Mál nr. 317/2017
Úrskurðarnefnd velferðarmála
Mál nr. 317/2017
Mánudaginn 4. desember 2017
A
gegn
Sjúkratryggingum Íslands
Ú R S K U R Ð U R
Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Sigurður Thorlacius læknir.
Með kæru, dags. 29. ágúst 2017, kærði B hdl., f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 30. maí 2017 um bætur úr sjúklingatryggingu.
I. Málsatvik og málsmeðferð
Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. 12. mars 2016, vegna meintra afleiðinga berkjuspeglunar sem framkvæmd var á Landspítala X. Í umsókninni er tjónsatvikinu lýst þannig að kærandi taldi sig hafa fengið örðu af nautahakki ofan í berkjur eða lunga. Hún hafi hóstað mikið og leitað til Landspítala í tvö skipti. Í seinna skiptið hafi læknir tekið ákvörðun um berkjuspeglun til að athuga hvort aðskotahlutur væri í berkjum. C læknir hafi verið fenginn til starfans. Hann hafi svæft kæranda alveg, farið með slöngu ofan í öndunarveg en kvaðst ekki hafa fundið aðskotahlut. Hins vegar hafi hann skoðað barka og séð góðkynja nabba. Það hafi hann ekki verið beðinn um að gera. Eftir að kærandi hafi vaknað hafi hún verið með óstöðvandi hósta, mjög illa haldin og sár í öndunarvegi niður í lungu. Líðan hafi ekki lagast eftir að heim hafi verið komið og kærandi því leitað aftur á Landspítala vegna afleiðinga berkjuspeglunarinnar. Svo virðist sem slímhúð hafi brennst og hún verið mjög rauð og sár. Kærandi hafi því fengið stera og sýklalyf en lítið lagast. Kærandi hafi átt í miklum erfiðleikum í kjölfar speglunarinnar. Hún hafi misst röddina um tíma og síðan verið alveg hás, misst söngrödd nánast alveg, verið með viðvarandi ertingu í berkjum og oft liðið mjög illa.
Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda um bætur með ákvörðun, dags. 30. maí 2017, á þeim grundvelli að skilyrði 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu væru ekki uppfyllt.
Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 30. október 2017. Með bréfi, dags. 4. október 2017, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 18. október 2017, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust ekki.
II. Sjónarmið kæranda
Kærandi gerir kröfu um að úrskurðarnefnd velferðarmála kveði upp úrskurð þess efnis að tjón hennar verði að fullu greiðsluskylt samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.
Í kæru segir að X hafi kærandi leitað á slysa- og bráðamóttöku Landspítalans í Fossvogi vegna þess að hún taldi sig hafa fengið örðu af nautahakki ofan í berkjur eða lungu. Einkenni hennar þá hafi ekki verið önnur en þau að hún hafi verið með hóstakjöltur.
Af því tilefni hafi hún verið send í berkjuspeglun hjá C háls- nef-, og eyrnalækni á Landspítala. Kærandi hafi í tvígang áður farið í berkjuspeglun og þetta því verið þriðja skiptið hennar. Við berkjuspeglunina X hafi enginn aðskotahlutur fundist.
Kærandi hafi lýst læknismeðferðinni og samskiptum sínum við C þennan dag þannig að fyrst hafi henni verið gefið deyfilyf sem hafi runnið ofan í lungu. Hún hafi fundið fyrir miklum sviða ofan í lungun við þessa lyfjagjöf. Læknirinn hafi síðan spurt kæranda hvernig henni liði og hún svarað því þannig til að hún væri kýrskýr. Henni hafi þá verið gefið meira deyfilyf og hún sofnað fljótlega í kjölfarið. Eins og áður hafi komið fram hafi kærandi áður farið í berkjuspeglun og hún þá ekki verið svæfð heldur vel vakandi á meðan speglunin hafi farið fram. Í þau skipti hafi hún hvorki fundið fyrir þessum sára sviða niður í lungu né hafi henni verið gefið viðlíka magn og í umrætt skipti. Hvort sem kærandi hafi verið svæfð í læknisfræðilegri merkingu eða ekki þá hafi lyfin orðið til þess að hún hafi sofnað. Henni hafi því augljóslega verið gefið of mikið af þeim. Þegar hún hafi vaknað hafi hún verið komin niður á bráðamóttöku. Þá hafi hún verið með svíðandi sára tilfinningu niður í lungu og óstöðvandi hósta.
Þessi einkenni hafi ekki gengið að fullu til baka. Kærandi telji að aðeins tvær skýringar geti komið til greina fyrir einkennum hennar. Í fyrsta lagi að gefið hafi verið of mikið af deyfilyfinu. Kærandi hafi fundið fyrir miklum sviða þegar lyfið hafi verið gefið. Þá hafi henni verið gefið ótæpilega mikið af því, enda hafi hún sofnað en það hafi ekki verið ætlun læknisins. Seinni skýringin sé sú að áverkinn hafi orðið við speglun á barka sem framkvæmd hafi verið á sama tíma. Tekið skuli fram að kæranda hafi ekki verið sagt að það ætti að skoða barkann. Það hafi enginn grunur verið um að nokkuð væri að þar og hafi því virst sem læknirinn hafi tekið það upp hjá sjálfum sér án þess að hafa leitað eftir samþykki eða tilkynna kæranda um að það stæði til. Þar sem kærandi hafi verið sofandi hafi hún eðli máls samkvæmt ekki getað tekið nokkra afstöðu til þess. Í þessu samhengi sé rétt að geta þess að kærandi hafði, eftir aðra berkjuspeglunina, farið í kyngingarrannsókn á Landspítala án þess að nokkuð óeðlilegt hafi komið þar fram. Kærandi telji því að það hafi ekki verið nokkurt tilefni til þess af hálfu læknisins að skoða barkann á henni.
Þær skýringar sem reiddar hafi verið fram á einkennum kæranda standist ekki skoðun. D hafi aðeins í eitt skipti hitt kæranda. Á fundi þeirra hafi ekki farið fram rannsókn á henni sem auk þess hafi verið með öllu raddlaus þegar fundur þeirra hafi farið fram og eiginmaður kæranda séð um að lýsa einkennum hennar og líðan frá því læknismeðferðin hafi farið fram. D hafi því ekki skoðað raddbönd kæranda og sé nokkuð óljóst af hans svörum, sem rakin séu í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, um hvort sár séu eða hafi verið á raddböndum hennar og þá hvort á þeim sé merkjanlegur áverki sem rekja mætti til þess að of mikið hafi verið gefið af deyfilyfjum eða til barkaspeglunarinnar. D hafi velt því upp að um veirusýkingu kynni að hafa verið að ræða. Kærandi hafi ekki verið með veirusýkingu þegar hún hafi komið á Landspítala og ekki heldur síðar. Í þessu samhengi skuli meðal annars bent á að skrifað hafi verið upp á innöndunarstera og berkjuvíkkandi lyf sem hafi engum árangri skilað og kærandi verið jafn hás eftir að hafa byrjað inntöku þeirra eins og hún hafi verið fyrir.
Þá sé það síður en svo rétt að afleiðingar læknismeðferðarinnar hafi tekið langan tíma að lagast en þó gert það að lokum eftir marga mánuði eins og haft sé eftir E. Rétt sé að einkennin hafi minnkað en þau séu langt í frá horfin.
D læknir segi að hæsi sé þekktur fylgikvilli berkjuspeglunar. Til þessa sé í raun vísað í niðurstöðukafla til að hafna greiðsluskyldu, enda séu þekktir fylgikvillar læknismeðferðar almennt ekki greiðsluskyldir samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu. Af þessu hljóti að leiða að langvarandi hæsi og óþægindi í kjölfar berkjuspeglunar sé sjaldgæfur fylgikvilli og þar með greiðsluskylt samkvæmt 4. tölul. 2. gr. laganna. Aðrar skýringar komi ekki til greina.
Í niðurstöðukafla í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands sé einnig vísað til svara E læknis við spurningum Sjúkratrygginga Íslands. Þar hafi E staðfest að sár hafi komið á raddbönd og það sé væntanlega tilkomið vegna mikils hósta eftir berkjuspeglun. Þetta hafi sömuleiðis stutt þá niðurstöðu að orsakatengsl séu á milli speglunarinnar, þ.e. læknismeðferðarinnar og núverandi einkenna kæranda. Það hljóti að teljast sjaldgæfur fylgikvilli berkjuspeglunar að sjúklingur sitji uppi með svo slæman hósta að skaði verði á raddböndum sjúklingsins. Vísist hér jafnframt til 4. tölul. 2. gr. laganna.
Sjúkratryggingar Íslands hafi einnig vísað til þess að E hafi tekið fram að síðan hafi komið upp sýking. Ekki sé útskýrt með nokkru móti hvort sú sýking hafi átt rót að rekja til læknismeðferðarinnar. Líklegasta orsök sýkingarinnar hljóti að vera læknismeðferðin, enda hafi kærandi ekki verið með sýkingu þegar hún hafi komið á Landspítala.
Í niðurstöðukafla hinnar kærðu ákvörðunar segi að ekki séu meiri líkur en minni á að einkenni kæranda megi rekja til umræddrar speglunar og óljóst sé hver sé ástæða langvarandi hæsis og raddleysis.
Í þessu samhengi verði að hafa í huga að kærandi hafi ekki búið við þessi einkenni áður en hún hafi gengist undir þessa læknismeðferð. Þessi einkenni hafi komið þegar í kjölfar hennar og ekki gengið til baka heldur verið til staðar síðan. Þótt eitthvað hafi dregið úr einkennunum hafi þau í raun haldist óbreytt og séu þau sömu. Það sé því alls ekki hægt að fallast á að ekki séu meiri líkur en minni á að einkenni hennar megi rekja til speglunarinnar.
Kærandi eigi ekki að þurfa að þola bótalaust að hafa orðið fyrir svo víðtækum fylgikvillum berkjuspeglunar.
III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands
Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að við meðferð málsins hafi meðal annars verið rannsakað hvort tjón mætti rekja til þess að ekki hafi verið rétt staðið að læknismeðferð, mistaka heilbrigðisstarfsmanna, vangreiningar, tækjabúnaðar og/eða áhalda, hvort beita hefði mátt annarri meðferðaraðferð eða tækni eða hvort heilsutjón hafi orðið vegna sýkingar eða annars fylgikvilla sem ósanngjarnt þyki að sjúklingur þoli bótalaust. Fylgikvilli þurfi að vera alvarlegur í samanburði við veikindi sjúklings og tiltölulega sjaldgæfur svo að skilyrði séu fyrir greiðslu bóta. Sjúklingatrygging bæti ekki tjón sem sé afleiðing grunnsjúkdóms eða grunnáverka og sé það því skilyrði bóta úr sjúklingatryggingu að orsakatengsl séu á milli heilsutjóns sjúklings og þeirrar meðferðar sem hann hafi gengist undir.
Það hafi verið niðurstaða fagteymis stofnunarinnar að af fyrirliggjandi gögnum væri ekki annað séð en að eðlilega hafi verið staðið að allri meðferð. Eðlilegt hafi verið að framkvæma umrædda berkjuspeglun vegna kvartana og gruns kæranda X. Ekki verði betur séð en að speglunin hafi farið eðlilega fram og ekki séu nein merki um að sérstakir erfiðleikar hafi komið við hana. Af gögnum sé ljóst að kærandi hafi eftir speglunina verið með erfið einkenni, þrálátan hósta og hæsi. Kærandi segi að eðli hóstans hafi breyst við speglunina og hæsi komið til eftir hana. Fyrst hafi verið minnst á hæsi í sjúkraskrá þegar kærandi hafi rætt við lækni í síma þremur dögum eftir speglunina.
Sjúkratryggingar Íslands hafi óskað eftir svörum við eftirfarandi spurningum frá E háls-, nef- og eyrnalækni og D lungnalækni vegna einkenna kæranda, meðal annars með vísan í hvort umrædd einkenni gætu verið fylgikvillar speglunarinnar:
1. Telur þú að nefnd sár á raddböndum umsækjanda og/eða einkenni umsækjanda eftir speglun geti tengst berkjuspegluninni X?
2. Telur þú að önnur orsök geti verið skýring á einkennum umsækjanda eftir speglun s.s. veirusýking?
3. Teljir þú að sárin og/eða einkenni umsækjanda vera fylgikvilla speglunar væri æskilegt ef hægt væri að vísa í umfjöllun fagrita því til stuðnings auk upplýsinga um tíðni fylgikvillans.
Svör D hafi verið á þá leið að engin bein lýsing hafi verið á sárum á raddböndum í þeim gögnum sem hann hafi haft undir höndum. Aftur á móti hafi E lýst roða í slímhúð. Þá hafi verið vel hugsanlegt að einkenni kæranda mætti rekja til veirusýkingar. Roði í slímhúð öndunarvegar og barka geti átt sér margvíslegar skýringar, svo sem sýkingar, bólgusjúkdóma, ertingar eftir innöndun efna eða aðskotahluta. Orsakasamband á milli roða í slímhúð og hæsi sé hins vegar ekki öruggt, sérstaklega þar sem hluti roðans sé í barka sem taki ekki beinan þátt í myndun hljóðs. Það sé því ekki gefið að einkenni kæranda stafi öll af sömu orsökinni. Þá hafi komið fram að tímabundin bólga í slímhúð öndunarvegar og tímabundið hæsi séu þekktir fylgikvillar berkjuspeglunar en hann hafi þó ekki heyrt af langtíma raddleysi sem fylgikvilla berkjuspeglunar.
Í svari E hafi ferill málsins verið rakinn og hann álitið að erting hafi komið upp á slímhúðinni og myndast hafi sár á henni og raddböndum vegna hennar og væntanlega við þann mikla hósta sem kærandi hafi búið við eftir speglunina. Að auki hafi sýking komið upp. Þetta hafi tekið langan tíma að lagast en þó gert það að lokum eftir marga mánuði.
Með vísan í fyrirliggjandi gögn, ofangreinda umfjöllun og svör þeirra D og E auk sjálfstæðrar skoðunar stofnunarinnar hafi það verið niðurstaða fagteymisins að ekki væru meiri líkur en minni á að einkenni kæranda mætti rekja til umræddrar speglunar. Óljóst sé hver orsök einkenna hennar sé, þ.e. langvarandi hæsi og raddleysi, enda séu þau ekki þekktir fylgikvillar speglunar þeirrar sem kærandi hafi farið í. Að auki sé ekki hægt að setja út á þá meðferð sem kærandi hafi fengið. Með vísan til þessa séu skilyrði 2. gr. laganna ekki uppfyllt.
Því hafi ekki verið heimilt að verða við umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu.
Kærandi telji mál þetta falla undir 1. eða 4. tölul. 2. gr. laganna. Nánar tiltekið að of mikið deyfilyf hafi verið notað við umrædda speglun eða að áverkar hafi komið á barka við framkvæmd speglunarinnar.
Eins og fram hafi komið byggi hin kærða ákvörðun á því að óljóst sé hver orsök einkenna kæranda sé, þ.e. langvarandi hæsi og raddleysi, enda séu þau ekki þekktir fylgikvillar speglunar þeirrar sem hún hafi farið í. Að auki sé ekki hægt að setja út á þá meðferð sem hún hafi fengið.
Í einstaka málum sem stofnunin hafi til umfjöllunar geti niðurstaðan því orðið sú að óljóst sé hvers vegna tiltekin einkenni komi fram hjá sjúklingi eða við hvaða sjúkdóm sé að etja, þrátt fyrir að rannsóknarreglu hafi verið fylgt og öll gögn skoðuð af sérfræðingum.
Í frumvarpi því sem hafi orðið að lögum um sjúklingatryggingu komi fram, með vísan í 2. gr. laganna:
„Samkvæmt þessu tekur frumvarpið til tjóns sjúklings ef könnun á málsatvikum leiðir í ljós að líklegra sé að tjónið stafi af rannsókn eða meðferð en öðrum orsökum, t.d. fylgikvilla sem upp getur komið án þess að meðferð sjúklingsins hafi á það áhrif. Ef engu verður slegið föstu um orsök tjóns verður að vega og meta allar hugsanlegar orsakir. Ef niðurstaðan verður sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni er bótaréttur ekki fyrir hendi. Sama gildir ef ekkert verður sagt um hver sé líklegasta orsök tjóns.“
Því liggi fyrir að við setningu laganna hafi beinlínis verið gengið út frá því að upp komi mál þar sem ekki sé hægt að slá föstu hver orsök tjónsins sé. Niðurstaða máls kæranda hafi verið á þann veg og málinu því lokið í takt við ofangreinda umfjöllun í frumvarpinu.
Einkenni og ástand sjúklinga sé mismunandi og þrátt fyrir ítarlegar rannsóknir geti sérfræðingar á viðkomandi sviði ekki alltaf fundið orsök einkenna eða ástands. Það sé með öðrum orðum ekki alltaf hægt að greina hvað ami að sjúklingi, hvaða sjúkdóm hann eigi við að etja eða jafnvel sjúkdóma. Þá sé það svo að jafnvel þótt greining á ástandi lægi fyrir í máli kæmi fyrst til kasta laga um sjúklingatryggingu væri meðferð ábótavant eða uppi væru önnur atriði sem gætu fallið undir 2. gr. laganna. Í máli kæranda liggi ekki fyrir að meiri líkur en minni séu á því að einkenni hennar megi rekja til atvika sem falli undir 2. gr. laganna.
Eins og sjá megi af umfjöllun í kæru byggi rök fyrir kæru að mestu á vangaveltum sem ekki séu studdar umfjöllun sérfræðinga eða öðru.
Eftir standi að einkenni kæranda séu ekki þekktir fylgikvillar speglunar og þar af leiðandi sé vart hægt að fella málið undir 4. tölul. 2. gr. laganna líkt og kærandi telji. Að sama skapi hafi ekki verið sýnt fram á að meiri líkur en minni séu á að roði og hæsi tengist spegluninni. Þau einkenni gætu hæglega hafa verið rakin til veirusýkingar líkt og fram hafi komið í erindi E frá 9. mars 2017. Ekkert hafi komið fram í gögnum máls um orsök sýkingarinnar en í svörum D og E við spurningum stofnunarinnar hafi komið fram að veirusýking gæti verið orsök einkenna kæranda. Þá hafi D bent á að ekki sé víst að orsakasamband sé á milli roða í barka og hæsis, enda taki barki ekki beinan þátt í myndun hljóðs. Það sé því ekki gefið að einkenni kæranda stafi af sömu orsökinni.
Það að núverandi einkenni kæranda hafi komið í kjölfar speglunarinnar hafi ekki staðfest að orsakatengsl séu á milli einkenna og speglunar. Eins og fram hafi komið sé óljóst hver sé orsök einkennanna, þ.e. langvarandi hæsis og raddleysis, enda séu þau ekki þekktir fylgikvillar speglunar þeirrar sem hún hafi farið í. Að auki sé ekki hægt að setja út á þá meðferð sem hún hafi fengið.
Rétt sé einnig að nefna að það hafi verið niðurstaða fagteymis stofnunarinnar að fullkomlega eðlilegt hafi verið að skoða barka kæranda við umrædda speglun. Það hefði í raun verið óeðlilegt að gera það ekki þegar speglun sem þessi sé framkvæmd.
Að lokum sé tekið undir orð kæranda þar sem fram hafi komið að hún hafi ekki verið með óstöðvandi hita líkt og fram komi í hinni kærðu ákvörðun heldur óstöðvandi hósta. Í ákvörðuninni hafi sannarlega átt að vísa í hósta en ekki hita. Beðist sé velvirðingar á þessu.
Niðurstaða stofnunarinnar, eftir ítarlega gagnaöflun og skoðun á málinu, hafi því verið sú að ekki væru allar líkur á að tjón kæranda mætti rekja til atviks sem fallið gæti undir 2. gr. laganna.
Með vísan til ofangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.
IV. Niðurstaða
Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur á grundvelli laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Kærandi telur að hún hafi orðið fyrir varanlegu tjóni vegna afleiðinga berkjuspeglunar á Landspítala X.
Í 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu segir um tjónsatvik sem lögin taka til:
„Bætur skal greiða án tillits til þess hvort einhver ber skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers eftirtalinna atvika:
1. Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.
2. Tjón hlýst af bilun eða galla í tæki, áhöldum eða öðrum búnaði sem notaður er við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð.
3. Mat sem síðar er gert leiðir í ljós að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni sem völ var á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklings.
4. Tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað er að greina sjúkdóm og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skal líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skal taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.“
Í athugasemdum við 2. gr. í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að það sé skilyrði bótaskyldu að tjón tengist rannsókn eða sjúkdómsmeðferð, en verði ekki rakið til skaðlegra afleiðinga og tjóns sem hlýst af sjúkdómi sem sjúklingur er haldinn fyrir. Að mati úrskurðarnefndar eiga sömu sjónarmið við þegar tjón verður rakið til afleiðinga slyss. Afleiðingar sem raktar verða til sjúkdóms sjálfs eða slyss eru þannig ekki bótaskyldar, en hins vegar getur tjón verið bótaskylt ef það er fyrst og fremst rakið til mistaka eða dráttar á greiningu eða við meðferð. Í athugasemdunum segir að bæta skuli tjón sjúklings ef könnun og mat á málsatvikum leiði í ljós að líklegra sé að tjónið stafi af til dæmis rangri meðferð en öðrum orsökum. Ef niðurstaðan sé hins vegar sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni sé bótaréttur ekki fyrir hendi.
Ákvæði 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu lýtur að því hvort rétt hafi verið staðið að læknismeðferð. Ákvæðið tekur til allra mistaka sem verða við rannsókn, meðferð og svo framvegis. Í athugasemdum við ákvæðið í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að orðið mistök sé hér notað í mun víðtækari merkingu en almennt tíðkast í lögfræði. Ekki skipti því máli hvernig mistökin séu, átt sé meðal annars við hvers konar ranga meðferð, hvort sem orsök hennar sé röng sjúkdómsgreining sem rekja megi til atriða sem falli undir 1. eða 2. tölul. 2. gr. eða annað sem verði til þess að annaðhvort sé beitt meðferð sem eigi ekki læknisfræðilega rétt á sér eða látið sé hjá líða að grípa til meðferðar sem við eigi. Í athugasemdunum segir enn frekar að samkvæmt 1. tölul. sé það ekki skilyrði að unnt sé að telja að læknir eða annar starfsmaður sem hlut hafi átt að máli hafi við meðferð sjúklings gerst sekur um handvömm eða vanrækslu sem komast hefði mátt hjá með meiri aðgæslu.
Samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu skal greiða bætur, enda megi að öllum líkindum rekja tjón til nánar tilgreindra tilvika sem meðal annars eru talin röng meðferð. Þetta felur í sér líkindareglu, þannig að séu meiri líkur á því en minni að tjón kæranda verði rakið til dæmis til mistaka skuli að öðrum skilyrðum uppfylltum greiða bætur samkvæmt lögunum.
Samkvæmt gögnum málsins leitaði kærandi í tvö skipti á bráðadeild Landspítala vegna gruns um að arða af nautahakki hafi farið ofan í lungu eða berkjur. Í bráðamóttökuskrá Landspítala, dags. X, kemur fram að kærandi hafi leitað þangað og lýst því að lítill kjötbiti hafi hrokkið ofan í lunga hjá henni viku áður. Hún hafi síðan þá verið með viðvarandi hósta, heldur versnandi. Hún hafi komið á bráðamóttöku fyrir þremur dögum og röntgenmynd verið hrein en fengið ávísað sýklalyfi vegna hita. Kæranda fannst hitinn hafa liðið hjá en hóstinn orðið versnandi. Skoðun sýndi ekki merki um öndunarerfiðleika en talsverðan hósta. Þá var lungnahlustun hrein. Tekin var ákvörðun um berkjaspeglun. Áliti C læknis, sem framkvæmdi berkjuspeglun á kæranda X, var lýst svo:
„Við speglun í dag virðist kynging eðlileg, eðlileg skyn í oropharynx, ekki sáust ummerki aðskotahluta v. berkjuspeglun í dag. Hún hefur chondroma í tracheal hringjum sem eru þekkt. Lítilsháttar slím ljósleitt miðlægt í trachea. Ekki staðbundin sar.
Ég tel að ef um aðskotahlut hafi verið að ræða þá sé hann horfinn á þessu stigi. Ekki er unnt að útiloka að chondroma í trachea sem eru af góðkynja toga geti valdið aukinni öndunarvegaertingu í hennar tilviki.
Varðandi ásvelging þá er ekki klár skýring og hefur áður farið í umfangsmikla uppvinnslu. Ekkert við skoðun í dag bendir til kyngingarvanda eða taugasjúkdóms.“
Í aðgerðarlýsingu C læknis, dags. X, segir:
„Sveigjanleg videoberkjuspeglun er gerð eftir venjubundinn undirbúning og lyfjaforgjöf með midazolam 2,5 mg x2/ fentanyl 50 mcg x2iv. Innleiða gerð í gegnum munn.
Efri öndunarvegir: Epiglottis, arytenoid-fellingar og raddbönd eðlileg.
Trachea og aðalcarina: dreifðar chondroma (sjá meðfylgjandi myndir), örlar fyrir ljósleitum slímkögglum.
Berkjutré: Aðalberkjur án sjúklegra breytinga, allar undirberkjur til staðar, vel opnar og slímhúð án sjúklegra breytinga.
Sýnatökur: Tekið er skolsýni úr undirgreinum beggja lunga, ekki matarleifar sjáanlegar í skoli sem er tært.
Sjúklingur fluttur á vöknun/deild í stöðugu ástandi til eftirlits.“
Kærandi leitaði á bráðamóttöku Landspítala X vegna hósta og hitavellu. Talið var líklegt að um væri að ræða afleiðingu berkjuspeglunarinnar. Kærandi var send heim og fyrirhugað að hún yrði í sambandi við aðgerðarlækni ef einkenni myndu versna. Samkvæmt göngudeildarnótu C læknis, dags. X, telur hann að berkjuspeglun útskýri ekki hósta kæranda, hún hafi verið með þau einkenni fyrir speglunina.
Kærandi byggir á því að mistök hafi átt sér stað við berkjuspeglunina X. Kærandi telur að hún hafi fengið of mikið af deyfilyfi og slímhúðin brunnið við lyfjagjöfina. Samkvæmt lýsingu kæranda á aðgerðinni urðu lyfin til þess að hún sofnaði og því hafi hún augljóslega fengið of mikið af þeim. Þegar hún hafi vaknað eftir aðgerðina hafi hún verið með svíðandi sára tilfinningu niður í lungu og óstöðvandi hósta. Jafnframt gerir kærandi athugasemdir við að barki hennar hafi verið speglaður. Það hafi læknirinn tekið upp á hjá sjálfum sér að gera án þess að leita samþykkis fyrir því hjá kæranda eða upplýsa hana um að það stæði til. Kærandi búi við langvarandi hæsi og raddleysi í kjölfar speglunarinnar.
Í bráðamóttökuskrá, dags. X, kemur fram að kærandi hafi leitað þangað þremur dögum áður vegna hita og hósta. Tekið var fram að hiti hefði liðið hjá en hún væri áfram með versnandi hósta. Talið var að hugsanlega hefði nautahakk farið ofan í lungu sem væri að orsaka hóstann og gekkst hún því undir berkjuspeglun, en svo reyndist ekki hafa verið. Eftir speglunina stóð einkenni kæranda, viðvarandi hósti, og vísar kærandi til þess að versnun hefði orðið á því eftir speglunina.
Kemur fyrst til skoðunar hvort tilvik kæranda falli undir 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Í aðgerðarlýsingu C læknis, dags. X, kemur fram að speglunin hafi verið gerð eftir „venjubundinn undirbúning og lyfjaforgjöf með midazolam 2,5 mg x2/ fentanyl 50 mcg x2 iv.“ Að mati úrskurðarnefndar er ekki tilefni til að gera athugasemdir við þessa lyfjagjöf og þá er það þekkt að í sumum tilvikum sofni viðkomandi við slíka lyfjagjöf. Jafnframt telur úrskurðarnefnd ekki athugavert að barki kæranda hafi verið speglaður, en um er að ræða hefðbundið verklag við berkjuspeglun að barki sé speglaður samtímis, enda þarf slangan að fara um barkann til að komast niður í berkjurnar. Úrskurðarnefnd telur að gögn málsins sýni ekki fram á annað en að um hafi verið að ræða meðferð sem var hagað eins vel og unnt var og að hún hafi verið í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. Tilvik kæranda verður því ekki fellt undir 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.
Þar sem 2. og 3. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu eiga ekki við um tilvik kæranda kemur næst til skoðunar hvort bótaskylda verði grundvölluð á 4. tölul. Samkvæmt ákvæðinu skal greiða bætur ef tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þar með taldri aðgerð, sem ætlað sé að greina sjúkdóm og tjónið sé af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust.
Samkvæmt ákvæðinu skal greiða bætur ef tjón hlýst af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Í lagaákvæðinu eru gefin viðmið hér að lútandi:
a. Líta skal til þess hve tjónið er mikið.
b. Líta skal til sjúkdóms og heilsufars viðkomandi að öðru leyti.
c. Taka skal mið af því hvort algengt sé að tjón verði af umræddri meðferð.
d. Hvort eða að hve miklu leyti mátti gera ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.
Til nánari glöggvunar á því hvaða atriði eigi að leggja til grundvallar við framangreint mat verður að líta til tilgangs löggjafans og hvert markmiðið hafi verið með ákvæðinu. Í greinargerð með ákvæðinu í frumvarpi til laganna kemur fram að markmið með nefndum 4. tölul. 2. gr. sé að ná til heilsutjóns, sem ekki sé unnt að fá bætt samkvæmt 1.-3. tölul. greinarinnar, en ósanngjarnt þyki að menn þoli bótalaust, einkum vegna misvægis á milli þess hve tjónið sé mikið og þess hve veikindi sjúklings voru alvarleg. Þá segir að við matið skuli taka mið af eðli veikinda og hve mikil þau séu svo og almennu heilbrigðisástandi sjúklings. Ef augljós hætta sé á að sjúklingur hljóti mikla örorku eða deyi, sé sjúkdómurinn látinn afskiptalaus, verði menn að sætta sig við verulega áhættu af alvarlegum eftirköstum meðferðar.
Kærandi vísar til þess að viðurkennt hafi verið að hæsi sé þekktur fylgikvilli berkjuspeglunar og af því hljóti að leiða að langvarandi hæsi og óþægindi í kjölfar speglunar séu sjaldgæfir fylgikvillar og falli undir ákvæðið. Jafnframt vísar kærandi til þess að E læknir hafi staðfest að sár hafi komið á raddbönd, væntanlega vegna mikils hósta í kjölfar speglunarinnar. Það hljóti að vera sjaldgæfur fylgikvilli speglunar að sjúklingur sitji uppi með svo slæman hósta að skaði verði á raddböndum.
Í frumvarpi því er varð að lögum um sjúklingatryggingu segir meðal annars í athugasemdum um 2. gr. laganna:
„Við mat á því hvort nauðsynlegt orsakasamband sé milli tjóns og rannsóknar eða meðferðar sjúklings er nægilegt að sýnt sé fram á að tjón hafi að öllum líkindum hlotist af þessari rannsókn eða meðferð, sbr. upphafsákvæði 2. gr.
Samkvæmt þessu tekur frumvarpið til tjóns sjúklings ef könnun á málsatvikum leiðir í ljós að líklegra sé að tjónið stafi af rannsókn eða meðferð en öðrum orsökum, t.d. fylgikvilla sem upp getur komið án þess að meðferð sjúklingsins hafi á það áhrif. Ef engu verður slegið föstu um orsök tjóns verður að vega og meta allar hugsanlegar orsakir. Ef niðurstaðan verður sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni er bótaréttur ekki fyrir hendi. Sama gildir ef ekkert verður sagt um hver sé líklegasta orsök tjóns. “
Úrskurðarnefnd fær ekki ráðið af gögnum þessa máls að einkenni kæranda sé að öllum líkindum að rekja til berkjaspeglunarinnar. Þá ber að líta til þess að ástæða þess að kærandi gekkst undir speglunina var viðvarandi hósti sem aukning hafði orðið á dagana áður. Þá er langvarandi hæsi ekki þekktur fylgikvilli berkjuspeglunar. Að þessu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar að tilvik kæranda verði ekki fellt undir 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.
Með vísan til þess, sem rakið er hér að framan, er niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála sú að skilyrði bótaskyldu samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu séu ekki uppfyllt í tilviki kæranda. Synjun Sjúkratrygginga Íslands um bótaskyldu samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu er staðfest.
Ú R S K U R Ð A R O R Ð
Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja A, um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu er staðfest.
F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála
Kári Gunndórsson