Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 87/2023

Miðvikudaginn 28. júní 2023

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, móttekinni 12. febrúar 2023, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 9. nóvember 2022 um bætur úr sjúklingatryggingu.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. 11. febrúar 2021, vegna afleiðinga meðferðar sem fór fram á Landspítalanum þann X. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 9. nóvember 2022, var atvikið fellt undir 4. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu á þeirri forsendu að kærandi hefði orðið fyrir alvarlegum og sjaldgæfum fylgikvilla meðferðar og var bótaskylda viðurkennd.

Samkvæmt niðurstöðu stofnunarinnar var varanlegur miski metinn 18 stig og varanleg örorka var metin 9% að lágmarki og kærandi fékk greiddar hámarksbætur úr sjúklingatryggingu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 12. febrúar 2023. Með bréfi, dags. 13. febrúar 2023, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 24. febrúar 2023. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 1. mars 2023, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send kæranda til kynningar. Engar athugasemdir bárust.

II.  Sjónarmið kæranda

Ráða má af kæru að kærandi óski endurskoðunar á ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um bætur úr sjúklingatryggingu.

Í kæru nefnir kærandi miska- og þjáningabætur. Hún greinir frá því að hún hafi ekki náð neinum bata eftir aðgerðirnar, hún sé með mikla verki og þjáningar alla daga. Hún segi lyfjakostnað vera óbærilegan og að læknar telji að hún þurfi að fara í eina til tvær aðgerðir aftur en óvíst sé hvenær þær aðgerðir verði framkvæmdar.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu með umsókn sem hafi borist Sjúkratryggingum Íslands þann 17. febrúar 2021. Sótt hafi verið um bætur vegna meðferðar sem hafi farið fram á Landspítalanum þann X.

Aflað hafi verið gagna frá meðferðaraðilum og hafi málið í framhaldinu verið tekið fyrir á fundi fagteymis í sjúklingatryggingu sem skipað sé læknum og lögfræðingum Sjúkratrygginga Íslands. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 9. nóvember 2022, hafi verið talið að kærandi hafi orðið fyrir alvarlegum og sjaldgæfum fylgikvilla meðferðar, sbr. 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Lagt hafi verið mat á varanlegt tjón kæranda og henni greiddar hámarksbætur samkvæmt 2. mgr. 5. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands komi afstaða stofnunarinnar fram með fullnægjandi hætti í hinni kærðu ákvörðun og þyki Sjúkratryggingum Íslands því ekki þörf á að svara kæru efnislega með frekari hætti.

Í ákvörðun stofnunarinnar, dags. 9. nóvember 2022, hafi kæranda verið greiddar hámarksbætur úr sjúklingatryggingu vegna fylgikvilla aðgerðar sem hafi farið fram þann X, þ.e. þvaggangsskúti hafi opnast við aðgerðina. Við útreikning bóta vegna varanlegrar örorku hafi verið ljóst að bótafjárhæð færi yfir hámarksbótafjárhæð úr sjúklingatryggingu samkvæmt 2. mgr. 5. gr. laga um sjúklingatryggingu og því hafi verið miðað við 9% örorku og slíkt lágmarksmat látið nægja í tilviki kæranda. 

Með vísan til framangreinds sé ljóst að kærandi hafi fengið tjón sitt að fullu bætt úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum nr. 111/2000.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um bætur úr sjúklingatryggingu vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratviks sem kærandi varð fyrir vegna meðferðar á Landspítalanum þann X.

Samkvæmt 5. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu fer um ákvörðun bótafjárhæðar samkvæmt þeim lögum eftir skaðabótalögum nr. 50/1993, sbr. þó 2. mgr. 10. gr. síðarnefndu laganna. Samkvæmt 1. mgr. 1. gr. skaðabótalaga skal sá sem ber bótaábyrgð á líkamstjóni greiða skaðabætur fyrir atvinnutjón, sjúkrakostnað og annað fjártjón sem af því hlýst og enn fremur þjáningabætur.

Fyrir liggur að varanlegur miski kæranda vegna sjúklingatryggingaratburðarins var metinn 18 stig og varanleg örorka var metin 9% að lágmarki. Í hinni kærðu ákvörðun segir meðal annars svo um mat á varanlegri örorku kæranda:

„Ljóst verður að telja að tjónþoli búi við varanlega örorku og að bótafjárhæð fari yfir hámarksfjárhæð bóta úr sjúklingatryggingu skv. 2. mgr. 5. gr. laga um sjúklingatryggingu. Því er við útreikning bóta miðað við 9% örorku og er slíkt lágmarksmat látið nægja í tilfelli tjónþola. Rétt er þó að taka fram að sú fjárhæð sem reiknuð er vegna 9% örorku fer jafnframt yfir hámarkið og er því dregið af þeirri fjárhæð í samræmi við hámarksfjárhæð úr sjúklingatryggingu fyrir tjón á árinu 2017“

Af framangreindu er ljóst að bætur til kæranda voru takmarkaðar með hliðsjón af 2. mgr. 5. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Samkvæmt framangreindu ákvæði skal hámark bótafjárhæðar fyrir einstakt tjónsatvik vera 5.000.000 kr. Fjárhæðin miðast við vísitölu neysluverðs 1. janúar ár hvert. Heildarfjárhæð bóta til kæranda var kr. 11.957.775 sem eru hámarksbætur úr sjúklingatryggingu.

Með hliðsjón af framangreindu er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, að þar sem kærandi hafi fengið greiddar hámarksbætur úr sjúklingatryggingu geti hún ekki átt rétt á frekari bótum úr sjúklingatryggingu vegna sjúklingatryggingaratviksins. Þrátt fyrir tjón kæranda kunni að vera meira en samkvæmt mati Sjúkratrygginga Íslands er ekki heimild fyrir stofnunina til að greiða hærri bótafjárhæð en kveðið er á um í 2. mgr. 5. gr. laga nr. 111/2000.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 9. nóvember 2022 um bætur úr sjúklingatryggingu er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um bætur til A, samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson