Mál nr. 170/2021 - Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 170/2021

Miðvikudaginn 20. október 2021

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Anna Rut Kristjánsdóttir lögfræðingur.

Með kæru, móttekinni 26. mars 2021, kærði B lögmaður, f.h A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 3. mars 2021 á bótaskyldu vegna slyss sem hann varð fyrir 19. apríl 2020.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Sjúkratryggingum Íslands barst tilkynning, dags. 25. febrúar 2021, frá kæranda um að hann hefði orðið fyrir slysi á leið frá vinnu 19. apríl 2020. Í tilkynningunni er slysinu lýst þannig að kærandi hafi runnið til í stiga þegar hann hafi verið að sækja dóttur sína á leið heim úr vinnu með þeim afleiðingum að hann hafi dottið á hægri hendi og höfuð. Sjúkratryggingar Íslands höfnuðu bótaskyldu með bréfi, dags. 3. mars 2021. Í bréfinu segir að samkvæmt gögnum málsins hafi slysið orðið við C í D þegar kærandi hafi verið að sækja dóttur sína á leið sinni heim frá vinnu. Að mati Sjúkratrygginga Íslands hafi kærandi vikið af eðlilegri leið og um hafi verið að ræða einkaerindi kæranda en ekki nauðsynlega ferð á milli vinnustaðar og heimilis. Slysið falli þar af leiðandi ekki undir slysatryggingum almannatrygginga.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 26. mars 2021. Með bréfi, dags. 31. mars 2021, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 12. apríl 2021. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 13. apríl 2021, var greinargerðin send lögmanni kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar eftir endurskoðun á ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands og að viðurkennt verði að slysið 19. apríl 2020 sé bótaskylt úr slysatryggingu almannatrygginga samkvæmt lögum nr. 45/2015.

Í kæru segir að kærandi hafi orðið fyrir vinnuslysi þann 19. apríl 2020 við C í D á leið frá vinnu hjá E. Slysið hafi orðið með þeim hætti að kærandi hafi verið að sækja dóttur sína. Í slysinu hafi kærandi orðið fyrir meiðslum við það að hafa gengið niður stiga í fjölbýlinu að C, runnið til og dottið á hægri hendi og höfuð.

Slysið hafi verið tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands en með bréfi frá stofnuninni, dags. 3. mars 2021, hafi verið tilkynnt sú ákvörðun að stofnunin yrði ekki við umsókn kæranda um greiðslu bóta úr slysatryggingum almannatrygginga. Ástæða höfnunarinnar hafi verið sú að ekki væri um að ræða beina leið kæranda á milli heimilis og vinnustaðar og því myndi slysið ekki falla undir slysatryggingar almannatrygginga og því hafi málið ekki verið skoðað frekar efnislega.

Kærandi geti ekki sætt sig við ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands og telji slys sitt falla undir slysatryggingar almannatrygginga.

Kærandi byggi á því að hann hafi verið á beinni leið frá vinnu á slysdegi og sé því tryggður samkvæmt II. kafla laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga. Kærandi leggi áherslu á að um nauðsynlega ferð hafi verið að ræða fyrir kæranda til að komast frá vinnu og að heimili sínu. Sem faðir hafi hann þurft að sækja dóttur sína áður en hann hafi haldið heim á leið.

Kærandi hafi haft það fyrir fasta venju í lok vaktatarnar að sækja dóttur sína til barnsmóður sinnar að C en hann deili umgengni til helminga. Í framkvæmd hafi verið lagt til grundvallar að um eðlilega leið sé að ræða ef viðkomandi hafi það fyrir fasta venju að fara ákveðna leið. Kærandi vísar í úrskurð úrskurðarnefndar almannatrygginga í máli nr. 64/2003 máli sínu til stuðnings. Í því máli hafi málsatvik verið þau að skipstjóri hafi verið nýkominn úr veiðiferð og hafi verið á heimleið. Skipstjórinn hafi ekið meðfram höfninni þar sem skip hans hafi legið og orðið fyrir árekstri. Úrskurðarnefndin hafi viðurkennt bótaskyldu í málinu á þeim grundvelli að það væri föst venja kæranda að aka meðfram höfninni á heimleið eftir veiðiferð til þess að átta sig á ástandi hafnarinnar og aðstæðum þar.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að slysatryggingar almannatrygginga falli undir ákvæði laga nr. 45/2015. Við úrlausn málsins hafi verið litið til II. kafla laganna en samkvæmt 5. gr. laganna séu launþegar slysatryggðir við vinnu. Í umræddu ákvæði komi einnig fram að með slysi sé átt við skyndilegan utanaðkomandi atburð sem valdi meiðslum á líkama þess sem tryggður sé og gerist án vilja hans. Þá segi að slys teljist ekki verða við vinnu hljótist það af athöfnum slasaða sjálfs sem ekki standi í neinu sambandi við vinnuna.

Tilgreint sé í 2. mgr. 5. gr. hvenær einstaklingur teljist vera við vinnu en þar komi fram að einstaklingur teljist vera við vinnu þegar hann sé á vinnustað á þeim tíma sem honum sé ætlað að vera að störfum, svo og í matar- og kaffitímum. Einnig sé hann í sendiferð í þágu atvinnurekstrar eða í nauðsynlegum ferðum til og frá vinnu, enda sé aðeins um að ræða ferðir sem farnar séu samdægurs á milli vinnustaðar og heimilis eða matstaðar.

Í hinni kærðu ákvörðun hafi komið fram að skilyrði 5. gr. laganna hafi ekki verið uppfyllt þar sem kærandi hafi ekki verið talinn hafa orðið fyrir slysi við vinnu eða í beinum tengslum við vinnu í skilningi ákvæðisins. Samkvæmt tilkynningu til Sjúkratrygginga Íslands, dags. 25. febrúar 2021, hafi kærandi slasast er hann var á leið frá vinnu þann 19. apríl 2020. Atvikinu hafi verið lýst svo:

„Var á leið heim úr vinnu frá E á F. Á leið sinni heim kom umbj. minn við hjá barnsmóður sinni sem býr að C í D til að sækja dóttur sína sem hann gerði alltaf í lok vaktartarnar en hann deilir umgengni til helminga. Þegar umbj. minn var að ganga niður stiga í fjölbýlinu að C, eftir að hafa sótt dóttur sína, rann hann til og datt á hægri hendi og höfuð.“

Að mati Sjúkratrygginga Íslands hafi kærandi vikið af eðlilegri leið úr vinnu þegar hann hafi komið við hjá barnsmóður sinni til að sækja dóttur sína. Í ákvörðun stofnunarinnar hafi því verið lýst á þann veg að um einkaerindi kæranda hafi verið að ræða en ekki nauðsynlega ferð á milli vinnustaðar og heimilis. Því hafi slysið ekki fallið undir slysatryggingar almannatrygginga. Af þeim sökum hafi ekki verið heimilt að verða við umsókn kæranda um greiðslu bóta úr slysatryggingum almannatrygginga.

Í kæru sé því haldið fram að kærandi hafi í umrætt sinn verið á beinni leið frá vinnu á slysdegi og sé því tryggður samkvæmt II. kafla laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga. Sjúkratryggingar Íslands fallist ekki á framangreinda fullyrðingu og vísi í úrskurð úrskurðarnefndar almannatrygginga í máli nr. 200/2002. Þar segi:

„[…] úrskurðarnefndin telur að megin tilgangur slysatryggingar sé að tryggja starfsmenn fyrir þeim hættum sem bundnar eru við framkvæmd vinnu og að við beitingu lagaákvæðis verði að áskilja tengsl ferða við vinnu og framkvæmd hennar. […] Því telur nefndin að ákvæðið eigi ekki við þegar starfsmaður kýs að halda ekki beina leið til vinnu heldur rýfur för frá heimili með því að dvelja eða sinna erindum annarsstaðar sem ekki teljist eðlilegar leiðir til vinnustaðar.“

Tryggingavernd slysatrygginga almannatrygginga nái yfir nauðsynlegar ferðir til og frá vinnu, það er ferðir kæranda á milli heimilis og vinnustaðar en ekki ferðir hans frá vinnustað á heimili barnsmóður og gildi einu þó að hann hafi síðan ætlað heim til sín. Þegar af þeirri ástæðu, þ.e. að kærandi hafi ekki verið á eðlilegri leið milli vinnustaðar og heimilis, telji Sjúkratryggingar Íslands að slysið falli ekki undir tryggingavernd laga nr. 45/2015. Að mati stofnunarinnar verði ekki séð að nein tengsl hafi verið á milli ferðar kæranda í umrætt sinn til barnsmóður og þess starfs sem hann hafi gegnt fyrir E. Því sé það mat Sjúkratrygginga Íslands að um einkaerindi hafi verið að ræða sem sé ekki bótaskylt samkvæmt lögum um slysatryggingar almannatrygginga.

Þá sé því haldið fram í kæru að um nauðsynlega ferð hafi verið að ræða til að komast frá vinnu og að heimili sínu. Sem faðir hafi hann þurft að sækja dóttur sína áður en hann hafi haldið heim á leið. Óumdeilt sé að starfsmaður sé slysatryggður verði hann fyrir slysi á eðlilegri leið frá heimili sínu til vinnustaðar og öfugt samkvæmt lögum um slysatryggingar almannatrygginga, enda sé litið svo á að ferð til og frá vinnu sé nauðsynlegur þáttur í rækslu starfsins. Sjúkratryggingar Íslands bendi í þessu samhengi á álit umboðsmanns Alþingis í máli nr. 3208/2001 þar sem fram komi að áhersla skuli lögð á það hvað sé nauðsynlegt fyrir hinn tryggða til að komast á milli heimilis og vinnustaðar. Sjúkratryggingar Íslands bendi á að það hafi verið talið nauðsynlegt fyrir hinn tryggða að taka til dæmis bensín á bifreið sína til þess að komast á milli heimilis og vinnustaðar og vísar stofnunin í niðurstöðu Héraðsdóms Reykjavíkur í máli nr. E-2235/2015 frá 24. febrúar 2016. Þar segi:

„[…] að bílstjórum getur verið nauðsynlegt að koma við á þjónustustöðvum olíufélaga, svonefndum bensínstöðvum, svo sem til að taka eldsneyti eða sinna bifreiðum sínum, en einnig getur verið um að ræða ýmsar náttúrulega þarfir ökumannsins sjálfs. Verður að líta á stöðvanir við slíkar stöðvar sem órjúfanlegan þátt í notkun bifreiða. Þótt ökumaður rjúfi för sín í stuttan tíma og víki nokkra tugi metra frá því sem annars myndi vera venjulegur ferill hans á leið milli vinnustaðar og heimilis verður af þessum ástæðum að telja hann eftir sem áður á eðlilegri leið milli umræddra staða.“

Samkvæmt gögnum málsins liggi það ljóst fyrir að kærandi hafi verið í stigagangi í fjölbýlinu þar sem barnsmóðir hans búi eftir að hafa sótt dóttur sína, en Sjúkratryggingar Íslands hafi talið að ekki væri um nauðsynlega ferð að ræða. Að mati stofnunarinnar hafi ekki verið nauðsynlegt fyrir kæranda að sækja dóttur sína til þess að hann gæti sinnt starfi sínu hjá E og ljóst að hann hafi verið að sinna einkaerindi sínu í umrætt sinn.

Í kæru sé því enn fremur haldið fram að það hafi verið lagt til grundvallar að um eðlilega leið sé að ræða ef viðkomandi hafi það fyrir fasta venju að fara ákveðna leið. Kærandi hafi þannig verið á eðlilegri leið heim úr vinnu þar sem hann hafi haft það fyrir fasta venju í lok vaktatarnar að sækja dóttur sína til barnsmóður sinnar að C en hann deili umgengni til helminga. Í kæru hafi verið vísað til úrskurðar úrskurðarnefndar almannatrygginga í máli nr. 64/2003 í þessu samhengi. Í kæru segi meðal annars: „Nefndin viðurkenndi bótaskyldu í málinu á þeim grundvelli að það væri föst venja kæranda að aka meðfram höfninni á heimleið eftir veiðiferð til þess að átta sig á ástandi hafnarinnar og aðstæðum þar.“ Sjúkratryggingar Íslands séu ekki sammála túlkun á umræddum úrskurði í kæru þess efnis að föst venja hins slasaða á leið til og frá vinnu geti leitt til bótaskyldu. Stofnunin vísar til niðurstöðu nefndarinnar í umræddum úrskurði, en þar segi:

„Úrskurðarnefndin telur að megin tilgangur slysatryggingar sé að tryggja starfsmenn fyrir þeim hættum sem bundnar eru við framkvæmd vinnu og að við beitingu lagaákvæðis verði að áskilja a.m.k. nokkur tengsl ferða við vinnu og framkvæmd hennar. Þetta megininntak slysatryggingar mæli almennt gegn því að beitt sé lögskýringarkostum sem leiða til rýmkunar gildissviðs tryggingarinnar fram yfir atvik er eiga sér stað í vinnutíma eða standa að öðru leyti í nánum tengslum við framkvæmd vinnu. Því telur nefndin að ákvæðið eigi ekki við þegar starfsmaður kýs að halda ekki beina leið frá vinnu heldur rýfur för sína með því að dvelja og sinna erindum annarsstaðar sem ekki teljast eðlilegar leiðir milli heimilis og vinnustaðar.“

Í niðurstöðunni komi einnig fram að veita verði fólki eðlilegt svigrúm til að velja sér akstursleið á milli heimilis og vinnustaðar en tryggingin falli þó niður ef beinlínis sé vikið af eðlilegri leið. Að mati Sjúkratrygginga Íslands hafi nefndin viðurkennt bótaskyldu í umræddu máli á þeim grundvelli að kærandi í því máli hafi verið á eðlilegri akstursleið heim til sín í umrætt sinn þó að hann hafi ekki farið stystu leiðina heim til sín frá vinnustað sínum þar sem ekki hafi verið um „verulegt frávik“ að ræða. Það sé því ljóst að mati Sjúkratrygginga Íslands að venjur kæranda hafi ekki spilað neinn þátt í niðurstöðu nefndarinnar. Að mati stofnunarinnar eigi umræddur úrskurður ekki við í máli kæranda þar sem ástæðan fyrir synjun á bótaskyldu hafi ekki verið sú að kærandi hafi ekki farið stystu leiðina frá vinnu í umrætt sinn heldur sú að hann hafi verið að sinna einkaerindi þegar hann hafi lent í því slysi sem hér um ræði og þar af leiðandi ekki talinn vera á beinni leið frá heimili sínu til vinnu.

Slysatryggingar almannatrygginga nái aðeins til nauðsynlegra ferða á milli vinnustaðar og heimilis. Í tilviki kæranda sé um frávik að ræða og því teljist ferð kæranda til einkaerinda sem falli ekki undir slysatryggingar almannatrygginga.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé ekkert fram komið í málinu sem gefi tilefni til að víkja frá hinni kærðu ákvörðun. Að öllu virtu beri því að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands á bótaskyldu vegna slyss sem kærandi varð fyrir þann 19. apríl 2020.

Samkvæmt 1. málsl. 1. mgr. 5. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga taka slysatryggingar almannatrygginga til slysa við vinnu, iðnnám, björgunarstörf, hvers konar íþróttaæfingar, íþróttasýningar, íþróttakeppni eða heimilisstörf, enda sé hinn slasaði tryggður samkvæmt ákvæðum 7. eða 8. gr. Samkvæmt 2. mgr. 5. gr. laganna telst maður vera við vinnu:

„a.Þegar hann er á vinnustað á þeim tíma sem honum er ætlað að vera að störfum, svo og í matar- og kaffitímum.

b.Í sendiferð í þágu atvinnurekstrar eða í nauðsynlegum ferðum til vinnu og frá, enda sé aðeins um að ræða ferðir sem eru farnar samdægurs milli vinnustaðar og heimilis eða matstaðar. Sama gildir um lengri ferðir af þessu tagi ef starfsmaður er á launum hjá vinnuveitanda í ferðinni.“

Ágreiningur málsins lýtur að því hvort slys kæranda þann 19. apríl 2020 hafi orðið við ferð til vinnu og frá í skilningi 2. mgr. 5. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga.

Ekki er ágreiningur í málinu um að kærandi var umrætt sinn á leið frá vinnu en hann kom við hjá barnsmóður sinni og sótti dóttur sína þegar hann varð fyrir slysinu 19. apríl 2020. Kemur því til skoðunar hvort slys kæranda geti fallið undir b-lið 2. mgr. 5. gr. laga nr. 45/2015, en samkvæmt því ákvæði nær bótaskylda úr slysatryggingum almannatrygginga til slysa sem verða í sendiferðum í þágu atvinnurekstrar eða í nauðsynlegum ferðum til og frá vinnu, enda sé aðeins um að ræða ferðir sem farnar eru samdægurs á milli vinnustaðar og heimilis eða matstaðar. Við skýringu lagaákvæðisins horfir úrskurðarnefndin fyrst og fremst til þess hvort kærandi hafi verið á eðlilegri leið á milli heimilis og vinnustaðar og sé um frávik frá eðlilegri leið að ræða hvort ferðin geti talist nauðsynleg.

Af gögnum málsins er ljóst að kærandi vék af leið sinni frá vinnustað sínum að heimili sínu til að sækja dóttur sína til barnsmóður sinnar.  Úrskurðarnefndin telur að slíkt frávik frá þeirri leið sem kærandi hefði annars farið verða að vera liður í nauðsynlegri ferð á milli heimilis og vinnustaðar til að bótaskylda geti verið fyrir hendi. Þannig telur úrskurðarnefndin ekki nægilegt að kærandi hafi haft það sem venju í lok vaktatarnar að sækja dóttur sína til barnsmóður sinnar líkt og kærandi byggir á.

Í tilkynningu um slys er tildrögum slyssins þann 19. apríl 2020 lýst þannig að kærandi hafi verið að ganga niður stiga í fjölbýli eftir að hafa sótt dóttur sína á leið frá vinnu, runnið til og dottið á hægri hendi og höfuð. Í kæru greinir kærandi frá því að hann hafi þurft að sækja dóttur sína áður en hann hafi haldið heim á leið en hann deili umgengni til helminga með barnsmóður sinni. Úrskurðarnefndin fellst ekki á að það frávik kæranda að sækja dóttur sína til barnsmóður sinnar á leið sinni frá vinnu teljist liður í nauðsynlegri ferð hans á milli vinnustaðar og heimilis.   

Með vísan til framangreinds er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands um bótaskyldu vegna slyss sem  A, varð fyrir 19. apríl 2020, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson