Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 500/2019

Miðvikudaginn 1. apríl 2020

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 26. nóvember 2019, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Tryggingastofnunar ríkisins frá 11. nóvember 2019 á umsókn kæranda um endurhæfingarlífeyri.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi hefur fengið greiddan endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins frá 1. október 2018 til 30. júní 2019. Kærandi sótti um framlengingu á greiðslum endurhæfingarlífeyris með rafrænni umsókn, móttekinni 30. ágúst 2019. Með bréfi stofnunarinnar, dags. 11. nóvember 2019, var umsókn kæranda synjað. Fram kemur í bréfinu að kærandi uppfylli ekki skilyrði endurhæfingarlífeyris, annars vegar þar sem kærandi sé á greiðslum frá Atvinnuleysistryggingarsjóði og hins vegar þar sem óljóst sé hvernig endurhæfing komi til með að stuðla að endurkomu á vinnumarkað, enda virðist virk endurhæfing þar sem tekið sé á heilsuvanda vart vera í gangi.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 26. nóvember 2019. Með bréfi, dags. 28. nóvember 2019, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 16. desember 2019, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi krefst þess að umsókn hennar um greiðslu endurhæfingarlífeyris verði samþykkt eða að hún verði metin til örorku.

Í kæru kemur fram að þegar kærandi hafi sótt um endurhæfingarlífeyri hafi hún fengið fjárhagsaðstoð frá félagsþjónustu X frá X til X. Í september 2019 hafi félagsráðgjafinn sagt kæranda að fara til læknis og fá vottorð svo að hún gæti sótt um atvinnuleysisbætur frá Vinnumálastofnun. Læknirinn hafi ekki viljað gefa út vottorð vegna sjúkdóms kæranda, en hún geti ekki unnið að sínu fagi, þ.e. sem X. Læknirinn hafi loks gefið út vottorð um að hún mætti bara vinna létt störf, ekkert sem reyndi á líkamlega. Kærandi sé búin að vera í endurhæfingu í fjögur ár. Hún sé með vefjagigt, sykursýki, brjósklos í hálsi, slitgigt í baki og þunglyndi. Kærandi geti ekki unnið hefðbundin heimilisstörf. Félagsþjónustan hafi ekki viljað greiða kæranda framfærslu lengur og hafi þess vegna sent hana til Vinnumálastofnunar. Staðreyndin sé aftur á móti sú að kærandi sé óvinnufær og þurfi því á endurhæfingarlífeyri að halda eða að vera metin til örorku. Kærandi hafi haft höfuðverk á hverjum degi síðastliðin X ár og verki í vinstra hné síðustu X ár. Kærandi sofi illa á næturnar. Heilsu hennar hafi hrakað jafn og þétt og sérstaklega frá árinu X. Kærandi eigi við alvarlegri andleg og líkamleg vandamál að stríða heldur en nokkru sinni fyrr og staða hennar fari versnandi. Kærandi hafi verið hjá sálfræðingi en hann hafi hætt störfum og VIRK hafi ekki viljað greiða fyrir meiri sálfræðiþjónustu fyrir hana. Þess vegna hafi hún ekki fengið úrlausn vegna andlegrar vanlíðanar hennar.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins segir að kærð sé synjun á umsókn kæranda um áframhaldandi endurhæfingarlífeyri. 

Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 11. nóvember 2019, hafi umsókn kæranda um áframhaldandi endurhæfingarlífeyri verið synjað. Skilyrði fyrir greiðslum endurhæfingarlífeyris hafi ekki verið uppfyllt þar sem kærandi hafi samkvæmt staðgreiðsluskrá RSK verið komin með greiðslur frá Vinnumálastofnun í X og X. Einnig hafi þótt óljóst hvernig endurhæfingin kæmi til með að stuðla að endurkomu á vinnumarkað, enda hafi virst að starfsendurhæfing þar sem tekið væri á heilsufarsvanda hafi vart verið í gangi, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, sbr. 11. gr. laga nr. 120/2009 um breytingu á þeim lögum.

Lagagreinin hljóðar svo:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18-67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar.  Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi.

Um endurhæfingarlífeyri gilda ákvæði a-liðar 1. mgr. 4. mgr. og 5. mgr. 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar. Um aðrar tengdar bætur fari eftir sömu reglum og gilda um örorkulífeyri, sbr. þó 1. mgr. 10. gr. þessara laga. Sjúkrahúsvist í endurhæfingarskyni skemur en eitt ár samfellt hafi ekki áhrif á bótagreiðslur.

Tryggingastofnun ríkisins hafi eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.“

Við mat á umsókn um endurhæfingarlífeyri hafi legið fyrir umsókn, dags. 30. ágúst 2019, læknisvottorð B, dags. 2. september 2019, endurhæfingaráætlun, dags. 10. október 2019, og staðfesting frá inntökuteymi VIRK, dags. 13. september 2019. Einnig hafi legið fyrir bréf VIRK, dags. 13. september 2019, auk eldri gagna vegna fyrri mata kæranda vegna umsóknar um endurhæfingarlífeyri hjá Tryggingastofnun.

Eins og fram komi í 7. gr. laga um félagslega aðstoð, þurfi umsækjandi um endurhæfingarlífeyri hjá Tryggingastofnun að hafa lokið rétti hjá Atvinnuleysistryggingasjóði. Samkvæmt fyrirliggjandi gögnum sé kærandi tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar og hafi fengið greiðslur úr þeim sjóði í X og X. Þegar af þeirri formástæðu hafi kærandi ekki uppfyllt skilyrði fyrir veitingu endurhæfingarlífeyris. Umsókn kæranda um endurhæfingarlífeyri hjá Tryggingastofnun hafi því verið synjað með bréfi þann 11. nóvember 2019 á þeim forsendum að það komi skýrt fram í lögum um félagslega aðstoð að skilyrði fyrir greiðslum endurhæfingarlífeyris sé að umsækjandi sé ekki tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Þá hafi starfsendurhæfing, þar sem tekið hafi verið heildstætt á heilsufarsvanda, virst vart hafa verið í gangi, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Samkvæmt læknisvottorði hafi kærandi verið með ýmsa verki frá stoðkerfi, versnandi sykursýki og þunglyndi. Í endurhæfingaráætlun frá sjúkraþjálfara komi fram að kærandi hafi sinnt sjúkraþjálfun frá X í kjölfar slyss og muni mæta áfram einu sinni í viku til að halda niðri verkjum sem trufla í daglegu lífi. Kærandi hafi þegar lokið níu mánuðum í endurhæfingu hjá VIRK og fengið greiðslur endurhæfingarlífeyris hjá Tryggingastofnun á grundvelli þeirrar endurhæfingar. Í staðfestingu frá inntökuteymi VIRK, dags. 13. september 2019, komi fram ,,að þjónusta á þeirra vegum er ekki lengur talin líkleg til árangurs“. Niðurstaða VIRK sé sú að kærandi hafi líklega þörf fyrir þjónustu á vegum Vinnumálastofnunar sem nú hafi verið komið á eins og komi fram í gögnum málsins.

Vakin sé athygli á því að verði breyting á endurhæfingu umsækjanda eða aðstæðum sé hægt að leggja inn nýja umsókn og endurhæfingaráætlun, auk gagna frá fagaðilum sem staðfesta virka þátttöku í starfsendurhæfingu.

Að lokum telji Tryggingastofnun ljóst að stofnunin hafi afgreitt umsókn kæranda í samræmi við innsendar endurhæfingaráætlanir, lög um félagslega aðstoð, lög um almannatryggingar og úrskurði úrskurðarnefndar almannatrygginga. 

IV.  Niðurstaða

Ágreiningur máls þessa snýst um hvort kærandi uppfylli skilyrði 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, um endurhæfingarlífeyri. Í 1. mgr. ákvæðisins segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Samkvæmt 5. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð er heimilt að setja reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Slík reglugerð hefur ekki verið sett.

Í athugasemdum við ákvæðið í frumvarpi til laga nr. 120/2009 segir meðal annars svo:

„Í stað þess er lagt til að bætt verði við ákvæðið skilyrði um að umsækjandi hafi tæmt rétt sinn til greiðslu launa frá atvinnurekanda, atvinnuleysisbóta eða greiðslna frá sjúkrasjóði stéttarfélags. Greiðslur endurhæfingarlífeyris hefjast þá í fyrsta lagi eftir að kjarasamningsbundinna réttinda nýtur ekki lengur við.“

Heimild til greiðslu endurhæfingarlífeyris er samkvæmt tilvitnuðu lagaákvæði meðal annars bundin því skilyrði að umsækjandi teljist ekki tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Samkvæmt gögnum málsins fékk kærandi greiðslur frá atvinnuleysistryggingum fyrir mánuðina X og X. Kærandi hefur fengið greiddan endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins frá 1. október 2018 til 30. júní 2019 og hefur kærandi sótt um áframhaldandi greiðslur frá 1. ágúst 2019. Af orðalagi 1. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð og fyrrgreindum lögskýringargögnum verður ráðið að það sé skilyrði fyrir greiðslum endurhæfingarlífeyris að umsækjandi eigi ekki rétt til greiðslna úr atvinnuleysistryggingum. Ljóst er því að mati úrskurðarnefndar að kærandi uppfyllti ekki skilyrði fyrir greiðslu endurhæfingarlífeyris vegna X og X. Hvað varðar tímabilið fyrir og eftir þá mánuði kemur til skoðunar hvort kærandi uppfylli það skilyrði 7. gr. laga um félagslega aðstoð um að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila.

Til grundvallar hinni kærðu ákvörðun lá meðal annars fyrir læknisvottorð B, dags. 2. september 2019, endurhæfingaráætlun C, dags. 10. október 2019, og bréf VIRK, dags. 13. september 2019.

Í læknisvottorði B, dags. 2. september 2019, segir að sjúkdómsgreiningar kæranda séu eftirfarandi:

„Verkir

Diabetes mellitus

Depression nos“

Í vottorðinu kemur fram að áætluð tímalengd meðferðar sé tveir til þrír mánuðir. Varðandi endurhæfingaráætlun er vísað í áætlun frá VIRK. Um sjúkrasögu kæranda segir:

„Er með ´ýmsar kvartanir frá stoðkerfi en einnig hefur hennar sykursýki versnað og lyfjabreyting gerð á LSH í sl. viku.Einng átt við þunglyndi.Fleirri sjúkdómar.“

Í samantekt segir:

„Núverandi vinnufærni: Óvinnufær eins og er en er komin í Virk sem mun senda endurhæfingaráætlun.

Framtíðar vinnufærni: Með endurhæfingu.

[…]“

Í endurhæfingaráætlun C, dags. 10. október 2019, segir meðal annars um markmið og tilgang endurhæfingar:

„Markmið endurhæfingarinnar er að halda áfram að reyna að halda verkjum niðri, reyna að minnka verki almennt, auka almenna færni hennar og lífsgæði. […]“

Í greinargerð endurhæfingaraðila segir:

„[Kærandi] lenti í bílslysi X og hlaut við það slæma tognun á háls- og lendarhrygg. Hún var fyrir með sögu um bakverki en eftir slysið hefur hún verið með mikla verki í hálsi og mjóbaki. Hún hefur að mestu verið óvinnufær eftir slysið, hún reyndi að vinna í nokkra mánuði en þurfti að hætta vegna verkja. Einnig hefur hún verið að glíma við liðverki og stoðkerfisverki víða um líkamann. [Kærandi] hefur komið reglulega í sjúkraþjálfun eftir slysið og hefur þá verið lögð áhersla á verkjameðferð og liðkandi og uppbyggjandi meðferð. Ómögulegt er að segja á þessu stigi um endurkomu á vinnumarkað.“

Endurhæfingaráætlunin er svohljóðandi:

„[Kærandi] hefur nú síðustu misseri komið einu sinni í viku í sjúkraþjálfun þar sem reynt hefur verið að halda niðri verkjum og minnka verki sem hafa verið að trufla hana í daglegu lífi. Endurhæfingartímabilið hófst í kjölfar slyssins X og er ólokið.“

Í bréfi VIRK, dags. 13. september 2019, til D læknis segir meðal annars:

„Þjónusta VIRK er ekki talin líkleg til árangurs á þessum tímapunkti. Niðurstaða VIRK er að einstaklingur hafi líklega þörf fyrir þjónustu á vegum Vinnumálstofnunar.

Inntökuteymi VIRK hafnar beiðni um starfsendurhæfingu á þessum tímapunkti. [Kærandi] lauk 10 mánaða starfsendurhæfingu hjá VIRK í júní síðastliðnum. Þá var hún ekki tilbúin til að sinna vinnuprófunum vegna félagslegra aðstæðna. […] Í beiðni læknis kemur fram að nú sé hún tilbúin í vinnuprófun. Ekkert kemur fram um að aðstæður séu breyttar […] Ekkert kemur fram um heilsubrest eða annað sem kallar á starfsendurhæfingu.

Ef [kærandi] er vinnufær er bent á þjónustu Vinnumálastofnunar sem hefur það hlutverk að hjálpa fólki að finna vinnu við hæfi.“

Í kærðri ákvörðun Tryggingastofnunar segir að fyrirliggjandi endurhæfingaráætlun teljist ekki nógu ítarleg í ljósi vanda kæranda og óljóst sé hvernig endurhæfingin komi til með að stuðla að endurkomu á vinnumarkað, enda virðist virk endurhæfing vart vera í gangi. Kærandi uppfylli því ekki skilyrði 7. gr. laga um félagslega aðstoð þar sem segir að endurhæfing skuli vera með starfshæfni að markmiði.

Í læknisvottorði B, dags. 2. september 2019, er vísað til þess að kærandi sé hjá VIRK í endurhæfingu en samkvæmt bréfi VIRK, dags. 13. september 2019, kemur fram að endurhæfing sé ekki talin líkleg til árangurs á þessum tímapunkti. Í fyrirliggjandi endurhæfingaráætlun er gert ráð fyrir sjúkraþjálfun einu sinni í viku með áherslu á verkjameðferð og liðkandi og uppbyggjandi meðferð. Þá kemur fram í áætluninni að ómögulegt sé að segja á þessu stigi málsins hvenær og hvort kærandi komist út á vinnumarkaðinn á ný.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, telur að endurhæfingaráætlun kæranda sé hvorki nægjanlega umfangsmikil né markviss þannig að fullnægjandi verði talið að því leyti að verið sé að vinna með starfshæfni að markmiði og endurkomu á vinnumarkað eins og 7. gr. laga um félagslega aðstoð gerir kröfur um. Úrskurðarnefndin lítur meðal annars til þess að eingöngu er gert ráð fyrir sjúkraþjálfun einu sinni í viku og óljóst sé hvort það stuðli að endurkomu kæranda á vinnumarkað.

Að framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að skilyrði um greiðslu endurhæfingarlífeyris samkvæmt 1. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð sé ekki uppfyllt í tilviki kæranda. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 11. nóvember 2019 um að synja kæranda um greiðslu endurhæfingarlífeyris er því staðfest.

Kærandi krefst þess til vara að hún verði metin til örorku. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur rétt að benda á að úrskurðarnefndin tekur einungis hina kærðu ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins til endurskoðunar. Óski kærandi eftir að tekið verði til skoðunar hvort hún kunni að eiga rétt á örorkulífeyri þarf kærandi að beina umsókn um slíkt til Tryggingastofnunar. 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um endurhæfingarlífeyri, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir