Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 296/2022

Miðvikudaginn 17. ágúst 2022

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Unnþór Jónsson lögfræðingur.

Með rafrænni kæru, móttekinni 7. júní 2022, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 8. mars 2022, um upphafstíma greiðslu endurhæfingarlífeyris.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um greiðslu endurhæfingarlífeyris frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn 7. febrúar 2022 frá 1. mars 2022. Með bréfi, dags. 9. mars 2022, samþykkti Tryggingastofnun ríkisins umsóknina frá 1. apríl 2022 til 31. ágúst 2022.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 7. júní 2022. Með bréfi, dags. 9. júní 2022, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 29. júní 2022, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 1. júlí 2022. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru greinir kærandi frá því að samkvæmt vottorði frá B, dags. 3. febrúar 2022, hafi hún lokið átta mánaða rétti sínum til sjúkradagpeninga þann 4. mars 2022. Kærandi hafi sótt um að endurhæfingartímabil myndi hefjast 1. mars 2022, þ.e. um mánaðamót, en hafi jafnframt gert ráð fyrir að hún fengi greitt frá og með 5. mars 2022 þar sem rétti til sjúkradagpeninga myndi ljúka þann 4. mars 2022.

Ákvörðun Tryggingastofnunar, dags. 8. febrúar 2022, hafi verið sú að kærandi ætti rétt á fyrstu greiðslu 1. apríl 2022, greitt fyrir aprílmánuð. Þetta þýði að kærandi sé með öllu tekjulaus og að því er virðist réttlaus í tæpan mánuð, eða frá og með 5. mars til og með 31. mars. Greiðslan, sem kærandi hafi átt að fá fyrir marsmánuð, hafi verið sú greiðsla sem brúi það bil þegar endurhæfingu muni að óbreyttu ljúka 31. ágúst þegar hún fari aftur á vinnumarkaðinn, enda yrði hún launalaus í heilan mánuð ella. Þegar þetta sé skoðað frekar komi sú staðreynd í ljós að hún fái síðustu greiðslu frá Tryggingastofnun 1. ágúst fyrir þann mánuð. Þetta þýði að kærandi þurfi að vinna 100% vinnu í ágúst til að fá laun 1. september 2022. Ef kærandi muni ekki vinna í ágúst fái hún ekki laun 1. september 2022 og þurfi að vera launalaus í heilan mánuð þar sem laun á almennum vinnumarkaði séu alla jafna innt af hendi eftir á. Samkvæmt reglum Tryggingastofnunar megi kærandi ekki vinna fulla vinnu með greiðslu endurhæfingarlífeyris, enda skerðist hann ef vinna fari upp í „þetta háa prósentu“ og það endi með því að hún þurfi að endurgreiða stofnuninni framfærsluna í ágúst og missi við það áunnar tekjur. Þetta sé vítahringur þar sem skjólstæðingurinn tapi alltaf.

Kærandi hafi leitað skýringa hjá Tryggingastofnun 21. febrúar 2022 á því að hún fái ekki greiðslu fyrir tímabilið 5. mars til 31. mars 2022. Í svari stofnunarinnar hafi verið vísað í 1. mgr. 53. gr. laga um almannatrygginga, en þar segi: „skapast réttur til bóta frá og með þeim degi er umsækjandi telst uppfylla skilyrði til bótanna og skulu bætur reiknaðar frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að bótaréttur er fyrir hendi.“ Það séu engin mannsæmandi rök fyrir þessu ákvæði og það sé ávísun á óréttlæti og mismunun. Málsgreinin í heild sinni sé einnig afar misvísandi því framhaldið sé: „Almennt skapast réttur til greiðslu endurhæfingarlífeyris þegar umsækjandi hefur lokið greiðslum sjúkrasjóðs [...] og þegar endurhæfing er talin fullnægjandi þannig að virk endurhæfing er hafin og önnur skilyrði laganna uppfyllt.“ Þessi málsgrein virðist segja að annars vegar skapist réttur til greiðslu endurhæfingarlífeyris þegar umsækjandi hafi lokið greiðslum úr sjúkrasjóði, auk þess að vera í virkri endurhæfingu, og hins vegar í næsta mánuði á eftir. Kærandi telji sig sannarlega uppfylla það að endurhæfing sé hafin, enda hafi hún verið í samfelldri endurhæfingu, en ákvörðun Tryggingastofnunar endurspegli það að hún hafi tekið „3ja vikna frí“ frá 5. til 31. mars. Þegar kærandi hafi spurst fyrir hjá B hvers vegna rétti hennar hafi ekki lokið um mánaðamót, eða 28. febrúar, hafi henni verið tjáð að hún hafi ekki fengið greiddan fullan júlímánuð 2021 og því hafi réttur framlengst til 4. mars 2022. Samkvæmt þessum upplýsingum megi í raun segja að þessir fjórir dagar í mars séu uppgjör til að klára heilan mánuð og ætti því réttur hennar frekar að standa á mánaðamótum 28. febrúar 2022.

Tryggingastofnun reyni að „fría sig“ ábyrgð og útskýra hvers vegna manneskjur falli milli skips og bryggju í frumskógi brotinna, úreltra og misvísandi laga og reglugerða. Það þurfi að breyta reglugerðum með það að markmiði að fólk í viðkvæmri stöðu þurfi ekki að eyða dýrmætri orku, sem eigi að fara í endurhæfingu og lifa frá degi til dags, í að berjast fyrir því að fá greidda grunnframfærslu til áframhaldandi uppbyggingar og endurheimt sjálfsvirðingar þess. Það segi sig sjálft að áhyggjur af því að grunnþörfum sé ekki mætt, barátta við ríkisstofnanir og tilraunir til að túlka misvísandi lög sé ávísun á streitu og kvíða sem skapi enn lengra bataferli og jafnvel afturför. Að hafa ekki trygga framfærslu á meðan á raunverulegri baráttu fyrir heilsu standi, lengi bataferlið svo að ekki sé talað um meiri kostnað fyrir Tryggingastofnun. Ef betur sé að gáð geti ekki verið að reglugerðir sem Tryggingastofnun vísi í séu í samræmi við lög um almenna velferð einstaklinga. Að minnsta kosti sé skýrt kveðið á um það í 76. gr. stjórnarskrár lýðveldisins að „öllum, sem þess þurfa, skal tryggður í lögum réttur til aðstoðar vegna sjúkleika, örorku, elli, atvinnuleysis, örbirgðar og sambærilegra atvika.“ Í 1. gr. laga um almannatryggingar segi að „markmið með bótum og greiðslum skv. 1. mgr., ásamt þjónustu og aðstoð sem kveðið er á um í öðrum lögum, skal stuðlað að því að þeir sem lögin taka til geti framfleytt sér og lifað sjálfstæðu lífi.“ Þetta endurspegli ekki að það sé ásættanlegt að einstaklingur sé án launa í mánuð. Að vera launalaus í mánuð geri það að verkum að kærandi geti hvorki framfleytt sér né staðið við fjárhagslegar skuldbindingar sínar og þar með ekki lifað sjálfstæðu lífi. Kærandi hafi rétt og þegar hún hafi veikst eigi kerfið að standa með henni og styðja hana, ekki brjóta hana niður og gefa henni ódýrar útskýringar og að „tölvan segi bara nei“.

Aðspurt hafi B upplýst kæranda um að ekki sé hægt að veita undanþágu til greiðslu fyrir marsmánuð þar sem átta mánaða réttur sé liðinn. Í samtali við félagsráðgjafa hafi kærandi fengið þær upplýsingar að félagsþjónustan greiði ekki framfærsluaðstoð eftir á og að slík greiðsla myndi hvort eð er ekki ná framfærsluviðmiðum.

Kærandi spyr hver eigi að taka ábyrgð á að greiða henni fyrir umrætt tímabil, varla sé kærandi réttlaus. Ekkert rof hafi verið á endurhæfingu. Athygli sé vakin á því að það muni fjórum dögum á því hvort Tryggingastofnun hefði ákveðið að greiða fyrir heilan mánuð í mars eða ekkert. Það sé ýmist í ökkla eða eyra. Í þessu liggi óskiljanlegt og óásættanlegt misræmi.

Í ljósi framangreinds sé kærð niðurstaða Tryggingastofnunar frá 8. mars 2022 og farið sé fram á að stofnunin endurmeti umsókn kæranda og greiði endurhæfingarlífeyri frá og með 5. mars 2022 til 31. mars 2022. Kærandi hvetji enn fremur eindregið til þess að reglur í þessu verulega gallaða kerfi verði endurskoðaðar í ljósi þessa.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé ákvörðun, dags. 8. mars 2022, varðandi fyrstu greiðslu endurhæfingarlífeyris. Í kærði ákvörðun komi fram að kærandi eigi rétt á fyrstu greiðslu frá 1. apríl 2022. Í tilviki kæranda hafi stofnunin synjað beiðni kæranda um afturvirkni endurhæfingarlífeyris frá 1. mars 2022, en samkvæmt staðfestingu frá Styrktarsjóði B hafi áunnum rétti úr sjúkrasjóði lokið þann 4. mars 2022.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, sbr. 11. gr. laga nr. 120/2009 um breytingu á þeim lögum. Í 7. gr. laga nr. 99/2007 segi:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18-67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi.

Um endurhæfingarlífeyri gilda ákvæði a-liðar 1. mgr. 4. mgr. og 5. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar nr. 100/2007. Um aðrar tengdar bætur fer eftir sömu reglum og gilda um örorkulífeyri, sbr. þó 1. mgr. 10. gr. þessara laga. Sjúkrahúsvist í endurhæfingarskyni skemur en eitt ár samfellt hefur ekki áhrif á bótagreiðslur.

Tryggingastofnun ríkisins hefur eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt. Til dæmis að lögð sé fram endurhæfingaráætlun, lagðir fram endurhæfingarþættir og að umsækjandi taki þátt í endurhæfingunni með fullnægjandi hætti. Í áðurnefndri 7. gr. er skýrt að skilyrði greiðslna sé endurhæfing með starfshæfni að markmiði, enda ekki álitið að sjúkdómsmeðferð eða óvinnufærni sem slík veiti rétt til greiðslu endurhæfingarlífeyris.“

Um nánari skilyrði og framkvæmd endurhæfingarlífeyris hjá Tryggingstofnun sé fjallað í reglugerð nr. 661/2020 um framkvæmd endurhæfingarlífeyris samkvæmt lögum um félagslega aðstoð.

Í 1. mgr. 53. gr. laga um almannatryggingar komi fram að réttur til bóta skuli miða við daginn sem umsækjandi teljist uppfylla skilyrði til bótanna og skuli greiðslur til greiðsluþega miðast við fyrsta dag næsta mánaðar eftir að öll nauðsynleg gögn til mats hafi skilað sér til Tryggingastofnunar.

Við mat á umsókn um endurhæfingarlífeyri þann 8. mars 2022 hafi legið fyrir umsókn, dags. 7. febrúar 2022, þar sem óskað hafi verið eftir greiðslum frá 1. mars 2022 til 31. ágúst 2022, læknisvottorð C, dags. 10. febrúar 2022, endurhæfingaráætlun frá C lækni, dags. 1. febrúar 2022, endurhæfingaráætlun frá VIRK, móttekin 9. febrúar 2022, staðfesting frá Styrktarsjóði B, dags. 3. febrúar 2022, varðandi lok greiðslna sjúkradagpeninga.

Samkvæmt 1. mgr. 53 gr. laga um almannatryggingar skapist réttur til bóta frá og með þeim degi er umsækjandi teljist uppfylla skilyrði til bótanna og skuli bætur reiknaðar frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að bótaréttur sé fyrir hendi.

Almennt skapist réttur til greiðslu endurhæfingarlífeyris þegar umsækjandi hafi lokið greiðslum sjúkrasjóðs og öðrum greiðslum og þegar endurhæfing sé talin fullnægjandi þannig að virk endurhæfing sé hafin og önnur skilyrði laganna uppfyllt.

Í bréfi Tryggingastofnunar, dags. 8. mars 2022, komi fram að kærandi hafi óskað eftir að greiðslur endurhæfingarlífeyris myndu hefjast 1. mars 2022. Samkvæmt staðfestingu frá Styrktarsjóði B hafi áunnum réttindum úr sjúkrasjóði kæranda lokið 4. mars 2022.

Samkvæmt 1. mgr. 53. gr. laga um almannatryggingar sé heimilt að veita greiðslur frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að öll skilyrði séu uppfyllt og því sé mat í tilviki kæranda frá 1. apríl 2022. Í fyrrgreindu bréfi Tryggingastofnunar hafi enn fremur verið tilgreint að samþykkt hafi verið að meta fimm mánaða endurhæfingartímabil frá 1. apríl 2022 til 31. ágúst 2022.

Ágreiningsefni í máli þessu varði hvort greiðslur endurhæfingarlífeyris hefjist 1. mars eða 1. apríl 2022. Tryggingastofnun starfi samkvæmt lögum um almannatryggingar og sé bundin þeim lagaákvæðum sem þar komi fram. Ákvæði er varði hvenær heimilt sé að veita greiðslur sé að finna í 1. mgr. 53. gr. laga um almannatryggingar er kveði á um að heimilt sé að veita greiðslur frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að öll skilyrði séu uppfyllt.

Kærandi hafi sent inn beiðni um að greiðslur hefjist 1. mars 2022 en greiðslur hafi verið samþykktar frá 1. apríl 2022 þar sem áunnum réttindum úr sjúkrasjóði kæranda hafi ekki verið lokið fyrr en 4. mars 2022, sbr. bréf B, dags. 3. febrúar 2022. Í því bréfi komi fram að kærandi ljúki rétti sínum til sjúkradagpeninga frá Styrktarsjóði B 4. mars 2022 og síðasta greiðsla verði greidd út í mars og þar með væri rétti kæranda lokið hjá Styrktarsjóði B.

Samkvæmt lögum um almannatryggingar sé ekki heimilt að veita greiðslur fyrr en frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að öll skilyrði séu uppfyllt og þar af leiðandi hafi greiðslur ekki verið heimilaðar fyrr en frá fyrsta degi næsta mánaðar, þ.e. frá 1. apríl 2022.

Það sé ekki óeðlilegt að skörun á greiðslum geti munað einhverjum dögum til eða frá, en Tryggingastofnun sé bundin að lögum um almannatryggingar varðandi veitingu greiðslna. Þar sem kærandi hafi enn verið á greiðslum í mars 2022 hafi ekki verið heimild fyrir því að hefja greiðslur fyrr en fyrsta dag næsta mánaðar eftir að öll skilyrði hafi verið uppfyllt. Einnig komi fram í 2. mgr. 4. gr. reglugerðar um framkvæmd endurhæfingarlífeyris það skilyrði að umsækjandi skuli hvorki eiga rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljast tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar. Einnig sé kveðið á um það í 1. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð að skilyrði fyrir endurhæfingargreiðslum sé að umsækjandi eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum. Kærandi hafi fengið greiðslur frá B í mars og þar af leiðandi hafi ekki verið heimilt að greiða henni fyrr en frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að öll nauðsynleg gögn hafi skilað sér til Tryggingastofnunar, þ.e. frá 1. apríl 2022.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 8. mars 2022, um upphafstíma endurhæfingarlífeyris.

Í 1. mgr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, eins og þeirri lagagrein var breytt með lögum nr. 120/2009, er kveðið á um skilyrði sem uppfylla þarf til að Tryggingastofnun ríkisins sé heimilt að greiða umsækjanda endurhæfingarlífeyri. Ákvæðið er svohljóðandi:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Í athugasemdum við 1. mgr. ákvæðisins í frumvarpi til laga nr. 120/2009 segir meðal annars svo:

„Þá er lagt til að fellt verði brott skilyrði um að greiðslur sjúkra- eða slysadagpeninga séu nauðsynlegur undanfari endurhæfingarlífeyris. Í stað þess er lagt til að bætt verði við ákvæðið skilyrði um að umsækjandi hafi tæmt rétt sinn til greiðslu launa frá atvinnurekanda, atvinnuleysisbóta eða greiðslna frá sjúkrasjóði stéttarfélags. Greiðslur endurhæfingarlífeyris hefjast þá í fyrsta lagi eftir að kjarasamningsbundinna réttinda nýtur ekki lengur við.“

Samkvæmt 14. gr. laga um félagslega aðstoð gilda ákvæði laga um almannatryggingar um bætur félagslegrar aðstoðar eftir því sem við á. Þá segir í 2. málsl. 13. gr. laga um félagslega aðstoð að beita skuli V. og VI. kafla laga um almannatryggingar við framkvæmd laganna. Í 1. mgr. 53. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, sem er í VI. kafla laganna, kemur fram að réttur til bóta stofnist frá og með þeim degi er umsækjandi teljist uppfylla skilyrði til bótanna og að bætur skuli reiknaðar frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að bótaréttur sé fyrir hendi.

Heimild til greiðslu endurhæfingarlífeyris er samkvæmt framangreindum 3. málsl. 1. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð bundin því skilyrði að umsækjandi eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum. Samkvæmt bréfi B, dags. 3. febrúar 2022, lauk kærandi rétti sínum á sjúkradagpeningum 4. mars 2022. Tryggingastofnun ríkisins hefur synjað umsókn kæranda um greiðslur í mars 2022 á þeirri forsendu að kærandi hafi fengið greiðslu frá sjúkrasjóði

Farið er fram á það í kæru að upphafstími greiðslna miðist við 5. mars 2022. Af orðalagi 1. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð og fyrrgreindum lögskýringargögnum verður ráðið að það sé ófrávíkjanlegt skilyrði fyrir greiðslum endurhæfingarlífeyris að umsækjandi hafi tæmt rétt sinn til greiðslna úr sjúkrasjóði. Óumdeilt er að kærandi fékk greiðslur frá sjúkrasjóði B fyrstu fjóra daga marsmánaðar 2022. Samkvæmt 1. mgr. 53. gr. laga um almannatryggingar ber að miða upphafstíma greiðslu endurhæfingarlífeyris við fyrsta dag næsta mánaðar eftir að kærandi uppfyllti skilyrði greiðslna, þ.e. 1. apríl 2022.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er staðfest ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 8. mars 2022 um upphafstíma endurhæfingarlífeyris kæranda.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um upphafstíma endurhæfingarlífeyris A, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir