Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 35/2022

Miðvikudaginn 4. maí 2022

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 14. janúar 2022, kærði B lögfræðingur, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 5. janúar 2022 þar sem kæranda var synjað um breytingu á gildandi örorkumati.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi var með samþykkta 75% örorku frá 1. júní 2018 til 31. júlí 2020. Kærandi sótti um áframhaldandi örorkulífeyri og tengdar greiðslur sem var synjað með örorkumati, dags. 13. október 2020, en samþykktur var örorkustyrkur fyrir tímabililið 1. ágúst 2020 til 31. júlí 2023. Kærandi sótti á ný um örorkulífeyri og tengdar greiðslur með umsóknum 2. nóvember 2020, 1. desember 2020 og 17. maí 2021, sem var synjað með bréfum Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 3. nóvember 2020, 2. desember 2020 og 27. maí 2021. Kærandi sótt enn á ný um örorkulífeyri og tengdar greiðslur með umsókn 3. janúar 2022. Með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 5. janúar 2022, var kæranda tilkynnt að stofnunin teldi ekki ástæðu til að breyta fyrri ákvörðun þar sem staða hennar hafi verið óbreytt frá síðasta mati í október 2020 samkvæmt læknisvottorði.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 14. janúar 2022. Með bréfi, dags. 18. janúar 2022, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 8. febrúar 2022, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt umboðsmanni kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 9. febrúar 2022. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kærð sé ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 5. janúar 2022, þar sem umsókn um örorku hafi verið synjað á þeim forsendum að skilyrði staðals um örorku hafi ekki verið talin uppfyllt.

Í læknisvottorði C, dags. 3. janúar 2022, komi fram að kærandi sé óvinnufær vegna eftirkasta bilat ökklabrots 2015, en kærandi hafi dottið […] 16. júlí 2015 og brotið báða ökkla illa. Verkjalyf hafi ekki hjálpað og bæklunarlæknar hafi ekki frekari ráð. Einnig hafi komið fram kvíði og þunglyndi um tíma, en hún sé á lyfjum við því. Kæranda hafi verið vísað í VIRK sem hafi vísaði henni frá þar sem hún hafi ekki verið talin fær um að taka þátt í þeirra „prógrami“ af heilsufarsástæðum. C læknir hafi því sótt um örorku fyrir kæranda, en það hafi verið mat hennar þann 26. nóvember 2020 að kærandi væri óvinnufær og hafi hún mælt með 75% örorku vegna afleiðinga slyssins 2015.

Í nótu C læknis frá því í maí 2021 komi fram að kærandi sé ekki vinnufær og verði það líklegast aldrei. Hún sé með króníska verki og geti ekki sinnt vinnu sökum þess. Ástand kæranda sé óbreytt í október 2021, hún sé með verki í fótum og geti varla farið út í búð því að hún verði ónýt þann dag vegna mikilla verkja. Í fyrrnefndu læknisvottorði komi einnig fram að óvinnufærni hennar sé vegna krónískra verkja í ökklum, hún sé sífellt verkjuð þegar hún gangi og eftir að hafa gengið. Hún sé verst þegar hún þurfi að standa, en þá séu nístingsverkir í ökklunum. Lyf hafi ekki hjálpað til við þessum verkjum. Við skoðun hjá lækni í janúar 2022 sé staða hennar óbreytt og hún óvinnufær.

Ljóst sé af fyrirliggjandi læknisvottorðum að ástand kæranda hafi ekkert breyst, hún sé óvinnufær og verði það til framtíðar. Þess sé krafist að kærðri ákvörðun verði snúið við og kæranda metin 75% örorka.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á umsókn um örorkulífeyri með vísan til þess að skilyrði örorkumatsstaðals hafi ekki verið uppfyllt. Vísað hafi verið til þess að samkvæmt læknisvottorði væri staða kæranda óbreytt frá síðasta örorkumati í október 2021.

Ágreiningur málsins lúti að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar. Tryggingastofnun krefjist staðfestingar á hinni kærðu ákvörðun.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar.

Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkulífeyri samkvæmt staðli sem byggður sé á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun, sbr. fylgiskjal 1 við reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett sé með skýrri lagastoð. Staðlinum sé skipt í tvo hluta. Í fyrri hlutanum sé fjallað um líkamlega færni og þurfi að fá 15 stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lúti að andlegri færni. Þar leggist öll stig saman og þurfi tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins geti hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Tryggingastofnun sé bundin af staðlinum eins og hann hafi verið ákveðinn. Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar til langframa. Mat á skilyrðum örorkustyrks sé því framkvæmt sem mat á starfsorkuskerðingu, þ.e. getu til að afla atvinnutekna.

Við afgreiðslu málsins hjá Tryggingastofnun hafi legið fyrir umsókn, dags. 3. janúar 2022, svör við spurningalista, dags. 3. janúar 2022, og læknisvottorð, dags. 3. janúar 2022. Með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 5. janúar 2022, hafi kæranda verið tilkynnt að umsókn hennar um örorkulífeyri hafi verið synjað. 

Tryggingastofnun hafi vegna framkominnar kæru farið á ný yfir gögn málsins sem hafi legið fyrir við ákvörðunartöku.

Í kjölfar slyss 2015 hafi kærandi verið á greiðslum frá Tryggingastofnun, þ.e. endurhæfingarlífeyri, örorkulífeyri og örorkustyrk. Kærandi hafi verið á endurhæfingarlífeyri frá 1. september 2016 til 30. júní 2017 og frá 1. mars 2018 til 31. maí 2018 og örorkulífeyri tímabilið 1. júní 2018 til 31. maí 2020. Til grundvallar hafi meðal annars legið skýrsla álitslæknis vegna viðtals og skoðunar 23. október 2018, sbr. bréf Tryggingastofnunar, dags. 26. október 2018. Örorkulífeyrir hafi einnig verið afgreiddur fyrir tímabilið 1. júní 2020 til 31. júlí 2020.

Kærandi hafi endurnýjað umsókn sína um örorkulífeyri þann 2. september 2020. Í kjölfarið hafi hún verið boðuð til skoðunarlæknis. Á grundvelli skýrslu álitslæknis vegna viðtals og skoðunar 28. september 2020 og annarra gagna hafi umsókninni verið synjað. Örorkustyrkur hafi hins vegar verið ákveðinn fyrir tímabilið 1. ágúst 2020 til 31. júlí 2023, sbr. bréf, dags. 13. október 2020. Í kjölfarið hafi kærandi lagt fram nýjar umsóknir um örorkulífeyri 2. nóvember 2020, 1. desember 2020, 17. maí 2021 og 3. janúar 2022. Tryggingastofnun hafi synjað þessum umsóknum með vísan til þess að örorkumat til stuðnings greiðslu örorkustyrks væri enn í gildi, sbr. bréf, dags. 3. nóvember 2020, 2. desember 2020, 27. maí 2021 og 5. janúar 2022.

Til grundvallar gildandi örorkumati sé skýrsla álitslæknis vegna viðtals og skoðunar þann 28. september 2020 og önnur læknisfræðileg gögn, sbr. bréf Tryggingastofnunar dags. 13. október 2020. Á grundvelli skýrslu álitslæknis hafi kærandi fengið þrjú stig í mati á líkamlegri færniskerðingu og sex stig í mati á andlegri færniskerðingu. Það nægi ekki til að uppfylla skilyrði staðals um hæsta örorkustig, sbr. 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar og reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá því sem fram kemur í skoðunarskýrslu, dags. 28. september 2020. Þá segir að fram komi það mat álitslæknis að eðlilegt sé að endurmeta ástand kæranda eftir þrjú ár og tekið fram að færni hennar hafi verið svipuð og nú frá örorkumati árið 2018.

Samkvæmt skoðunarskýrslu hafi kærandi fengið þrjú stig í mati á líkamlegri færniskerðingu og sex stig í mati á andlegri færniskerðingu sem nægi ekki til að uppfylla skilyrði staðals um hæsta örorkustig. Enn fremur sé þessi stigagjöf í samræmi við læknisvottorð, dags. 2. september 2020. Örorkustyrkur hafi hins vegar verið ákveðinn með gildistíma 1. ágúst 2020 til 31. júlí 2023. Rökstuðningur hafi verið veittur með bréfi, dags. 25. október 2020.

Tryggingastofnun hafi kynnt sér upplýsingar í læknisvottorði, dags. 3. janúar 2022, og telji að líkamlegt ástand kæranda sé óbreytt miðað við gildandi örorkumat, sbr. bréf, dags. 5. janúar 2022.

Eins og fram komi í bréfi Tryggingastofnunar, dags. 14. mars 2018, hafi kærandi fengið endurhæfingarlífeyri greiddan í samtals 13 mánuði. Í bréfi VIRK, dags. 11. september 2018, komi fram lýsing á þeim úrræðum sem kærandi hafi tekið þátt í á tímabilinu 24. júní 2016 til 20. júní 2017. Heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18 til 67 ára verði til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Heimilt sé að framlengja greiðslutímabil um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður séu fyrir hendi. Samkvæmt 5. gr. reglugerðar nr. 661/2020 um framkvæmd endurhæfingarlífeyris samkvæmt lögum um félagslega aðstoð, skuli endurhæfingaráætlun taka mið af heilsufarsvanda umsækjanda með það að markmiði að aðstoða umsækjanda við að leita lausna við þeirri færniskerðingu eða þeim heilsubresti sem valdi skertri starfshæfni hans. Heimilt sé að ákvarða endurhæfingarlífeyri þegar endurhæfing felist í lyfjameðferð og/eða annarri sjúkdómsmiðaðri meðferð vegna alvarlegra sjúkdóma að því tilskildu að markmið slíkrar meðferðar sé að bæta heilsu og auka starfsorku og starfshæfni. Tryggingastofnun telji rétt miðað við læknisfræðileg gögn og ungan aldur kæranda að hún láti kanna, með aðstoð fagaðila, rétt sinn til frekari endurhæfingar innan ramma framangreindra reglna áður en til endurmats á örorkumati komi.

Að öllu samanlögðu virtu gefi þau gögn, sem hafi legið fyrir þegar kærð ákvörðun hafi verið tekin, ekki tilefni til að ætla að kærandi uppfylli skilyrði 18. gr. laga um almannatryggingar um að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar, sbr. einnig skilyrði örorkustaðals samkvæmt reglugerð um örorkumat.

Með vísan til framangreinds sé það niðurstaða Tryggingastofnunar að sú ákvörðun að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri, en ákveða þess í stað örorkustyrk, hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn, byggð á faglegum sjónarmiðum og í samræmi við þær kröfur sem gerðar eru samkvæmt gildandi lögum og reglugerðum.

IV.  Niðurstaða

Kærð er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 5. janúar 2022, þar sem kæranda var synjað um breytingu á gildandi örorkumati sem kvað á um tímabundinn örorkustyrk. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins, að tilteknum skilyrðum uppfylltum, veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð C, dags. 3. janúar 2022. Greint er frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum í vottorðinu:

„BIMALLEOLAR FRACTURE

MULTIPLE FRACTURES OF LOWER LEG

HYPOTHYROIDISM, UNSPECIFIED

KVÍÐI

ÞUNGLYNDI

MIGREN

TRUFLUN Á VIRKNI OG ATHYGLI“

Um fyrra heilsufar segir í vottorðinu:

„alm hraust áður

slys árið 2015: Hún […] datt […], hlaut við þetta fall slæmt brot á báðum ökklum, gerðist sumarið 2015, verið hjáVIRK, fer á D í sept 2017. Er núna Útskrifuð frá VIRK.

2015 slys: Rtg. af vinstri ökkla sýnir brot í fibulu og breikkað liðbil, jafnvel grunur um liðhlaup Rtg. af hægri ökkla sýnir bimalleolar brot.

Þurfti að fara í aðgerð á báðum ökklum, gert á LSH Fossvogi“

Um heilsuvanda og færniskerðingu kæranda segir í vottorðinu:

„alm hraust ung kona, hún datt […] og braut báða ökkla illa þann XX. Gerð aðgerð á báðum ökklum en glímt við mikið og þrálátt verkjavandamál síðan.

Einnig kvíði þunglyndi um tíma, er á lyfjum við þvi.

Var vísað í VIRK en VIRK vísar frá vegna þess að hún er ekki fær um að taka þátt í prógrami þeirra af heilsufarsástæðum.

Sja meðfylgjandi sérhæft mat frá VIRK.

ENDURSENT:

N'YTT 26. nóv 2020: […] hún kærir úrskurð TR og biður um að erindið verði tekið til umfjöllunar aftur og endurmetið, í 75% .

Hennar rök eru að hún segist bara geta staðið upprétt í 5 mín því þá verði verkirnir í fótunum svo slæmir að hún verður að setjast, líður eins og fæturnir séu að brotna. Getur þá ekki staðið lengur.

Nýtt maí 2021: kemur til mín og biður mig um að sækja um aftur hjá TR, sækja um 75% örorku, […].

Hún segist vera óvinnufær og að aðalástæðan sé krónískir verkir í ökklunum, sífellt verkjuð þegar gengur og eftir að hafa gengið um. Verst er þegar hún þarf að standa, þá nístingsverkir í báðum ökklum. Lyf ekki verið svo hjálpleg við þessum verkjum. Er að reyna að halda niður sinni eigin þyngd til að létta á ökklunum, hún er 159cm og vegur 65kg.

Nýtt janúar 2022: óbreytt staða svo vondir verkir í ökklunum, stíf á morgnana og svo verkjuð á daginn þegar hún gengur og er oft slæm af verkjum á kvöldin og nóttunni og sefur ekki vel. Hún sækir nú enn og aftur um 75% örorku og telur sig ekki vera vinnufæra. […]“

Í lýsingu á læknisskoðun segir:

„Er í eðl holdum, verkjuð og aðeins hölt, annars er þetta jákvæð og dugleg ung kona sem stefnir á að klára stúdent og verða vinnufær... VIRK hefur vísað henni frá og verð því að sækja um örorku fyrir hana. Fór einnig á D verkjateymið.

nýtt okt 2019. fékk örorku frá TR 75% mat frá þeim.

Er verkjuð í fótum og ökklum daglega og orðið krónískt ástand, misslæm e dögum.

Viðbót 30. ágúst 2018: A er allsendis óvinnufær, því miður, og hún biður um að ég sæki um örorku aftur... VIRK búið að útskrifa hana.

29/10 2018. enn óvinnufær og biður um vottorð til lífeyrissjóðs H

Hún er búin að fara í viðtal TR og komin á örorku þaðan.

VIÐBÓT 2. sept 2020: kemur til að endurnýja örorkuna TR, stanslausir verkir. reyndi að fara í G í nám, var mjög erfitt fyrir hana. Svo kom covid. Reyndi að vinna […] en of verkjuð, skrifstofuvinna í tölvu.

2. nóv 2020: […] telur sig vera alveg óvinnufæra vegna afleiðinga slyssins um árið, stanslausir verkir og taugaverkjalyf (Gabapentin og Lyrica) og verkjalyf duga mjög skammt, skv henni. Verður svo sljó og þreytt á þeim að þolir ekki að taka þau.

Hún vill kæra úrskurðinn og fá endurmat. Sækir um 75% örorku aftur.

Viðbót 26 nóv 2020. Hún kærir aftur þennar úrskurð TR: Getur ekki staðið lengur en í 5 mínútur því fótaverkirnir verða þá svo óbærilega slæmir, líður eins og fæturnir séu að brotna og verður að setjast. Hún telur sig vera algjörlega óvinnufæra af þessum orsökum og óskar eftir 75% örorku eins og hafði áður.

Viðbót maí 2021: sækir um að nýju og biður mig um að senda læknisvottorð til að biðja um 75% örorku. Hún telur sig vera óvinnufæra og fof verkjavandamálið sem háir henni. Stingur aðeins við þegar gengur.

Viðbót 3. jan 2022: er aftur að biðja um vottorð og kærir niðurstöðu TR og vill fá 75% örorku metna. Verkjuð alla daga, segir hún, óbreytt staða svo vondir verkir í ökklunum, vaknar stíf á morgnana og svo verkjuð á daginn þegar hún gengur og er oft slæm af verkjum á kvöldin og nóttunni og sefur ekki vel. Á erfitt með að fara út í búð, verkir og segist vera ónýt allan daginn ef þarf að fara í búðarferð.

Er með operations ör á ökklum. Tekur lyf við þunglyndi og hefur verið hjá geðlækni og sálfræðingi í viðtölum og greiningu, fékk greininguna ADD en fannst ekki lyfin hjálpa sér. […] Var í G og á núna eftir 2-3 áfanga til að klára stúdentinn, en er ekki núna í skólanum, hvet til að reyna að klára þetta. Visst framtaksleysi og þunglyndiseinkenni til staðar.“

Í vottorðinu kemur fram að kærandi hafi verið óvinnufær frá 15. júlí 2015 og að færni muni ekki aukast. Í athugasemdum segir:

„einhleyp, barnlaus, með bílpróf, býr hjá foreldrum nú.

er óvinnufær vegna eftirkasta bilat ökklabrots 2015... sjá fyrri gögn frá VIRK.

verkjalyf hafa ekki hjálpað og bæklunarlæknar hafa ekki frekari ráð. Gabapentin gerir hana sljóa, ekki hjálpað henni. Er með góða skó með góðri dempun og stuðningi.

Okt 2019: enn óvinnufær og óbreytt staða, [… ].

VIÐBÓT ágúst 2018: hún reyndi að vinna skrifstofuvinnu í sumar en var samt svo svakalega verkjuð í báðum fótum, báðir fætur svipaðir í raun, hún hætti fyrr í þessari sumarvinnu, hafði svo oft hringt sig inn veika því segist ekki hafa getað mætt vegna verkjanna.

VIÐBÓT sept 2020: telur sig enn óvinnufæra vegna stanslausra verkja, getur varla staðið án þess að fá verki í ökklana, mismunandi hvor er verri. Bæklunarlæknar hafa ekki haft önnur ráð. enn óvinnufær.

Nóv 2020: mjög ósátt með að hafa fengið 50% örorku, því segist vera svo verkjuð í báðum fótum ökklum og að hún sé allsendis óvinnufær. Er með þunglyndi og á þunglyndislyfjum. Verið hjá sálfræðingi í viðtölum, hjá VIRK síðast. Var svo sendi til geðlæknis sem greindi hana með þunglyndi og ADD. Fór á lyf sem leið ekki vel á.

Takk fyrir að taka upp málið að nýju og endurmeta, tel ekki að þessi stúlka muni komast aftur á vinnumarkaðinn.

26. nóv 2020. […] GEtur ekki staðið lengur en í 5 mín vegna verkjanna í fótunum, og fær þá stingandi verki í fæturna og að beinin séu að klofna, verður að setjast vegna verkja í fótunum.

Vinsamlegast takið þetta til greina. Hún er óvínnufær að mínu mati og því mælt með 75% örorku vegna afleiðinga [slyssins] 2015.

Viðbót maí 2021: hún er ekki vinnufær og verður það líklegast ekki. Hún er með króníska verki og getur ekki sinnt vinnu sökum þessa.

Viðbót okt 2021 […] Hún kemur á stofu, og segir ástandið óbreytt, Verkir í fótum og erfitt að sofa, getur varla farið út í búð því ónýt þann dag því svo miklir verkir í fótunum.

Viðbót jan 2022. óbreytt slæm staða, óvinnufær og kærir urskurð TR.“

Einnig liggja fyrir læknisvottorð C vegna eldri umsókna um örorkulífeyri sem eru að mestu samhljóða framangreindu vottorði hennar, dags. 3. janúar 2022, ef frá er talin sjúkdómsgreiningin truflun á virkni og athygli. Meðal gagna málsins er sérhæft mat VIRK, dags. 15. apríl 2017.

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar í tengslum við umsókn sína. Kærandi lýsir heilsuvanda sínum þannig að hún sé með verki í ökklum sem valdi því að hún geti ekki staðið í tíu mínútur eða lengur og þá sé einnig um hreyfiskerðingu í ökklum að ræða. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að standa upp af stól þannig að hún eigi erfitt með að standa. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum við að standa þannig að það sé sársaukafullt að standa og hún geti ekki staðið í tíu mínútur eða lengur. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum við að ganga þannig að hún haltri og eigi erfitt með langa göngu (40 mínútur eða lengur), hún velji fremur að hjóla. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að ganga upp og niður stiga þannig að hún eigi ekki erfitt með að ganga upp stiga en hún eigi í erfiðleikum með að ganga niður stiga. Kærandi svarar spurningu um það hvort sjónin bagi hana þannig að hún gangi með gleraugu. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi við andleg vandamál að stríða játandi, hún sé með þunglyndi, kvíða og ADD.

Fyrir liggur einnig eldri spurningalisti vegna færniskerðingar, dags. 30. ágúst 2018, sem kærandi lagði fram með fyrri umsókn um örorkumat. Þar greinir hún frá erfiðleikum með að framkvæma alla þætti sem spurt er um vegna færniskerðingar ef frá er talin færniskerðing við að nota hendur, tala, heyrn, meðvitundarmissi, stjórn á hægðum og þvaglátum.

Skýrsla E skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hún átti viðtal við kæranda og skoðaði hana að beiðni Tryggingastofnunar þann 28. september 2020. Samkvæmt skýrslunni er það mat skoðunarlæknis að kærandi geti ekki setið meira en tvær klukkustundir. Að mati skoðunarlæknis getur kærandi ekki staðið nema í 30 mínútur án þess að ganga um. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Varðandi andlega færniskerðingu er það mat skoðunarlæknis að kærandi ergi sig yfir því sem ekki hefði angrað hana áður en hún varð veik. Skoðunarlæknir metur það svo að andlegt álag hafi átt þátt í að kærandi lagði niður starf. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna. Skoðunarlæknir metur það svo að geðsveiflur valdi kæranda óþægindum einhvern hluta dagsins. Skoðunarlæknir metur það svo að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun kæranda þannig í skýrslu sinni:

„Gengur með iljar í gólf aðeins breiðspora. Snúningur í brjóstbaki er eðlilegur. Hreyfingar í mjóbaki næsta eðlilegar. Kraftar í efri útlimum í lag, stendur á tám en nær ekki að standa á hælum. Stendur upp frá hækjum sér. Snertiskyn, viðbrögð og tonus er eðlilegt. Fingrafimi er eðlileg. Þreifieymsli eru til staðar yfir vöðvafestum fyrir neðan hné og á sköflungum. Hreyfingar um alla liðferla útlima virðast í lagi fyrir utan ökkla. Dorsiflection um ökkla er ekki meiri en 90°og beygja um 30°. Um hægri ökkla er inversion og eversion upphafin og vinstra megin um 20° og 10 °. Það eru mikil þreifieymsli um ökklalið og undir ökklaliðum hvoru megin“

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Geðslag er eðlilegt. Álagasþol virðist mjög lágt til að sinna jafnvel sitjandi starfi vegna verkjaheilkennis, sem truflar einbeitingu. Í gögnum er ekki frekari greiningar að finna á þessum vanda.“

Um atferli kæranda í viðtali segir í skoðunarskýrslu:

„Kemur eðlilega fyrir, er snyrtileg og gefur eðlilegan kontakt. Situr róleg í stól og hreyfingar eru frekar stirðar er gengur. Virðist svara spurningum af einlægni.“

Dæmigerðum degi kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Hún vaknar kl 9 og kleypir hundum út í garð. Borðar. Reynir að skrifa, lesa og fara daglega í göngutúra. Horfir á þætti og spilar tölvuleiki sem hún gerir í 1 klst . Segist vinna í smá stund, gengur um og heldur svo áfram. Ræður ekki við slíka virkni í 60 mín því hugurinn leitar annað. Ef áhugi og litlir verkir þá les hún í 60mín Lestur og skriftir eru áhugamál hennar. Hún hjálpar til við heimilisstörf. Suma daga gagnslaus vegna verkja og liggur mest fyrir en það gerist u.þ.b. x1-2 vika. Ef mikil verkefni einn dag þá lítið gert næstu 2 daga í röð.“

Um heilsufars- og sjúkrasögu segir:

„A sækir um endurmat á örorku. Í læknisvottorði er vísað í sérhæft mat VIRK (sem ekki fylgir með) en ósk um starfsendurhæfingu þar var vísað frá. A lenti í slysi 2015 og öklabrotnaði á báðum ökklum. Hún segir vanda sinn vera minni hreyfigeta í ökklum og daglegir verkir. Talar einnig um minni jafnvægisstjórnun og hún sé ekki eins fljót að bregðast við hlutum í umhverfi sínu eins og áður. Henni finnst hún stundum næstum því mistíga sig. Engin myndgreining eða eftirlit vegna ökkla frá slysi árið 2015. Hætti sumarvinnu 2017 vegna verkja, sem hún sagði svo mikla að hún hélt ekki einbeitingu. A segist sl. 2 ár hafa lifað með verkjum sem eru óbreyttir.

Hún hefur litla stjórn á verkjum, verkjalyf gagnast ekki og hún hræðist jafnvel sterk verkjalyf. Verkir eru í fótum og miklir verkir í ökklum sem leiða upp fótlegg og niður í hæl, meira hægra megin. Þegar verkir eru verstir þá leiða þeir jafnvel upp í mjöðm.Hún á erfitt með akstur. Er stendur vaggar hún eftir nokkrar mínútur. Fer í göngutúra með hunda og gengur trúlega í 30 mín samfellt. Segir hundana þurfa hreyfingu. Hún segist reyna að lesa og skrifa daglega til að halda sér virkri. Heldur ekki einbeitingu alltaf vegna verkja og þarf að fara oftar en einu sinni yfir efnið. Er að hlusta á spænsku því hún á þann áfanga efitr í framhaldsskóla. Heilsufarssaga: A segist hafa þunglyndi og kvíða frá barnsæksu. Er betri á lyfjum og í dag er hún vel lyfjainnstillt og þessi einkenni trufla hana ekki daglega. Andleg einkenni versna þó ef verri verkir. Hún segir að á vegum VIRK var hún greind með athyglisbrest. Hún fær ekki viðeigandi lyf því þessi greining ekki í réttum farvegi. Vegna þessa athyglisbrests eða erfiðleika með einbeitingu skráði hún sig ekki í nám nú í haust Notar áfengi sjaldnar en vikulega.

Notar ekki tóbak. Lyf: levaxin, fluoxetin. Gabapentin hætti hún á vegna sljóleika.“

Í málinu liggur einnig yfir skoðunarskýrsla F læknis en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hana að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann 23. október 2018. Samkvæmt skýrslunni mat skoðunarlæknir það svo að kærandi gæti ekki setið meira en tvær klukkustundir. Skoðunarlæknir mat það svo að kærandi gæti stundum ekki staðið upp af stól án þess að styðja sig við eitthvað. Skoðunarlæknir mat það svo að kærandi gæti stundum ekki beygt sig og kropið til að taka pappírsblað upp af gólfinu og rétt sig upp aftur. Skoðunarlæknir mat það svo að kærandi gæti ekki staðið nema í 30 mínútur án þess að setjast. Skoðunarlæknir mat það svo að kærandi gæti ekki gengið nema 800 metra án þess að nema staðar eða fá veruleg óþægindi. Skoðunarlæknir mat það svo að kærandi gæti ekki gengið upp og niður milli hæða án þess að halda sér. Að öðru leyti taldi skoðunarlæknir kæranda ekki búa við líkamlega færniskerðingu. Hvað varðar andlega færniskerðingu mat skoðunarlæknir það svo að kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna og að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf kæranda. Að öðru leyti taldi skoðunarlæknir kæranda ekki búa við andlega færniskerðingu.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið mat á örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis, sem skoðaði kæranda 28. september 2020, og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt þeirri skoðunarskýrslu er líkamleg færniskerðning kæranda, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli, sú að kærandi geti ekki setið meira en tvær klukkustundir. Slíkt gefur ekki stig samkvæmt örorkustaðli. Þá er það mat skoðunarlæknis að kærandi geti ekki staðið nema í 30 mínútur án þess að ganga um. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því líkamleg færniskerðing kæranda metin til þriggja stiga samtals. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að kærandi ergi sig yfir því sem ekki hefði angrað hana áður en hún varð veik. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að andlegt álag hafi átt þátt í að hún lagði niður starf. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir telur að kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar vernsi fari hún aftur að vinna. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að geðsveiflur valdi kæranda óþægindum einhvern hluta dagsins. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf kæranda. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því andleg færniskerðing kæranda metin til sex stiga samtals.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. almannatryggingalaga mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefnd leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs. Það liggur fyrir að kærandi hefur fengið endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun frá 1. september 2016 til 30. júní 2017 og frá 1. mars 2018 til 31. maí 2018. Auk þess féllst Tryggingastofnun á að kærandi uppfyllti skilyrði 75% örorku á árinu 2018 vegna líkamlegra og andlegra veikinda. Kærandi hefur tvisvar sinnum gengist undir mat hjá skoðunarlækni. Fyrsta skoðun fór fram 23. október 2018 og sú seinni 28. september 2020. Á grundvelli fyrri skoðunarinnar var kærandi talin uppfylla skilyrði örorkulífeyris. Fyrirliggjandi læknisvottorð eru að mestu samhljóða. Fyrir liggur að niðurstöður skoðana vegna umsókna kæranda um örorkubætur eru ólíkar og má ráða af þeim að töluverð breyting hafi orðið á heilsufari kæranda á þessum tveimur árum. Samkvæmt fyrri skoðunarskýrslu fékk kærandi sextán stig fyrir líkamlega hluta staðalsins og tvö stig fyrir andlega hlutann en samkvæmt seinni skoðunarskýrslu fékk kærandi þrjú stig fyrir líkamlega hluta staðalsins og sex stig fyrir andlega hlutann. Að mati úrskurðarnefndar rökstyður skoðunarlæknir niðurstöður sínar varðandi líkamlega færniskerðingu ekki á fullnægjandi máta í síðari skoðunarskýrslu.

Samkvæmt skoðunarskýrslu er það mat skoðunarlæknis að kærandi geti ekki setið meira en tvær klukkustundir. Í rökstuðningi fyrir því mati kemur fram að kærandi fái verki í ökkla við að sitja lengi en með hreyfingu sitji hún trúlega í eina klukkustund. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að framangreint gefi til kynna að kærandi geti ekki setið á stól í meira en eina klukkustund. Ef fallist yrði á það fengi kærandi þrjú stig til viðbótar samkvæmt staðli. Samkvæmt skoðunarskýrslu getur kærandi gengið upp og niður stiga án vandræða. Í rökstuðningi fyrir því mati kemur fram að kærandi verði að halda í handrið er hún gengur niður stiga. Samkvæmt eldri skoðunarskýrslu var það mat skoðunarlæknis að kærandi gæti ekki gengið upp og niður stiga með þeim rökstuningi að hún þurfi að halda sér í handrið á leið upp. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að framangreint gefi til kynna að kærandi geti ekki gengið upp og niður stiga milli hæða án þess að halda sér. Ef fallist yrði á það fengi kærandi þrjú stig til viðbótar samkvæmt staðli. Kærandi gæti því fengið samtals níu stig vegna líkamlegrar færniskerðingar og sex stig vegna andlegrar færniskerðingar og þar með uppfyllt læknisfræðileg skilyrði fyrir greiðslu örorkulífeyris.

Úrskurðarnefndin telur óhjákvæmilegt í ljósi óútskýrðs misræmis á milli framangreindra skoðunarskýrslna sem og misræmis á milli síðari skoðunarskýrslu og rökstuðnings fyrir niðurstöðu læknisins rétt að vísa málinu aftur til Tryggingastofnunar til framkvæmdar á nýju örorkumati. Hafa ber í huga að miklir hagsmunir eru því tengdir fyrir kæranda hvort hún uppfylli skilyrði örorkulífeyris. Að framangreindu virtu er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins felld úr gildi. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er felld úr gildi, og málinu vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir