Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 11/2019

Miðvikudaginn 27. mars 2019

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur.

Með rafrænni kæru, móttekinni 7. janúar 2019, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 8. október 2018 þar sem umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með bréfum, dags. 13. september 2018 og 8. október 2018, var umsóknum kæranda um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði innanlands synjað með þeim rökum að hægt væri að veita þá meðferð sem sótt væri um á heimaslóðum. Undir rekstri málsins hjá úrskurðarnefndinni tóku Sjúkratryggingar Íslands nýja ákvörðun með bréfi, dags. 30. janúar 2019, þar sem samþykkt var greiðsluþátttaka í tveimur ferðum kæranda frá heimili til B.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 7. janúar 2019. Með bréfi, dags. 10. janúar 2019, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 30. janúar 2019. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 31. janúar 2019, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send kæranda og óskað eftir afstöðu hans til greinargerðarinnar. Beiðni um afstöðu var ítrekuð með bréfi 25. febrúar 2019. Engar athugasemdir bárust.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi krefst þess að Sjúkratryggingar Íslands samþykki umsókn hans um greiðsluþátttöku fyrir ferðir til C þar sem skilyrðum reglugerðar nr. 871/2004 um ferðakostnað sjúklinga innanlands sé fullnægt vegna þess að nauðsynleg meðferð sé ekki veitt í heimabyggð.

Í kæru segir meðal annars að Sjúkratryggingar Íslands hafi synjað umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði á þeim forsendum að stofnunin krefjist þess að hann fari til aðila sem sé ekki menntaður til nauðsynlegrar meðferðar. Enginn sérfræðingur fyrir [...] sé á D.

E, sem sé með svipaðan skaða í [...], hafi farið um X sinnum til […] á F án árangurs áður en hún hafi byrjað meðferð hjá sérfræðingi í B sem G hafi mælt með. Sjúkratryggingar Íslands hafi samþykkt umsókn E sem byggi einnig á því að nauðsynleg meðferð sé ekki veitt í heimabyggð.

III.  Niðurstaða

Kærð er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 8. október 2018 þar sem umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði var synjað.

Í kjölfar kæru til úrskurðarnefndar velferðarmála tóku Sjúkratryggingar Íslands nýja ákvörðun í máli kæranda, dags. 30. janúar 2019, þar sem samþykkt var greiðsluþátttaka í tveimur ferðum kæranda frá heimili til B. Úrskurðarnefndin óskaði ítrekað eftir afstöðu kæranda til ákvörðunar Sjúkratrygginga Íslands um að fallast á greiðsluþátttöku en engin svör bárust frá honum.

Úrskurðarnefnd velferðarmála kveður upp úrskurði um tiltekin ágreiningsefni sem kunna að rísa á grundvelli laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, sbr. 36. gr. laganna. Af gögnum málsins verður ekki ráðið að ágreiningur sé til staðar á milli kæranda og Sjúkratrygginga Íslands. Stofnunin hefur samþykkt greiðsluþátttöku í tveimur ferðum kæranda frá heimili til B en það er sama afgreiðsla og E fékk og kærandi hefur vísað til. Þar sem enginn ágreiningur er til staðar í máli þessu er kæru vísað frá úrskurðarnefndinni.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Kæru A, er vísað frá úrskurðarnefnd velferðarmála.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir