Mál nr. 277/2015

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 277/2015

Miðvikudaginn 25. maí 2016

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur.

Með kæru, sem barst úrskurðarnefnd almannatrygginga þann 30. september 2015, kærði A synjun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 10. júní 2015, um greiðslu sjúkradagpeninga.

Þann 1. janúar 2016 tóku gildi lög nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála og tók nefndin yfir frá þeim tíma þau mál sem áður voru til meðferðar hjá úrskurðarnefnd almannatrygginga, þ.m.t. mál kæranda, sbr. 1. gr. laga nr. 85/2015 og 36. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um sjúkradagpeninga með umsókn, dags. 28. apríl 2015. Í umsókninni kemur fram að kærandi hafi verið launþegi í 100% starfi en hann hafi hætt vinnu vegna veikinda árið 2009. Með umsókninni fylgdi sjúkradagpeningavottorð, dags. 27. apríl 2015, þar sem fram kemur að kærandi hafi verið óvinnufær með öllu frá 1. nóvember 2014. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 10. júní 2015, var umsókninni synjað á þeim grundvelli að kærandi hefði ekki verið í launaðri vinnu fyrir upphaf veikinda og ekki reiknað sér endurgjald vegna atvinnutekna. Því hafi launa- eða atvinnutekjur ekki fallið niður síðustu tvo mánuði fyrir veikindi.

Kæra barst úrskurðarnefnd almannatrygginga þann 30. september 2015. Með bréfi, dags. 2. október 2015, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 12. október 2015. Með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send Guðnýju Steingrímsdóttur félagsráðgjafa, f.h. kæranda, til kynningar. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Gerð er krafa um að kærandi fái greidda sjúkradagpeninga sex mánuði aftur í tímann frá umsókn.

Í greinargerð félagsráðgjafa sem fylgdi kæru er greint frá því að kærandi hafi í apríl 2015 lagst inn á B vegna […]. Upphaf veikinda hans megi rekja nokkur ár aftur í tímann en árið 2011 hafi hann veikst alvarlega af […], en hafi í kjölfarið orðið óvinnufær og hafi verið það síðan. Kærandi hafi leitað sér aðstoðar á B í apríl 2015 og hafið endurhæfingu, sem felist meðal annars í […]. Hann hafi fengið samþykktan endurhæfingarlífeyri hjá Tryggingastofnun og sé tengdur við Starfsendurhæfingu Virk.

Fram kemur að […]. Hann hafi fengið styrk til að byrja með frá sveitarfélaginu í apríl og maí 2015 og þar sem hann hafi ekki átt rétt til veikindalauna á vinnumarkaði hafi verið sótt um sjúkradagpeninga til Sjúkratrygginga Íslands.

Vísað er til þess að í 32. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar segi að við ákvörðun dagpeninga skuli að „jafnaði“ miða við það hvernig störfum umsækjanda hafi verið háttað síðustu tvo mánuðina áður en hann hafi orðið óvinnufær. Í ljósi þess sé óskað eftir að umsókn kæranda verði endurskoðuð með tilvísun í 32. gr. laganna og að tekið verði tillit til félagslegra aðstæðna kæranda síðustu misseri.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að um rétt til sjúkradagpeninga gildi ákvæði 32. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar og reglugerð nr. 1025/2008. Samkvæmt ákvæði 1. mgr. lagaákvæðisins sé það skilyrði réttar til sjúkradagpeninga að umsækjandi hafi lagt niður vinnu og að launatekjur falli niður, sé um þær að ræða, sbr. einnig 1. mgr. 2. gr. reglugerðarinnar. Við ákvörðun um greiðslu sjúkradagpeninga skuli að jafnaði miða við stöðu umsækjanda síðustu tvo mánuði áður en hann hafi orðið óvinnufær, sbr. 8. mgr. 32. gr. laganna og 3. mgr. 2. gr. reglugerðarinnar. Í því felist að við það skuli að jafnaði miðað að kærandi hafi verið í launaðri vinnu síðustu tvo mánuði áður en veikindi samkvæmt fyrirliggjandi læknisvottorði hafi byrjað. Þá sé  þess getið að samkvæmt 2. mgr. 35. gr. laga um sjúkratryggingar skuli að jafnaði ekki greiða sjúkradagpeninga lengur aftur í tímann en tvo mánuði frá því gögn hafi legið fyrir og skuli tímabilið aldrei vera lengra en sex mánuðir.

Við ákvörðun í máli kæranda hafi verið litið til þess að óvinnufærni samkvæmt vottorði læknis hafi staðið frá 1. nóvember 2014. Samkvæmt upplýsingum kæranda, sem séu í samræmi við rafrænar upplýsingar ríkisskattstjóra, hafi kærandi ekki haft launatekjur síðan árið 2009. Þá hafi kærandi samkvæmt rafrænum upplýsingum ríkisskattstjóra notið greiðslu endurhæfingarlífeyris frá Tryggingastofnun ríkisins frá 1. júní 2015 en áður styrks frá Félagsþjónustunni C frá 1. apríl 2015.

Í ljósi þessa hafi þótt ljóst að framangreind skilyrði laga til greiðslu sjúkradagpeninga væru ekki uppfyllt og hafi Sjúkratryggingar Íslands því ekki heimild til greiðslu sjúkradagpeninga í máli þessu. Því sé farið fram á að niðurstaða stofnunarinnar í máli kæranda verði staðfest.

IV.  Niðurstaða

Kærð er synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðslu sjúkradagpeninga, dags. 10. júní 2015.

Samkvæmt 2. mgr. 36. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, sbr. 5. gr. laga nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála, skal kæra vera skrifleg og skal hún borin fram innan þriggja mánaða frá því aðila máls var tilkynnt um ákvörðun.

Kæra barst úrskurðarnefndinni 30. september 2015 en þá var kærufrestur liðinn. Henni fylgdi bréf félagsráðgjafa B til nefndarinnar, dags. 12. ágúst 2015, þar sem farið var fram á að hin kærða ákvörðun yrði endurskoðuð.

Í 5. mgr. 7. gr. laga um úrskurðarnefnd velferðarmála er vísað til þess að um málsmeðferð, sem ekki er kveðið á um í lögunum, fari samkvæmt ákvæðum stjórnsýslulaga og ákvæðum laga sem málskotsréttur til nefndarinnar byggist á hverju sinni. Í 28. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 segir:

„Hafi kæra borist að liðnum kærufresti skal vísa henni frá nema:

1. afsakanlegt verði talið að kæran hafi ekki borist fyrr, eða

2. veigamiklar ástæður mæla með því að kæran verði tekin til meðferðar.

Kæru skal þó ekki sinnt ef meira en ár er liðið frá því að ákvörðun var tilkynnt aðila.“

Í ljósi alvarlegra veikinda kæranda sem lýst er í framangreindu bréfi félagsráðgjafa hans, sem meðal annars hafði í för með sér sjúkrahúsdvöl kæranda, lítur úrskurðarnefndin svo á að afsakanlegt verði talið að kæran hafi ekki borist innan kærufrests. Verður málið því tekið til efnislegrar meðferðar.

Í 32. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar er fjallað um sjúkradagpeninga. Í 1. mgr. 32. gr. koma fram almenn skilyrði fyrir rétti sjúkratryggðra einstaklinga til greiðslu sjúkradagpeninga. Í ákvæðinu segir:

„Sjúkratryggingar greiða sjúkradagpeninga ef sjúkratryggður sem orðinn er 18 ára og nýtur ekki ellilífeyris, örorkulífeyris eða örorkustyrks almannatrygginga verður algerlega óvinnufær, enda leggi hann niður vinnu og launatekjur falli niður sé um þær að ræða. Sjúkradagpeningar greiðast ekki fyrir sama tímabil og slysadagpeningar samkvæmt slysatryggingum almannatrygginga, né heldur fyrir sama tímabil og greiðslur samkvæmt lögum um fæðingar- og foreldraorlof.“

Samkvæmt framangreindu ákvæði 1. mgr. 32. gr. laga um sjúkratryggingar er það meðal annars skilyrði fyrir greiðslu sjúkradagpeninga að sjúkratryggður einstaklingur verði algerlega óvinnufær í þeim skilningi að hann leggi niður starf og launatekjur falli niður, hafi verið um þær að ræða. Í sjúkradagpeningavottorði D, dags. 27. apríl 2015, kemur fram að kærandi varð óvinnufær þann 1. nóvember 2014. Samkvæmt gögnum málsins hætti kærandi störfum á árinu 2009 og var hann því ekki í launaðri vinnu þegar hann varð óvinnufær. Þegar af þeirri ástæðu uppfyllir kærandi ekki skilyrði 1. mgr. 32. gr. laga nr. 112/2008 um að hafa lagt niður vinnu og misst launatekjur, sbr. 1. mgr. 2. gr. reglugerðar um sjúkradagpeninga nr. 1025/2008.

Með vísan til framangreinds er synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðslu sjúkradagpeninga staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A um sjúkradagpeninga er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir