd, sem tekin er 20. janúar 2007, og fylgdi umsókn A, sést að hún hefur tapað þremur tönnum í neðri gómi og bit hennar riðlast mikið af þeim sökum, eins og m.a. er lýst í umsókninni. Slík staða getur ekki annað en boðið heim hættu á kjálkaliðsvanda. Svo sem fram hefur komið áður í sambærilegum málum, er álitið að vanda í kjálkaliðum megi að öllum líkindum rekja til riðlaðs bits og að ef samanbit sé riðlað komi það fyrr eða síðar niður á kjálkaliðunum. Í kæru sinni segir A að hún hafi tapað umræddum tönnum fyrir um 40 árum síðan. Álag á kjálkaliðina hefur því staðið lengi.

Ekki hefur verið sýnt fram á að bit A hafi riðlast vegna afleiðinga tilvika sem falla undir 33. gr. Yfirgnæfandi líkur eru hins vegar á því að kjálkaliðsvandi hennar sé afleiðing af því að bit hennar er riðlað.

A þarf að láta laga hið riðlaða bit sitt á eigin kostnað. Lagist kjálkaliðsvandi hennar ekki við það, myndu sjúkratryggingar samþykkja nýja umsókn hennar um aðstoð við bitlækningar.”

Greinargerðin var send kæranda með bréfi dags. 14. maí 2007 og var henni gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða viðbótargögnum. Slíkt barst ekki. Á fundi úrskurðarnefndar almannatrygginga 21. júní s.l. var ákveðið að fresta afgreiðslu málsins og gefa kæranda kost á að leggja fram vottorð frá gigtarlækni, þar sem fram komi upplýsingar um gigtarsjúkdóm hennar og þá sérstaklega að því er varðar vandamál í kjálkaliðum. Barst bréf kæranda ásamt læknisvottorði C, dags. 11. júlí 2007. Þar segir að kærandi hafi verið í meðferð og eftirliti hjá lækninum í 4 ár vegna slitgigtar og vefjagigtar. Kærandi hafi haft mikil óþægindi/verki í kjálkaliðum sem læknirinn segist telja mjög líklegt að tengist vefjagigt hennar. Viðbótargögn voru kynnt Tryggingastofnun.

Niðurstaða úrskurðarnefndar:

Mál þetta varðar synjun Tryggingastofnunar ríkisins á umsókn um endurgreiðslu vegna tannaðgerða.  Sótt var um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga vegna harðrar bithlífar en stofnunin synjaði þátttöku þar sem ekki hafi verið sýnt fram á að tannvandi kæranda sé sannanlega afleiðing fæðingargalla, sjúkdóms eða slyss.

Í rökstuðningi fyrir kæru segir kærandi að vandi sinn sé afleiðing sjúkdóms  en ekki tannvandi. Hún hafi leitað til tannlæknisins vegna stoðkerfisvanda en ekki vegna tanna.

Í greinargerð Tryggingastofnunar segir að kærandi hafi tapað þremur tönnum í neðri gómi og bit hennar hafi riðlast mikið af þeim sökum. Vanda í kjálkaliðum megi að öllum líkindum rekja til riðlaðs bits, en ekki sé um að ræða tilvik sem falli undir 33. gr. laga um almannatryggingar.

Heimildir fyrir þátttöku Tryggingastofnunar í kostnaði við tannlækningar eru í 33. og 37. gr. laga nr. 117/1993.

Í 37. gr. er heimild til almennrar og víðtækrar greiðsluþátttöku vegna barna og unglinga svo og elli- og örorkulífeyrisþega. Ákvæðið á ekki við um kæranda.

Í c. lið 33. gr. laga um almannatryggingar er heimild til að taka þátt í tannlækniskostnaði fólks á öllum aldri, en eingöngu þegar um er að ræða sannanlegar alvarlegar afleiðingar  meðfæddra galla, sjúkdóma og slysa. Reglan er undantekning frá almennum reglum um að aðrir en börn og unglingar og elli- og örorkulífeyrisþegar njóti ekki þátttöku sjúkratrygginga í tannlækningum. Samkvæmt almennum lögskýringarreglum ber að skýra undantekningarreglur þröngt og kemur því ekki til greiðsluþátttöku vegna tannlækninga nema tilvik falli undir skilgreiningu ákvæðisins sem kveður á um alvarlegar afleiðingar fæðingargalla, slyss eða sjúkdóms.

Fyrir liggur að kærandi er með slitgigt og vefjagigt og læknir hennar telur líklegt að verkir í kjálkaliðum tengist vefjagigt hennar. Tryggingayfirtannlæknir hefur hins vegar bent á að kærandi hefur tapað þremur tönnum í neðri gómi og bit sé mikið riðlað af þeim sökum. Telur hann yfirgnæfandi líkur á að kjálkaliðsvandi kæranda stafi af riðluðu biti. Að mati úrskurðarnefndar, sem m.a. er skipuð lækni, verður ekki fullyrt um orsakir kjálkaliðsvanda kæranda, hvort þær verða raktar til vefjagigtar eða riðlaðs bits vegna tannvöntunar. Það skiptir hins vegar ekki höfuðmáli þar sem afleiðingar þær sem kærandi hefur búið við flokkast undir algenga, almenna verki og óþægindi, en ekki alvarlegar afleiðingar sjúkdóms.

Að mati úrskurðarnefndar almannatrygginga, sem m.a. er skipuð lækni, geta einkenni kæranda, eins og þeim er lýst í umsókn og kæru, ekki talist alvarleg í skilningi c. liðar 33. gr. laganna, sbr. 9. gr. reglugerðar. Greiðsluþátttaka er því ekki heimili og er afgreiðsla Tryggingastofnunar er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð:

Afgreiðsla Tryggingastofnunar ríkisins á umsókn A, um greiðsluþátttöku í bithlíf er staðfest.

F. h. úrskurðarnefndar almannatrygginga

__________________________________

Friðjón Örn Friðjónsson,

formaður