Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 272/2018

Miðvikudaginn 10. október 2018

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 31. júlí 2018, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 3. júlí 2018 um að synja umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Þann 22. maí 2017 tilkynnti kærandi Sjúkratryggingum Íslands að hún hefði orðið fyrir slysi við vinnu X. Í tilkynningunni er slysinu lýst þannig að kærandi hafi verið að [...]. Við það að [...], hafi kærandi fengið slæman hnykk sem hafi verkað á upphandlegg og öxl. Sjúkratryggingar Íslands höfnuðu bótaskyldu með bréfi, dags. 12. október 2017. Í bréfinu segir að álit stofnunarinnar sé að umrætt slys sé ekki líklegt til að valda sjúkdómsástandi kæranda. Í ljósi þess verði ekki séð að slysið hafi valdið líkamstjóni sem sé bótaskylt samkvæmt slysatryggingum almannatrygginga og því hafi ekki verið skilyrði til að víkja frá tilkynningarfresti 6. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga. Lögmaður kæranda óskaði endurupptöku málsins hjá Sjúkratryggingum Íslands með bréfi, dags. 26. október 2017, og lagði fram álitsgerð C læknis, dags. X 2017, á afleiðingum slyssins. Sjúkratryggingar Íslands tóku málið til meðferðar á ný og með bréfi 3. júlí 2018, var bótaskyldu hafnað þar sem talið var að nýjar upplýsingar breyttu ekki niðurstöðu stofnunarinnar.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 31. júlí 2018. Með bréfi, dags. 1. ágúst 2018, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 15. ágúst 2018, og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 3. júlí 2018 verði felld úr gildi og læknisfræðileg örorka hennar vegna slyssins X verði ákvörðuð á grundvelli fyrirliggjandi gagna.

Í kæru segir að við meðferð máls kæranda vegna greiðslu bóta frá tryggingafélagi hafi verið aflað álits C endurhæfingarlæknis og hann hafi skilað álitsgerð um læknisfræðilega örorku X 2017. Sú álitsgerð hafi ekki legið fyrir þegar Sjúkratryggingar Íslands hafi tekið ákvörðunina 12. október 2017 þar sem álitsgerðin hafi ekki borist stofnuninni þegar ákvörðunin var tekin. Við vinnslu álitsgerðarinnar hafi verið aflað allra tiltækra læknisfræðilegra gagna og hafi læknirinn hitt kæranda á matsfundi X 2017. Á matsfundi hafi farið fram ítarleg læknisskoðun og farið hafi verið yfir frásögn kæranda af einkennum sínum og þróun þeirra. Í niðurstöðu matsgerðarinnar sé komist að þeirri niðurstöðu að slysið X hafi valdið kæranda varanlegu heilsutjóni og hafi læknisfræðileg örorka hennar verið metin 10%. Í niðurstöðu matsgerðarinnar sé komist að þeirri niðurstöðu að óþægindi kæranda frá [...] axlarsvæði með leiðni frá hálsi og fram í handlegg verði rakin til afleiðinga slyssins og orsakatengsl talin vera fyrir hendi á milli þessara einkenna og slyssins.

Þegar álitsgerðin hafi legið fyrir hafi verið óskað eftir því með bréfi, dags. 26. október 2017, að Sjúkratryggingar Íslands tækju málið upp að nýju á grundvelli 26. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993, þar sem ákvörðunin hafi byggst á ófullnægjandi eða röngum upplýsingum, sbr. 1. tölul. 1. mgr. 24. gr. laganna. Vísað hafi verið til þess að álitsgerð sérfræðilæknis hafi ekki legið fyrir þegar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands hafi verið tekin og því hafi ákvörðunin byggst á ófullnægjandi upplýsingum. Með bréfi, dags. 3. júlí 2018, hafi Sjúkratryggingar Íslands hafnað endurupptöku málsins á grundvelli 24. gr. stjórnsýslulaga. Í bréfinu sé vísað til þess að stofnunin telji ekki tilefni til þess að endurmeta orsakatengsl á grundvelli fyrirliggjandi gagna þar sem ekki séu orsakatengsl á milli einkenna kæranda og áverka á öxl. Einkennin séu fyrst og fremst ættuð frá hálshrygg.

Kærandi telji þessa afstöðu ekki á rökum reista og geri kröfu um að ákvörðunin verði felld úr gildi og örorka hennar verði ákveðin á grundvelli þeirra gagna sem liggi fyrir.

Kærandi byggi í fyrsta lagi á því að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að hafna endurupptöku byggi á röngum forsendum þar sem ákvörðunin virðist byggð á því að ekki sé sýnt fram á að orsakatengsl séu á milli slyssins og áverka á öxl. Þetta sé rangt að mati kæranda, enda liggi fyrir vel rökstudd álitsgerð endurhæfingarlæknis þar sem fyrir liggi skýr niðurstaða um orsakatengsl á milli slyssins og áverka á […] axlarsvæði með leiðni frá hálsi og fram í handlegg. Það liggi því fyrir ótvíræð sönnun fyrir orsakatengslum að mati kæranda og ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands sé því röng hvað það varði og virðist byggð á röngum forsendum.

Þá bendi kærandi á að heimild til endurupptöku máls samkvæmt 24. gr. stjórnsýslulaga byggi á þeirri meginreglu stjórnsýsluréttar að ákvarðanir stjórnvalda byggi á eins réttum upplýsingum og unnt sé hverju sinni. Ákvæðið miði að því að stjórnvald rannsaki mál með fullnægjandi hætti áður en ákvörðun sé tekin og hafi þannig bein tengsl við rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga. Með hliðsjón af skýrum fyrirmælum 24. gr. og með hliðsjón af rannsóknarskyldu stjórnvalds samkvæmt 10. gr. stjórnsýslulaga beri því stjórnvaldi að taka upp mál að nýju séu skilyrði ákvæðisins uppfyllt, þ.e. hafi ákvörðunin byggst á ófullnægjandi eða röngum upplýsingum um málsatvik. Í máli kæranda liggi fyrir að álitsgerð matslæknis hafi ekki legið fyrir þegar ákvörðunin var tekin, hún hafi ekki verið boðuð til viðtals og skoðunar hjá lækni stofnunarinnar og ekki hafi legið fyrir rökstutt mat læknis stofnunarinnar um orsakatengsl á milli einkenna hennar og slyssins. Upplýsingar að baki ákvörðuninni hafi því verið ófullnægjandi og hafi því Sjúkratryggingum Íslands borið að taka mál kæranda til efnislegrar meðferðar á ný og fara ítarlega yfir ný gögn í málinu.

Þá telji kærandi að sú málsmeðferð Sjúkratrygginga Íslands að hafna því að taka málið upp að nýju brjóti gegn rannsóknarskyldu stofnunarinnar samkvæmt 10. gr. stjórnsýslulaga þar sem ekki hafi verið séð til þess að málið væri nægjanlega upplýst áður en ákvörðun hafi verið tekin. Þá virðist ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands ekki hafa verið tekin með hliðsjón af öllum gögnum sem hafi legið fyrir í málinu, sérstaklega þeirri álitsgerð sem aflað hafi verið frá sérfræðilækni og fjalli ítarlega um einkenni kæranda og orsakatengsl á milli þeirra og slyssins. Þar sé um að ræða vel rökstudda matsgerð, en matsgerðir sem þessi hafi í dómum Hæstaréttar jafnan verið taldar hafa mikið sönnunargildi um orsakatengsl í málum sem varða líkamstjón og orsakatengsl. Þegar af þeim orsökum sé ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands haldin slíkum ágalla að hana beri að ógilda þar sem málsmeðferðin hafi ekki verið í samræmi við rannsóknarreglu stjórnsýslulaga og að mál kæranda verði tekið til ítarlegrar efnislegrar meðferðar.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að samkvæmt þágildandi IV. kafla laga nr. 100/2007 um almannatryggingar séu launþegar slysatryggðir við vinnu sína að uppfylltum nánari skilyrðum laganna. Í þágildandi 28. gr. laganna komi fram að þegar slys beri að höndum sem ætla megi að bótaskylt sé skuli atvinnurekandi eða hinn tryggði tafarlaust senda tilkynningu um slysið á því formi sem Sjúkratryggingar Íslands skipi fyrir um. Ef sá sem hafi átt að tilkynna slys hafi vanrækt það skuli það eigi vera því til fyrirstöðu að sá sem fyrir slysi hafi orðið eða eftirlátnir vandamenn hans geti gert kröfu til bóta sé það gert áður en ár sé liðið frá því að slysið hafi borið að höndum. Heimilt sé þó að greiða bætur þótt liðið sé ár frá því að slys hafi borið að höndum séu atvik svo ljós að drátturinn torveldi ekki gagnaöflun um atriði er máli skipti. Sett sé það skilyrði að fyrir liggi læknisfræðilegt mat á orsakasambandi, þ.e. að sýnt sé fram á orsakasamband á milli slyssins og heilsutjóns hins slasaða, sbr. reglugerð nr. 356/2005.

Líkt og komi fram í hinni kærðu ákvörðun hafi slysið ekki verið tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands fyrr en 25. maí 2017, þ.e. um X eftir slysið, og hafi eins árs tilkynningarfrestur þágildandi 28. gr. laga um almannatryggingar því verið liðinn.

Eftir yfirferð yfirtryggingalæknis Sjúkratrygginga Íslands hafi það verið niðurstaða stofnunarinnar að ekki hafi verið sýnt fram á með ótvíræðum hætti að einkenni megi rekja til slyssins. Þar af leiðandi hafi orsakatengsl á milli slyssins og heilsutjóns verið óljós og því hafi ekki verið skilyrði til að víkja frá tilkynningarfresti 28. gr. þágildandi laga.

Eftir að beiðni um endurupptöku hafi borist ásamt nýju gagni hafi það verið niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands að ekki væri tilefni til að endurmeta orsakatengsl á grundvelli fyrirliggjandi gagna og því hafi fyrri ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands verið staðfest með ákvörðun frá 3. júlí 2018.

Þá segir að í kæru komi fram að kærandi byggi í fyrsta lagi á því að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að hafna endurupptöku byggi á röngum forsendum. Þannig byggi stofnunin á því að ekki séu orsakatengsl á milli slyssins og áverka á öxl. Það sé rangt að mati kæranda, enda liggi fyrir vel rökstudd álitsgerð um að orsakatengsl séu fyrir hendi. Í öðru lagi byggi kærandi á því að Sjúkratryggingum Íslands hafi ekki verið heimilt að hafna beiðni um endurupptöku þegar nýtt gagn væri lagt fram í máli og hafi stofnuninni því borið að taka mál kæranda til efnislegrar meðferðar.

Sjúkratryggingar Íslands bendi á að mál kæranda hafi sannarlega verið endurupptekið og tekið til efnislegrar meðferðar í framhaldi af beiðni kæranda um endurupptöku. Það komi skýrt fram í ákvörðun frá 3. júlí 2018 en þar segi að málið hafi verið endurupptekið samkvæmt 24. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993. Þá segi jafnframt að yfirtryggingalæknir Sjúkratrygginga Íslands hafi farið yfir gögn málsins og telji stofnunin ekki tilefni til þess að endurskoða fyrri afstöðu á grundvelli umræddrar álitsgerðar þar sem að mati Sjúkratrygginga Íslands hafi enn ekki verið sýnt fram á orsakatengsl á milli einkenna kæranda og áverka á öxl. Umfjöllun í kæru, sem snúi að því að Sjúkratryggingar Íslands hafi hafnað beiðni um endurupptöku, byggi því á misskilningi kæranda.

Líkt og fram komi í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 3. júlí 2018 þar sem mál kæranda hafi verið endurupptekið, sé það niðurstaða stofnunarinnar að ekki sé tilefni til þess að endurskoða fyrri afstöðu til orsakatengsla á grundvelli hinnar nýju álitsgerðar C læknis, þ.e. orsakatengsla á milli einkenna kæranda og áverka á öxl. Þannig sé ljóst að einkenni séu fyrst og fremst ættuð frá hálshrygg.

Tekið er fram að verði talið að orsakatengsl séu sannarlega fyrir hendi sé það mat Sjúkratrygginga Íslands að rétt sé að miða við kafla VII.A.a. lið 2 en ekki lið 3 í sama kafla líkt og vísað sé til í fyrrgreindri álitsgerð. Yrði þá varanleg læknisfræðileg örorka að hámarki metin til 8% (átta af hundraði).

Loks er vakin athygli á því að væri málið bótaskylt sé ljóst að örorkubætur greiðist ekki þar sem kærandi hafi hafið töku ellilífeyris og hafi þar áður fengið greiddan örorkulífeyri, en umræddar greiðslur fari ekki saman, sbr. 14. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga nr. 45/2015. Kæmi því ekki til greiðslu örorkubóta.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands hafi því ekkert komið fram í málinu sem gefi tilefni til þess að víkja frá hinni kærðu ákvörðun. Með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga vegna slyss sem hún varð fyrir X.

Við úrlausn málsins ber að leggja til grundvallar gildandi rétt á þeim tíma sem slysið átti sér stað. Í X voru í gildi ákvæði um slysatryggingar í IV. kafla laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, sbr. nú lög nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga. Samkvæmt þágildandi 1. mgr. 27. gr. laganna taka slysatryggingar til slysa við vinnu, iðnnám, björgunarstörf, hvers konar íþróttaæfingar, íþróttasýningar, íþróttakeppni eða heimilisstörf, enda sé hinn slasaði tryggður samkvæmt ákvæðum 29. eða 30. gr. Í 2. málsl. sömu greinar segir að með slysi sé átt við skyndilegan utanaðkomandi atburð sem valdi meiðslum á líkama hins tryggða og gerist án vilja hans.

Í þágildandi 1. mgr. 28. gr. laganna segir að þegar slys beri að höndum, sem ætla megi að sé bótaskylt samkvæmt lögunum, skuli atvinnurekandi eða hinn tryggði, sé ekki um atvinnurekanda að ræða, tafarlaust senda tilkynningu um slysið í því formi sem sjúkratryggingastofnunin skipi fyrir um til lögreglustjóra eða umboðsmanns hans. Þá segir í 2. mgr. 28. gr. að ef vanrækt sé að tilkynna um slys sé hægt að gera kröfu til bóta ef það sé gert áður en ár sé liðið frá því að slysið hafi borið að höndum. Heimilt sé þó að greiða bætur þótt liðið sé ár frá því að slysið hafi borið að höndum séu atvik svo ljós að drátturinn torveldi ekki gagnaöflun um atriði sem máli skipti. Einnig segir að ráðherra setji reglugerð um nánari framkvæmd ákvæðisins.

Með stoð í þágildandi 2. mgr. 28. gr. laganna, sbr. nú 2. mgr. 6. gr. laga nr. 45/2015, hefur verið sett reglugerð nr. 356/2005 um tilkynningarfrest slysa. Ákvæði 1. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar hljóðar svo:

„Skilyrði þess að fallið sé frá kröfu um að slys sé tilkynnt innan tilkynningarfrests er að fyrir liggi öll nauðsynleg gögn sem varpað geta ljósi á málið, þar með talið gögn frá þeim lækni sem sá slasaða fyrst eftir slys eða þeirri sjúkrastofnun sem hann leitaði fyrst til, svo og gögn um fyrra heilsufar slasaða. Jafnframt er skilyrði að fyrir liggi læknisfræðilegt mat á orsakasambandi, þ.e. að unnt sé að meta orsakasamband slyssins og heilsutjóns slasaða.“

Sjúkratryggingum Íslands barst tilkynning, dags. 22. maí 2017, um slys kæranda og var þá liðið X frá því að slysið átti sér stað. Frestur til að tilkynna slysið var þá liðinn samkvæmt þágildandi 1. málsl. 2. mgr. 28. gr. laga um almannatryggingar. Stofnunin synjaði bótaskyldu í málinu á þeirri forsendu að ekki væru uppfyllt skilyrði til að víkja frá tilkynningarfresti 6. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga, sbr. þágildandi 28. gr. laga um almannatryggingar. Samkvæmt ákvæðinu er heimilt, að nánar tilteknum skilyrðum uppfylltum, að greiða bætur þótt liðið sé meira en ár frá slysi. Undantekningarákvæðið ber að skýra þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Skilyrði þess að vikið sé frá ársfrestinum er að ljóst sé að orsakasamband sé á milli slyss og þess áverka sem sótt er um bætur fyrir, sbr. 3. gr. reglugerðar nr. 356/2005.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur á það sjálfstætt mat hvort bótaskylda vegna slyss kæranda telst vera fyrir hendi og metur það á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægileg. Í tilkynningu til Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að kærandi hafi starfað á D. Þá er slysinu lýst þannig:

„Var að [...] fæ ég slæman hnikk sem verkaði á upphandlegg + öxl. Er m brjósklos á þrem stöðum í hálsi.“

Þá liggur fyrir læknisvottorð E læknis vegna slyss, dags. X 2017, þar sem meðal annars segir:

„Þann X, 3 vikum eftir slysið leitar A á Heilsugæsluna F og segir frá því að fyrir 2 vikum [...] og hefur síðan verið með slæma verki í [...] öxl. Verkjar við vissar hreyfingar á öxl.

Við skoðun er eðlilegur hreyfiferill, verkjar við fráhreyfingu upphandleggs á móti mótstöðu og eymsli við þreifingu framan á öxl. Þetta er greint sem tognun á öxl.

Þann X kemur hún aftur vegna tognunar á öxl. Hefur síðan í X verið með slæma verki í [...] öxl og verkja við vissar hreyfingar á öxl og verkjar ef hún sefur í ákveðnum stellingum. Við skoðun er enn eðlilegur hreyfiferill í öx og eymsli við þreifingu á sjalvöðvum. Hún fær beiðni um meðferð sjúkraþjálfara.

Þann X er beðið um myndrannsókn og er þá tekin röntgenmynd af [...] öxl, viðbein og AC-lið. Beingerð er eðlileg, svolitlar slitbreytingar í humero-glenoidal lið og talsverðar í AC-lið. Acromion er af Bigliani typ 2. Ekki mjúkpartakalkanir og ekki sýnt fram á fracturu eða afleiðingar þeirra. Niðurstaða slitbreytingar.

…

Við slysið X er ljóst að A tognaði á öxl og í kjölfarið á því þróaði hún með sér verki niður í hönd sem reyndust vera brjósklos í hálsi. Hún hefur átt í þessu síðan og verið óvinnufær undanfarna mánuði vegna þessar verkja í hönd og handlegg og brjósklos í hálsi.“

Varðandi fyrra heilsufar segir í læknisvottorði E læknis, dags. X 2017:

„Varðandi heilsufar A fyrir slys þá hefur hún verið [...] frá X og brotnaði á [...] ökkla X. Gerð var aðgerð og [...] ökkli stífaður X og sá [...] X þá talsvert slit í ökkla. Hún [...] vegna ökkla og verkjar við göngu.

X voru gerðar aðgerðir á báðum úlnliðum vegna carpal tunnel taugaklemmu.

Önnur stoðkerfissaga er ekki í hennar sjúkraskrá en hún hefur lengi glímt við offitu og háþrýsting.“

Kærandi hefur lagt fram álitsgerð C læknis um læknisfræðilega örorku, dags. X 2017. Þar er skoðun á kæranda X 2017 lýst svo:

„Um er að ræða rétthenta konu í vel rúmum meðalholdum. Situr kyrr í viðtali. Gefur ágæta sögu. Grunnstemning telst eðlileg.

Hún hreyfir sig frekar stirðlega. Það er status eftir staurliðsaðgerð á báðum ökklum og [...]. Hryggur er beinn, aðeins hokin efst í brjóstbaki. Við skoðun á hálsi snýr hún X° vinstri og X° hægri og hallar X° vinstri og X° hægri. Það vantar um eina fingurbreidd upp á að haka nái bringubeini og rétta er um X°. Hún kvartar um óþægindi í endastöðu hreyfinga. Það eru þreifieymsli í hálsi djúpt [...] megin neðarlega hliðlægt yfir hálsliðum og vöðvabólga í herðum meira [...] megin. Axlahreyfingar eru skertar [...] megin. Þannig er flexion X° samanborið við X° [...] og fráfærsla er X° [...] samanborið við X° [...]. Þá er inn- og útrotation aðeins meira skert [...] megin en það eru ekki klemmueinkenni á [...] axlarsvæði. Það eru þreifi- og álagseymsli yfir [...] ytri viðbeinslið. Ekki eymsli yfir lyftihulsu en eymsli í kveikjupunkti í deltoideus vöðva og í infraspinatus vöðva á [...] herðablaði. Þá leiða óþægindi fram í upphandlegg. Það er ekki að sjá vöðvarýrnanir í [...] griplim. Hún lýsir ekki dofa við snertingu á húð. Gripkraftar eru aðeins veiklaðir í [...] hendi en taugaviðbrögð eru dauf og virðist triceps reflex [...] megin ekki vera til staðar.

Við skoðun á bakinu í heild sinni er um að ræða nokkurn almennan stirðleika og dreifð þreifieymsli hliðlægt í vöðvum í baki.“

Í forsendum mats segir meðal annars:

„Að mati undirritaðs má vera ljóst að A hefur við slysið þann X hlotið áverka sem enn í dag valda henni óþægindum og líkamlegri færnisskerðingu

…

Við mat á orsakasamhengi leggur matsmaður til grundvallar að ofanrituð hefur fyrri sögu um eftirstöðvar staurliðsaðgerða og carpal tunnel aðgerðir í báðum höndum. Ekki kemur þó fram að hún hafi haft dofa fram í [...] lófa vegna eftirstöðva carpal tunnel aðgerðar.

Slysinu sem hér er fjallað um er lýst sem hnykkáverka á[...] axlarsvæði þegar hún var að [...] í vinnunni. Hún var með ákveðna verki í [...] öxl í fyrstu en tæpu ári eftir slysið virðast verkirnir fara að leiða fram í [...] handlegg að því er virðist í kjölfar álags við sjúkraþjálfunarmeðferð. Í framhaldinu var framkvæmd segulómskoðun af hálshrygg sem sýndi lítið brjósklos C6-C7 [...] megin og slitbreytingar í neðstu liðbilum hálshryggjar. Í framhaldinu var henni vísað í mat hjá taugaskurðlækni sem ekki taldi ástæðu til aðgerðar. Hún var áfram í sjúkraþjálfunarmeðferð og hætti svo störfum sínum í X og hefur ekki komist aftur til fyrri starfa.

Matsmaður telur með vísan til ofanritaðs meiri líkur en minni á því að óþægindi hennar á [...] axlarsvæði með leiðni frá hálsi og fram í handlegg verði rakin til afleiðinga slyss þess sem hér er fjallað um. Ekki er hægt að fullyrða að brjósklos það sem greindist X eftir slysið verði rakið til afleiðinga þess þannig að niðurstaðan verður tognunaráverki á [...] axlarsvæði.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að ekkert hafi komið fram í gögnum málsins sem hnekkir þeirri staðhæfingu kæranda að hún hafi orðið fyrir slysi þann X og að slysatburður sé eins og hún heldur fram í tilkynningu til Sjúkratrygginga Íslands. Samkvæmt gögnum málsins leitaði kærandi læknis X, rúmlega þremur vikum eftir slysið, og var þá staðfestur áverki á [...] öxl. Kærandi kvaðst hafa haft slæma verki í [...] öxl frá því að hún varð fyrir slysinu og var hún greind með tognun á öxl. Næsta færsla í sjúkraskrá vegna afleiðinga slyssins er X vegna lyfjaendurnýjunar og er þá skráð að kærandi sé mjög slæm í upphandlegg eftir slysið, hún geti ekki legið á hliðinni og hafi verki í hvíld. Næsta koma kæranda til læknis vegna afleiðinga slyssins var X og var henni þá vísað í sjúkraþjálfun. Röntgenmynd tekin X sýndi svolitlar slitbreytingar í axlarlið og talsverðar í axlarhyrnulið. Skráðar eru fleiri komur til læknis í kjölfarið vegna verkja í handlegg og hönd en í X greindist brjósklos í hálsi og voru einkenni þess meðal annars verkur sem leiddi niður í griplim.

Af læknisfræðilegum gögnum málsins verður ekki ráðið að kærandi hafi fyrri sögu um einkenni frá [...] öxl. Þrátt fyrir að kærandi hafi sögu um stoðkerfisverki eru axlir ekki eitt af einkennasvæðunum og skýrast staðbundin einkenni frá öxl því ekki af fyrri sögu. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála hefur ekkert utan slysatviksins komið fram í máli þessu sem skýrir einkenni kæranda frá [...] öxl. Þá liggur fyrir matsgerð C læknis, dags. X 2017, sem komst að þeirri niðurstöðu að meiri líkur en minni væru á því að óþægindi á [...] axlarsvæði með leiðni frá hálsi og fram í handlegg yrðu rakin til afleiðinga slyssins X en að ekki væri unnt að fullyrða að brjósklos, sem greindist X eftir slysið, yrði rakið til afleiðinga þess.

Að öllu framangreindu virtu fær úrskurðarnefnd velferðarmála ráðið að kærandi greindist með tognun á [...] axlarlið eftir slys sem hún varð fyrir X. Telur nefndin að varanleg einkenni vegna þessa slyss séu verkir í öxl og væg skerðing á hreyfigetu. Um það bil X síðar þróuðust einnig hjá kæranda einkenni frá brjósklosi í hálsi, meðal annars með verk sem leiðir niður í griplim. Úrskurðarnefnd álítur minni líkur en meiri á því að síðarnefndu einkennin séu afleiðing þess slyss sem hér um ræðir.

Það er niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að orsakasamband sé á milli þess slyss sem kærandi varð fyrir X og einkenna frá [...] axlarlið. Nefndin telur því rétt að nýta heimild í 2. mgr. 28. gr. almannatryggingalaga og falla frá árs fresti til að tilkynna slys.

Bótaskylda samkvæmt 27. gr. almannatryggingalaga nr. 100/2007 er viðurkennd. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga er felld úr gildi og málinu vísað aftur til Sjúkratrygginga Íslands til frekari meðferðar.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A, um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga, er felld úr gildi. Viðurkennd er bótaskylda vegna vinnuslyss sem hún varð fyrir X og er málinu vísað aftur til Sjúkratrygginga Íslands til frekari meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir