Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 353/2021

Miðvikudaginn 27. október 2021

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru móttekinni 8. júlí 2021, kærði B, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 13. apríl 2021 um að synja kæranda um örorkulífeyri en meta henni örorkustyrk tímabundið.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænum umsóknum, mótteknum 10. og 15. febrúar 2021. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 13. apríl 2021, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að skilyrði staðals væru ekki uppfyllt. Kæranda var aftur á móti metinn örorkustyrkur með gildistíma frá 1. mars 2021 til 28. febrúar 2023.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 8. júlí 2021. Með bréfi, dags. 9. júlí 2021, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 22. júlí 2021, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt lögmanni kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust frá lögmanni kæranda 4. ágúst 2021, og voru þær sendar Tryggingastofnun til kynningar með bréfi, dagsettu sama dag. Með bréfi, dags. 2. september 2021, barst viðbótargreinargerð frá Tryggingstofnun ríkisins og var hún kynnt lögmanni kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 6. september 2021. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram sú krafa að endurskoðuð verði ákvörðun Tryggingastofnunar um að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri.

Í svarbréfi Tryggingastofnunar við umsókn kæranda um örorku sé engin útskýring á synjuninni önnur en sú að færni til almennra starfa hafi verið talin skert að hluta.

Það komi skýrt fram í læknisvottorði að kærandi hafi verið greind með [...] X en í hennar […]. Um sé að ræða [...].

[…]

Árið X hafi kærandi fyrst verið lögð inn á spítala með klínísk einkenni [...]. Árið X, þá X ára gömul, hafi kærandi fengið fyrstu [...]. Árið X hafi kærandi fengið alls þrjár [...] og sé alveg óvinnufær. Ljóst sé að vegna þessa […] megi kærandi búast við fleiri [...] í framtíðinni með þeim lífsskerðingum sem þeim fylgja og alveg óvíst hversu mikla framtíð hún eigi.

Kærandi, sem sé X ára X barna móðir, hafi alltaf passað vel upp á sína heilsu. Áður en [...] hafi byrjað hafi hún verið mjög heilsuhraust og stundað líkamsrækt sem sé að hjálpa henni að takast á við hið óvænta. Kærandi hafi verið alveg óvinnufær frá síðustu [...], enda hafi þetta mikil áhrif á líkamann.

Heimilislæknir kæranda hafi hvatt hana til að kæra þessa niðurstöðu, enda óskiljanleg með öllu. Einnig megi nefna að ekki sé hægt að senda kæranda í VIRK þar sem ekki sé tekið við fólki með ólæknandi sjúkdóm.

Lífeyrissjóðurinn C hafi tekið til umfjöllunar og samþykkt umsókn kæranda um örorkulífeyri þar sem orkutapið hennar sé metið 100%.

Ákvörðun Tryggingastofnunar skorti lagastoð. Í b-lið 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar segi:

„Eru metnir til a.m.k. 75% örorka til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma.“

Það sé augljóst að kærandi sé með […] og því sé þess óskað að umsókn hennar um örorkumat verði endurskoðuð.

Í athugasemdum umboðsmanns kæranda, dags. 4.ágúst 2021, er ítrekuð beiðni um að ákvörðun Tryggingastofnunar verði endurskoðuð.

Í greinargerð Tryggingastofnunar sé vísað til endurhæfingarlífeyris. Eins og komi fram í öllum gögnum málsins sé kærandi með ólæknandi sjúkdóm sem muni […], en ekki sé vitað hvort það séu […].

Að halda að kærandi muni læknast af þessum sjúkdómi með endurhæfingu sé algjörlega galið. Hið eina í stöðunni fyrir kæranda sé að huga vel að sér og sinna börnum sínum eins vel og hægt sé. Það eigi líka eftir að koma í ljós hvort [...] með X eða ekki.

Kærandi sé mjög dugleg og reyni að bera sig vel sem virðist ætla að koma henni í koll, hún hefði kannski átt að bera sig illa í skoðununum. Kærandi vilji gjarnan vera á vinnumarkaði og hún hafi ákveðið að prófa að vinna hjá [...], 107 tíma í júní og 33 tíma í júlí. En það hafi haft áhrif á heilsu hennar og hún fari ekki meira að vinna.

Ljóst sé að með þennan X sjúkdóm megi kærandi búast við fleiri [...] með þeim lífsskerðingum sem þeim fylgi og alveg óvíst um nokkra framtíð.

Þá sé læknisvottorð heimilislæknis kæranda ítrekað. Hann hafi stundað hana síðan 2012 og telji hana óvinnufæra og engir möguleikar séu á að færnin hennar geti aukist, bara versnað.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á örorkulífeyri en veittur hafi verið örorkustyrkur.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. 

Hins vegar sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Um framkvæmd endurhæfingarlífeyris sé fjallað í reglugerð nr. 661/2020 um framkvæmd endurhæfingarlífeyris samkvæmt lögum um félagslega aðstoð.

Þá sé í 37. gr. laga um almannatryggingar meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögum þessum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, þau gögn sem þurfi að fylgja umsókn og um framhald málsins.

Málavextir séu þeir að kærandi hafi sótt um örorkumat með umsóknum 10. og 15. febrúar 2021. Með örorkumati, dags. 13. apríl 2021, hafi henni verið synjað um örorkumat á grundvelli þess að skilyrði örorkumatsstaðals hafi ekki verið uppfyllt en veittur hafi verið örorkustyrkur.

Við örorkumat lífeyristrygginga þann 13. apríl 2021 hafi legið fyrir umsóknir, dags. 10. og 15. febrúar 2021, tvö læknisvottorð D, dags. 18. febrúar 2021, svör kæranda við spurningalista, móttekin 19. febrúar 2021, og skoðunarskýrsla, dags. 7. apríl 2021.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá því sem fram kemur í framangreindum læknisvottorðum og svörum kæranda við spurningalista.

Í skoðunarskýrslu, dags. 7. apríl 2021, hafi kærandi í líkamlega hluta örorkumatsstaðalsins fengið tólf stig fyrir ósjálfráðan meðvitundarmissi eða breytingu á meðvitund að minnsta kosti tvisvar undanfarið hálft ár. Í athugasemd skoðunarlæknis segi: „Fær ekki meðvitundarmissi í tengslum við [...] X. Tapar [...]. X þá fékk [...]. Set því eins og um meðvitundamissi tvisvar síðan síðasta sumar . Ekki liðið ár.“

Í andlega hluta staðalsins hafi kærandi fengið tvö stig fyrir að andlegt álag (streita) hafi átt þátt í að kærandi hafi hætt að vinna með eftirfarandi rökstuðningi: „Þreytan að hefta tengt [...] og set því já hér.“ Kærandi hafi fengið eitt stig fyrir að kvíða því að sjúkleikinn versni við að fara aftur að vinna með eftirfarandi rökstuðningi: „Veit að hann má þá eiga von á að þreytan taki sig upp eða versni frá því sem nú er.“ Kærandi hafi fengið eitt stig fyrir að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf með eftirfarandi rökstuðningi: „Erfitt að sofna og er þreytt á daginn.“ Kærandi hafi fengið eitt stig fyrir að geðrænt ástand komi í veg fyrir að kærandi sinni fyrri áhugamálum með eftirfarandi rökstuðningi: „Minnkað útivist eftir síðustu [...] og það finnur minni gleði af því og set því já hér.“ Samtals hafi kærandi því fengið fimm stig.

Kærandi hafi fengið samtals tólf stig í líkamlega hluta staðalsins og fimm stig í andlega hluta staðalsins sem nægi ekki til 75% örorkumats en veittur hafi verið örorkustyrkur.

Tryggingastofnun telji að afgreiðsla umsóknar kæranda, þ.e. að synja um örorkulífeyri á grundvelli þess að skilyrði örorkumatsstaðals hafi ekki verið uppfyllt, hafi verið rétt.

Bent sé á að samkvæmt fyrirliggjandi upplýsingum hafi kærandi tapað tali og hafi fengið [...] í tengslum við […] í júní X en þau einkenni virðast hafa gengið til baka. Einnig beri upplýsingar í tekjuáætlun, dags. 1. júlí 2021, og staðgreiðsluskrá RSK með sér að kærandi sé komin í vinnu í júní 2021.

Jafnframt skuli áréttað að kærð ákvörðun hafi byggst á faglegum sjónarmiðum og gildandi lögum og reglugerðum.

Í viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 2. september 2021, segi að farið hafi verið yfir athugasemdir kæranda en þær gefi ekki tilefni til breytinga á afgreiðslu stofnunarinnar í máli þessu. 

Í fyrri greinargerð Tryggingastofnunar komi fram að kæranda hafi verið synjað um 75% örorkumat vegna þess að skilyrði örorkumatsstaðals hafi ekki verið uppfyllt en veittur hafi verið örorkustyrkur. Þó að í greinargerðinni hafi komið fram, þ.e. í kafla með almennum upplýsingum um lagaákvæði um örorkumat, að meðal annars sé heimilt að gera skilyrði um að endurhæfingu sé lokið áður en til örorkumats geti komið, hafi kæranda ekki verið synjað um örorkumat á þeim grundvelli.

Einnig skuli á það bent að ef breyting verði á ástandi kæranda frá því sem komi fram í framlögðum gögnum sé hægt að sækja um breytingu á örorkumati hennar.

Tryggingastofnun vísi að öðru leyti til fyrri greinargerðar sinnar í málinu.

IV.  Niðurstaða

Kærð er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 13. apríl 2021, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins að tilteknum skilyrðum uppfylltum veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð D, dags. 18. febrúar 2021. Í vottorðinu er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„[Migren

Amyloidosis

[...]

[...]

Myalgia

Periarthritis of shoulder

Festumein

Blandin kvíða- og geðlægðarröskun]“

Um fyrra heilsufar kæranda segir í vottorðinu:

„A var mjög hraust sem barn og unglingur. Hún er X ára kona sem var greind með [...] X og lagðist inn í fyrsta sinn á LSH X með klínísk einkenni [...]. […]. [...]“

Um heilsuvanda og færniskerðingu kæranda segir í vottorðinu:

„Hefur í sumar sem leið (X) fengið 2x [...] og infarct með [...] og paresu (gengið til baka að hluta). Er 100% óvinnufær frá 22.06.2020 (alls 3 [...]).

Hefur frá 2013 verið slæm af myosuum í hálsi, herðum og hnakka og hæ. öxl. Palpeymsli og kvikpunktar víða og aukinn vöðvatonus. Festumein hér og þar. Auk þess slæm í hæ. öxl. Hefur ítrekað og reglubundið þurft á sjþ að halda.

Mikið álag andlega og depurð og kvíði frá 2019. Hefur miklar áhyggjur af sínum börnum enda veit hún ekki hvenær […] og hefur áhygjur [...] og líka því að […]. Vísa í ítarleg send í pósti“

Fram kemur í læknisvottorðinu að kærandi hafi verið óvinnufær frá 22. júní 2020 og að ekki megi búast við að færni hennar muni aukast.

Einnig liggur fyrir samantekt frá E, dags. 13. júlí 2020, til D

„Dagdeild 13.07.2020 - 13.07.2020: Sjúkrasaga: A er X ára kona sem var greind með [...] í júli X, er hún lagðist inn í fyrsta sinn með klínísk einkenni [...].

A lagðist inn á taugalækningadeild þann 23.06.2020 vegna [...], sem kom skyndilega daginn fyrir innlögn. Rtg.-greining með endurteknum tölvusneiðmyndum og segulómrannsókn [...] sýndi fram á tvær [...]. Vinsami. sjá læknabréf frá taugalækningadeild fyrir leguna 23.06.2020 - 29.06.2020.

Einkenni [...] gengu nokkuð hratt og vel til baka í 8 daga dvöl A á taugalækningadeild LSH. [...] greindu hjá henni [...] með væga en greinilega [...].

Ákveðið var að A kæmi á dagdeild E, einkum til [...]. Gangur og meðferð:

[…]

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar ríkisins í tengslum við umsókn sína. Kærandi lýsir heilsuvanda sínum þannig að hún sé með sjúkdóminn [...]. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að lyfta og bera þannig að svo sé ekki en vegna sjúkdómsins megi hún ekki bera þunga hluti. Kærandi svarar ekki spurningu um það hvort hún hafi átt við geðræn vandamál að stríða. 

Skýrsla I skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hana að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann 7. apríl 2021. Samkvæmt skýrslunni metur skoðunarlæknir líkamlega færniskerðingu kæranda þannig að hún hafi fengið ósjálfráðan meðvitundarmissi eða breytingu á meðvitund að minnsta kosti tvisvar undanfarið hálft ár. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að andlegt álag hafi átt þátt í því að kærandi lagði niður starf. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni ef hún fari aftur að vinna. Skoðunarlæknur metur það svo að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf kæranda. Að mati skoðunarlæknis kemur geðrænt ástand kæranda í veg fyrir að hún sinni áhugamálum sem hún naut áður. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun kæranda þannig í skýrslu sinni:

„Kveðst vera 175 cm að hæð og 75 kg að þyngd. Líkamlega hraust og eðlileg skoðun.

Situr í viðtali án óþæginda í 50 min. Stendur auðveldlega upp úr stólnum án þess að styðja sig við. Góðar hreyfingar í öxlum og kemur höndum auðveldlega aftur fyrir hnakka og aftur fyrir bak. Nær í 2kg lóð frá gólfi Heldur auðveldlega á 2 kg lóði með hægri og vinstri hendi. Nær í og handfjatlar smápening með hægri og vinstri hendi án vandkvæða. Eðlilegt göngulag og gönguhraði. Ekki saga um erfiðleika með að ganga í stiga og það því ekki testað í viðtali.“

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Mikið andlegt álag frá 2019 . Kvíði og hefur miklar áhyggjur af sínum börnum. [...] Tapar X og enn að díla við það“

Atferli í viðtali er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Kemur vel fyrir og gefur góða sögu. Góður kontak en lundafar e.t.v. aðeins lækkað.

Lysir vonleysi inn á milli og dauðahugsunum en ekki í dag.“

Um heilsufars- og sjúkrasögusögu kæranda segir í skoðunarskýrslunni:

„Verið heilsuhraust sem barn og unglingur. Greind með [...] X og lagðist fyrst inn á LSH 2019 með klinisk einkenni [...]. […]. Hefur síðan frá sumrinu X fengið 2x [...] og infarct með [...] sem að hefur gengið til baka. Frá 2013 verið slæm af vöðvabólgum í hálsi, herðum, hnakka og hægri öxl. Festumein hér og þar. Ítrekað verið í sjúkraþjálfun. Mikið andlegt álag frá 2019 . Kvíði og hefur miklar áhyggjur af sínum börnum. [...] Tapar X og enn að díla við það.“

Dæmigerðum degi er lýst svo í skoðunarskýrslunni:

„Er að vakna með börnum kl 7 og kemur [...] í skólann. Fer heima. Gerir heimlilsstörf. Ekki erfitt með nein störf. Þreytan mikið að hefta yfir daginn. Ekki að leggja sig yfir daginn. Les lítið og aldrei verið gefin fyrir að lesa en betra að hlusta.

Fer í búðina og kaupir inn. Eldar mat. Fundið kvíða, en er að hitta fólk.Ekki ofsakvíði.

Þunglyndi hefur hun haft frá 2009 ca. Verið að taka Sertral og í viðtölum á LSH við sálfræðing. Hittir sálfræðing einu sinni í viku. Verið í sjúkraþjálfun vegna vöðvabólgu en ekki í dag. Áhugamál hreyfing. Er að hreyfa sig. [...] Dregið úr að fara í ræktina eftir að hún fékk [...] 2019. [...] Lítil orka á kvöldin. Horfir eitthvað á sjónvarp. Fer að sofa um kl 22. Átt erfitt með að sofna en sefur sæmilega þegar að hún sofnar. Tekið Amityptilin á kvöldin við Migreni.“

Í athugasemdum í skoðunarskýrslunni segir:

„Hefur í raun ekki farið í endurhæfingu. Þyrfti að fá nánari kortlagningu og að vinna með hennar einkenni Ekki síst andlega hluti og hvernig hún dílar sinn sjúkdom og sitt umhverfi með þennan alvarlega sjúkdóm. Eftirlit nú hjá J taugalækni.

Erfitt að setja [...] inn í kvarða. Set í andlega hlutan eitthvað þá aðallega tengt þreytu. Lýsi fyrir A að ég telji að endurhæfing hafi ekki verið reynd. Beiðni í Virk gæri komið til greina á einhverjum tímapunkti, en E eða K hepplegir staðir til að hjálpa A við að takast á við sinn sjúkdóm.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið mat á örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er líkamleg færniskerðning kæranda, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli, sú að kærandi hafi fengið ósjálfráðan meðvitundarmissi eða breytingu á meðvitund að minnsta kosti tvisvar undanfarið hálft ár. Slíkt gefur tólf stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því líkamleg færniskerðing kæranda metin til tólf stiga samtals. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að andlegt álag hafi átt þátt í því að kærandi lagði niður starf. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni ef hún fari aftur að vinna. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf kæranda. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að geðrænt ástand kæranda komi í veg fyrir hún sinni áhugamálum sem hún hafi notið áður. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því andleg færniskerðing kæranda metin til fimm stiga samtals.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er þó heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. almannatryggingalaga mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefndin leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs. Það er mat úrskurðarnefndarinnar að misræmis gæti í gögnum málsins varðandi mat á andlegri færni kæranda.

Skoðunarlæknir metur það svo að geðsveiflur valdi kæranda ekki óþægindum einhvern hluta dagsins. Í rökstuðningi skoðunarlæknis fyrir þeirri niðurstöðu segir að kærandi hafi ekki sveiflur innan dagsins en að hún sé þyngri andlega vissa daga. Þá liggur fyrir að kærandi hefur verið greind með blandna kvíða- og geðlægðarröskun. Það er mat úrskurðarnefndar að framangreint gefi til kynna að geðsveiflur valdi kæranda óþægindum einhvern hluta dags. Ef fallist yrði á það fengi kærandi eitt stig til viðbótar samkvæmt staðli. Kærandi gæti því fengið samtals sex stig vegna andlegrar færniskerðingar og þar með uppfyllt læknisfræðileg skilyrði fyrir greiðslu örorkulífeyris.

Með hliðsjón af framangreindu er ljóst að misræmi er á milli skoðunarskýrslu og annarra gagna varðandi mat á andlegri færni kæranda. Í ljósi framangreinds er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að rétt sé að nýtt mat fari fram á örorku kæranda. Er æskilegt að í örorkumatinu verði tekin rökstudd afstaða til þess sem misræmið lýtur að. Hafa ber í huga að miklir hagsmunir eru því tengdir fyrir kæranda hvort hún uppfylli skilyrði örorkulífeyris.

Ákvörðun Tryggingastofnunar frá 13. apríl 2021 er felld úr gildi og málinu vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er felld úr gildi. Málinu er heimvísað til nýrrar meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir