Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 461/2022

Miðvikudaginn 7. desember 2022

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, dags. 17. september 2022, kærði B, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 1. september 2022 á umsókn um styrk til kaupa á göngugrind á hjólum til notkunar í frístundaheimili.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 21. júní 2022, var sótt um styrk til kaupa á göngugrind á hjólum. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 1. september 2021, var umsókn kæranda synjað. Í bréfinu segir að ástæða synjunar sé sú að reglugerð nr. 760/2021 um styrki vegna hjálpartækja heimili ekki greiðsluþátttöku.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 17. september 2022. Með bréfi, dags. 19. september 2022, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 19. október 2022, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 20. október 2022. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Af kæru má ráða að kærandi óski endurskoðunar á synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn hans um styrk til kaupa á göngugrind á hjólum.

Í kæru er greint frá því að kærandi sé ennþá barn, hann gangi í C og fari í frístund í D eftir skóla. Það sé sama fyrirkomulag og þegar hann hafi verið í grunnskóla. Þá hafi hann verið í skóla og frístund eins og nú. Því hafi ekkert breyst varðandi þörf hans til að hafa fleiri hjálpartæki.

Kærandi hafi getu og þörf til að hreyfa sig með aðstoð hjálpartækis/göngugrindar í framhaldsskóla, frístund og heima hjá sér. Hann hafi þörf fyrir að hafa slík hjálpartæki á hverjum stað. Án aðgangs að þessum hjálpartækjum skerðist líkamleg heilsa og frelsi kæranda. Það sé lágmarkskrafa að kærandi hafi sömu réttindi hvort sem hann sé í grunnskóla eða framhaldsskóla á meðan hann sé ennþá undir 18 ára aldri og enn barn.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærandi hafi kært ákvörðun stofnunarinnar vegna synjunar á umsókn hans um Meywalk göngugrind til þess að nota í D yfir daginn, sbr. umsókn, dags. 21. júní 2022. Með ákvörðun, dags. 1. september 2022, hafi umsókninni verið synjað á þeim grundvelli að reglugerð nr. 760/2021 um styrki vegna hjálpartækja heimilaði ekki greiðsluþátttöku. Í niðurlagi bréfs hafi komið fram frekari rökstuðningur fyrir synjun. Þar segi:

„Samkvæmt reglugerð 760/2021 er Sjúkratryggingum Íslands eingöngu heimilt að veita styrki vegna tveggja hjálpartækja af sömu gerð til mikið fatlaðra barna og unglinga sem vegna skólagöngu (leikskóla og grunnskóla) eða dvalar á þjálfunar- og dagvistunarstofnunum yrðu ella að vera án hjálpartækja sinna daglangt. Skal þá annað hjálpartækið vera til nota á heimili og hitt í skóla eða á stofnun. Samkvæmt þeim upplýsingum sem liggja fyrir þá er umsækjandi ekki lengur á grunnskólaaldri og fellur því ekki undir þetta ákvæði. Á þeim forsendum er umsókn um göngugrind til notkunar á frístundaheimilinu D synjað.“

Þessi ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands sé nú kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála.

Ákvæði 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar gildi um hjálpartæki. Ákvæði 1. mgr. kveði á um að sjúkratryggingar taki þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem séu til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setji. Í 2. mgr. 26. gr. sé hjálpartæki, í skilningi laganna, svo skilgreint sem tæki sem ætlað sé að draga úr fötlun, aðstoða fatlað fólk við að takast á við umhverfi sitt, auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu eða auðvelda umönnun. Einnig komi fram að hjálpartækið verði að teljast nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs, sbr. einnig 2. gr. reglugerðar nr. 760/2021 sem sett sé með stoð í 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar.

Í 3. gr. reglugerðarinnar komi fram undantekningarheimild Sjúkratrygginga Íslands til þess að veita styrki vegna tveggja hjálpartækja af sömu gerð til mikið fatlaðra barna og unglinga sem vegna skólagöngu (leikskóla og grunnskóla) eða dvalar á þjálfunar- og dagvistunarstofnunum yrðu ella að vera án hjálpartækja sinna daglangt. Skuli þá annað hjálpartækið vera til nota á heimili og hitt í skóla eða á stofnun. Hér sé að jafnaði um að ræða sérhannaða stóla, standgrindur og göngugrindur.

Sjúkratryggingum Íslands sé falið að gera einstaklingsbundið mat vegna hverrar umsóknar og taka ákvörðun á grundvelli gildandi laga og reglugerða. Farið hafi verið yfir umsókn kæranda á sínum tíma og einstaklingsbundið mat framkvæmt vegna hennar.

Sjúkratryggingum Íslands hafi borist umsókn frá kæranda þar sem sótt hafi verið um Meywalk göngugrind, til viðbótar við þá sem umsækjandi hafi þegar fengið samþykkta til notkunar heima hjá sér. Í umsókninni segi að göngugrindin sé ætluð til notkunar í D þar sem kærandi sé eftir hádegi yfir vetrartímann og allan daginn á sumrin. Þar sé stórt rými og kjörið fyrir hann að nota grind.

Kærandi sé fyrir með Meywalk göngugrind frá Sjúkratryggingum Íslands til notkunar heima og samkvæmt upplýsingum í umsókn sé grind til staðar í D sem sé orðin of lítil til þess að hann geti nýtt sér hana.

Í 3. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar sé kveðið á um í hvaða tilvikum Sjúkratryggingum Íslands sé heimilt að samþykkja tvö hjálpartæki af sömu gerð og þar með veita undanþágu frá meginreglunni um eitt hjálpartæki á hvern einstakling. Það sé í tilfellum þar sem mikið fötluð börn og unglingar þurfi að öðrum kosti að vera án hjálpartækja sinna daglangt vegna skólagöngu (leikskóla og grunnskóla) eða dvalar á þjálfunar- og dagvistunarstofnunum. Í þeim tilvikum skuli annað hjálpartækið vera til notkunar á heimili og hitt í skóla eða á stofnun. Í 4. mgr. 3 gr. reglugerðarinnar komi svo fram að Sjúkratryggingum Íslands sé heimilt að veita styrki vegna tveggja hjálpartækja af sömu gerð til barna sem eigi fasta búsetu á tveimur stöðum, heimildin nái til hjálpartækja við salernisferðir, sjúkrarúma, dýna og stuðningsbúnaðar. Undanþáguheimild í 3. gr. reglugerðarinnar eigi ekki við í tilfelli kæranda þar sem hún takmarkist við leik- og grunnskólaaldur en kærandi hafi lokið grunnskólagöngu, auk þess að tækið sé ekki ætlað til notkunar vegna fastrar búsetu á tveimur stöðum.

Við mat á umsókn kæranda hafi Sjúkratryggingar Íslands horft til fyrri úrskurða úrskurðarnefndar velferðarmála hvað varði túlkun á 3. mgr. 3. gr., sbr. úrskurð í máli nr. 605/2020, þar sem fram komi að nefndin telji að af 3. mgr. 3. gr. verði ráðið að meginreglan sé sú að styrkur sé einungis veittur vegna eins hjálpartækis af sömu gerð.

Í tilfelli kæranda hafi nú þegar verið samþykkt leyfilegt magn hjálpartækja af umræddri gerð og sé Sjúkratryggingum Íslands því ekki heimilt að samþykkja annað tæki af sömu gerð þar sem kærandi uppfylli ekki skilyrði undanþáguheimildar 3. mgr. 3. gr. reglugerðar um styrki vegna hjálpartækja sem kveði skýrt á um að sú heimild nái aðeins til barna og ungmenna í leikskóla eða grunnskóla.

Með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um styrk til kaupa á göngugrind á hjólum til notkunar í D.

Samkvæmt 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setur. Í reglugerðinni skal meðal annars kveðið á um hvaða hjálpartæki sjúkratryggingar taki þátt í að greiða og að hve miklu leyti.

Í 2. mgr. 26. gr. laga um sjúkratryggingar hefur hjálpartæki verið skilgreint þannig að um sé að ræða tæki sem ætlað sé að draga úr fötlun, aðstoða fatlað fólk við að takast á við umhverfi sitt, auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu eða auðvelda umönnun. Einnig segir að hjálpartækið verði jafnframt að teljast nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs.

Reglugerð nr. 760/2021 um styrki vegna hjálpartækja, með síðari breytingum, hefur verið sett með stoð í framangreindu ákvæði. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar greiða Sjúkratryggingar Íslands styrki vegna hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða til að auðvelda einstaklingum að takast á við athafnir daglegs lífs. Einkum sé um að ræða hjálpartæki til sjálfsbjargar og öryggis og í ákveðnum tilvikum til þjálfunar og meðferðar.

Fjallað er um skilyrði fyrir veitingu styrkja vegna tveggja hjálpartækja af sömu gerð í 3. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar en þar segir:

„Sjúkratryggingum Íslands er heimilt að veita styrki vegna tveggja hjálpartækja af sömu gerð til mikið fatlaðra barna og unglinga sem vegna skólagöngu (leikskóla og grunnskóla) eða dvalar á þjálfunar- og dagvistunarstofnunum yrðu ella að vera án hjálpartækja sinna daglangt. Skal þá annað hjálpartækið vera til nota á heimili og hitt í skóla eða á stofnun. Hér er að jafnaði um að ræða sérhannaða stóla, standgrindur og göngugrindur.“

Í 4. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar segir svo:

„Sjúkratryggingum Íslands er heimilt að veita styrki vegna tveggja hjálpartækja af sömu gerð til barna sem eiga fasta búsetu á tveimur stöðum, heimildin nær til hjálpartækja við salernisferðir, sjúkrarúma, dýna, stuðningsbúnaðar auk sérstakra stóla og vinnustóla fyrir börn“

Samkvæmt 4. gr. reglugerðarinnar eru styrkir eingöngu veittir til kaupa á þeim hjálpartækjum sem tilgreind eru í fylgiskjali með reglugerðinni, að uppfylltum öðrum skilyrðum hennar.

Í umsókn kæranda kemur fram að sótt sé um styrk til kaupa á göngugrind á hjólum samkvæmt lið 12 06 06 í fylgiskjali með reglugerð nr. 760/2021. Flokkur 12 í fylgiskjalinu fjallar um ferlihjálpartæki og hjálpartæki við flutning og í flokki 12 24 er fjallað um greiðsluþátttöku vegna göngugrinda. Göngugrind á hjólum kemur fram í lið 12 06 06. Þar kemur fram að greiðsluþátttaka sé 100% en aftur á móti er ekki tilgreint hvaða skilyrði umsækjendur þurfa að uppfylla til að eiga rétt á styrk til kaupa á göngugrind á hjólum. 

Samkvæmt umsókn um göngugrind á hjólum, dags. 21. júní 2022, útfylltri af E sjúkraþjálfara, eru sjúkdómsgreiningar kæranda sértæk þroskaröskun á hreyfisamhæfingu, ótilgreind þroskahefting, flogaveiki, ótilgreind og heilalömun ungbarna. Um sjúkrasögu segir í umsókninni:

„Drengur með CP og alvarlega flogaveiki. Þarf aðstoð við allar athafnir daglegs lífs.“

Um rökstuðning fyrir hjálpartækinu segir svo:

„A er með Meywalk göngugrind heima hjá sér í F sem hefur verið að virka vel. Göngugrindin í D, þar sem hann er eftir hádegi yfir vetrartímann og allan daginn á sumrin, er orðin of lítil. Því er óskað eftir annarri Meywalk svo drengurinn geti farið í göngugrindina í D einnig. Þar er stórt rými og kjörið fyrir drenginn að nota grind.“

Samkvæmt gögnum málsins er kærandi þegar með göngugrind á heimili sínu en hefur að auki óskað greiðsluþátttöku vegna göngugrindar til notkunar í D. Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda þar um á þeirri forsendu að stofnuninni væri eingöngu heimilt að veita styrki vegna tveggja hjálpartækja af sömu gerð til mikið fatlaðra barna og unglinga sem vegna skólagöngu í leikskóla og grunnskóla eða dvalar á þjálfunar- og dagvistunarstofnunum yrðu annars að vera án hjálpartækja sinna daglangt. Þar sem kærandi væri ekki lengur á grunnskólaaldri félli hann ekki undir það ákvæði.

Í umsókn kæranda er greint frá því að göngugrindin, sem sé til staðar í D, sé orðin of lítil fyrir kæranda. Kærandi hafi þörf fyrir göngugrind í D þar sem hann sé eftir hádegi yfir vetrartímann og allan daginn á sumrin. Samkvæmt gögnum málsins er kærandi meðal annars með heilalömun og alvarlega flogaveiki og þurfi aðstoð við allar athafnir daglegs lífs. Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, horfir hins vegar til þess að fyrir liggur samkvæmt gögnum málsins að þegar hefur verið samþykkt greiðsluþátttaka af hálfu Sjúkratrygginga Íslands vegna göngugrindar í tilviki kæranda. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að af 3. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 760/2021 verði ráðið að meginreglan sé sú að styrkur sé einungis veittur vegna eins hjálpartækis af sömu gerð. Undantekningar séu þó veittar, til dæmis þegar um er að ræða mikið fötluð börn og unglinga sem vegna skólagöngu í leikskóla og grunnskóla eða dvalar á þjálfunar- og dagvistunarstofnunum yrðu ella að vera án hjálpartækja sinna daglangt. Einnig er tekið fram í ákvæðinu að það séu að jafnaði sérhannaðir stólar, standgrindur og göngugrindur sem undanþágan taki til.

Úrskurðarnefndin telur að ráðið verði af framangreindu að Sjúkratryggingar Íslands hafi synjað kæranda um styrk til kaupa á göngugrind þegar af þeirri ástæðu að hann sé ekki lengur í grunnskóla, án þess að leggja á það mat hvort frístundaheimili kæranda falli undir það að vera þjálfunar- eða dagvistunarstofnun. Úrskurðarnefndin telur því rétt að vísa málinu aftur til stofnunarinnar til mats á því hvort frístundaheimilið falli undir það að vera þjálfunar- eða dagvistunarstofnun í skilningi 3. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 760/2021.

Synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um styrk til kaupa á göngugrind er því felld úr gildi og málinu vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A, um styrk til kaupa á göngugrind, er felld úr gildi og málinu vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson