Miðvikudaginn 10. júlí 2013

82/2013

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú r s k u r ð u r

Mál þetta úrskurða Friðjón Örn Friðjónsson hrl., Guðmundur Sigurðsson læknir og Þuríður Árnadóttir lögfræðingur.

Með bréfi, dags. 28. febrúar 2013, kærir B lögfræðingur, f.h. A, til úrskurðarnefndar almannatrygginga synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum nr. 111/2000.

Óskað er endurskoðunar.

Málavextir eru þeir samkvæmt gögnum málsins að Sjúkratryggingum Íslands barst umsókn frá kæranda, dags. 13. júlí 2011, um bætur vegna afleiðinga af meðferð við exemi á fótum og ranga lyfjagjöf. Í umsókninni er tjónsatvikinu lýst svo:

„Húð á öllum líkama (nema höfði) brann mjög illa, blæðandi og versandi sár á húðinni og sýkingar. Andlega hafði þetta slæm áhrif á mig. Ég þjáðist og mig klæjaði mikið. Gat ekki sofið vegna þessa. Ég labbaði bara um gólf, var hrædd hvað gæti gerst og ég fengi ekki hjálp.“

Sjúkratryggingar Íslands höfnuðu bótaskyldu með bréfi, dags. 30. nóvember 2011, þar sem kærandi hafi ekki verið til meðferðar hjá C og meðferðarlæknir hafi verið sjálfstætt starfandi aðili. Atvikið ætti því ekki undir gildissvið sjúklingatryggingar. Með úrskurði úrskurðarnefndar almannatrygginga frá 15. ágúst 2012 komst nefndin að þeirri niðurstöðu að meðferð kæranda félli undir ákvæði laga nr. 111/2000 og kærandi kynni því mögulega að eiga rétt til bóta. Úrskurðarnefnd felldi ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands úr gildi og vísaði málinu aftur til stofnunarinnar til fyllri meðferðar.

Með bréfi, dags. 29. nóvember 2012, synjuðu Sjúkratryggingar Íslands bótaskyldu þar sem kærandi hefði hlotið hefðbundna og eðlilega meðferð og orsakasamband væri óljóst.

Í kæru til úrskurðarnefndar segir svo:

„1.0 Krafa

Þess er krafist að úrskurðarnefnd almannatrygginga (hér eftir ÚRAL) ógildi áðurgreinda ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands dags. 29. nóvember sl. og þess krafist að ÚRAL staðfesti bótaskyldu.

2.0 Málsatvik

Um málsatvik vísast til úrskurðar ÚRAL dags. 15. ágúst sl., kæru A til ÚRAL dags. 21. febrúar sama ár (ásamt fylgiskjala hennar) og athugasemda kæranda við greinargerð TR. Jafnframt vísast til greinargerðar og umsóknar kæranda sem afhent var Sjúkratryggingum Íslands með umsókn um sjúklingatryggingu hinn 13. júlí 2011.

Frá fyrrnefndum úrskurði ÚRAL 15. ágúst sl. hefur aðeins tvö skjöl bæst við, þ.e. spurningalisti Sjúkratrygginga til D læknis (sem kærandi fékk aldrei tækifæri til að koma að eða sjá) og svarbréf D húðlæknis. Kærandi fékk að sjá það bréf D fyrst eftir ákvörðu Sjúkratrygginga og fékk kærandi aldrei tækifæri til þess að koma með andmæli við svarbréfinu. Verður nánar vikið að þessum annmarka málsmeðferðar Sjúkratrygginga hér á eftir.

3.0 Málsástæður og lagarök

3.1 Meðferðaraðili – C – E læknir

Í ákvörðun Sjúkratrygginga dags. 29. nóvember sl. er haldið fram að meðferðaraðili hafi verið D læknir. Ítreka skal að D var ekki meðferðaraðili A sem slíkur þegar hún verður fyrir tjóni sínu, þrátt fyrir að hann hafði nokkru áður ráðlagt meðferðina. Kærandi fékk umrædda læknismeðferðferð hjá C, nánar tiltekið hjá E lækni og hjúkrunarfræðingi stofnuinnar X. Þetta er staðfest í úrskurði ÚRAL dags. 15. ágúst sl., sjá niðurstöður ÚRAL bls. 13.

D húðlæknir kom þannig hvergi nærri eða framkvæmdi tjónsatburðinum, þ.e. böðuninni og eftirmeðferð hennar.

Skoða verður svarbréf D læknis og synjun Sjúkratrygginga, sem byggir á svörum D, í þessu samhengi, þ.e. hann kom hvergi nærri þegar A verður fyrir tjóninu X.

3.2 Málið ekki nægilega vel upplýst þegar ákvörðun er tekin – brot gegn 10. gr. ssl.

Þrátt fyrir að D hafi sem slíkur ekki komið að röngri meðferð kæranda, sem leiddi til tjóns hennar, þá virðist af rökstuðningi Sjúkratrygginga vera eingöngu byggt á hans svörum við niðurstöðu stofnunarinnar um synjun á bótum. Þannig byggir synjun Sjúkratrygginga á svörum einstaklings, sem kom eins og áður segir, hvergi nærri tjónsatburðinum við fyrirmæli E læknis og böðun hjúkraunarfræðingsins X.

Sjúkratryggingar leituðu aldrei var svara eða afstöðu frá C (t.a.m. vissi stjórn stofnunarinnar af tjónsatvikinu), né leitaði stofnun svara hlutaðeigandi meðferðaraðila, þ.e. E læknis og viðkomandi hjúkrunarfræðingi. A var auk þess aldrei kölluð í mat hjá Sjúkratryggingum þar sem tjón hennar var metið á læknisfræðilegum forsendum. Þetta er að mati undirritaðrar mjög ámælisvert.

Í raun er um að ræða einfalda lögbundna rannsóknarskylda á stjórnvöldum um það að upplýsa um hvað gerðist á við meðferðina X, þ.e. tjónþoli, meintur tjónvaldur og eftir atvikum vitni að atburði eða afleiðingum tjónsins síðar, eru einir til frásagnar um hvað þar gerðist, hver sé orsök tjónsins og afleiðing. Það er á höndum Sjúkratrygginga að óska þessara svara frá meðferðarðilum, Heilbrigðisstofnuninni, E og hjúkrunarfræðingnum. Kærandi er ekki í lagalegri aðstöðu til þess að geta krafist þá um svör, ef Sjúkratryggingar töldu það í verkahring kæranda að afla slíkra gaga þá hefði stofnunin átt að leiðbeina um slíkt sbr. 7. gr. ssl., en undirrituð itrekað hafði samband við stofnunina eftir úrskurð ÚRAL og óskaði eftir upplýsingum um næstu skref og leiðbeiningum ef þörf væri á frekari gögnum í málinu.

Af þessu öllu má sjá að mál A var langt frá því að vera nægilega upplýst þegar Sjúkratryggingar synja um bætur. Slík málsmeðferð er í  andstöðu við rannsóknarreglu 10. gr. ssl. –en þessi annmarki á málsmeðferð Sjúkratrygginga varð þess valdandi að stofnunin kemst að niðurstöðu sem er röng en hagsmunir A fyrir réttri niðurstöðu voru og eru miklir, enda heilsutjón hennar vegna mistakanna umtalsvert.

Þegar og af þessari ástæðu ber ÚRAL að vísa málinu aftur til Sjúkratrygginga til viðhlítandi meðferðar, þar sem rannsaka á málið með fullnægjandi hætti og spyrja a.m.k. þá sem voru á staðnum um málsatvik og afstöðu til tjónsins. Þótt ótrúlega megi virðast þá hefur þetta ekki verið gert.

3.3 Andmælaréttur ekki virtur – brot geg 13. gr. ssl.

Auk framangreinds má benda á að ákvörðun Sjúkratrygginga byggir eins og áður segir á bréfi D læknis dags. 19. nóvember 2012 en hvorki ég né A fengum aðgang að því bréfi eða kost til að andmæla því. Bréf þetta var fyrst sent að minni beiðni nú í febrúar 2013. Með þessu var alvarlega brotið gegn andmælarétti A skv. 13. gr. ssl.

Hvorki ég eða A fengum auk heldur að beina spurningum til D, spurningalista TR til fengum við aldrei að sjá.

Þessi annmarki á málsmeðferð Sjúkratrygginga leiða til þess að kærandi hefur ekki fengið að koma sínum atriðum að og þegar og af þessari ástæðu ber ÚRAL að vísa málinu aftur til Sjúkratrygginga þar sem kæranda gefst kostur á að koma sínum athugasemdum og spurningum að.

3.4 Nánar um orsakatengsl og afleiðingu. Tjón kæranda orsakast af rangri meðferð

Árétta skal að í svarbréfi D læknis telur hann líkur til þess að A hafi versnað með vísan til eiginleika efnisins eða vegna rangrar notkuar þess, sjá svar við spurningu númer 6 í margumræddu svarbréfi D dags. 19. nóvember 2011, sjá fskj. nr. 2.

Kærandi hafnar því sem fram kemur í svarbréfi D og niðurstöðum Sjúkratrygginga um það að tjón hennar eigi rætur að rekja til meðferðarheldni. Þessi óstudda fullyrðing á sér enga stoð í gögum málsins.

Óháð framangreindu þá er staðreyndin sú að eftir tjónið var líkami kæranda mikið brenndur vegna mistaka við lyfjablöndun, of langs baðtíma og rangrar eftirmeðferðar. Í málinu liggja fyrir sjúkragögn sem sýna ástand á líkama kæranda eftir tjónið, t.d. gögn um læknisvitjanir kæranda eftir tjónsatburðinn sem fram fóru á C, hjá húðlækni á F og á Landspítala-Háskólasjúkrahúsi í Reykjavík. Auk þess liggja fyrir ljósmyndir af kæranda eftir tilvikin en þær voru afhentar Sjúkratryggingum við umsókn um sjúklingatryggingu í máli þessu.

Kærandi hafnar því að hún hafi fyrir tjónsatburð ekki farið að ráðleggingum lækna. Þar að auki eru alls engin orsakatengsl milli tjónsatviksins (lyfjaböðunin) og þess ef kærandi hafi mögulega eða hugsanlega ekki farið að ráðleggingum D, sem á þá að hafa gerst löngu áður en hún verður fyrir tjóninu X. Að reyna að tengja þetta saman er óforsvaranlegt og óskiljanlegt.

Í málinu liggja fyrir sjúkragögn um ástand kæranda eftir tjónsatburð þar sem fram kemur hvernig kærandi var mikið brennd um allan líkamann. Kærandi hefur fært fyrir því sönnur að tjón hennar á rætur að rekja til rangrar lyfjagjafar og meðferðar á Heilbrigðisstofnuninni við umrædda böðun. Ekkert liggur fyrir í málinu um að tjón kæranda eigi rætur að rekja til einhverra annarra atvika. Kærandi hafnar þeim fullyrðingum Sjúkratrygginga.

Að öðru leyti vísast til fyrir liggjandi gagna í málinu og úrskurðar ÚRAL frá 15. ágúst sl. varðandi orsakatengsl. Einnig ítrekar kærandi að Sjúkratryggigar leiti svara hjá hlutaðeigandi aðilum og meti tjón kæranda –þá fyrst er hægt að sjá orsakatengsl og afleiðingu.

Varðandi eiginleika lyfsins þá liggur fyrir að of sterk efablöndun og of langur snertigartími við efnablöndun og e.t.v. of hátt hitastig á baðvatni getur valdið bruna á húð enda um sterkt lyf að ræða sé það ekki meðhöndlað á rétta hátt, sbr. margumrætt svarbréf D læknis dags. 19. nóvember 2011, sjá fskj. nr. 2.

3.5 Bótaskylda staðfest  - kærandi var ekki meðvaldur að tjóninu

Almennt er það svo að til þess að reglur um eigin sök komi til álita þarf bótaskylda fyrst að hafa verið staðfest en bætur síðan felldar niður eða þær lækkaðar með vísan til fyrrgreindrar reglu um eigin sök. 

Í niðurstöðum Sjúkratrygginga er „til viðbótar“ við meintan skort á orsakatengslum vísað til 6. gr. laga um sjúklingatryggingu nr. 111/2000 en þar er að finna ákvæði um eigin sök sjúklings ef hann hefur verið meðfaldur að tjóni af ásetningi eða stórfelldu gáleysi. Hvorki í niðurstöðum eða í rökstuðningi stofnunarinnar er vikið nánar að þessum þætti sérstaklega.

Þannig virðist stofnunin í niðurstöðum sínum fyrst hafna bótaskyldu með vísan til þess að orsakatengsl liggi ekki fyrir en til viðbótar þá staðfestir stofnunin bótaskyldu en vísar til heimildareglu sjúklingatryggingalaga um eigin sök kæranda sbr. fyrrnefnda 6. gr. laganna. Kærandi gengur því út frá því að „til viðbótar“ sé búið að staðfesta bótaskyldu skv. lögum um sjúklingatryggingu.

Kærandi hafnar því að hún hafi af ásetningi eða stórfelldu gáleysi verið meðvaldur að tjóninu. Hún fór einfaldlega eftir því sem læknir og hjúkrunarfræðingurinn sögðu og gerðu. Fyrir liggur að hún vitjaði læknis, E, í góðri trú um að fá viðurkennda og rétta læknis- og lyfjameðferð. Hún kom hvergi að ákvörðunartöku varðandi lyfjamagn eða lengd böðunarinnar, eftirmeðferðar eða þess háttar.

Því skal auk þess haldið til haga að A leitaðist við að takmarka tjón sitt eftir brunann en hún leitaði læknsimeðferðar á C vegna hans, á bráðadeild á F og á Landspítala Háskólasjúkrahúsi og vísast til læknis- og sjúkragagna hennar um þau atriði sem lágu fyrir í fyrra kærumáli A hjá ÚRAL.

Rétt er að hafa í huga að hugleiðingar D læknis, sem fram koma í svarbréfi hans, um meðferðir kæranda fyrir tjónið hafa ekkert um afleiðingar tjónsins og athafna kæranda eftir tjónið. Slíkum röksemdum Sjúkratrygginga er alfarið hafnað. Kærandi sem átti og hefur átt erfitt andlega eftir tjónið reyndi allt til þess að fá læknishjálp vegna sársauka og mikilla brunasára en eins og áður hefur komið fram í þessu máli endaði kærandi á því að þurfa að dveljast frá heimili sínu á spítala í Reykjavík vegna brunans.

4.0 Lokaorð og fyrirvarar

Að lokum er í kæru þessari góðfúslega óskað eftir því að ÚRAL hlutist til um það að fullnægjandi gagna verði aflað í máli þessu. Aðeins þeir einstaklingar sem voru viðstaddir böðunina og E læknir sem gaf fyrirmæli geta gefið skýrslur eða svör um hvað gerðist og hvað miður fór í tilviki A Þetta er augljóst og er því skorað er á nefndina að hlutast til um að þessara upplýsinga verði aflað og tjón A verði metið í kjölfarið. Að öðrum kosti er ekki tryggð lögmæt stjórnsýslumeðferð í málinu.“

Úrskurðarnefndin óskaði eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands með bréfi, dags. 28. febrúar 2013.  Í greinargerðinni, dags. 13. mars 2013, segir m.a. svo:

„Vísað er til ákvörðunar SÍ dags. 30. nóvember 2011, greinargerða vegna kærumála og úrskurðar nefndarinnar nr. 67/2012 frá 15. ágúst 2012 og ákvörðunar SÍ dags. 29. nóvember 2012, en Sí tóku nýja ákvörðun á grundvelli úrskurðarins. Hér er enn kærð niðurstaða SÍ en úrskurðarorð kvað á um fyllri meðferð SÍ í málinu. Rétt þykir að fara yfir ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands og forsendur hennar í ljósi framkominnar kæru.

1. Málavextir

   Málavextir eru ítarlega reifaðir í ákvörðunum (10, 11) og fyrri greinargerðum (16). Kærandi sótti um bætur þar sem hún telur sig hafa fengið ófullnægjandi meðferð við exemi á fótum og ranga lyfjagjöf/lyfjameðferð. Málið var til meðferðar og tóku Sjúkratryggingar Íslands (SÍ) ákvörðun í málinu og töldu ekki heimilt að verða við umsókninni. Ákvörðun SÍ hefur í tvígang verið kærð sbr. erindi frá Úrskurðarnefnd almannatrygginga dags. 7. mars 2012 og 28. febrúar 2013. Að öðru leyti skal vísa til ákvarðana SÍ dags. 30. nóvember 2011, rökstuðnings dags. 3. janúar 2012 og ákvörðunar dags. 29. nóvember 2012.

    

   Aflað var gagna frá C,  F auk gagna frá Landspítalanum (LSH), en kærandi lagði auk þess til gögn. Þá var frekari gagna aflað svo sem úrskurðarorð kvað á um (13, 14).

    

2. Um sjúklingatryggingu – skilyrði bótaréttar

   Ítarlega hafa verið rakin skilyrði bótaréttar í ákvörðunum, greinargerð og rökstuðningi (10, 11, 16). Óþarft er að hafa yfir lög um sjúklingatryggingu fyrir Úrskurðarnefnd almannatrygginga sem varða ákvörðun og kæru, en kæranda hefur verið gerð grein fyrir áskilnaði sbr. t.d. ákvörðun dags. 29. nóvember 2012 svo og með rökstuðningi (9) dags. 3. janúar 2012.

    

3. Áskilnaður um orsakatengsl

   Rétt þykir að ítreka áskilnað um orsakatengsl. Um er að ræða röksemdir og reifun sjónarmiða að baki ákvæði 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Það er skilyrði bótaréttar úr sjúklingatryggingu að orsakatengsl séu á milli heilsutjóns sjúklings og þeirrar meðferðar eða rannsóknar sem hann gekkst undir. Sjúklingatrygging bætir ekki tjón sem er afleiðing grunnsjúkdóms eða er af öðrum völdum, svo sem vegna heilsufars sjúklings fyrir umrædda meðferð. Ef engu verður slegið föstu um orsök tjóns verður að vega og meta allar hugsanlegar orsakir. Ef niðurstaðan verður sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni er bótaréttur ekki fyrir hendi. Sama gildir ef ekkert verður sagt um hver sé líklegasta orsök tjóns.

    

4. Efni kæru

• Andmælaréttur: Í kæru er fundið að því að kæranda hafi ekki verið gefinn kostur á því að andmæla því sem fram kom í bréfi D (14).

   

  Úrskurðarnefnd almannatrygginga hefur ítrekað tekið undir það sjónarmið SÍ að með kærurétti sé andmælaréttur tryggður lögum samkvæmt, en benda á úrskurð nefndarinnar í máli nr. 373/2009. SÍ geta ekki, á sama tíma og krafa er um hraða málsmeðferð, borið öll vottorð og gögn undir aðila máls á öllum stigum fram að ákvörðun. Einsýnt er að það yrði ógerningur og verður slíkt því leyst með faglegu mati stjórnvalds. Með vísan til niðurlags 13. sbr. og  26. gr. stjórnsýslulaga verður hér að telja andmælarétt kæranda virtan og tryggðan.

   

  Greinargerð meðferðaraðila er alla jafnan borin undir slík andmæli (sbr. 13. gr.) á gagnaöflunarstigi, en mál þetta rekur sig aftur til 13. júlí 2011. Verður ekki fallist á að andmælaréttar hafi ekki verið gætt við vinnslu þess. Þá hafa samskipti við kæranda eða umboðsmann hennar verið umtalsverð og því ljóst að upplýst hefur verið um gang mála.

   

• Meðferðaraðili: Í kæru segir að D teljist ekki meðferðaraðili, en meðferð hafi farið fram á Heilbrigðisstofnuninni undir handleiðslu annars læknis sem og hjúkrunarfræðings.

   

  D er meðferðaraðili, en hann er sá sérfræðilæknir sem ávísaði lyfi og fyrirskipaði meðferð. Allt að einu hefur verið leitað fanga hjá öllum þeim öðrum sem að máli kæranda hafa komið. Meðferðaraðilar eru eðli málsins samkvæmt fleiri en einn.

   

  Ekki verður fallist á þessi rök kæranda og vísast til svarbréfs frá C (greinargerðar meðferðaraðila (8)), en E læknir svarar þar til því sem áður hefur komið fram: „A telur sig hafa fengið versnun af sínum útbrotum af kalíumpermanganat baðinu, að hún hafi verið höfð of lengi í því. A leitaði til mín og bað um aðstoð, þar sem hún hafði ekki baðkar heima hjá sér en D húðsjúkdómalæknir var búinn að ordinera meðferðinni.“

   

• Svars ekki leitað frá C vegna meðferðar:

  Sjá greinargerð meðferðaraðila (8) og bréf frá SÍ (15), en ljóst má vera að óskað hefur verið eftir upplýsingum um meðferð á þeim stöðum sem ábendingar hafa borist um frá kæranda eða eftir því sem málið upplýstist. Þarf vart að tíunda að málið hefur verið til meðferðar með einum eða öðrum hætti frá því 13. júlí 2011.

   

• Mat hjá Sjúkratryggingum Íslands:

  Sjúkratryggingar Íslands kalla ekki fólk inn til skoðunar til þess að freista þess að upplýsa mál, en sú hefð hefur skapast í seinni tíð að byggja á gögnum meðferðaraðila eða annarra sérfræðinga eftir að SÍ hafa metið að mál teljist upplýst. Það er t.a.m. í fullu samræmi við danska framkvæmd, sem íslenskur réttur tekur mikið mið af, en danska  Arbejdskadestyrelsen metur öll sín mál eingöngu á grundvelli gagna.  Kemur þar til að í flestu er treyst á greinargerðir fagaðila, álit sérfræðinga og álitsgerða sem lagðar eru fyrir fund sjúklingatryggingateymis. Á fagsviði sínu leysa læknar SÍ úr þeim málum sem varða mat á líkamstjóni sem til fellur, annað hvort með skoðun eða mati gagna.

   

  Eðli málsins samkvæmt var ekki talin þörf á að kalla kæranda til skoðunar, enda einsýnt að gögn um hana voru fyrirliggjandi og mál talið nægjanlega upplýst.

   

• Brot á rannsóknarskyldu:

  SÍ geta ekki fallist á að rannsóknarregla hafi verið brotin og skal vísað til fyrirliggjandi ákvarðana og greinargerða, en mál kæranda hefur fengið ítarlega umfjöllun auk þess sem gagna hefur verið aflað. Mál kæranda taldist upplýst þegar ákvörðun var tekin. Þá skal til áréttingar haldið til haga að ekkert hefur komið fram nýtt í máli kæranda frá fyrri ákvörðun dags. 30. nóvember 2011 (10).

   

  Afstaða C hefur komið fram og upplýst hefur verið um þau atriði sem unnt er. Ljóst er að hitastig vatns, styrkleiki íblöndunarefnis eða lengd baða verður ekki leidd í ljós svo löngu eftir atburð, en þó kemur skýrt fram að umtalsverður vafi er enn um það hvort kærandi hafi orðið fyrir tjóni. Þá hefur ekkert komið fram sem sýnir fram á að meiri líkur en minni séu á því að kærandi hafi orðið fyrir tjóni af völdum þeirrar meðferðar sem átalin er (5, 14).

   

• Hagsmunir kæranda miklir:

  SÍ líta svo á að ekki liggi fyrir að meiri líkur en minni séu á því að alvarlegt heilsutjón verði með einum eða öðrum hætti rakið til meðferðar. Þá verður, í ljósi eðlis þess máls sem til úrlausnar er og málaflokksins í heild, að draga í efa að mál kæranda vegi þyngra en önnur sambærileg mál sem varða sjúklingatryggingu, en líta verður svo á að öll mál sem varða heilsufar ferli í sér ríka hagsmuni.

   

• Oftúlkun varðandi orsakatengsl:

  Í kæru er því fram haldið að greinargerð D (14) feli í sér staðfestingu á orsakasambandi milli einkenna þeirra sem kærandi hefur lýst í tilkynningu (1) og þeim gögnum sem borist hafa (3, 7). Rétt þykir að benda á að þrátt fyrir svar við lið 6 er í niðurlagi heldur dregið úr þeirri fullyrðingu sem kemur þar fram. Verður að lesa svarbréf hans í heild og draga af því niðurstöðu.

   

  Að mati SÍ er ekki unnt að fallast á að í greinargerðinni sé fallist á að kærandi hafi orðið fyrir tjóni af völdum rangrar meðhöndlunar með kalíumpermanganat baði. Skal á það minnt að kærandi var áfram meðhöndluð með blöndunni á síðari stigum meðferðar. Skal einkum vísað til niðurlags greinargerðarinnar varðandi hugsanlegt tjón og orsaka-samband. Á grundvelli greinargerðarinnar og faglegs álits lækna SÍ verður þvert á móti komist að þeirri niðurstöðu að orsakasamband sé óljóst þannig að ekki teljist til staðar meiri líkur en minni fyrir því að kærandi hafi orðið fyrir tjóni af völdum sjúklingatryggingaratviks.

   

• Ómálaefnaleg sjónarmið:

  Kærandi heldur því fram að SÍ byggi afstöðu sína á ómálefnalegum sjónarmiðum með vísan til þess sem fram kemur um meðferðarheldni. Rétt er að vísa til greinargerðar D (14) sem og greinargerðar meðferðaraðila (8) sem og annarra læknisfræðilegra gagna í málinu. Kærandi hefur ekki sýnt fram á meiri líkur en minni fyrir því að hún hafi orðið fyrir tjóni af völdum rangrar meðferðar enda engin gögn í málinu sem styðja það. Allt er þar öldungis óljóst.

   

• Bótaskylda staðfest:

  Vísað skal til umfjöllunar hér að ofan, en engin staðfesting á bótaskyldu felst í því að vísa til umfjöllunar D (14) um meðferðarheldni kæranda. Um röksemdir fyrir tilvísun í 6. gr. sjúklingatryggingalaga skal enn vísað til greinargerðar sem og annarra gagna málsins.

   

• Lokaorð og fyrirvari:

SÍ taka undir með kæranda um gagnaöflun, telji Úrskurðarnefndin unnt að leiða í ljós frekri staðreyndir í máli kæranda. Ljóst er að SÍ hafa aflað þeirra gagna sem ætla má að liggi fyrir enda búið að hafa samband við þá aðila sem að máli kæranda hafa komið. Skal um það vísað til fyrirliggjandi gagna sem og þeirra erinda sem SÍ hafa sent.

Ekki er því heimilt að verða við umsókn né geta SÍ fallist á sjónarmið kæranda um sem enn eru lögð fyrir Úrskurðarnefndina.“

Greinargerðin var send umboðsmanni kæranda til kynningar með bréfi, dags. 18. mars 2013, og henni gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða viðbótargögnum. Umboðsmaður kæranda sendi úrskurðarnefnd svofelldar athugasemdir með bréfi, dags. 31. mars 2013:

„Meðferðaraðili, E læknir, hefur staðfest að A hafi verið of lengi í umræddum kalíumpermanganat böðum í þrjú skipti og verið víða slæm á eftir, sérstaklega í nárum, samanber fyrirliggjandi greinargerð E í fylgskjali nr. 8 með greinargerð SÍ. Fyrrnefndur E læknir vottar þar í greinargerð sinni orðrétt:

„15.2.2011 kemur hún [A] aftur til undirritaðs. Hafði farið 3svar sinnum í kalíumpermanganat bað en verið of lengi og var víða mjög slæm, sérstaklega í nárum.“

Gögn málsins, m.a. fyrrefnd greinargerð meðferðaraðilans, sýna að meiri líkur en minni eru fyrir því að kærandi hafi orðið fyrir tjóni af völdum rangrar meðferðar við umrædda böðun. Auk þess liggja fyrir samtímaheimildir um læknisvitjanir A vegna líkamstjónsins eftir böðunina og eftirmeðferð í kjölfarið, en kærandi þarf ennþá meðferð vegna tjónsins á húð og hefur ör víða um líkama vegna þessa.

Sjúkratryggingar vísa í greinargerð sinni til þess að orsakatengsl séu óljós (bls. 3). Telja verður að þessi „vafi“ Sjúkratrygginga sé til kominn þar sem stofnuninn hefur ekki aflað sér eða reynt að afla sér fullnægjandi gagna um tjónsatburðinn sem slíkann né heldur hefur stofnunin kallað eftir nauðsynlegum upplýsingar frá þeim aðilum sem komu að tjónsatburðum sjálfum og eftirmeðferðum A vegna tjónsins, t.d. á C, F eða á Landspítala-Háskólasjúkrahúsi.

Sjúkratryggingar vísa til þess að ákvarðanir stofnunarinnar um bótaskyldu séu almennt séð eingöngu byggðar á gögnum (en ekki læknisfræðilegri skoðun stjórnvaldsins á tjóni sjúklings). Sé það reyndin um málsmeðferð stofnunarinnar þá hlýtur rannsóknarregla stjórnsýslulaga  að gera miklar kröfur um viðhlýtandi gagnaöflun stjórnvaldsins um tjón og tjónsatburð. Í því sambandi ber að hafa í huga að kærandi er ekki í lagalegri aðstöðu til þess óska eða krefjast svara frá meðferðaraðila sem slíkum en það getur aftur á móti SÍ. Þrátt fyrir að það sé tjónþola að sanna tjón sitt þá verður að horfa til þessara fyrrnefndra krafna um málsmeðferð Sjúkratrygginga, þannig að kröfum um fullnægjandi rannsókn og gagnaöflun hafi verið fullnægt, sem leiðir til þess að tryggt sé að málið sé nægilega upplýst áður en ákvörðun er tekin í því.

Kærandi, sem er X þegar tjónsatvik átti sér stað, vitjaði læknis og var í góðri trú um rétta meðferð við böðunina hjá hjúkrunarfræðingnum. Í greinargerð SÍ er vísað til atriða, t.d. ósannaðrar meðferðarheldni kæranda, sem eru alls ótengd tjónsatburði og tjóni kæranda. Þessar getgátur SÍ víkja ekki til hliðar gögnum málsins sem sýna eða a.m .k. gefa tilefni til þess að ætla megi að meiri líkur en minni séu fyrir því tjón A eigi rætur að rekja til rangrar meðferðar við böðunina. 

Hér má árétta að eftir úrskurð ÚRAL, frá því fyrir tæpu ári, hefur eitt skjal bæst við gögn þau sem stofnunin byggir alfarið synjun sína á. Þar er um að ræða margumrætt bréf D húðlæknis –þ.e. bréf frá aðila sem hvergi kom nærri tjónsatburði eða tjóni kæranda. Eftir að fyrri úrskurður ÚRAL lá fyrir sendi undirrituð margar beiðnir til SÍ um leiðbeiningar frá stofununni um frekari gagnaöflun kæranda í málinu en ég fékk aldrei viðbrögð við slíku. Vísan SÍ í greinargerð (bls. 3) til þess að ekkert „nýtt“ hafi komið fram í frá kæranda frá nóvember 2011 er því óskiljanleg enda ljóst að ef stofnunin taldi vanta upp á gögn eða upplýsingar, þá hafi SÍ átt að leiðbeina um slíkt sbr. 7. gr. stjórnsýslulaga. Undirrituð áttar sig ekki á hvaða gögn kærandi hefði mátt leggja fram til þess að upplýsa málið frekar.

Í ljósi alls framangreinds ítrekar undirrituð fyrri ósk sem fram kemur í kæru og góðfúslega biður ÚRAL um að kalla eftir upplýsingum um tjónsatburð frá C, t.a.m. frekari upplýsinga frá E lækni um fyrirmæli hans til hjúkrunarfræðingsins um lyfjaskammtinn og framkvæmd hjúkrunarfræðingsins á böðun A. Einnig var þáverandi stjórn heilbrigðisstofnunarinnar upplýst um tjónsatburðinn m.a. með bréfaskriftum stjórnarinnar um hann. Vísar undirrituð til 10. gr. stjórnsýslulaga í þessu sambandi.

Að lokum má nefna að undirrituð hafnar röksemdum Sjúkratrygginga um að andmælaréttur kæranda sé tryggður hjá sjálfstæðri stjórnsýslu- og kærunefnd. Þannig er því haldið fram í greinargerð að andmælaréttur kæranda sé ekki til staðar á fyrra stjórnsýslustigi, þ.e. hjá SÍ. Hvorki í stjórnsýslulögum né öðrum lögum, t.d. lögum um sjúklingatryggingu, er gert ráð fyrir að andmælaréttur málsaðila á fyrra stjórnsýslustigi „færist yfir“ til æðra stjórnvalds. Þvert á móti er í stjórnsýslulögum tryggður andmælaréttur varðandi stjórnsýslumeðferð á öllum stigum stjórnsýslumeðferða. Í því sambandi skal árétta að stjórnsýslulög hafa að geyma lágmarks kröfur til málsmeðferðar innan stjórnsýslunnar, sbr. gagnályktun frá 2. mgr. 2. gr. stjórnsýslulaga. Ef tilætlun löggjafans væri að víkja frá þessum lágmarks kröfum þá hefði þurft að setja um það sérstök lög þar sem löggjafinn gæfi fyrir því sérstakar skýringar. Slíkri undanþágu frá lágmarks kröfum stjórnsýslulaganna er ekki til að dreifa varðandi andmælarétt kæranda við málsmeðferð hjá SÍ. Kæruréttur sem slíkur er sjálfstæður réttur lögum samkvæmt og hefur ekkert með andmælarétt að gera á fyrra stjórnsýslustigi. Hafa skal í huga að kæra ákvörðunar SÍ til ÚRAL er valkvæð, þ.e. hlutaðeigandi málsaðila, sem fær neikvæða niðurstöðu á fyrra stjórnsýslustigi, hefur heimild til að kæra til æðra stjórnvalds(ekki allir sem kæra áfram). Má með hliðsjón af því álykta að málsaðilum sé ávallt tryggður með lögum andmælaréttur við málsmeðferð á fyrra stigi. Auk þessa má benda á að er hvergi í lögum eða dómafordæmum að finna dæmi þess að málshraðaregla geti vikið til hliðar–án lagaheimildar- andmælarétti.

Í ljósi alls framangreinds telur undirrituð því ákvæði 13. gr. stjórnsýslulaga eiga við um báðar málsmeðferðir, þ.e. bæði hjá SÍ og ÚRAL.“

Athugasemdir umboðsmanns kæranda voru sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi, dags. 4. apríl 2013. Í viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands, dags. 10. apríl 2013, segir:

„Kærandi vitnar í vottorð frá E dags. 2. nóvember 2011 varðandi það að staðferst sé að hún  A hafi verið of lengi í baðinu. Ekki verður séð að með afgerandi hætti sé tekin afstaða til þess í vottorðinu, en nefndinni eftirlátið að lesa í það sem þar stendur með öðrum gögnum. Vekur það athygli að frekari meðferð fólst einkum í sambærilegum böðum og var kærandi talin batnandi eftir síðasta baðið (X), en það er einkum í ljósi meints orsakasambands milli atvika og þeirra afleiðinga sem getið er í tilkynningu. Verður ekki séð að meiri líkur en minni séu fyrir því að orsakasamband sé fyrir hendi eða meiri líkur en minni í skilningi ákvæðis 1. tl. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Óskiljanleg er sú staðhæfing kæranda að fyrir liggi samtímaheimildir um tjón af völdum baðsins.  Kærandi undirgekkst umrædda meðferð, kalíumpermanganatböð, vegna þess að hún var slæm af exemi og var meðferð miðuð að því að uppræta sýkingu í húð og slá á einkenni. Þegar af þeirri ástæðu verður ekki fallist að að öll þau einkenni sem getið er í vottorðum hafi leitt af þeirri meðferð sem kærandi undirgekkst, en kalíumpermanganat böðunum var ætlað að slá á einkenni sem getið er í vottorðum.

Er ítrekuð sú afstaða SÍ að orsakasamband sé að öllu leyti óljóst. Þá er því hafnað að SÍ hafi ekki uppfyllt rannsóknarreglu í máli þessu, en búið er að afla þeirra vottorða og greinargerða sem til þess eru fallnar að upplýsa málið. Ern hér með skorað á kæranda að skýra hvaða gögn það eru sem hún telur að sýnt geti fram á framangreint orsakasamband eða upplýst geta málið frekar. SÍ hafa þegar kallað eftir greinargerðum og vottorðum frá þeim aðilum sem kærandi tilgreindi í tilkynningu og gagnaöflun leiddi í ljós að rétt væri afla frekari gagna frá.

Það er á misskilningi kæranda byggt að fyrir liggi einhver ítarlega gögn um hina umþrættu meðferð, en ljóst er að starfsfólk á C taldi raunar að kærandi væri þar á eigin vegum. Verður að una við það að þau gögn sem aflað var frá framangreindum stofnunum verði að teljast tæmandi um atvik, a.m.k. varðandi líkindi til þess að upplýsa málið frekar.

Í kæru er jafnframt að finna vangaveltur kæranda um málsmeðferð hjá SÍ í ljósi þess að læknisfræðileg skoðun fer ekki fram innan stofnunarinnar. Rétt er að hafa í huga að í máli sem þessu eru ekki flókin álitaefni til úrlausnar sem ekki verða staðreynd annars staðar. Rík hefð er fyrir því að leysa úr sjúklingatryggingamálum án þess að bein athugun fari fram á umsækjanda beint í formi læknisskoðunar, enda mynd lítt stoða að reyna að leiða í ljós afleiðingar af völdum kalíumpermanganatbaðs svo löngu eftir atburða, ef á annað borð það er gerlegt yfirleitt. Það er, eins og getið var í greinargerð SÍ, t.a.m. í fullu samræmi við danska framkvæmd, sem íslenskur réttur tekur mikið mið af, en danska  Arbejdskadestyrelsen metur öll sín mál eingöngu á grundvelli gagna. Kemur þar til að í flestu er treyst á greinargerðir fagaðila, álit sérfræðinga og álitsgerða sem lagðar eru fyrir fund sjúklingatryggingateymis. Ekki er tilefni hér til þess að draga í efa þau gögn sem liggja fyrir í máli þessu, en þau eru í öllu falli nægjanleg eru til þess að upplýsa málið.

Í öllu hefur verið sinnt um að afla gagna frá þeim aðilum sem komið hafa að meðferð kæranda. Þá verður ekki séð að nauðsynlegt hafi verið að reyna að leiða í ljós tjón kæranda, en vísað er í það sem fram kemur í greinargerð D húðlæknis: „A hefur verið hjá mér í nokkur skipti á göngudeild C. Ég á dagsetta komunótu X þar greinir að A hafi exem á fótleggjum og það verður úr að ég læt hana á sýklalyfjakúr og Elocon krem 1 x á dag í 20 daga. Ég gerði ekki sérstaklega ráð fyrir eftirliti þá en fæ hana síðan í skoðun X sama ár. Þá var hún með sýkingu í húð sem náði yfir allan líkamann og var þá byrjuð á sýklalyfjameðferð. Ég skipti um sterakrem en ákvað að láta hana fá Kalíum-Permanganat böð 3 kvöld í röð við upphaf meðferðar. Ég gerði ráð fyrir að eftirfylgni væri á Heilsugæslustöðinni.“

Ljóst er að kærandi var með slæma sýkingu í húð þegar hún fór í framangreind böð og vandséð hverjar afleiðingar hún telur að eftir sitji sem beint verður kennd böðunum. Er það ekki síst þar sem vitnað er um að hún beri m.a. ör eftir það og sé enn til meðferðar. Í ljósi þess að málið er til kærumeðferðar er ekki hjá því komist að ætla kæranda að rökstyðja hvoru tveggja, þ.e. tjón kæranda sem afleiðingu framangreindra baða og þá tengsl þeirrar meðferðar sem hún undirgengst og tengsl við meintan sjúklingatryggingaratburð.

Verður ekki við það unað að stofnuninni sé borið á brýn að afla ekki gagna, en að kærandi komist hjá því að sýna fram á að fullyrðingar hennar eigi við rök að styðjast sem og málatilbúnaður allur. Hér skal enn minnt á það að bótaréttur telst ekki til staðar úr sjúklingatryggingu án þess að meiri líkur en minni séu til staðar um orsakasamband og afleiðingar af völdum sjúklingatryggingaratviks. Þarf fyrst að leiða í ljós að um sjúklinga-tryggingaratvik hafi verið að ræða og þá í framhaldinu að sýna fram á hvert tjón hafi af leitt. Hvort tveggja felur í sér framangreindan áskilnað.

Í gögnum vitnar læknir um meðferðarheldni sjúklings. Ekki er um að ræða skoðun SÍ, en um er að ræða atriði sem getið er í gögnum málsins. SÍ telja rétt að vekja athygli á því sem tengist atvikum og, með vísan til þess að kærandi var illa haldin af sýkingu í húð, rétt að tengja það beint meintu sjúklingatryggingaratviki. Er eftirfarandi að finna í greinargerð D:

„Ég taldi best að leggja hana inn á húðdeild en hún var mjög fráhverf því og reyndi ég að meðhöndla hana með inntökulyfjum. Hún átti síðan að hringja í mig viku síðar og láta vita hvernig gekk. Hún mun ekki hafa gert það. X vísa ég henni til innlagnar á húðdeild Landspítalans. Eftir það hefi ég ekki gögn um frekari samskipti okkar en hún mun ekki hafa farið inn á húðdeildina eins og til var ætlast.“

Ekki verður ráðið af framangreindu annað en að kærandi hafi skirrast við að hlíða meðferðar-tilmælum læknis svo sem áður segir. Er í öllu falli óréttmætt að sækja bætur vegna meints sjúklingatryggingaratviks þegar kærandi hefur í engu sinnt um það að undirgangast meðferð sem hefði slegið á þau einkenni sem hún kennir meintu sjúklinga-tryggingaratviki. Verður ekki með nokkru móti fallist á að skylda læknis, sem ekki hefur hana til meðferðar, nái til þess að þola meint tjón af völdum meðferðar hans þegar kærandi beinlínis kemur í veg fyrir að hægt sé að takmarka skaðann ef einhver var. Skal nefndinni eftirlátið að meta það í samhengi. Öndvert við skoðun kæranda, þá liggur ekkert fyrir um það í gögnum að kærandi hafa borið skaða af böðunum sem rangri meðferð.

Tekið skal undir með kæranda að ógerningur er að átta sig á því hvaða frekari gagna eigi að afla til þess að leiða frekar í ljós staðreyndir um það sem þegar liggur fyrir. Ekkert gefur vísbendingar um tjón kæranda af völdum baðsins, en kærandi var haldin grunnsjúkdómi sem getur valdið þeim einkennum sem sótt er um bætur vegna. Er það í eðli sjúklingatryggingar að ekki verði greiddar bætur þegar ekki verður í ljós leitt með vissu hvað tilheyrir grunnsjúkdómi og hvað meintu sjúklingatryggingaratviki. SÍ hafa vissulega leiðbeiningar-skyldu til samræmis við lög nr. 37/1993. Allt að einu er rannsóknarskyldan takmörkuð við það að ekki verður lagt að stjórnvaldi að afla gagna sem sýnilega eru þarflaus.

Ef vilji er fyrir hendi má, af skoðun fyrirliggjandi gagna málsins, sjá að gagnaöflun var tæmandi til upplýsingar málsins þegar greinargerð barst frá D. Það hefði verið beinlínis rangt að beina kæranda í gagnaöflun sem fyrirsjáanlega var þarflaus. Það takmarkar rannsóknarregluna hér að fyrir lá greinargerð sérfræðings sem ekki var talin ástæða til þess að draga í efa, þ.e. greinargerð D húðlæknis.

Þar sem kærandi beinir því til nefndarinnar að afla gagna frá E munu SÍ óska eftir að fá að afrit þeirra gagna ef nefndin á annað borð telur það gerlegt. Að mati SÍ verður ekki frekari upplýsinga að vænta um atvik þar, en vísað er til bréfaskrifta SÍ til Heilbrigðisstofnunarinnar dags. 19. júlí 2011 (bréf stílað á E lækni, ítrekað tvisvar), FSA þann 18. ágúst 2011 og bréfs til D í Lækningu dags. 9. október 2012. Óvíst er því hverjum tilgangi það þjónar að óska gagna með vísan til þeirrar gagnaöflunar sem þegar er að baki.

Varðandi andmælarétt kæranda er því til að dreifa að það er háð mati stjórnvalds hverju sinni hvort sérhvert nýtt gagn skuli sæta andmælum ef það er talið sýnilega þarflaust. Verður ekki séð hér hverju það hefði breytt um málsmeðferð, en óskað er eftir því að kærandi skýri mál sitt enda einungis greinargerð D sem bættist við þau gögn sem kærandi hefur þegar séð. Er umhugsunarvert að kærandi hefur í samskiptum sínum við SÍ borið stofnuninni á brýn að brjóta m.a. málshraðareglu. Sýnilega þarflaus andmæli hefðu aðeins tafið málið, en kæranda var haldið upplýstum um gang mála sbr. tölvupóstsamskipti við SÍ.

Þá er því ekki haldið fram að andmælaréttur sé færður til æðra stjórnvalds, en litið hefur verið svo á í framkvæmdinni að andmælaréttur í slíkum tilvikum sem þessu sé nægilega tryggður á kærustigi. Í greinargerð dags. 13. mars 2013 er ítarlega farið yfir andmæli, en ekki er þess getið þar að andmælarétti hafi verið vikið til hliðar. Er hér um að ræða hártoganir og skal ekki skýrt nánar.

Að lokum skal þess getið, þar eð leiðbeiningarskyldu og rannsóknarreglu ber títt í kæru að mál kæranda er öðru sinni til úrlausnar fyrir nefndinni. Verður ekki fallist á það með kæranda að leiðbeiningarskylda sé án takmarkana eða rannsóknarregla stjórnsýslulaga. Hér er einungis vitnað í tvær, (auk andmælaréttar) af meginreglum stjórnsýsluréttar. Veður að hafa í huga um leið að SÍ starfa um leið eftir málshraðareglu, meginreglu um meðalhóf og jafnræðisreglu. Er ekki úr vegi að drepa á þeirri síðastnefndu, en frá því málið var tilkynnt hefur verið látið skína í mikilvægi þess að málið fengi skjóta afgreiðslu með vísan til brýnna hagsmuna.

Hér má þegar vera ljóst að málsmeðferð verður lúta þessum meginreglum öllum sem og öðrum þeim reglum stjórnsýsluréttar sem um starfsemi SÍ gilda. Er jafnan kappkostað að halda það í heiðri, en við meðferð sjúklingatryggingamála verður afgreiðslan að taka mið af því að SÍ afla gagna frá þriðja aðila án þess að hafa beint yfir honum boðvald, þ.e. læknum og sjúkrastofnunum. Með vísan til starfsskyldna lækna, sem hafa stöðu opinberra sýslunar-manna að lögum, skal vottorð frá þeim rétt þar til annað sannara reynist. Á því byggir niðurstaða þessa máls í megin efnum enda hefur kærandi ekki sýnt fram á að réttmætt sé að draga efni þeirra í efa.

Að framansögðu er áréttuð afstaða SÍ svo sem hún kemur fram í hinni kærðu ákvörðun og fyrri greinargerð.“

Viðbótargreinargerðin var send umboðsmanni kæranda til kynningar með bréfi, dags. 12. apríl 2013. Frekari athugasemdir bárust ekki.

Niðurstaða úrskurðarnefndar:

Málið varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um bótaskyldu samkvæmt lögum nr. 111/2000, um sjúklingatryggingu.

Í rökstuðningi fyrir kæru er byggt á því að orsök tjóns kæranda eigi rætur að rekja til rangrar meðferðar. Líkami kæranda hafi verið mikið brenndur vegna mistaka við lyfjablöndun, of langs baðtíma og rangrar eftirmeðferðar. Ekkert liggi fyrir í málinu um að tjón kæranda eigi rætur að rekja til annarra atvika. Þá er því hafnað að kærandi hafi af ásetningi eða stórfelldu gáleysi verið meðvaldur að tjóninu, hún hafi einfaldlega farið eftir því sem læknir og hjúkrunarfræðingur hafi sagt og gert. Kærandi hafi leitast við að takmarka tjón sitt eftir brunann og leitað læknismeðferðar áC, á bráðadeild á F og á Landspítala.

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að ljóst sé að hitastig vatns, styrkleiki íblöndunarefnis eða lengd baða verði ekki leidd í ljós svo löngu eftir atburð en umtalsverður vafi sé enn hvort kærandi hafi orðið fyrir tjóni. Ekkert hafi komið fram sem sýni fram á að meiri líkur en minni séu á því að kærandi hafi orðið fyrir tjóni af völdum þeirrar meðferðar sem sé átalin.

Í 2. gr. laga um sjúklingatryggingu nr. 111/2000 segir um tjónsatvik sem lögin taka til:

„Bætur skal greiða án tillits til þess hvort einhver ber skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers eftirtal­inna atvika:

1.   Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

2.   Tjón hlýst af bilun eða galla í tæki, áhöldum eða öðrum búnaði sem notaður er við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð.

3.   Mat sem síðar er gert leiðir í ljós að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni sem völ var á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklings.

4.  Tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað er að greina sjúkdóm og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skal líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skal taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.“

Það er skilyrði bótaskyldu samkvæmt sjúklingatryggingarlögum að tjón tengist rannsókn eða sjúkdómsmeðferð, en verði ekki rakið til skaðlegra afleiðinga og tjóns sem hlýst af sjúkdómi sem sjúklingur er haldinn fyrir eða slysi sem sjúklingur verður fyrir. Afleiðingar sem raktar verða til sjúkdóms sjálfs eða slyss eru þannig ekki bótaskyldar, en hins vegar getur tjón verið bótaskylt ef það er fyrst og fremst rakið til mistaka eða dráttar við greiningu eða meðferð.

Í 2. gr. laga nr. 111/2000 er að finna líkindareglu sem ætlað er að auðvelda þeim sem sækir um bætur að sýna fram á orsakasamband milli tjóns og rannsóknar eða meðferðar. Þannig skal bæta tjón sjúklings, ef könnun og mat á málsatvikum leiðir í ljós að líklegra sé að tjónið stafi af t.d. rangri meðferð en öðrum orsökum. Ef niðurstaðan er hins vegar sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni er bótaréttur ekki fyrir hendi. Þessi lögskýringasjónarmið eru áréttuð í greinargerð með lögunum.

Ákvæði 1. tl. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu lýtur að því hvort rétt hafi verið staðið að læknismeðferð. Ákvæðið tekur til allra mistaka sem verða við rannsókn, meðferð o.s.frv. Í athugasemdum með frumvarpi því er varð að lögum nr. 111/2000, um sjúklingatryggingu, segir að orðið mistök sé hér notað í mun víðtækari merkingu en almennt tíðkast í lögfræði. Ekki skipti því máli hvernig mistökin séu, átt sé m.a. við hvers konar ranga meðferð, hvort sem orsök hennar sé röng sjúkdómsgreining sem rekja megi til atriða sem falli undir 1. eða 2. tl. 2. gr. eða annað sem verði til þess að annaðhvort sé beitt meðferð sem eigi ekki læknisfræðilega rétt á sér eða látið sé hjá líða að grípa til meðferðar sem við eigi. Í athugasemdunum segir enn frekar að skv. 1. tl. sé það ekki skilyrði að unnt sé að telja að læknir eða annar starfsmaður sem hlut átti að máli hafi við meðferð sjúklings gerst sekur um handvömm eða vanrækslu sem komast hefði mátt hjá með meiri aðgæslu.

Samkvæmt 2. gr. laga nr. 111/2000, um sjúklingatryggingu, skal greiða bætur enda megi að öllum líkindum rekja tjón til nánar tilgreindra tilvika, sem m.a. eru talin röng meðferð. Þetta felur í sér líkindareglu, þannig að séu meiri líkur á því en minni að tjón kæranda verði rakið til t.d. mistaka þá skal að öðrum skilyrðum uppfylltum greiða bætur samkvæmt lögunum. Líkurnar verða að vera meiri en 50%, sbr. greinargerð með frumvarpi að lögunum. 

Úrskurðarnefnd almannatrygginga, sem meðal annars er skipuð lækni, tekur sjálfstæða afstöðu til bótaskyldu í málinu á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægjanleg. Samkvæmt gögnum málsins leitaði kærandi til D húðsjúkdómasérfræðings vegna exems á fótum og ráðlagði hann kæranda m.a. meðferð með kalíum-permanganat böðun. Þann X leitaði kærandi til E, heimilislæknis á C, og óskaði aðstoðar þar sem hún hafði ekki aðgang að baðkari. Hann fékk hjúkrunarfræðinga til að aðstoða kæranda og fór hún í kalíum-permanganat lyfjaböð á heilsugæslunni í þrjú skipti. Þann X leitaði kærandi aftur til E læknis og höfðu einkenni hennar þá versnað eftir kalíum-permanganat böðin.

Í gögnum málsins liggur fyrir bréf D húðsjúkdómalæknis, dags. 19. nóvember 2012, þar sem hann svarar spurningum Sjúkratrygginga Íslands vegna sjúklingatryggingaratburðarins. Spurningu um hættu á fylgikvillum af völdum kalíum-permanganat böðun svarar D þannig að „[…] við venjulegar aðstæður og við rétta meðhöndlun þá verða engir fylgikvillar en það er hætta á ertingu við of sterka efnablöndun eða önnur óhagstæð skilyrði við meðferð eins og of langan tíma í snertingu við efnablönduna og e.t.v. of hátt hitastig í baðvatni.“. Þá kemur fram að of sterk blöndun efnisins geti valdið húðertingu, húðþurrki og þess háttar einkennum sem auki þá pirring og óþægindi í húðinni en það gerist ekki sé aðgæsla viðhöfð. Spurningu um það hvort líkur séu til þess að kæranda hafi versnað með vísan til eiginleika efnisins eða vegna rangrar notkun þess svarar læknirinn játandi. Í niðurlagi bréfsins segir svo:

„Skv. lýsingum hennar á stofu hjá mér á C eftir að þetta hafði gerst sérstaklega í X þá kemur fram að upplifun hennar var mjög neikvæð og skv. lýsingum sjúklings lág hún alltof lengi í baðinu og það kemur hvergi fram hversu sterk blandan var, hversu mikið vatn var í baðkarinu eða hversu heitt baðvatnið var við þessa meðhöndlun. Það eru því þarna óvissuþættir sem erfitt er að færa sönnur á en orsakasambandið getur vel staðist eins og sjúklingur lýsir því.“

Ljóst er af gögnum málsins að einkenni kæranda versnuðu eftir meðferð með kalíum-permanganat böðun á heilsugæslunni á C. Ekki liggja fyrir nákvæmar upplýsingar um lyfjaböðunina, s.s. um styrkleika efnablöndunnar, hversu lengi kærandi var í snertingu við hana og hitastig baðvatnsins, og verður ekki úr því skorið sökum þess langa tíma sem liðinn er frá því að meðferðin var veitt. Samkvæmt D húðsjúkdómalækni eiga engir fylgikvillar að fylgja kalíum-permanganat böðun við venjulegar aðstæður og við rétta meðhöndlun. Að öllu framangreindu virtu telur úrskurðarnefnd almannatrygginga meiri líkur en minni á því að tjón kæranda megi rekja til þess að kalíum-permanganat böðun hafi ekki verið hagað eins vel og unnt hefði verið. Það er niðurstaða úrskurðarnefndarinnar að kærandi hafi orðið fyrir bótaskyldu tjóni, sbr. 1. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000, um sjúklingatryggingu, vegna meðferðar við exemi á fótum með kalíum-permanganat böðun. Eins og málið er upplýst liggur ekki nægilega fyrir hvert tjón kæranda er vegna sjúklingatryggingaratburðarins og er því málinu vísað aftur til Sjúkratrygginga Íslands til mats á tjóni kæranda vegna sjúklingatryggingaratburðarins.

Með vísan til þess sem rakið er hér að framan er það niðurstaða úrskurðarnefndar almannatrygginga að bótaskylda í málinu sé viðurkennd. Málinu er vísað aftur til Sjúkratrygginga Íslands til mats á tjóni.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð:

Viðurkennd er bótaskylda í máli A samkvæmt lögum nr. 111/2000, um sjúklingatryggingu, vegna meðferðar með kalíum-permanganat böðun. Málinu er vísað til frekari meðferðar hjá Sjúkratryggingum Íslands.

F. h. úrskurðarnefndar almannatrygginga

Friðjón Örn Friðjónsson

formaður