Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 370/2024

Miðvikudaginn 23. október 2024

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, sem barst 14. ágúst 2024, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 7. ágúst 2024 um bætur til kæranda úr sjúklingatryggingu.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. 26. september 2022, vegna afleiðinga meðferðar sem fór fram hjá B á tannlæknastofunni C þann X. Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda með ákvörðun, dags. 7. ágúst 2024, á þeim grundvelli að kröfu um bætur úr sjúklingatryggingu vegna tjóns í tengslum við sjúkdómsmeðferð hjá sjálfstætt starfandi læknum skuli beina til vátryggingafélags viðkomandi læknis en ekki til Sjúkratrygginga Íslands, sbr. 12. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 14. ágúst 2024. Með bréfi, dags. 19. september 2024, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 23. september 2024. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 25. september 2024, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send kæranda til kynningar. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Enginn rökstuðningur fylgdi kæru en ráða má af kæru að kærandi fari fram á að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands verði endurskoðuð.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga segir að kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum nr. 111/2000 með umsókn sem hafi borist Sjúkratryggingum Íslands 24. júlí 2024. Sótt hafi verið um bætur vegna afleiðinga meðferðar sem hafi farið fram hjá B á tannlæknastofunni C þann X. Með ákvörðun, dags. 7. ágúst 2024, hafi stofnunin synjað bótaskyldu þar sem um sjálfstætt starfandi lækni hafi verið að ræða og umsóknin heyri því undir vátryggingafélag viðkomandi læknis, sbr. 12. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Í hinni kærðu ákvörðun hafi bótaskyldu verið synjað þar sem meðferð kæranda hafi farið fram hjá sjálfstætt starfandi lækni. Í 10. gr. laga um sjúklingatryggingu sé fjallað um vátryggingarskyldu. Þar komi meðal annars fram að bótaskyldir aðilar skuli tryggðir með vátryggingu (sjúklingatryggingu) hjá vátryggingafélagi. Í 11. gr. laganna sé kveðið á um þá sem séu undanþegnir vátryggingarskyldu samkvæmt 10. gr., þ.e. heilsugæslustöðvar, sjúkrahús og aðrar heilbrigðisstofnanir sem ríkið eigi í heild eða að hluta og þeir sem annist sjúkraflutninga á vegum ríkisins. Í 12. gr. sé fjallað um meðferð bótamála hjá vátryggingafélögum, þar komi meðal annars fram að kröfu um bætur vegna tjóns hjá öðrum en þeim sem 11. gr. taki til skuli beina til vátryggingafélags hins bótaskylda. 

Þar sem læknir kæranda hafi verið sjálfstætt starfandi þegar kærandi hafi verið til meðferðar hjá honum, þá falli umsókn hans ekki undir sjúklingatryggingu hjá Sjúkratryggingum Íslands, heldur skuli hann beina umsókn sinni eða beiðni um endurskoðun á umsókn til vátryggingafélags viðkomandi læknis en ekki til Sjúkratrygginga Íslands.

Með vísan til þess sem að framan greini og fyrirliggjandi gagna málsins sé það mat Sjúkratrygginga Íslands að ekki sé heimilt að verða við umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu. Málið hafi ekki verið skoðað efnislega.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur á grundvelli laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Kærandi telur að afleiðingar meðferðar hjá tannlækninum B á tannlæknastofunni C þann X séu bótaskyldar samkvæmt 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Í 1. gr. laga um sjúklingatryggingu kemur fram til hverra lögin taki, en þar segir í 1. mgr.:

„Rétt til bóta samkvæmt lögum þessum eiga sjúklingar, sbr. 2. gr. laga um réttindi sjúklinga, sem verða fyrir líkamlegu eða geðrænu tjóni hér á landi í tengslum við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð á sjúkrahúsi, heilsugæslustöð eða annarri heilbrigðisstofnun, í sjúkraflutningum eða hjá heilbrigðisstarfsmanni sem starfar sjálfstætt og hlotið hefur löggildingu landlæknis til starfans. Sama á við um þá sem missa framfæranda við andlát slíkra sjúklinga.“

Samkvæmt 9. gr. laganna eru bótaskyldir aðilar samkvæmt lögunum allir sem veita heilbrigðisþjónustu, innan stofnana sem utan, en það eru:

„a. heilsugæslustöðvar, hvort sem þær eru reknar af ríki, sveitarfélagi eða öðrum,

b. sjúkrahús, hvort sem þau eru rekin af ríki, sveitarfélagi eða öðrum,

c. aðrar heilbrigðisstofnanir, án tillits til þess hver ber ábyrgð á rekstri,

d. heilbrigðisstarfsmenn sem starfa sjálfstætt og hafa hlotið löggildingu landlæknis til starfans, án tillits til þess hvort þeir veita heilbrigðisþjónustu sem sjúklingur greiðir að fullu sjálfur eða sem greidd er af sjúkratryggingum samkvæmt samningi á grundvelli laga um sjúkratryggingar

e. sjúkratryggingastofnunin vegna sjúklinga sem brýn nauðsyn er að vista á erlendu sjúkrahúsi eða annarri heilbrigðisstofnun erlendis, sbr. 2. mgr. 1. gr., og

f. þeir sem annast sjúkraflutninga.“

Kröfu um bætur samkvæmt lögunum skal beint til Sjúkratrygginga Íslands verði tjón hjá heilsugæslustöð, sjúkrahúsi eða annarri heilbrigðisstofnun sem ríkið á í heild eða að hluta, sbr. 11. og 13. gr. laganna. Þegar tjón verður hjá öðrum en framangreindum aðilum skal beina kröfu um bætur til vátryggingafélags hins bótaskylda samkvæmt 1. mgr. 12. gr. laganna.

Fyrir liggur að kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu til Sjúkratrygginga Íslands vegna meðferðar hjá tannlækni sem starfar sjálfstætt. Kröfu um bætur úr sjúklingatryggingu vegna tjóns hjá honum ber því að beina til viðkomandi vátryggingafélags en ekki Sjúkratrygginga Íslands, sbr. 12. gr. laga nr. 111/2000.

Með vísan til þess, sem rakið er hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta synjun Sjúkratrygginga Íslands á bótaskyldu samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja A, um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson