Nr. 82/2008 - Úrskurður

Föstudaginn 20. mars  2009

82/2008

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú r s k u r ð u r.

Mál þetta úrskurða Friðjón Örn Friðjónsson lögfræðingur, Guðmundur Sigurðsson læknir og Þuríður Árnadóttir lögfræðingur.

Með kæru dags. 31. mars 2008 kærir B lögfr. f.h. A, til úrskurðarnefndar almannatrygginga synjun Tryggingastofnunar ríkisins um bótaskyldu vegna slyss. Þann 1. október 2008 tóku Sjúkratryggingar Íslands við réttindum og skyldum Tryggingastofnunar ríkisins hvað sjúkratryggingar varðar sbr. lög nr. 112/2008 um sjúkratryggingar.

Þess er krafist að fallist verði á umsókn um bætur skv. III. kafla almannatrygginga­laga.

Málavextir eru þeir skv. málsgögnum að með tilkynningu um slys til Tryggingastofnunar ríkisins dags. 29. desember 2000 var tilkynnt að kærandi hefði slasast við að spila [íþrótt] í íþróttahúsi C þegar hún stökk upp og lenti með hægri fót ofaná rist meðspilara með þeim afleiðingum að hún tognaði illa á ökkla. Einnig kemur fram að farið hafi verið með hina slösuðu á D. Tryggingastofnun ríkisins synjaði um bótaskyldu vegna slyssins með bréfi dags. 8. febrúar 2008.

Í rökstuðningi með kæru segir:

„Umsókn umbj. míns var synjað á þeim grundvelli að ekki hefðu borist upplýsingar frá fyrrum vinnuveitanda umbj. míns um hvernig slysið tengist vinnu hennar hjá C og engin gögn lægju fyrir um ástand hennar í dag af völdum slyssins.

Í málinu liggur fyrir slysaskýrsla [...], dags. X 2000, þar sem fram kemur að umbj. minn hafi verið að spila [íþrótt] með vinnufélögum sínum. Svo óheppilega vildi til að umbj. minn lenti á fæti meðspilara síns þegar hún stökk upp og tognaði illa á fætinum. Erfiðlega hefur gengið að fá gögn beint frá vinnuveitanda umbj. míns þar sem C hefur [...]. Auk þeirra ganga sem liggja fyrir í málinu og styðja að umbj. minn hafi lent í umræddu slysi hefur umbj. minn aflað skriflegrar staðfestingar frá E, [...], sem umbj. minn vann á. Staðfesti hann að líkamsrækt hafi verið hluti af þjálfunarskyldu [...], í þessu tilviki [íþrótt]. Einnig staðfestir hann að umbj. minn hafi verið að vinna á X tíma vakt þegar slysið varð.

Varðandi vottorð meðhöndlandi læknis telur umbj. minn að ekki sé nauðsynlegt að vottorð meðhöndlandi læknis liggi fyrir svo að hægt sé að taka afstöðu til bótaskyldu í málinu. Í málinu liggja fyrir tvö vottorð frá árinu 2000, sem staðfesta þá frásögn umbj. míns að hún hafi lent í umræddu slysi. Eðlilegast er að Tryggingastofnun Ríkisins óski eftir vottorði meðhöndlandi læknis þegar slysið hefur verið samþykkt.

Á grundvelli framangreinds og þeirra gagna sem fyrirliggjandi eru í málinu, fer umbj. minn fram á það við úrskurðarnefnd í almannatryggingamálum að umrædd synjun verði hrundið og fallist verði á að slys umbj. míns sé bótaskylt úr slysatryggingu almannatrygginga.“

Úrskurðarnefndin óskaði eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins með bréfi dags. 3. apríl 2008.

Barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins dags. 17. apríl 2008. Þar segir meðal annars:

„Samkvæmt 52. gr. almannatryggingalaga nr. 100/2007 skal sækja um allar bætur frá Tryggingastofnun ríkisins. Eðli máls samkvæmt þarf sá sem sækir um bætur skv. IV. kafla laganna að sýna fram á að slys hans eigi undir viðeigandi ákvæði laganna með fullnægjandi upplýsingum svo sem vottorðum o.fl. sem nauðsynlegt er til þess að umsóknin sé tekin til greina.

Samkvæmt 27. gr. almannatryggingalaga telst maður vera við vinnu:

1. þegar hann er á vinnustað á þeim tíma sem honum er ætlað að vera að störfum, svo og í matar og kaffitímum.
2. í sendiferð í þágu atvinnurekstrar eða í nauðsynlegum ferðum til vinnu og frá.

Fyrir liggur að kærandi varð fyrir meiðslum á fæti við [íþrótt] þann X árið 2000. Ítekað var óskað eftir upplýsingum frá forsvarsmönnum fyrrum vinnuveitanda kæranda um það hvernig slysið tengist störfum hennar hjá C. Höfðu engar upplýsingar þar af lútandi borist er málinu var synjað.

Með kæru bárust ný gögn (tölvupóstur dags. 20. febrúar sl.) þar sem fyrrum [...], E, staðfestir að [...] hafi verið að vinna X tíma þann X 2000 og að líkamsrækt hafi verið hluti af þjálfunarskyldu [...]. Telur stofnunin upplýsingar í þessum tölvupósti ekki fullnægjandi til þess að staðfesta að [íþrótt]æfingin hafi verið hluti af starfsskyldum kæranda og að hún hafi verið á launum á þeirri æfingu. Til að teljist vinnuslys í skilningi almannatryggingalaga er ekki nægilegt að vinnuveitandi krefjist þess að starfsmenn séu í góðu líkamlegu formi. Þá vísast í dóm Hæstaréttar í máli nr. 42/2002 frá 20. febrúar 2003 þar sem Hæstiréttur staðfesti synjun Tryggingastofnunar á bótaskyldu vegna slyss sem lögreglumaður lenti í á knattspyrnumóti á vegum sýslumannsembættisins á Akureyri. Í samræmi við 3. mgr. 27. gr. er nauðsynlegt að þar til bærir aðilar staðfesti að slysið hafi átt sér stað á vinnutíma og að kærandi hafi verið á launum á þeim tíma og að þessi æfing hafi verið hluti af starfsskyldum hennar. Úrskurðir nefndarinnar nr. 137/1999, 138/1999 og 64/2001 eru sama efnis, en þar sóttu […] bætur vegna slysa sem þeir lentu í við íþróttaiðkun á vegum […]. Úrskurðarnefndin staðfesti synjun Tryggingastofnunar á bótaskyldu og taldi þátttöku í umræddum kappleikjum ekki vera hluta af vinnuskyldu þeirra sem […].

Tilkynning um slys barst stofnuninni eins og áður segir þann 29. desember 2000. Engin fylgiskjöl bárust með tilkynningunni sem nauðsynleg voru svo hægt væri að taka ákvörðun um bótaskyldu. Tæpum sjö árum síðar bárust frekari gögn vegna umsóknar um slysabætur. Tvö læknisvottorð bárust í lok ársins 2007 og eru þau dags. X 2000 og X 2000. Þar er því lýst að kærandi hafi misstigið sig í [íþrótt] og tognað á hægri ökkla. Þá segir að röntgenmyndir sýni hvorki brot né beináverka. Er hún meðhöndluð með teygjusokk og ráðlagt að hafa samband eftir þörfum. Slysið átti sér stað á árinu 2000 og liggja engin gögn fyrir um ástand kæranda í dag af völdum slyssins. Þau læknisfræðilegu gögn sem fram eru komin eru ekki fullnægjandi til þess að taka ákvörðun um bótaskyldu. Þar sem svo langur tími er liðinn frá slysi þarf að vera ljóst hvort um varanlegt tjón var að ræða og þá hvað. Ef eingöngu er verið að sækja bætur vegna lækniskostnaðar sem til féll árið 2000 þá er sá kostnaður fyrndur.

Samkvæmt öllu framangreindu er það niðurstaða Tryggingastofnunar að ekki hafi verið sýnt fram á að um vinnuslys skv. almannatryggingalögum hafi verið að ræða. Í ljósi þess var umsókn um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga hafnað.”

Greinargerðin var send lögmanni kæranda með bréfi dags. 18. apríl 2008 og honum gefinn kostur á að koma að frekari gögnum og/eða athugasemdum. Vibótarupplýsignar bárust ekki. Með bréfi dags. 22. maí 2008 óskaði úrskurðarnefnd almannatrygginga eftir því að fá afrit af ráðningarsamningi kæranda við C, jafnframt var óskað eftir því að veittar væru upplýsingar um það hvort líkamsræktin sem greint hafði verið frá hafi verið skipulögð, svo og því hvort einhver hafi haft yfirumsjón með henni og ef svo væri hver það hafi verið. Með bréfi dags. 23. júní 2008 bárust afrit af ráðningarsamningi kæranda við C ásamt kjarasamningi [...] sem var í gildi þegar kærandi slasaðist. Umrædd gögn hafa verið kynnt Tryggingastofnun ríkisins. Með bréfi dags. 21. ágúst 2008 óskaði úrskurðarnefnd almannatrygginga eftir því að frekari grein yrði gerð fyrir því hvort sú líkamsrækt sem kærandi greinir frá að hafi verið hluti af starfinu hafi verið á einhvern hátt skipulögð og hvort ákveðinn aðili hafi haft yfirumsjón með henni og ef svo hafi verið hvaða aðili hafi sinnt því hlutverki. Þann 27. ágúst 2008 barst frá kæranda afrit af [...] hjá C ásamt dómi Hæstaréttar nr. 2/2001 frá 23. maí 2001. Gögnin voru kynnt Tryggingastofnun ríksins.

Álit úrskurðarnefndar:

Mál þetta varðar synjun Tryggingastofnunar ríkisins um slysabætur vegna slyss sem varð þann X 2000.

Í kæru kemur fram að kæranda hafi verið synjað um slysabætur á þeim grundvelli að ekki hafi borist upplýsingar frá fyrrum vinnuveitanda hennar um það hvernig slysið tengdist hennar vinnu hjá C og að engin gögn lægju fyrir um ástand hennar í dag af völdum slyssins. Í gögnum málsins liggi fyrir slysaskýrsla [...] dags. X 2000 þar sem fram komi að hún hafi verið að spila [íþrótt] með vinnufélögum sínum og svo óheppilega hafi viljað til að hún hafi lent á fæti meðspilara síns þegar hún stökk upp og tognaði illa á fætinum. Kærandi greinir frá því að erfiðlega hafi gengið að fá gögn frá fyrrum vinnuveitanda þar sem hann sé [...]. Skrifleg staðfesting liggi fyrir frá E, [...], sem hún hafi unnið á, að líkamsrækt hafi verið hluti af þjálfunarskyldu [...], í þessu tilviki [íþrótt], einnig hafi verið staðfest að hún hafi verið að störfum á X tíma vakt þegar slysið varð. Kærandi gerir kröfu um að fá greiddar slysabætur þar sem um bótaskylt slys hafi verið að ræða.

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að tilkynning um slys kæranda þann X 2000 hafi borist stofnuninni þann 29. desember 2000. Umsókn um bótaskyldu hafi verið synjað með bréfi dags. 8. febrúar 2008 þar sem nauðsynlegar upplýsingar til þess að taka afstöðu til bótaskyldu höfðu ekki borist, þrátt fyrir ítrekaðar óskir. Með kæru hafi borist ný gögn þar sem [...], E, hafi staðfest að [...] hafi verið að vinna X tíma þann X 2000 og að líkamsrækt hafi verið hluta af þjálfunarskyldu[...]. Tryggingastofnun telur upplýsingarnar ekki fullnægjandi til þess að staðfesta að [íþrótt]æfingin hafi verið hluti af starfsskyldum kæranda og að hún hafi verið á launum á þeirri æfingu. Það sé ekki nægjanlegt til þess að teljast vinnuslys í skilningi almannatryggingalaga að vinnuveitandi krefjist þess að starfsmenn séu í góðu líkamlegu formi. Þá vísar Tryggingastofnun til Hæstaréttardóms í máli nr. 421/2002 frá 20. febrúar 2003 þar sem Hæstiréttur staðfestir synjun Tryggingastofnunar á bótaskyldu vegna slyss sem lögreglumaður lenti í á knattspyrnumóti á vegum sýslumannsembættisins á Akureyri. Í samræmi við 3. mgr. 27. gr. almannatryggingalaga sé nauðsynlegt að slysið megi rekja til athafna sem séu í tengslum við vinnuna. Því sé nauðsynlegt að þar til bærir aðilar staðfesti að slysið hafi átt sér stað á vinnutíma og að kærandi hafi verið á launum á þeim tíma og að þessi æfing hafi verið hluti af starfsskyldum hennar. Úrskurðir nefndarinnar nr. 137/1999, 138/1999 og 64/2001 séu sama efnis, en þar hafi […] sótt bætur vegna slysa sem þeir lentu í við íþróttaiðkun á vegum […]. Úrskurðarnefndin hafi staðfest synjun Tryggingastofnunar ríkisins á bótaskyldu og talið þátttöku í umræddum kappleikjum ekki vera hluta af vinnuskyldu þeirra sem […]. Tilkynningin um slysið hafi borist stofnuninni þann 29. desember 2000. Engin fylgiskjöl hafi borist með tilkynningunni sem nauðsynlegt sé svo hægt sé að taka ákvörðun um bótaskyldu. Tæpum sjö árum síðar hafi frekari gögn borist. Slysið hafi átt sér stað á árinu 2000 og engin gögn liggi fyrir um ástand kæranda í dag af völdum slyssins. Þar sem svo langur tími sé liðinn frá slysi þurfi að vera ljóst hvort varanlegt tjón sé um að ræða og þá hvað. Ef eingöngu sé verið að sækja um bætur vegna lækniskostnaðar sem féll árið 2000 þá sé sá kostnaður fyrndur. Niðurstaða Tryggingastofnunar er sú að ekki hafi verið sýnt fram á að um vinnuslys hafi verið að ræða samkvæmt almannatryggingalögum og hafi umsókn um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga því verið hafnað.

Ákvæði um slysatryggingar voru í III. kafla laga nr. 117/1993 um almannatryggingar þegar umrætt slys átti sér stað. Með lögum nr. 100/2007 um almannatryggingar var lögunum breytt og gildandi ákvæði um slysatryggingar eru í IV. kafla þeirra laga. Þar sem lög nr. 117/1993 voru í gildi þegar slysið átti sér stað verður fjallað um málið á grundvelli þeirra laga. Samkvæmt a-lið 1. mgr. 24. gr. laganna eru slysatryggðir sbr. lög um almannatryggingar launþegar sem starfa hér á landi að undanskildum erlendum ríkisborgurum sem gegna embætti fyrir erlend ríki og erlendu starfsliði slíkra embættismanna. Launþegi telst hver sá sem tekur að sér vinnu gegn endurgjaldi án þess að vera sjálfur atvinnurekandi í því sambandi, hvort sem um er að ræða tímakaup, föst laun aflahlut eða greiðslu fyrir ákvæðisvinnu sbr. 3. mgr. 24. gr.

Í 1. mgr. 22. gr. almannatryggingalaga segir svo: „Slysatryggingar taka til slysa við vinnu, iðnám, björgunarstörf, hvers konar íþróttaæfingar, íþróttasýningar og íþróttakeppni, enda sé sá sem fyrir slysi verður tryggður samkvæmt ákvæðum 24. eða 25. gr.“

Samkvæmt 2. mgr. 22. gr. laga um almannatryggingar telst maður vera við vinnu:

„a. Þegar hann er á vinnustað á þeim tíma sem honum er ætlað að vera að störfum, svo og í matar- og kaffitímum...“

Í gögnum málsins er liggur fyrir afrit af tilkynningu um slysið sem varð þann X 2000 sem móttekin var hjá Tryggingastofnun þann 29. desember 2000. Samkvæmt tilkynningunni var hin slasaða að spila [íþrótt] er hún stökk upp og lenti með hægri fót ofaná rist meðspilara, með þeim afleiðingum að hún tognaði illa á ökkla. Greint er frá því að slysið hafi átt sér stað í íþróttahúsi C. Í framahaldi af því var farið með hana á D. Eftirfarandi lýsing starfsmanns var gerð við komu kæranda þangað: „Stutt sjúkrasaga. Missteig sig í [íþrótt] þar sem hún var að þjálfa á vegum C þar sem hún vinnur. Talsvert bólgin og kemur hér í mat af þessu. Ég tek af henni rtg. myndir og sýnir enginn brot eða beináverka. Skoðun: Hún er diffust aum mest yfir lateral malleolus minna medialt. Ekki nein proximal fibul eymsl og þar af leiðandi ekki grunur um syndesmosis. Fær teyjusokk má stíga í fótinn ef hún getur en ráðlagt að fara varlega svo hún snúi sér ekki aftur. Engin ákveðin endurkoma. “

Auk framangreindrar tilkynningar um slysið til Tryggingastofnunar ríkisins eru meðal gagna málsins, tölvupóstur sem sendur var 20. febrúar 2008 frá [...] þar sem fram kemur að [...] hafi verið að vinna X tíma þann X 2000 og líkamsrækt hafi verið hluti af þjálfunarskyldu[...]. Kærandi hafði með tölvupósti dags. 18. febrúar 2008 óskað eftir slíkri staðfestingu frá [...].

Einnig lá fyrir ráðningasamningur milli kæranda og C svo og kjarasamningur milli [...] með gildistíma frá X til X. Þar sem eftirfarandi kemur fram í lið X „[...]. [...]er föst krónutala sem nú er kr. X pr. einingu. Ein X tíma vakt telst X eining í [...]. Greiðsla þessi tekur almennum hækkunum samkvæmt gr. X.“

Kærandi lagði einnig fram starfsreglur [...] hjá C þ.e. „[...]“. Þar kemur fram að starfsmenn skuli þjálfa sig líkamlega á vakt milli kl. X og X stjórnað af [...] á vaktinni. Skylda [...] starfsmanna og einstaklinga sem eru á „[...]“ eða eru veikir eru afsakaðir. [...].

Ekki er ágreiningur í málinu um að kærandi hafi verið í vinnu þegar hún hlaut ávekra á fæti þann X 2000. En ágreiningur snýst um það hvort umrætt slys var við vinnu í skilningi 22. gr. laga nr. 117/1993 um almannatryggingar.

Ákvæði 22. gr. almannatryggingalaga var breytt með lögum nr. 74/2002, en þá var bætt við skilgreiningu á því hvað sé átt við með orðinu slys, þ.e. „Með slysi er átt við skyndilegan utanaðkomandi atburð sem veldur meiðslum á líkama þess sem tryggður er og gerist án vilja hans.“

Í greinargerð með frumvarpi því er varð að lögum nr. 74/2002 kemur fram að Tryggingastofnun ríkisins hafi um áratuga skeið stuðst við þá skilgreiningu sem lagt var til að sett yrði í lögin. Kom fram að hún væri í samræmi við þá skilgreiningu sem notuð er í vátryggingarétti og í dönskum lögum um slysatryggingar. Fyrir setningu laganna hafði Tryggingastofnun ríkisins lengi litið til skilgreiningar vátryggingaréttar á hugtakinu slys. Líta má svo á að með lögfestingu ákvæðisins hafi verið ætlunin að festa þann skilning í sessi og bregðast um leið við tilhneigingu sem bar á í kjölfar álits umboðsmanns Alþingis nr. 256/1998 frá 31. ágúst 2000 til að skýra hugtakið víðara en í vátryggingarétti, og þá á grundvelli félagslegra sjónarmiða. [Almannatryggingar og félagsleg aðstoð, bls. 204-205]

Bótaskylda samkvæmt 22. gr almannatryggingalaga nr. 117/1993, sbr. nú 27. gr. almannatryggingalaga nr. 100/2007, var háð því að skilyrði ákvæðisins væri uppfyllt samkvæmt orðanna hljóðan.  Við skilgreiningu á slysahugtakinu sem tekið var  upp í lögin ,,skyndilegur utanaðkomandi atburður sem veldur meiðslum á líkama“ horfir nefndin til almennrar málvenju, tilefnis þess að ákvæðið var sett og norrænnar réttarframkvæmdar.

Samkvæmt íslenskri orðabók Árna Böðvarssonar útg. 1996 er orðið ,,skyndilegur” skýrt sem snöggur, fljótur, hraður.  Orðið ,,utanaðkomandi“ er skýrt sem e-ð sem kemur að utan, sem heyrir ekki til þeim hóp sem um er að ræða, ókunnugur.  Að mati úrskurðarnefndarinnar fær það stoð í þessum orðskýringum að miða bótaskyldu almennt við það að atvik sem veldur tjóni, sé óviðkomandi tjónþola þ.e. eigi rót að rekja til aðstæðna eða atvika sem eru fyrir utan líkama tjónþola sjálfs. 

Við úrlausn máls  þessa ber því að líta til þess hvort utanaðkomandi atburður hafi átt sér stað í tengslum við hinn tryggða.  Eitthvað verður að hafa gerst sem veldur tjóni á líkama hans og áhorfandi getur áttað sig á að hafi gerst.  Meginreglan er því sú að verði ekki frávik frá þeirri atburðarás sem búast mátti við og engar óvæntar aðstæður koma upp, er ekki um slys að ræða í skilningi laga um almannatryggingar.

Í tilkynningu um slys kæranda sem Tryggingasstofnun móttók þann 29. desember 2000 segir að kærandi hafi eftir að hún stökk upp lent með hægri fót ofaná rist meðspilara, með þeim afleiðingum að hún tognaði illa á ökkla.

Í skýrslu frá lækni dags. X 2000 vegna komu kæranda á D kemur fram að kærandi hafi fengið teygjusokk um fótinn og mátti stíga í hann ef hún gæti en hafi átt að fara varlega svo hún snéri sig ekki aftur. Engin ákveðin endurkoma.

Að mati úrskurðarnefndar almannatrygginga ber fyrst að skera úr ágreining  um það hvort kærandi hafi orðið fyrir slysi í vinnutíma sbr. 1. mgr. 22. gr. laga nr. 117/1993, þegar hún tognaði á færi við [íþrótt]. Við skýringu lagaákvæðisins horfir nefndin fyrst og fremst til þess hvort nægileg tengsl séu á milli vinnu kæranda og vinnuskyldna hennar í því sambandi og slysaatburðarins, þ.e. [íþrótt]leiksins þar sem slysið varð.

Lögmaður kæranda telur að kærandi hafi verið að sinna starfsskyldum sínum þegar hún slasaðist þar sem það hafi verið hluti af starfsskyldum [...] hjá C að halda sér í góðu líkamlegu formi og kærandi hafi verið að sinna þeirri skyldu þegar hún slasaðist.

Það er mat úrskurðarnefndar almannatrygginga að þátttaka í [íþrótt]leik falli ekki undir almennar skyldur kæranda sem [...]. Þó svo vinnusamningur kæranda leggi áherslu á þrek og þrekþjálfun kemur að mati úrskurðarnefndar ekki nægilega skýrt fram að líkamsrækt sé hluti af hennar starfsskyldum. Engar upplýsingar liggja fyrir um skipulagða þjálfunarstarfsemi undir haldleiðslu ákveðinna aðila. Í umræddu tilviki hafi verið um að ræða slys við íþróttaiðkun kæranda en ekki slys í tengslum við beinar starfsskyldur hennar.

Telur úrskurðarnefndin að almenn ákvæði í samningum vinnuveitanda og stéttarfélaga þar sem kaup og kjör eru tengd þrekþjálfun nægi ekki til þess að tryggingavernd laga um almannatryggingar nái til [íþrótt]leiks án þess að leikurinn sé beinn liður í starfsþjálfun kæranda og undir handleiðslu leiðbeinanda.. Leggja beri almennan skilning í skilyrði 22. gr. laga nr. 117/1993 um að slys hafi orðið á vinnustað og við vinnu eða í beinum tengslum við vinnu eins og nánar greinir í ákvæðinu.

Þegar af þessari ástæðu eru skilyrði tryggingarverndar ekki uppfyllt og er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð:

Synjun Sjúkratrygginga Íslands um bótaskyldu vegna slyss A, X 2000 er staðfest.

F.h. Úrskurðarnefndar almannatrygginga

Friðjón Örn Friðjónsson, hrl.

formaður