Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 199/2019

Miðvikudaginn 28. ágúst 2019

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 21. maí 2019, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 13. maí 2019 á endurgreiðslu kostnaðar vegna […]úr slysatryggingum almannatrygginga.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir slysi við vinnu X þegar hann [...]. Með bréfi, dags. 13. maí 2019, var endurgreiðslu kostnaðar vegna […] synjað. Í bréfinu kemur fram að samkvæmt fyrirliggjandi gögnum sé ekki að sjá að […]tengist slysinu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 21. maí 2019. Með bréfi, dags. 23. maí 2019, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 3. júní 2019, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að Sjúkratryggingar Íslands endurgreiði reikning vegna […].

Í kæru kemur fram að kærandi hafi orðið fyrir slysi X. Slysið hafi orðið með þeim hætti að kærandi hafi verið að […] þegar hann féll og lenti illa. Nánari atvikalýsing liggi fyrir í gögnum málsins. Í slysinu hafi kærandi orðið fyrir meiðslum, sbr. meðfylgjandi læknisfræðileg gögn.

Slysið hafi verið tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands og bótaskylda samþykkt. Með bréfi frá Sjúkratryggingum Íslands, dags. 13. maí 2019, hafi kæranda verið tilkynnt að ekki kæmi til greiðslu […] þar sem það teldist ekki tengjast slysinu. Þeirri afstöðu Sjúkratrygginga Íslands sé mótmælt og farið fram á að reikningur vegna […] verði greiddur að fullu.

Í gögnum málsins liggi fyrir læknisfræðileg gögn sem sýni fram á að kærandi búi við […] eftir slysið. Kærandi hafi orðið fyrir […] sem leitt hafi til […] og sé hann því […] sem sé honum nauðsynlegt hjálpartæki í skilningi laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga. Í sjúkrasögu hans komi fram að hann hafi orðið fyrir […] árið Y en það hafi þó ekki haft áhrif á […] líkt og gögn málsins sýni fram á. Orsök […] sé því slysið sem um ræði og því ótvíræð orsakatengsl milli slyss og […].

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærandi sé með bótaskylt slys hjá stofnuninni sem hafi átt sér stað X. Með bréfi stofnunarinnar, dags. 13. maí 2019, hafi endurgreiðslu reiknings vegna […] verið synjað þar sem ekki hafi verið talið að það tengdist slysinu.

Samkvæmt kæru komi fram í sjúkrasögu kæranda að hann hafi orðið fyrir […] árið Y en það hafi ekki haft áhrif á […] líkt og gögn málsins sýni fram á. Kærandi telji orsök […] vera slysið X (dagsetning slyss sé X, sbr. tilkynningu og bráðamóttökuskrá) og því séu ótvíræð orsakatengsl milli slyss og notkunar […].

Í göngudeildarnótu, dags. X, komi fram að […] hafi aðeins versnað frá árinu Y. Það ár hafi kærandi lent í slysi og fengið […]. Þá hafi greiningin X og X verið […]

Í nótu frá X hafi kærandi verið hvattur til að fá sér […], en það komi ekki fram að það sé vegna versnunar af völdum slyss X og gæti ástæðan því einnig verið vegna [...] árið Y og hægfara versnunar eftir það.

Með vísan til ofangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um endurgreiðslu kostnaðar vegna […] úr slysatryggingum almannatrygginga.

Samkvæmt 1. mgr. 10. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga skal greiða nauðsynlegan kostnað vegna lækninga hins slasaða valdi bótaskylt slys sjúkleika og vinnutjóni í minnst 10 daga. Samkvæmt ákvæðinu skal ýmist greiða slíkan kostnað að fullu eða að hluta.

Samkvæmt gögnum málsins varð kærandi fyrir slysi við vinnu X þar sem hann hlaut […]. Í bráðamóttökuskrá C og D, dags. X, segir um almenna sjúkrasögu kæranda:

„[Kærandi] var við vinnu í dag, var að [...].  […] og datt, lenti á […].

Kvartar við komu yfir[...]. [...]

[...]

[...]

Um skoðun segir meðal annars í vottorðinu:

[...]

[…]

Um álit og áætlun segir í vottorðinu:

„X ára maður [...]

.

Borið undir [...] sem einnig skoðar […]

[...]

[…]

Munnlegt svar deildarlæknis á rtg: Myndin sýnir [...].

Samanborið við eldri mynd frá Y virðist vera um sama […] að ræða.

Endurmat kl. X.

[Kærandi] lætur ekki sérlega vel af sér. [...]“

Í myndgreiningarsvari E, dags. X, segir um [...]:

„[...]

Niðurstaða:

[...].“

Í ráðgjöf F af hálfu [...] Landspítala, dags. X, segir meðal annars:

„X ára gamall maður, [...]. Reynist vera með [...]. [...]

Óskað eftir mati v. [...] lent í svipuðu áður og þá fengið slæmann [...] í kjölfarið.

[...].

[…]

Við skoðun [...] sem útskýrt getur [...].“

Í niðurstöðu ráðgjafarinnar segir um […] kæranda:

„Hvað […] varðar er farið yfir [...] með G, áb. sérfræðing. Mögulega [...]. Ráðleggjum [...] í viku. Endurkoma eftir X vikur [...].“

Í myndgreiningarvari H, dags. X, segir um [...]:

„Til sbr. er rannsókn frá í gær sem sýnir [...]. Við skoðun í dag sést óbreytt útlit á [...]. Sé ekki merki um [...]. […] Það er mjög svipað útlit á [...] og var á rannsókn í gær. [...]

R: Sé engar nýtilkomnar breytingar [...] borið saman við rannsókn x.“

Í vottorði I, dags. X, segir meðal annars:

„[...]

Skoðun: [...]

[...].“

Í vottorði I, dags. X, segir um [...]:

„[...]

Fræðsla og áframhaldandi [...]. Endurkoma ef þetta dregst marga mán. á langinn eða bakslag. Mæli með [...].“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, tekur sjálfstæða afstöðu til krafna kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægjanleg. Eins og áður greinir var slys kæranda X talið bótaskylt af hálfu Sjúkratrygginga Íslands úr slysatryggingum almannatrygginga. Við slysið hlaut kærandi áverka [...].

Af gögnum málsins er ljóst að kærandi lenti í slysi árið Y og glímdi við [...] í kjölfar þess auk[...]. [...] versnaði tímabundið við slysið X en lagaðist að mestu eða öllu leyti þegar [...]. [...] greindist í [...] en samkvæmt bráðamóttökuskrá lækna á slysdegi virtist vera um sama [...] að ræða og áður hafði orðið við slysið Y. Með hliðsjón af framangreindu er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að ekki séu meiri líkur en minni á því að þörf kæranda fyrir [...] sé að rekja til slyssins X.

Með vísan til þess, sem að framan er rakið, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta synjun Sjúkratrygginga Íslands um endurgreiðslu kostnaðar vegna [...] kæranda úr slysatryggingum almannatrygginga.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands á endurgreiðslu kostnaðar vegna […] A, úr slysatryggingum almannatrygginga, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir