Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 493/2023

Miðvikudaginn 13. desember 2023

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 10. október 2023, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 3. október 2023 um að synja kæranda um örorkulífeyri og örorkustyrk.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 4. september 2023. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 3. október 2023, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að skilyrði staðals væru ekki uppfyllt.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 10. október 2023. Með bréfi, dags. 19. október 2023, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 2. nóvember 2023, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 8. nóvember 2023. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru greinir kærandi frá því að hún hafi sótt um störf en hún hafi ekki getað verið á stöðunum þar sem hún fái mjög slæmt ofnæmi, hálsinn bólgni upp. Kærandi sé með tæki heima hjá sér sem hreinsi loftið og tækið sé í gangi alla daga.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé niðurstaða örorkumats.

Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri og tengdar greiðslur með umsókn, dags. 4. september 2023, sem hafi verið synjað með bréfi, dags. 3. október 2023, með vísan til þess að hún hafi ekki uppfyllt skilyrði staðals um örorkumat. Færni til almennra starfa hafi auk þess ekki verið talin skert að hluta og hafi kæranda því ekki verið veittur örorkustyrkur.

Ágreiningur málsins lúti að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 24. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, sbr. 25. gr. laganna, með síðari breytingum.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 1. mgr. 24. gr. og 1. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar, ásamt síðari breytingum, þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur samkvæmt sérstökum örorkustaðli, sbr. 2. mgr. 25. gr. laganna.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 1. mgr. 27. gr. laga um almannatryggingar þeim sem fái örorku sína metna að minnsta kosti 50%. Slíkan styrk skuli enn fremur veita þeim sem uppfylli skilyrði 1. mgr. og stundi fullt starf ef örorkan hafi í för með sér verulegan aukakostnað.

Samkvæmt 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat meti tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sæki um örorkubætur frá Tryggingastofnun samkvæmt staðli sem byggður sé á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun.

Í 3. gr. reglugerðar nr. 379/1999 segi að þegar umsókn um örorkulífeyri og fullnægjandi læknisvottorð hafi borist Tryggingastofnun sendi stofnunin umsækjanda að jafnaði staðlaðan spurningalista.

Örorkumat sé unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þyki læknisskoðunar hjá tryggingayfirlækni og öðrum gögnum sem tryggingayfirlæknir telji nauðsynlegt að afla.

Málavextir séu þeir að kærandi hafi sótt um örorkulífeyri með umsókn, dags. 4. september 2023, sem hafi verið synjað með bréfi, dags. 3. október 2023. Kærandi hafi ekki lokið að fullu rétti sínum til endurhæfingarlífeyris samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð nr. 88/2007 og 4. gr. reglugerðar um framkvæmd endurhæfingarlífeyris nr. 661/2020. Færni til almennra starfa hafi auk þess ekki verið talin skert að hluta og hafi kæranda því ekki verið veittur örorkustyrkur.

Við mat á umsóknum um örorkulífeyri styðjist tryggingalæknir við þau gögn sem liggi fyrir hverju sinni. Við örorkumat þann 3. október 2023 hafi legið fyrir umsókn kæranda um örorkulífeyri, dags. 4. september 2023, læknisvottorð, dags. 1. september 2023, spurningalisti vegna færniskerðingar, dags. 5. september 2023, skoðunarskýrsla, dags. 29. september 2023, og eldri gögn vegna fyrri umsóknar um endurhæfingarlífeyri.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá því sem fram kemur í læknisvottorði B, dags. 1. september 2023.

Við örorkumatið hafi legið fyrir spurningalisti færniskerðingar, dags. 5. september 2023, en þar lýsi kærandi heilsuvanda sínum þannig að hún fái oft ofnæmisbólgur í háls. Þá segist kærandi ekki eiga í neinum erfiðleikum með þá einstöku þætti líkamlegrar færniskerðingar sem komi fram á spurningalistanum. Kærandi segist ekki eiga við geðræn vandamál að stríða.

Í greinargerð Tryggingstofnunar er greint frá því sem fram kemur í skýrslu skoðunarlæknis varðandi atvinnusögu kæranda auk heilsufars- og sjúkrasögu hennar.

Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis Tryggingastofnunar vegna viðtals og skoðunar þann 29. september 2023 hafi kærandi ekki fengið stig í líkamlega hluta örorkustaðals en fjögur í þeim andlega. Í andlega þættinum hafi komið fram að kærandi ergi sig yfir því, sem ekki hefði angrað hana áður en hún varð veik, að andlegt álag hafi átt þátt í að kærandi hafi lagt niður starf og að hún kvíði því að sjúkleiki hennar versni, fari hún aftur að vinna.

Þessi stigagjöf sé að mati Tryggingastofnunar í samræmi við lýsingu læknisvottorðs, dags. 1. september 2023, og skoðunarlæknis á færniskerðingu kæranda.

Samkvæmt gögnum Tryggingastofnunar hafi verið ákveðið að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri á grundvelli örorkumats sem hafi farið fram 3. október 2023, að teknu tilliti til skýrslu skoðunarlæknis, dags. 29. september 2023, þar sem kærandi hafi ekki fengið stig í líkamlega hluta örorkustaðals en fjögur í þeim andlega. Tryggingastofnun sé bundin af staðlinum eins og hann hafi verið ákveðinn. Sú stigagjöf nægi ekki til að uppfylla skilyrði staðals um hæsta örorkustig en örorka þeirra sem sækja um örorkulífeyri skuli að meginreglu metin samkvæmt staðli. Enn fremur sé þessi stigagjöf í samræmi við umsögn skoðunarlæknis í skoðunarskýrslu. Niðurstaða örorkumats Tryggingastofnunar hafi því verið sú að skilyrði staðals um hæsta örorkustig hafi ekki verið uppfyllt og á þeim grundvelli hafi umsókn kæranda um örorkulífeyri verið synjað. Þá hafi það einnig verið niðurstaða örorkumats að færni kæranda til almennra starfa hafi ekki verið talin skert að hluta og því hafi skilyrði örorkustyrks ekki verið uppfyllt.

Tryggingastofnun leggi sjálfstætt mat á færniskerðingu umsækjanda um örorkulífeyri á grundvelli framlagðra gagna þar sem meðal annar sé horft til sjúkdómsgreininga, heilsufarsögu og upplýsinga um meðferðir/endurhæfingu sem umsækjandi hafi undirgengist í kjölfar veikinda og/eða slysa. Við gerð örorkumats sé Tryggingastofnun því ekki bundin af ályktunum lækna eða annarra meðferðaraðila um meinta örorku eða óvinnufærni umsækjanda. Við það mat skipti þannig máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfi Tryggingastofnun til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst sé í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs. Tryggingastofnun hafi á ný lagt mat á þau gögn sem liggi fyrir í málinu og virt þau í ljósi athugasemda kæranda með kæru.

Samkvæmt skýrslu skoðunarlæknis, dags. 29. september 2023, og öðrum fyrirliggjandi gögnum sé líkamleg og andleg færniskerðing kæranda, svo sem hún sé metin af sérfræðingum Tryggingastofnunar, slík að ekki sé fullnægt skilyrðum til greiðslu örorkulífeyris. Mati sínu til stuðnings vísi Tryggingastofnun til þess að af svörum kæranda á spurningalista vegna færniskerðingar, dags. 5. september 2023, að dæma telji hún sig ekki glíma við neinn af þeim þáttum færniskerðingar sem örorkustaðallinn taki mið af. Stigagjöf skoðunarlæknis samkvæmt örorkustaðli í skoðunarskýrslu, dags. 29. september 2023, endurspegli því að mati Tryggingastofnunar raunverulega færniskerðingu kæranda. Uppfylli kærandi því ekki það skilyrði 1. mgr. 24. gr. og 1. mgr. 25. gr. almannatryggingarlaga að vera metin samkvæmt örorkustaðli til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar.

Við mat á örorkustyrk styðjist Tryggingastofnun við mat á starfsorkuskerðingu, þ.e. skerðingu á getu til að afla atvinnutekna en ekki læknisfræðilegt örorkumat. Að mati sérfræðinga Tryggingastofnunar sé færni kæranda til almennra starfa ekki talin skert að hluta og því séu læknisfræðileg skilyrði um örorkustyrk ekki talin uppfyllt.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat sé heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telji sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði sé að ræða sem skýra verði þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki sé í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið eigi við, en þar sem 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar mæli fyrir um staðlað mat verði að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt sé að mati Tryggingastofnunar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni sé svo mikið skert að augljóst sé að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati Tryggingastofnunar eigi það ekki við í tilviki kæranda. Því mati til stuðnings vísi stofnunin til þess að samkvæmt læknisvottorði, dags. 1. september 2023, og skoðunarskýrslu, dags. 29. september 2023, hafi einungis menntunarkröfur staðið í vegi fyrir því að kærandi fengi fastráðningu í starfi sem hún hafi ráðið vel við árið 2022. Með öðrum orðum hafi kærandi ekki þurft að hætta í því starfi vegna færniskerðingar sinnar. Ekki komi fram í gögnum málsins að færni kæranda hafi versnað síðan þá. Auk þess megi ráða af gögnum málsins að færniskerðing kæranda sé aðstæðubundin, meðal annars með tilliti til loftgæða, og að færni kæranda aukist til muna þegar aðstæður séu henni hagfelldar. Sérfræðingar Tryggingastofnunar telja því ekki sýnt af gögnum málsins að kærandi hafi hlotið örorku til langframa vegna sjúkdóma sinna.

Það sé því niðurstaða sjálfstæðs mats Tryggingastofnunar að kærandi uppfylli ekki skilyrði 1. mgr. 24. gr. og 1. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar til þess að vera metin til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar og að skilyrðum til greiðslu örorkustyrks sé ekki fullnægt. Þá sé það einnig niðurstaða Tryggingastofnunar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem geri ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals. Athugasemdir kæranda með kæru gefi ekki tilefni til breytinga á þeirri niðurstöðu.

Í ljósi alls framangreinds sé það niðurstaða stofnunarinnar að afgreiðsla á umsókn kæranda, dags. 3. október 2023, þ.e. að synja umsókn um örorkulífeyri á þeim grundvelli að læknisfræðileg skilyrði um örorkulífeyri, eins og þau séu útfærð samkvæmt staðli, hafi ekki verið talin uppfyllt, sé rétt. Sú niðurstaða sé byggð á faglegum sjónarmiðum sem og gildandi lögum og reglum.

Tryggingastofnun fari því fram á staðfestingu kærðrar ákvörðunar frá 3. október 2023.

V.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri og örorkustyrk. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 25. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar eða eftir atvikum örorkustyrk samkvæmt 27. gr. laganna.

Samkvæmt 1. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar eru greiðslur örorkulífeyris bundnar því skilyrði að umsækjendur hafi verið metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 27. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins, að tilteknum skilyrðum uppfylltum, veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð B, dags. 1. september 2023. Í vottorðinu er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„ASTHMA BRONCHIALE

RHINITIS ALLERGICA

MYGLUSVEPPASÝKI, ÓTILGREIND“

Um fyrra heilsufar segir í vottorðinu:

„Hún hefur verið að prófa ýmis störf en lendir í því að hálsinn hennar bólgnar. Sótt var um hjá um hjá VIRK 2019 og aftur 2023 sem hafnaði sjúkling.

Þolir illa ryk/mengun/ heilsuspillandi húsnæði.“

Um heilsuvanda og færniskerðingu nú segir:

„A er með asthma bólgnar upp í öllum öndunarfærum í ákv. umhverfi var að vinna við […] á C en hætti þar það sem endurbætur á húsinu þar sem var verið að rífa niður og mála olli andþyngslum og bólgumyndun í hálsi. Fór eftir það í […] var þar í fullri vinnu í 5.mánuði en hætti þar sem hún er ekki menntuð […] og ekki að skaffa henni frekari vinnu síðan það verið á atvinnuleysisbótum sem nú er runnið út og er núna á fjárstuðning hjá […]. Eftirlit hjá D ofnæmislækni, hefur í gegnum tíðina prófað mörg innöndunarlyf upplifir að ekkert af þessu gagnist.

Fær bólgur /edema í háls við ýmsar aðstæður. Andþyngsli.

Nefstílfur og nefmælgi

Er komin með chemical hypersensitivity syndrome smkv D.“

Í lýsingu læknisskoðunar segir:

„Gengur með eðlilegan limaburð. Hreyfingar um alla liðferla útlima virðast í lagi. Virkur snúningur á háls- og brjósthrygg er í lagi. Hún nær fingrum að gólfi við frambeygju í mjöðmum, hliðarsveigja er aðeins skert hvoru megin. Lendarsveigja upphafin. Kraftar í útlimum, viðbrögð og tonus er eðlilegt. BÞ er 127/95, púls 78/mín. Við lungnahlustun er etv lengd útöndun. Hjartahlustun eðlileg. Ræskir sig af og til.“

Í vottorðinu kemur fram að kærandi hafi verið óvinnufær frá 1. júlí 2019 og að ekki megi búast við að færni aukist.

Einnig liggja fyrir læknisvottorð E, dags. 13. nóvember, og 28. október 2019. Í vottorðinu frá 13. nóvember 2019 segir meðal annars:

„A er með allergíksan rhinitis og asthma.

Hún hefur ekki geta unnið á C vegna loftgæða. Hefur fengið slæman asthma og einkenni frá öndunarfærum á þeim stað.

Hefur þurft að hætta á vinnustað.

Fær bólgur /edema í háls við ýmsar aðstæður. Andþyngsli.

Nefstílfur og nefmælgi.“

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar ríkisins í tengslum við umsókn sína. Kærandi lýsir heilsuvanda sínum þannig að hún fái oft ofnæmisbólgur í hálsi og það hafi mjög mikið með að gera hvar hún sé. Kærandi svarar neitandi spurningum um hvort hún eigi við líkamlega og andleg færniskerðingu að stríða.

Skýrsla E skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hún átti viðtal við kæranda og skoðaði hana að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann 29. september 2023. Samkvæmt skýrslunni metur skoðunarlæknir það svo að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að kærandi ergi sig yfir því, sem ekki hafi angrað hana áður en hún varð veik. Skoðunarlæknir metur það svo að andlegt álag hafi átt þátt í að hún lagði niður starf. Þá metur skoðunarlæknir það svo að kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun kæranda þannig í skýrslu sinni:

„Gengur með eðlilegan limaburð. Hreyfingar um alla liðferla útlima virðast í lagi. Virkur snúningur á háls- og brjósthrygg er í lagi. Hún nær fingrum að gólfi við frambeygju í mjöðmum, hliðarsveigja er aðeins skert hvoru megin. Lendarsveigja upphafin. Kraftar í útlimum, viðbrögð og tonus er eðlilegt. BÞ er 127/95, púls 78/mín. Við lungnahlustun er etv lengd útöndun. Hjartahlustun eðlileg. Ræskir sig af og til.“

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Geðslag er eðlilegt. Álagasþol virðist mjög lágt til allra vinnustaða frá 2015, vegna ofnæmisvanda. Engin geðvandi í sögu eða á vottorði. Segist þó döpur vegna aðstæna sinna.“

Um heilsufars- og sjúkrasögu kæranda segir meðal annars svo í skoðunarskýrslunni:

„A hefur verið astmaveik frá unglingsárum. Núverandi einkenni lýsir hún sem bólgu í öndunarfærum sem byrjuðu 2015. Vegna þeirra einkenna þurfti hún að fara úr aðstæðum og fer heim til sína. Árið 2015 var endurtekið að hlaupa heim og hætti því starfi. Fór þá að vinna á C […] í nokkur ár. Í því húsi voru alltaf einhverjar viðgerðir og hún gat því ekki unnið þar. Aðspurð um einkenni þá lýsir hún bólgu í hálsi og andnauð. Ekki önnur einkenni. Getur hreyft sig og ekki litabreytingar. Engin púst virka á einkennin. Er kemur inn á vinnustaði þá koma eineknnin eftir 2 mín. en þá finnur hun bólgu í hálsi. Það er þó breytilegt hve einkenni koma fljótt. Stundum strax en stundum eftir einhvern tíma. Gat t.d. unnið í […] og farið […] og […] í 20-30mín. Hún jafnar sig fljótlega er fer í ferskt loft. Hún prófaði vinnustaði með […] en var þá að kafna. Samkvæmt læknisráði er henni sagt að fara alltaf út þegar hún finnur þessi bólgueinkenni. Því fer hún úr aðsæðum. Getur farið í búðir og stofnanir en dvelur aldrei lengi á þeim stöðum. Hefur ofnæmi fyrir nýjum hlutum eins og stól eða borði. Ef hún kaupir slíkt þurfa hlutirnir að ? anda? á öðrum heimilum fyrst í 1-2 ár áður en hún tekur það heim til sín. A hefur notað astmalyf frá 14 ára aldri. Segist áður hafa stundað heilsurækt til að viðhalda úthaldi. Annars heilsuhraust, ekki sjúkdómsgreiningar eða önnur lyfjanotkun vegna öndunarfæra. Ekki saga um verki eða andlegan vanda. Notar áfengi sjaldnar en vikulega. Notar ekki tóbak. Í læknisvottorði segir m.a "Kona með astma og chemical hypersensitivity syndrome. Hún hefur verið að prófa ýmis störf en lendir í því að hálsinn hennar bólgnar. Sótt var um hjá um hjá VIRK 2019 og aftur 2023 sem hafnaði sjúkling.Þolir illa ryk/mengun/ heilsuspillandi húsnæði." "Eftirlit hjá D ofnæmislækni, hefur í gegnum tíðina prófað mörg innöndunarlyf upplifir að ekkert af þessu gagnist. Fær bólgur /edema í háls við ýmsar aðstæður. Andþyngsli. Nefstílfur og nefmælgi"“

Dæmigerðum degi er lýst svo í skoðunarskýrslunni:

„Vaknar um kl 9-10 Hún fer í göngutúra í 30mín ef gott veður Áður var hún dugleg að hjóla í líkamsrækt en hefur nú ekki efni á slíkri þjálfun. Fór síðast á síðasta ári. Segist alltaf hafa eitthvað fyrir stafni en getur lítið nefnt. Tekur til í eigin íbúð. Aðspurð um áhugamál nefnir hún líkamsrækt. Var með hesta sem nú eru í haga. Hefur ekki verið í kringum þá sl X ár, en segir það þá hafa verið í lagi. Hún er oft í tölvu og les eitthvað. Horfir á sjónvarp fréttir og fleira öll kvöld. Sofnar kl 23 og sefur alla nóttina.“

Atvinnusögu er lýst svo í skoðunarskýrslunni:

„Vann við bókhald, hjá mismunandi fyrirtækju. Árið X vann hún bókhaldsvinnu hjá […] en þá byrjuðu öndunarfæraeinkenni hennar. Hún hætti þar og fór til starfa á C. Síðan atvinnuleysisbætur árin 2019-21. Vann tímabundið í […] árið 2022 sem hún segist hafa ráði við en fékk ekki fastráðningu því ekki menntaður […]. Hefur prófað vinnu á ýmsum […] en fær þar einkenni.“

Svar skoðunarlæknis við spurningunni hvort eðlilegt sé að endurmeta ástanda kæranda síðar er eftirfarandi:

„? 1 ár. Undirrituð hefur ekki þekkingu á þessum vanda Skv. vottorði "Er komin með chemical hypersensitivity syndrome smkv D"“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið mat á örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er kærandi ekki með líkamlega færniskerðingu. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að kærandi ergi sig yfir því, sem ekki hafi angrað hana áður en hún varð veik. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur að svo að andlegt álag hafi átt þátt í að kærandi hafi lagt niður starf. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt örorkustaðli. Þá metur skoðunarlæknir það svo að kæranda kvíði því að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er andleg færniskerðing kæranda því metin til fjögurra stiga samtals.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er þó heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 25. gr. laga um almannatryggingar mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefndin leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs.

Úrskurðarnefndin telur skoðunarskýrslu vera í samræmi við önnur læknisfræðileg gögn málsins og leggur hana til grundvallar við mat á örorku kæranda samkvæmt örorkustaðli. Það er niðurstaða úrskurðarnefndarinnar að þar sem kærandi fékk ekkert stig úr þeim hluta staðals sem varðar líkamlega færni og fjögur stig úr andlega hlutanum uppfylli hún ekki skilyrði 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat. Þá er það niðurstaða úrskurðarnefndar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem gerir ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals.

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 3. október 2023 um að synja kæranda um örorkulífeyri er því staðfest.

Um örorkustyrk er fjallað í 27. gr. laga um almannatryggingar. Þar kemur fram að Tryggingastofnun ríkisins skuli veita einstaklingi á aldrinum 18 til 62 ára örorkustyrk ef örorka hans sé metin að minnsta kosti 50% og hann uppfylli skilyrði 24. gr. laganna um tryggingavernd. Ekki er gerð grein fyrir því í lögunum hvernig meta skuli læknisfræðileg skilyrði örorkustyrks. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála verður ekki séð að ætlun löggjafans hafi verið að breyta skilyrðum örorkustyrks þegar skilyrðum örorkulífeyris var breytt með lögum nr. 62/1999 og ekki heldur þegar orðalagi ákvæðisins um örorkustyrk var breytt með lögum nr. 74/2002. Úrskurðarnefndin telur því að við mat á örorkustyrk eigi að styðjast við mat á starfsorkuskerðingu, þ.e. skerðingu á getu til að afla atvinnutekna en ekki læknisfræðilegt örorkumat, eins og gert hafði verið um áratugaskeið áður en lögunum var breytt árið 1999.

Í læknisvottorði B, dags. 1. september 2023, kemur fram að kærandi hafi þurft að hætta vinnu á C vegna andþyngsla og bólgumyndunar í hálsi þar sem unnið var að endurbótum á húsinu. Kærandi hafi eftir það verið í […] en hafi þurft að hætta þar sem hún sé ekki menntaður […]. Merkt er við að kærandi hafi verið óvinnufær frá 1. júlí 2019 og að ekki megi búast við að færni aukist. Þá segir í skoðunarskýrslu að kærandi hafi áður unnið við bókhald hjá ýmsum fyrirtækjum en þurft að hætta bókhaldsvinnu hjá […] vegna öndunarfæraeinkenna. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að ráðið verði af framangreindu og öðrum gögnum málsins að kærandi ætti að geta unnið störf þar sem fyrri reynsla hennar nýtist þrátt fyrir að þeir vinnustaðir sem hún geti unnið á séu takmarkaðir. Það er því mat úrskurðarnefndar velferðarmála að kærandi uppfylli ekki skilyrði til greiðslu örorkustyrks.

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkustyrk er staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og örorkustyrk er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir