Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 538/2021

Miðvikudaginn 2. febrúar 2022

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, móttekinni 14. október 2021, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 7. júní 2021, um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir slysi um borð í skipi þann X. Tilkynning um slys, dags. 20. janúar 1999, var send til Sjúkratrygginga Íslands sem samþykktu bótaskyldu. Sótt var um örorkubætur vegna slyssins með umsókn, dags. 17. mars 2020. Með ákvörðun, dags. 7. júní 2021, var varanleg læknisfræðileg örorka kæranda vegna slyssins metin 5% og með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 15. júlí 2021, var kæranda tilkynnt um niðurstöðuna.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 14. október 2021. Með bréfi, dags. 19. október 2021, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 1. nóvember 2021, og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 2. nóvember 2021. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar þess að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um varanlega læknisfræðilega örorku verði endurskoðuð.

Í kæru segir kærandi að mat B læknis um 5% örorku sé fullt af rangfærslum og staðreyndarvillum. Eins og fram komi í sjúkrasögu hafi kærandi verið að […]. Við átakið og höggið af öldunni hafi hann hrunið gegnum […] og hafi hann ekki getað hreyft bakið það sem eftir var af túrnum. Kærandi hafi síðan verið í sjúkraþjálfun og lyfjameðferð í nóvember og desember með engum árangri. Hann hafi alltaf verið með taugaverk neðst í mjóbaki og hafi þá prófað að fara til C hnykkjara sem hafi komið honum úr þessu ástandi á rúmum þremur mánuðum. Þessi skoðun og myndataka, sem hafi farið fram X, sé eftir meðferð kæranda hjá C og hann hafi verið orðinn allgóður þá og farið aftur á sjó stuttu seinna.

Kærandi gerir athugasemd við það sem segir í mati B: „… metinn fyrst til 6 miskastiga við slysamat vegna maráverka á vinstri mjöðm og tognunar í mjóbaki en seinna til 8 miskastiga…“ og bendir á að í slysamati hafi þetta verið 16 miskastig, 8 fyrir hnéáverka og 8 fyrir mjöðm. Síðan hafi hné verið tekið út af Sjúkratryggingum Íslands þannig að eftir hafi staðið 8 stig fyrir mjöðm og engin baktognun verið þar.

Kærandi vísar þá til þess að fram komi í matinu að hann hafi leitað til heimilislæknis vegna bakverkja árið X. Kærandi kveðst alloft hafa lent í svipuðum frávikum og þarna sé nefnt.

Kærandi greinir frá því að í læknisskoðuninni hjá B að þegar hann hafi legið á bakinu og lyft upp vinstri fæti hafi hann fengið slæman taugaverk í mjóbakið, hafi átt í erfiðleikum með að standa á fætur og þá hafi B beðið hann um að taka því rólega við það að koma sér af bekknum. Hann skilji því ómögulega af hverju hann skrifi „ekki rótarverkur“. Í forsendum mats taki hann aftur fram að hann hafi verið metinn til örorku vegna tognunar í mjóbaki.

Fram komi í matinu að kærandi hafi verið með hnykkáverka og óþægindi í baki sem hafi verið stingáverkar fyrr í matinu. Einnig segi að kærandi hafi verið óvinnufær um tíma en fyrr í matinu hafi staðið að hann hafi verið óvinnufær í sex mánuði.

Þá gerir kærandi athugasemd við að grundvöllur varanlegrar læknisfræðilegrar örorku sé eftirstöðvar tognunaráverka með vægri hreyfiskerðingu án rótareinkenna. Kærandi hafi verið með rótareinkenni frá slysi þar til meðferðin hafi byrjað hjá C en D sjúkraþjálfari hafi verið með kæranda í æfingum, bakstri, bylgjum og „strekkbekk“

Loks tekur kærandi fram að sjúkraþjálfarinn hans núna hjá E sé að halda honum vinnufærum um stundir ásamt því að hann ferðist eins mikið og hann geti til F.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að þann 14. maí 2020 hafi stofnuninni borist umsókn um örorkubætur vegna slyss sem hafi verið samþykkt bótaskylt samkvæmt þágildandi 12. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 7. júní 2021 hafi varanleg læknisfræðileg örorka kæranda verið metin 5% vegna slyss sem hafi átt sér stað þann X. Sjúkratryggingar Íslands hafi sent kæranda bréf þann 15. júlí 2021 þar sem honum hafi verið tilkynnt um eingreiðslu örorkubóta, sbr. þágildandi 5. mgr. 12. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga.

Þann X hafi kærandi verið við störf á dekki um borð í […]. Hann hafi misstigið sig í öldu og fengið við það stingáverka í mjóbak. Kærandi hafi fljótlega leitað til heimilislæknis en röntgenmyndataka og segulómrannsókn hafi leitt í ljós vægar slitbreytingar neðst í baki en ekki merki um brjósklos.

Í hinni kærðu ákvörðun hafi varanleg læknisfræðileg örorka kæranda verið metin 5%. Við ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands hafi verið byggt á örorkumatstillögu B læknis, dags. 4. janúar 2021, byggðri á þágildandi 12. gr. laga nr. 45/2015. Örorkumatstillaga B hafi verið unnin á grundvelli fyrirliggjandi gagna, auk viðtals og læknisskoðunar. Það sé mat Sjúkratrygginga Íslands að í tillögunni sé forsendum örorkumats rétt lýst og að rétt sé metið með hliðsjón af miskatöflum örorkunefndar (2019). Tillagan sé því grundvöllur ákvörðunar stofnunarinnar og þess að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins sé rétt ákveðin 5%.

Í örorkumatstillögu B komi fram: „...og var metinn til 6 miskastiga við slysamat vegna maráverka á vinstri mjöðm og tognunar í mjóbaki en seinna til 8 miskastiga hjá Sjúkratryggingum Íslands“. Í kæru sé vísað til þessarar málsgreinar fyrrnefndrar örorkumatstillögu og segi: „Í slysamati voru þetta 16 miska stig ,8 fyrir hnéáverka og 8 fyrir mjöðm. Svo var hné tekið út af S.Í. svo eftir stóð 8.stig fyrir mjöðm.“ Sjúkratryggingar Íslands telji rétt að benda á að um innsláttarvillu sé að ræða í framangreindri örorkumatstillögu. Rétt sé að kærandi hafi verið metinn til 16 miskastiga við slysamat en seinna til 8 miskastiga hjá Sjúkratryggingum Íslands.

Í kæru komi fram: „ *6 Svo var ég víst með hnykk áverka og óþægindi í baki, sem voru sting áverkar fyrr í matinu, svo aftur *3 óvinnufær um tíma ! fyrr í matinu skrifar hann 6 mán.“ Sjúkratryggingar Íslands bendi á að hér sé ekki um misræmi í örorkumatstillögu B að ræða. Í málsatvikalýsingu fyrrnefndrar örorkumatstillögu komi fram: „...og kveðst lítið hafa getað unnið eftir það og hafi verið óvinnufær í 6 mánuði en ekki liggja fyrir skýrar upplýsingar í gögnum málsins um þá óvinnufærni.“ Þá komi fram í forsendum matsins: „Hann kveðst hafa verið óvinnufær um tíma en ekki liggja fyrir staðfestar upplýsingar um það í gögnum málsins“.

Í örorkumatstillögu B séu einkenni kæranda, þ.e. eftirstöðvar tognunaráverka í mjóbaki með vægri hreyfiskerðingu án rótarertingaróþæginda á þeim tíma, talin best samrýmast lið VI.A.c. í miskatöflum örorkunefndar. Miðað við fyrirliggjandi gögn í slysamáli kæranda og læknisskoðun B verði ekki annað séð en að miða beri mat á afleiðingum slyssins þann X við lýsingar á einkennum, niðurstöðu skoðunar og mati á orsakasamhengi við slys kæranda árið X.

Að lokum komi fram í kæru: „... í læknisskoðuninni hjá B þegar ég lá á bakinu og lyfti upp vinstri fæti fékk ég svo slæman taugaverk í mjóbakið, átti í erfiðleikum með að standa á fætur og bað þá B mig um að taka því rólega við það að koma mér af bekknum. Skil því ómögulega af hverju hann skrifar „ekki rótarverkur“.“ Hér sé verið að lýsa taugaþansprófi sem B hafi framkvæmt á kæranda. Komi verkir í bak við slík próf sé ekki um taugaverki að ræða heldur stoðkerfisverki.

Hvorki verði séð að tillögu B læknis sé ábótavant né að rökstuðning skorti varðandi tillögu hans um læknisfræðilega örorku.

Með vísan til alls framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X. Með ákvörðun, dags. 7. júní 2021, mátu Sjúkratryggingar Íslands varanlega læknisfræðilega örorku kæranda vegna slyssins 5%.

Í áverkavottorði, undirrituðu af G lækni, dags. X, segir:

„Var að […]. Smellur í mjóbaki og strax slæmir verkir. Lagðist fyrir og kom strax til læknis þegar báturinn kom í land viku seinna.

[…]

Skoðun sýnir mjög bólgna og auma vöðva. Slæmur eymslapunktur vi. megin. Miklar hreyfingarhindranir vegna verkja. Neurologisk skoðun er eðl.“

Í tillögu B læknis að örorkumati, dags. 4. janúar 2021, segir svo um skoðun á kæranda 8. desember 2020:

„Um er að ræða karlmann í meðalholdum. Situr kyrr í viðtali. Gefur ágæta sögu. Grunnstemning telst eðlileg.

Hann hreyfir sig tiltölulega lipurlega. Gengur óhaltur. Gengur á tám og hælum og sest á hækjur sér án vanda.

Við skoðun á bakinu í heild sinni er hann með hreyfiskerðingu í mjóbaki og óþægindi í endastöðu hreyfinga. Vel gróið ör í miðlínu í mjóbaki. Eymsli hliðlægt í mjóbaki beggja vegna út í vinstri síðu neðanverða og vinstra mjaðmasvæði.

Liggjandi eru ganglimir jafnlangir. SLR er u.þ.b. 50° beggja vegna, stuttir Hamsting‘s vöðvar, ekki rótarverkur. Ágæt hreyfing í báðum mjaðmaliðum. Það er væg kraftminnkun í vinstri ganglim við lyftu frá undirlagi og dauft vinstra hælviðbragð. Ekki að sjá áberandi vöðvarýrnanir.“

Í forsendum örorkumatsins segir svo:

„Að mati undirritaðs má vera ljóst að A við slysið þann X hlotið áverka sem enn í dag valda honum óþægindum og líkamlegri færnisskerðingu. […]

Við mat á orsakasamhengi er lagt til grundvallar að ofanritaður hafði fyrir slys það sem hér er fjallað um sögu um tognun í mjóbaki en ekki kemur fram að um varanleg einkenni hafi verið að ræða. Eftir slys það sem hér er fjallað um lenti hann í öðru slysi árið X, fékk þá högg á vinstri síðu og mjöðm og var metinn til varanlegra einkenna vegna tognunar í mjóbaki og maráverka á vinstra mjaðmasvæði.

Við slysið sem hér er fjallað um sem varð þann X fékk hann hnykkáverka á mjóbak og var eftir það með óþægindi í mjóbaki. Var í eftirliti hjá heimilislækni.

Myndrannsóknir leiddu í ljós vægar slitbreytingar neðst í baki. Hann var í meðferð hjá kírópraktor og lagaðist eitthvað en alltaf viðkvæmur í bakinu eftir það. Hann kveðst hafa verið óvinnufær um tíma en ekki liggja fyrir staðfestar upplýsingar um það í gögnum málsins.

Þegar litið er til fyrri heilsufarssögu, eðli áverka þess sem hér er fjallað um, frásagnar ofanritaðs á matsfundi og niðurstöðu læknisskoðunar telur matsmaður að eftirstöðvar slyssins þann X séu væg tognunareinkenni í mjóbaki. hann varð síðan fyrir öðrum áverka sem gerði fyrra ástand hans verra.

Ekki er hægt að fullyrða að orsakatengsl séu milli slyssins árið X og seinni versnunar sem hafa orðið vegna slyssins árið X.

Við mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku er lagt til grundvallar umræða um orsakasamhengi hér að ofan. Um er að ræða eftirstöðvar tognunaráverka í mjóbaki með vægri hreyfiskerðingu án rótarertingaróþægindi á þeim tíma.

Leggja má til grundvallar miskatöflur Örorkunefndar, lið VI. A.c., og telst varanleg læknisfræðileg örorka hæfilega metin 5%.“

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt þágildandi lögum nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2020 og/eða eftir atvikum hliðsjónarrit taflnanna þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Ljóst er af gögnum málsins að í slysinu X fékk kærandi áverka á mjöðm. Ekki greindist brjósklos í beinu framhaldi. Þessu hefur fylgt væg hreyfiskerðing og eymsli í mjóbaki en ekki eru merki um rótaráverka með taugaleiðni. Að mati úrskurðarnefndar er tillaga B læknis að örorkumati í samræmi við önnur læknisfræðileg gögn sem liggja fyrir í málinu. Í miskatöflum örorkunefndar eru afleiðingar mjóbaksáverka eða tognunar með miklum eymslum metnar til allt að 8% örorku samkvæmt lið VI.A.c.2. Það er mat úrskurðarnefndar velferðarmála, að öllu framangreindu virtu, að varanleg læknisfræðileg örorka sé hæfilega metin 5%, sbr. lið VI.A.c.2. í miskatöflum örorkunefndar.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 5% varanlega læknisfræðilega örorku kæranda er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 5% varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem A, varð fyrir X, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson