Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 591/2020

Miðvikudaginn 14. apríl 2021

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 16. nóvember 2020, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands frá 1. september 2020 á umsókn hans um greiðslu á kostnaði vegna læknismeðferðar erlendis.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 10. ágúst 2020, óskaði kærandi eftir greiðslu Sjúkratrygginga Íslands á sjúkrakostnaði vegna læknismeðferðar í B. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 1. september 2020, var greiðsluþátttaka samþykkt á grundvelli 23. gr. a. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, sbr. 9. gr. reglugerðar nr. 484/2016 um heilbrigðisþjónustu sem sótt er innan aðildarríkis EES-samningsins en hægt er að veita hér á landi og um hlutverk innlends tengiliðar vegna heilbrigðisþjónustu yfir landamæri, en synjað um greiðsluþátttöku á grundvelli 23. gr. laga nr. 112/2008 varðandi brýna meðferð erlendis. Fram kemur í bréfinu að samþykkt sé að Sjúkratryggingar Íslands endurgreiði útlagðan kostnað af þjónustunni eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands væri að ræða, enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem Sjúkratryggingar Íslands taki til hér á landi en hvorki sé greiðsluþátttaka í ferðakostnaði né kostnaði vegna uppihalds.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 16. nóvember 2020. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 17. desember 2020, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 18. nóvember 2020. Athugasemdir bárust frá kæranda með bréfi, dags. 30. desember 2020, og voru þær sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 6. janúar 2021. Viðbótargreinargerð, dags. 21. janúar 2021, barst frá Sjúkratryggingum Íslands og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 25. janúar 2021. Kærandi sendi úrskurðarnefndinni athugasemdir við viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands með bréfi, dags. 7. febrúar 2021. Þær voru sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi nefndarinnar, dags. 8. febrúar 2021. Viðbótargreinargerð, dags. 9. febrúar 2021, barst frá Sjúkratryggingum Íslands og var hún kynnt kæranda með bréfi nefndarinnar, dags. 9. febrúar 2021. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi fer fram á að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja um kostnaðarþátttöku á grundvelli 23. gr. laga nr. 112/2008 verði felld úr gildi og lagt fyrir stofnunina að afgreiða umsókn hans á þeim grundvelli.

Í kæru kemur fram að í X hafi kærandi farið að kenna sér meins aftan í vinstra læri. Einkennin hafi fyrst gert vart við sig á hlaupaæfingu og lýst sér þannig að hann hafi talið að um vöðvatognun væri að ræða. Meiðslin hafi reynst þrálát, þrátt fyrir að hann hafi gert það sem í sínu valdi stóð til að flýta fyrir bata, meðal annars með hvíld frá líkamlegri áreynslu eftir því sem aðstæður hafi leyft. Snemma í X hafi kærandi farið í segulómskoðun og meiðslin verið greind sem festumein (proximal hamstring tendinopathy). Þá hafi einkennin verið orðin öðruvísi en í upphafi þar sem þau hafi að mestu verið bundin við sin og sinafestu i ofanverðu lærinu og hafi lýst sér meðal annars í miklum óþægindum við að sitja. Kærandi hafi sett sig í samband við erlendan sjúkraþjálfara sem sérhæfi sig í meðferð þess háttar meiðsla. Hún hafi útbúið endurhæfingaráætlun sem hafi einkum byggt á styrktaræfingum fyrir aftanverð læri. Sú áætlun hafi ítrekað verið endurskoðuð vegna þess hve viðkvæmt lærið reyndist vera og svo fór að endurhæfingin hafi ekki borið árangur, þrátt fyrir að kærandi hafi sinnt henni um átta mánaða skeið, frá X til X.

Eftir að meiðslin hafi farið að dragast á langinn hafi kærandi lagt sig fram um að viða að sér bestu upplýsingum sem völ sé á um meðferðir við meiðslum af þessu tagi. Við þá skoðun hafi nafn […] bæklunarlæknisins C komið mjög við sögu. Þær fræðigreinar sem liggi fyrir um meðferð svona meiðsla með skurðaðgerðum séu gjarnan annaðhvort eftir hann eða vitnað sé til hans skrifa, enda hafi læknarnir á íþróttasjúkrahúsinu í D verið frumkvöðlar í því að greina og meðhöndla meiðsli af þessu tagi og hafi um áratugaskeið gert aðgerðir við þeim með góðum árangri. Í X hafi kærandi sett sig í samband við  C og beðið hann um að leggja mat á myndirnar úr segulómskoðuninni og segja til um hvort hann mælti með aðgerð. Þar sem myndirnar frá því í X hafi ekki reynst fullnægjandi til að hann gæti lagt mat á þær hafi kærandi farið í aðra segulómskoðun. Á grundvelli myndanna úr þeirri myndgreiningu hafi C staðfest að um væri að ræða „hamstring syndrome / proximal hamstring tendinopathy“ á sin „semimembranosus“, þ.e. festumein á sin hálfhimnuvöðva og kvaðst mæla með aðgerð ef önnur meðferð („conservative treatment“) bæri ekki árangur. Síðan sé X.

Eins og fram komi í læknisvottorði E heimilislæknis, dags. 5. ágúst 2020, hafi meiðslin háð kæranda mjög í daglegu lífi og starfi, einkum þar sem hann eigi erfitt með að sitja nema í stutta stund í einu og eigi því meðal annars erfitt með að aka langar vegalengdir eða stunda starf sitt án óþæginda. Um fjögurra vikna skeið X hafi kærandi dvalið á X vegna þessa, og hafi þá verið í veikindaleyfi frá starfi sínu, en sú meðferð hafi ekki borið teljandi árangur. Þá takmarki meiðslin mjög að kærandi geti stundað hlaup og aðra hreyfingu sem honum sé mjög mikils virði.

Í X hafi ákveðin batamerki farið að gera vart við sig og því ákveðið að bíða um sinn með að fara í aðgerðina. Það bataferli hafi þó ekki haldið nægilega vel áfram og því hafi aðgerð verið dagsett X, með fyrirvara um að skoðun C daginn áður leiddi ekki annað í ljós en að vænlegt væri að gera aðgerðina. Þá hafi hann veitt kæranda þær upplýsingar að gjald fyrir aðgerðina næmi 11.000 evrum, auk 600 evra fyrir segulómskoðun og 700 evra fyrir fundi. Þegar þetta hafi verið ritað hafi kærandi aftur á móti ekki fengið upplýsingar frá Sjúkratryggingum Íslands um hvað „þjónustan hefði kostað hér á landi“. Ef í ljós komi að sjúkratryggingastofnunin greiði raunkostnað vegna aðgerðarinnar að fullu kunni að fara svo að kærandi afturkalli kæruna. Þar sem kærufrestur sé þrír mánuðir frá því að kæranda hafi verið tilkynnt um ákvörðunina, sbr. 2. mgr. 36. gr. laga um sjúkratryggingar, geti hann þó ekki beðið með að kæra málið þar til eftir aðgerðina.

Þá segir að forsenda þess að rétt sé að afgreiða málið á grundvelli 23. gr. a. fremur en 23. gr. laga um sjúkratryggingar sé að unnt sé að veita nauðsynlega aðstoð hér á landi. Meiðsli af því tagi sem kærandi glími við séu erfið viðureignar. Sem fyrr segi hafi læknar í B þróað aðferðir til að meðhöndla þau með skurðaðgerðum. Komin sé áratugalöng reynsla af beitingu þeirrar aðferðar og árangur hafi almennt verið góður. Sem dæmi megi nefna að af 90 sjúklingum sem hafi gengist undir aðgerðir af þessu tagi á árunum 1991‒2005 hafi aðgerðin skilað mjög góðum eða góðum árangri hjá 80 þeirra þar sem árangurinn hafi verið skilgreindur sem mjög góður hafi sjúklingurinn losnað við öll einkenni og getað farið að stunda íþróttir í jafnmiklum mæli og áður en meiðslin hafi komið upp en góður hafi minniháttar einkenni öðru hvoru gert vart við sig við mikla áreynslu en sjúklingarnir engu að síður verið færir um að stunda íþróttir í sama mæli og áður. Aðferðin við aðgerðina felist í stuttu máli í því að sin hálfhimnuvöðvans (semimembranosus) sé skorin í sundur 3‒4 cm neðan við festuna í setbeini. Sú sin sé síðan fest við sin tvíhöfðavöðva (biceps femoris). Settaugin (sciatic nerve) sé skoðuð og örvefur fjarlægður frá henni ef með þurfi. Aðferðinni og árangri þessara aðgerða sé lýst í ritrýndum greinum í tímaritum á sviði heilbrigðisvísinda og reynslan af þeim sé orðin löng og að því er virðist góð. Kærandi telji því rétt að leggja til grundvallar að meðferðin sé gagnreynd í skilningi 44. gr. laga um sjúkratryggingar og að því sé einnig um að ræða alþjóðlega viðurkennda meðferð í skilningi 6. tölul. 1. mgr. 3. gr. laganna, sbr. 1. gr. laga nr. 13/2016 og 1. mgr. 23. gr. laganna.

Kærandi kveðst hvergi hafa fundið upplýsingar um að aðgerðir af þessu tagi séu framkvæmdar hérlendis og raunar hafi hann ekki séð gögn um að þær hafi verið gerðar annars staðar en í B. Þess vegna ferðist fólk víðsvegar að úr heiminum til B til að gangast undir svona aðgerðir. Vissulega muni stöku sinnum vera gerðar einhvers konar aðgerðir við sambærilegum meiðslum hér á landi. Kærandi telji þó ljóst að þær muni vera talsvert frábrugðnar þeim sem standi til boða á íþróttasjúkrahúsinu í D. Þá sé kæranda ekki kunnugt um að fyrir liggi fræðigreinar eða tölfræðileg gögn um árangur af þeim aðgerðum, enda líkast til um svo fá tilvik að ræða að tölfræði um þau teldist vart marktæk. Kærandi efist um að þær geti talist sambærilegar við þær aðgerðir sem hann hafi lýst eða teljist til gagnreyndrar meðferðar í framangreindum skilningi. Í það minnsta telji kærandi rétt að líta svo á að það standi Sjúkratryggingum Íslands nær en honum að sýna fram á að fullnægjandi meðferð sé í boði hér á landi. Að gangast undir aðgerð á þessum líkamshluta, sem reynist ófullnægjandi eða jafnvel misheppnist, geti reynst dýrkeypt. Í því sambandi megi nefna að kærandi hafi rætt mál sitt við bæklunarlækni hérlendis sem hafi talið það vera mjög áhættusamt að gera á honum aðgerð, sérstaklega vegna nálægðar við settaugina. Ef illa fari geti það falið í sér verulega og varanlega skerðingu heilsu, lífsgæða og jafnvel starfsorku.

Kærandi telji samkvæmt því, sem að framan sé rakið, að Sjúkratryggingar Íslands gangi ranglega út frá því við ákvörðun sína að unnt sé að veita honum nauðsynlega aðstoð hér á landi með meðferð sem teljist fullnægjandi. Kærandi telji að hér sé í raun um að ræða samanburð á milli annars vegar gagnreyndrar og alþjóðlega viðurkenndrar meðferðar sem standi til boða í D í B og hins vegar annars konar meðferðar hérlendis, sem óljóst sé um árangur af. Þá sé jafnframt óljóst hvað sjúkratryggingastofnunin leggi til grundvallar að slík meðferð kosti hérlendis.

Loks segir að vegna mjög skertra lífsgæða sem fylgi núverandi ástandi kæranda beri brýna nauðsyn til að hann fái meðferð sem geti gagnast við að yfirvinna meiðslin.

Í athugasemdum kæranda við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að í greinargerðinni sé því haldið fram að vafamál sé að meðferð sé brýn þar sem umsækjandi sé „ekki með einkenni nema eftir mjög mikla og langa áreynslu (langhlaup) ef lýsing hans á vandamálinu er rétt skilin“. Hér sé um að ræða ótrúlega rangfærslu sem sýni glöggt að því fari fjarri að sá starfsmaður sem hafi skrifað greinargerðina hafi skilið lýsingu kæranda á vandamálinu rétt, þrátt fyrir að þessu atriði séu gerð ágæt skil í gögnum málsins. Í því sambandi vilji kærandi þó taka fram að á fyrri stigum málsins hafi kærandi átt samtal við yfirtryggingalækni Sjúkratrygginga Íslands þar sem fram hafi komið mun meiri skilningur á nauðsyn þess að kærandi hlyti viðhlítandi meðferð við einkennunum, þó að hann hafi verið á því að afgreiða ætti málið sem „landamæratilskipunarmál“ en ekki „siglinganefndarmál“.

Tekið er fram að það sé að vísu rétt að einkennin hafi byrjað við iðkun langhlaupa og séu líklegast til komin vegna of mikils álags við æfingar, enda þekkt að slíkt geti undir ákveðnum kringumstæðum orsakað meiðsli sem þessi. Það sé því engin tilviljun að það séu helst sérfræðingar í meðferð íþróttameiðsla sem þekki til meðferðar slíkra meiðsla. Það sé einnig rétt að mikil áreynsla við hlaup sé til þess fallin að stórauka einkennin. Því fari þó mjög fjarri að einkennin einskorðist við það.

Í læknisvottorði E heimilislæknis, dags. 5. ágúst 2020, segi eftirfarandi:

„Síðan í X hafa meiðslin verið meðhöndluð sem slík með sjúkraþjálfun og hvíld frá þeim athöfnum sem ýfa einkennin upp [leturbreyting].

[…]

Einkennin há A mikið í daglegu lífi og starfi, sérstaklega þar sem hann á erfitt með að sitja nema stutta stund í einu, þ.á m. að keyra, og að ganga nema mjög hægt, hvað þá að stunda aðra og kröftugri hreyfingu. Þetta takmarkar líka mjög þátttöku A í félagslífi [leturbreyting].“

Líkt og fram komi í kæru hái meiðslin kæranda við ýmsar daglegar athafnir, svo sem að sitja, þrátt fyrir að kærandi hafi um langa hríð reynt að fá sig betri, meðal annars með hvíld frá hlaupum og annarri líkamlegri áreynslu.

Staðreyndin sé sú að eftir að meiðslin hafi komið upp fyrir næstum X síðan hafi mjög mikil áreynsla við hlaup einfaldlega ekki verið inni í myndinni þar sem ljóst hafi verið að slíkt væri til þess fallið að stórauka einkennin. Hlaupaiðkun hafi verið í algeru lágmarki síðan þá og einskorðast við stutt og hæg hlaup, þegar hún hafi yfirhöfuð verið einhver. Lengri hlaup, þótt hæg séu, hafi reynst reyna um of á sinina. Um X skeið, frá því í X og þar til X, hafi kærandi ekki hlaupið svo mikið sem eitt hænufet í von um að alger hvíld frá hlaupum kæmi til með að liðka til fyrir bata. Svo hafi þó aldeilis ekki farið og einkennin hafi ekkert minnkað sem heitið geti á því tímabili. Sem dæmi um alvarleika þeirra á tímabilinu má nefna að drjúgan hluta þess tíma sem kærandi hafi dvalið á X í X hafi hann ekki treyst sér til að sitja til borðs með öðrum dvalargestum á matmálstímum vegna þess hve mikið seta hafi ýft einkennin upp. Um þetta ætti að vera hægt að afla vottorða, ef þörf krefur. Lengst af þessu ári hafi kærandi af sömu ástæðum stillt mjög í hóf samveru með félögum og vinum, svo sem á veitinga- og kaffihúsum þar sem seta sé líkleg til að auka á einkennin. Ferðir í aðra landshluta hafi að mestu legið niðri hjá honum um sumarið vegna þess hve langvarandi seta í bíl reynist honum erfið og hafi kærandi heldur ekki treyst sér til að sinna […]. Að sitja […] í kvikmyndahúsi yfir heilli kvikmynd í lágu sæti hafi kostað átakanlegar kvalir og leikhúsferð sem kærandi hafi farið í síðasta vetur hafi sömuleiðis reynst honum mjög erfið. Síðastliðið haust hafi kærandi af sömu ástæðum þurft að draga sig út úr þeim verkefnum sem tengist starfi hans og feli í sér […] og þar með langvarandi setu í bíl. Allar athafnir sem feli í sér að sitja lengur en stutta stund í einu hafi gjarnan reynst honum erfiðar, þótt geta hans til þess sé nokkuð sveiflukennd milli daga og vikna. Það að standa allan daginn sé einnig erfitt og við heimavinnu hafi kærandi stundum þurft að notast við óvenjulegar stellingar, svo sem að halla sér langt aftur við setu í sófa, sem kosti mikla beygju á hálsliði, eða jafnvel að liggja á maganum og reigja höfuðið aftur til að sjá á tölvuskjáinn sem einnig valdi álagi á hálsliði og bak. Gjarnan sé erfiðast að sitja lengi með 90° beygju á mjaðmaliðum, þ.e. eðlileg setstelling, eða meira en álag á sinina sé minna þegar beygja mjaðmaliða sé minni, svo sem þegar kærandi halli sér aftur. Ástand hans leiði því til minna samneytis við annað fólk en ella sem kunni að hafa sína kosti á tímum Covid-19 en sé ekki gott til lengri tíma litið. Ýmsar athafnir daglegs lífs, svo sem tiltekt og annað sem feli í sér að kærandi beygi sig niður nægi oft til að einkennin geri vart við sig eða aukist. Þau aftri honum því að nokkru marki frá því að sinna slíkum verkum. Vegna þess hve lítið þurfi til að ýfa einkennin upp gefi augaleið að honum sé mjög erfitt um vik að forðast allt sem auki á einkennin en alger hvíld hafi heldur ekki verið talin vænleg til að yfirvinna meiðsli af þessu tagi.

Geta kæranda til að stunda aðra hreyfingu en hlaup hafi einnig verið mjög takmörkuð. Kærandi hafi getað synt með höndunum en þá haft kork milli fóta til að geta sleppt fótatökunum. Hjólreiðar hafi ekki komið til greina þar sem þær feli bæði í sér setu á hörðu sæti og mikla beygju mjaðmaliða. Lengst af sumrinu hafi kærandi ekki treyst sér í léttar fjallgöngur en þær hafi aftur orðið að nokkru leyti mögulegar í haust, þó með miklum takmörkunum, sem hafi meðal annars verið ástæða þess að beðið hafi verið með aðgerðina. Þau batamerki hafi síðan gengið að nokkru leyti til baka og ekki hafi verið teljandi framhald á þeim. Geta kæranda til að ganga á jafnsléttu sé breytileg. Hann geti þó oftast gengið á eðlilegum hraða eitthvað lengur en þegar áður tilvitnað læknisvottorð hafi verið skrifað. Kærandi hafi fundið merki þess að sá langvarandi skortur á rösklegri hreyfingu sem meiðslin valdi, ásamt afbrigðilegum vinnustellingum sem leiði af vanda við að sitja, kunni þegar fram líði stundir mögulega að ýta undir önnur heilsufarsvandamál. Kærandi sé vanur að vera mjög virkur í því að stunda hreyfingu, svo að núverandi ástand hans hafi í för með sér mikla breytingu á lífsstíl til hins verra. Verði einkenni hans viðvarandi sjái kærandi fram á varanlega breyttan lífsstíl og skert lífsgæði til frambúðar.

Þá segir að fullyrt sé af hálfu Sjúkratrygginga Íslands að gengið hafi verið úr skugga um að meðferð væri í boði hér á landi, „bæði meðferð sem sjúklingur fékk (en bar ekki árangur eftir því sem sagt er) og í einhverjum tilvikum skurðaðgerð, til dæmis í F.“

Ekki sé fyllilega ljóst hvað átt sé við með „meðferð sem sjúklingur fékk“ en líklega megi ætla að þar kunni að vera átt við sjúkraþjálfun sem kærandi hafi hlotið á tímabilinu X til X. Raunar hafi það verið svo, eins og fram komi í kæru, að þar hafi verið um að ræða erlendan sjúkraþjálfara sem sérhæfi sig í meðferð meiðsla af þessu tagi. Hún sé búsett erlendis en samskipti við hana hafi farið fram með tölvupóstum og á netfundum. Meðferðin hafi falist í styrktaræfingum sem hún hafi sett kæranda fyrir með þeim hætti. Því hafi strangt til tekið ekki verið um að ræða meðferð sem kærandi hafi sótt sér hér á landi. Meira máli skipti þó í þessu sambandi að sjúkraþjálfun sem byggist á styrktaræfingum verði með engu móti lögð að jöfnu við skurðaðgerð þegar metið sé hvort samskonar meðferð og kærandi sækist nú eftir sé í boði hér á landi. Dvöl á X verði það ekki heldur, enda miðist hún ekki sérstaklega við meðferð slíkra meiðsla. Um þetta vitni kærandi til greinar sem fylgdi með kæru þar sem fram komi samanburður á annars vegar meðferð án aðgerðar (conservative treatment) og hins vegar aðgerð af því tagi sem kærandi sæki um greiðsluþátttöku vegna:

„According to author´s own experience chronic PHT can be quite resistant to conservative treatment. However, response for surgical treatment in PHT seems to be mainly good with low complication rate.

[…]

In cases where patients show no improvement despite good compliance to sufficient conservative treatment (usually 6 months in exertion injuries), surcical intervention can be considered due to successful reports of surgical treatment.“

Með öðrum orðum verði sjúkraþjálfun ekki lögð að jöfnu við aðgerð heldur sé mælt með því að láta reyna á hana í nokkurn tíma áður en tekin sé ákvörðun um aðgerð sem geti verið vænlegur valkostur, beri sjúkraþjálfun ekki árangur.

Af hálfu Sjúkratrygginga Íslands sé ekki útskýrt í greinargerðinni í hverju þær skurðaðgerðir séu fólgnar sem stofnunin segi að gerðar séu hér á landi „til dæmis í F“. Því sé útilokað að leggja mat á það út frá greinargerðinni hvort þessar aðgerðir geti talist sambærilegar við þá sem í boði sé á íþróttasjúkrahúsinu í D eða fullnægjandi við meðferð þeirra meiðsla sem kærandi glími við. Það hljóti þó að teljast algert grundvallaratriði við úrlausn málsins að upplýst verði um það atriði, enda greiðsluþátttaka á grundvelli 1. mgr. 23. gr. laga um sjúkratryggingar nr. 112/2008 („siglinganefndarmál“) bundin því skilyrði að ekki sé unnt að veita nauðsynlega aðstoð hér á landi. Eigi aftur á móti fremur að afgreiða málið á grundvelli 1. mgr. 23. gr. a. sömu laga („landamæratilskipunarmál“) eins og Sjúkratryggingar Íslands hafi gert með hinni kærðu ákvörðun, þurfi að vera í boði hér á landi þjónusta sem teljist samsvarandi í skilningi ákvæðisins. Kærandi óskar því eftir því við úrskurðarnefnd velferðarmála að nefndin tryggi að þetta verði upplýst áður en úrskurður verði kveðinn upp, sbr. sjálfstæða rannsóknarskyldu nefndarinnar, eftir atvikum með því að kallað verði eftir frekari gögnum um þetta frá Sjúkratryggingum Íslands eða því að nefndin rannsaki þetta með öðrum hætti. Takist það ekki telji kærandi eðlilegt að sjúkratryggingastofnunin verði látin bera hallann af sönnunarskorti um það atriði frekar en kærandi, enda sé stofnunin mun betur í stakk búin en kærandi til að upplýsa um fyrirkomulag heilbrigðisþjónustu í landinu.

Kærandi tekur fram að hann dragi ekki í efa að hérlendis séu gerðar einhvers konar aðgerðir við festumeini í aftanverðu læri, til dæmis í F eins og Sjúkratryggingar Íslands bendi á. Ýmsum spurningum sé þó ósvarað um inntak og gagnsemi þeirra meðferða, svo sem eftirfarandi: Hvaða aðferðum er beitt og hversu mikið er inngripið? Hve hátt hlutfall þeirra sem gengst undir þessar aðgerðir nær ásættanlegum bata? Hve langt er bataferlið að meðaltali eftir aðgerðirnar? Á hvaða vísindalega grunni byggja þessar aðgerðir? Liggja fyrir ritrýndar fræðigreinar, innlendar eða erlendar, um aðferðirnar sem beitt er og gagnsemi aðgerðanna? Er meðferðin alþjóðlega viðurkennd í skilningi 6. tölul. 1. mgr. 3. gr. og 1. mgr. 23. gr. laga um sjúkratryggingar og gagnreynd í skilningi 44. gr. sömu laga? Kærandi hafi fært fram vandaðar fræðigreinar um aðgerðirnar sem gerðar séu í B sem bendi til góðs árangurs af þeim. Eftir standi að færð séu fram gögn, annaðhvort af hálfu Sjúkratrygginga Íslands eða með sjálfstæðri gagnaöflun úrskurðarnefndarinnar, sem sýni að aðgerðirnar sem gerðar séu hér á landi séu samanburðarhæfar. Komi ekki fram haldbær gögn sem sýni þetta telji kærandi að leggja verði til grundvallar niðurstöðu málsins að ekki sé unnt að veita honum nauðsynlega aðstoð hér á landi.

Kæranda sé kunnugt um að til að málið verði afgreitt sem „siglinganefndarmál“ nægi ekki að sú meðferð sem kærandi sækist eftir í B sé betri eða hentugri en sú íslenska, heldur þurfi að uppfylla það skilyrði að ekki sé unnt að veita nauðsynlega aðstoð hér á landi, sbr. 1. mgr. 23. gr. laga um sjúkratryggingar. Ljóst sé þó að gera þurfi einhverjar lágmarkskröfur til þeirrar meðferðar sem bjóðist hér á landi til að hún teljist samanburðarhæf. Það sé úrskurðarnefndarinnar að meta í fyrsta lagi hverjar þær lágmarkskröfur eigi að vera í þessu tilviki og í öðru lagi hvort þær séu uppfylltar. Mat á þessu hljóti meðal annars að byggjast á samanburði við þá meðferð sem kærandi sækist eftir erlendis. Komi í ljós að verulegur munur sé á þessum tveimur valkostum þegar horft sé til gæða og áreiðanleika meðferðarkostanna telji kærandi að líta verði svo á að ekki sé unnt að veita nauðsynlega aðstoð hér á landi.

Þá vilji kærandi sérstaklega draga fram það sem hann telji vera kjarnann í því sem fyrir liggur um árangur af aðgerðunum í B og komi fram í grein sem hann hafi lagt fram sem fylgiskjal: Af 90 einstaklingum sem gengust undir aðgerðirnar á árunum 1991‒2005 hafi 80 getað farið að stunda sínar íþróttir í sama mæli og áður, að meðaltali fimm mánuðum eftir aðgerð (2‒12 mánuðir). Fjórir til viðbótar hafi getað það eftir aðra aðgerð og að minnsta kosti flestir hinna hafi náð umtalsverðum árangri til hins betra. Aðgerðirnar hafi verið gerðar að meðaltali 21 mánuði (4 mánuðir til 10 ár) frá því að einkenni gerðu fyrst vart við sig. Af þessu megi ráða að það séu vel yfir 90% líkur á að aðgerð sem þessi beri góðan árangur. Upplýsingarnar sem kærandi vitni til snúi að vísu að getu til íþróttaiðkunar en hann telji nokkuð víst að fólk sem hafi náð þeim bata að geta stundað þær af kappi án teljandi vandræða hafi jafnframt náð nægum bata til að einkennin hái því ekki í daglegu lífi, svo sem við að sitja. Lykilspurningin sé hvort fyrir liggi haldbær gögn um sambærilegan árangur af þeim aðgerðum sem gerðar séu hér á landi.

Þó að kærandi búi ekki yfir sérþekkingu á sviði heilbrigðisvísinda leyfi hann sér að benda á ákveðin atriði sem hann hafi komist að og bendi til þess að mjög ólíklegt sé að sú meðferð sem bjóðist hér á landi sé sambærileg þeirri sem boðið sé upp á í B. Í tveimur ritrýndum greinum úr læknatímaritum þar sem aðgerðunum í B og árangri þeirra sé lýst, sé vitnað til fjölmargra annarra greina sem tengist sama efni og margar hverjar séu birtar á netinu. Skoðun á þeim greinum ásamt ýmsum heimildum sem þar sé vitnað til, bendi til þess að aðgerðir sem þessar séu einungis framkvæmdar á fáum stöðum í heiminum en að læknarnir í Dséu leiðandi á því sviði.

Auk þessa liggi fyrir að fólk ferðist víða að úr heiminum til D til að sækja sér meðferð við meiðslum sem þessum, sem bendir til þess að sambærileg meðferð sé ekki í boði í þeirra heimalöndum, þar á meðal frá ríkjum sem standi annars framarlega í flokki á sviði heilbrigðisvísinda. Í því sambandi vitni kærandi til frásagnar hinnar bandarísku G sem hafi farið í aðgerð hjá C vegna sambærilegra einkenna og kærandi glími við:

„A bulk of helpful information came from H and C ( I in D, B). I figured I might as well try to reach out to one of them and ask for advice. Both doctors have spent a majority of their careers dealing with athletes who have hamstring injuries and conducting research on the topic.

[…]

C was thorough in answering my questions and explaining the reasoning for the surgical technique to be used. I felt relief that I had an answer from him and that he was so sure. There is just one catch: the surgery I would need is not available to me in the U.S. [Leturbreyting].

[…]

The doctors in the U.S. are much less experienced with this injury and surgical technique . I did my research and couldn’t find many places that would even attempt this. Most surgeries call for cutting off the tendon completely and reattaching it. The success rates were unfavorable as well [leturbreyting]. I talked to a professional runner who had the procedure done by C. She was so helpful in answering my questions and spoke very highly of her experience. C is highly experienced, focusing his career (nearly 20 years) on hamstring injuries and performing thousands of surgeries.“

Samkvæmt þessu séu ekki gerðar í Bandaríkjunum sambærilegar aðgerðir við þær sem gerðar séu í B. Þá verði ráðið af þessu að þær aðgerðir sem þar séu þó gerðar séu bæði mun viðameiri (skilji kærandi rétt, allt sinabúntið í aftanverðu lærinu skorið frá en ekki bara sin hálfhimnuvöðvans (semimembranosus)) og að árangur þeirra aðgerða auk þess mun lakari. Fyrst sambærilegar aðgerðir séu ekki gerðar í Bandaríkjunum, stöndugu vestrænu ríki með um 1000 sinnum fleiri íbúa en Ísland og lækna sem oft séu í fremstu röð á heimsvísu, leyfi kærandi sér að efast um að þær séu gerðar á Íslandi. Ítrekað er að árangurstölur vegna aðgerðanna í B séu mjög góðar. Í þessu sambandi bendi kærandi einnig til hliðsjónar á frásagnir J og K.

Ekki sé um það deilt í málinu að sú meðferð sem kærandi sækist eftir í B sé gagnreynd í skilningi laga um sjúkratryggingar, enda hefðu Sjúkratryggingar ekki afgreitt málið sem „landamæratilskipunarmál“ nema leggja til grundvallar að hún væri það. Álitaefnið sé aftur á móti hvort þær skurðaðgerðir sem bjóðist hérlendis séu það og hvort þær teljist fullnægjandi við meðferð þeirra erfiðu og mjög svo hamlandi meiðsla sem kærandi glími við. Hann eigi erfitt með að una því að hafnað sé að afgreiða málið sem „siglinganefndarmál“ nema að minnsta kosti séu færð fram haldbær gögn sem sýni í hverju skurðaðgerðir sem framkvæmdar séu á Íslandi séu fólgnar og að þær séu líklegar til að skila viðunandi árangri.

Miðað við það sem kærandi hafi kynnt sér um málið telji hann verulegar líkur á að samsvarandi meðferð sé ekki í boði hér á landi og því beri að afgreiða málið sem „siglinganefndarmál“ fremur en „landamæratilskipunarmál“ og ítrekar hann ósk sína um að úrskurðarnefndin rannsaki til hlítar hvort svo sé.

Í athugasemdum kæranda við viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að Sjúkratryggingar Íslands virðist byggja á því að engu skipti við úrlausn málsins hvort sú meðferð sem sögð sé bjóðast hérlendis sé vænleg til árangurs eða ekki, svo fremi sem meðferðin teljist vera gagnreynd.

Alþekkt sé að þekking á hinum ýmsu sviðum læknavísinda hafi aukist í tímans rás. Með því hafi oft orðið til nýjar og betri aðferðir við meðferð ýmissa sjúkdóma og kvilla sem hafi leyst þær eldri af hólmi. Þannig geti eldri aðferðir orðið úreltar þótt þær hafi talist gagnreyndar miðað við þá þekkingu sem áður hafi legið fyrir. Kærandi telji að taka verði mið af þessu þegar metið sé hvort meðferð sem bjóðist hérlendis sé sambærileg við meðferð sem sóst sé eftir erlendis, að minnsta kosti ef sú síðarnefnda byggist á nýrri og betri þekkingu og sé jafnframt mun líklegri til að skila árangri. Þetta telji kærandi að sé staðan í þessu máli. Áhersla hans á að sækja sér umrædda aðstoð til B byggist ekki eingöngu á því að um sé að ræða „betri stað“, svo sem vegna meiri sérhæfingar, reynslu meðferðaraðila, fullkomnari tækja og svo framvegis heldur fyrst og fremst því að fyrirliggjandi gögn bendi eindregið til þess að aðferðin sem þar sé beitt sé mun vænlegri til árangurs en annars konar skurðaðgerðir sem reyndar hafi verið við svona meiðslum með misjöfnum árangri.

Sjúkratryggingastofnunin víki sér undan því að útskýra í hverju skurðaðgerðir sem stofnunin segi að gerðar séu hér á landi séu fólgnar. Af gögnum málsins verði því hvorki ráðið hvort þar sé um gagnreyndar meðferðir að ræða né hversu líklegar þær séu til að skila viðunandi árangri. Væri þetta útskýrt mætti ef til vill finna fræðigreinar og rannsóknir sem varpi ljósi á þetta. Þá ítreki kærandi þá afstöðu að rétt væri að úrskurðarnefndin annaðhvort rannsaki þetta til hlítar eða láti sjúkratryggingastofnunina bera hallann af sönnunarskorti um þetta atriði, enda hafi hann lagt fram greinargóðar og áreiðanlegar upplýsingar um þær aðgerðir sem gerðar séu í D.

Vísað er til 1. gr. laga um heilbrigðisþjónustu nr. 40/2007, þar sem segi að markmið laganna sé að allir landsmenn eigi kost á fullkomnustu heilbrigðisþjónustu sem á hverjum tíma séu tök á að veita til verndar andlegri, líkamlegri og félagslegri heilbrigði í samræmi við ákvæði laganna, lög um sjúkratryggingar, lög um réttindi sjúklinga og önnur lög eftir því sem við eigi. Kærandi telji að skýra verði lög um sjúkratryggingar með hliðsjón af því meginmarkmiði sem þarna sé lýst, að landsmenn eigi kost á fullkomnustu heilbrigðisþjónustu sem tök séu á að veita. Í þessu máli hátti svo til að ekki sé hægt að veita honum nægilega góða þjónustu hérlendis en aftur á móti sé útlit fyrir að hún bjóðist í B

Ekki sé hægt að leggja alla meðferðarkosti að jöfnu þótt gagnreyndir séu. Sú meðferð sem kærandi hafi hlotið hér á landi hafi svo sannarlega ekki borið árangur og hafi raunar stundum gert illt verra. Það sýni hve vandasamt það sé að meðhöndla svona meiðsli. Meta þurfi gaumgæfilega hvað sé vænlegast í hverju tilviki og stundum að prófa mismunandi leiðir. Skurðaðgerðir séu þrautalending þegar aðrar aðferðir beri ekki árangur og miklu skipti hvaða aðferðum sé beitt við þær.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að stofnuninni hafi borist erindi, dags. 10. ágúst 2020, vegna læknismeðferðar kæranda í D í B. Með erindinu hafi verið læknisvottorð frá heimilislækni, dags. 5. ágúst 2020. Afgreiðslubréf hafi verið sent kæranda, dags. 28. ágúst 2020, þar sem fram hafi komið að meðferð væri samþykkt á grundvelli 23. gr. a. laga nr. 112/2008, sbr. 9. gr. reglugerðar nr. 484/2016, þar sem meðferð við sjúkdómnum sé í boði á Íslandi. Samþykkt miði því við endurgreiðslu eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands væri að ræða, enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem Sjúkratryggingar Íslands taki til hér á landi en þó ekki hærri en nemi raunkostnaði. Sjúkratryggingar Íslands taki ekki þátt í ferðakostnaði eða uppihaldskostnaði.

Í lögum nr. 112/2008 um sjúkratryggingar sé kveðið á um greiðslur Sjúkratrygginga Íslands fyrir læknismeðferð erlendis, sbr. 23. gr. og 23. gr. a., og hafi ákvæði laganna verið nánar útfærð í reglugerðum nr. 712/2010 og 484/2016.

Í reglugerð nr. 712/2010 um brýna læknismeðferð erlendis þegar ekki er unnt að veita nauðsynlega aðstoð hér á landi, segi að Sjúkratryggingar Íslands greiði fyrir læknismeðferð erlendis, ferðakostnað og uppihald (á grundvelli 23. gr. laganna) sé ekki unnt að veita viðkomandi nauðsynlega aðstoð hér á landi. Um sé að ræða svokölluð siglinganefndarmál.

Gengið hafi verið úr skugga um að meðferð væri í boði, bæði meðferð sem kærandi hafi fengið (en ekki borið árangur eftir því sem sagt sé) og í einhverjum tilvikum skurðaðgerð, til dæmis í F. Því hafi afdráttarlaust verið talið að ekki væri hægt að fella þetta undir brýna meðferð erlendis en í þeim tilvikum sé það skilyrði að meðferð sé ekki í boði hér á landi. Þar að auki sé vafamál að meðferð sé brýn þar sem kærandi sé ekki með einkenni nema eftir mjög mikla og langa áreynslu (langhlaup), sé lýsing hans á vandamálinu rétt skilin.

Þar sem meðferð við sjúkdómnum sé í boði á Íslandi sé ekki hægt að fella umsókn undir ákvæði reglugerðar nr. 712/2010 og því sé ekki heimild til handa Sjúkratryggingum Íslands til að greiða ferða- og uppihaldskostnað vegna kæranda.

Þá segir að í reglugerð nr. 484/2016 sé fjallað um svokölluð tilskipunarmál en það sé þegar einstaklingur velji að fá læknismeðferð í öðru EES landi en sínu eigin, sbr. 23. gr. a. laga. nr. 112/2008. Skilyrði sé að viðkomandi meðferð sé hluti af hinu opinbera kerfi hér á landi og greitt sé í samræmi við það og ekki sé greiddur ferða- eða uppihaldskostnaður.

Hver umsókn sé skoðuð sérstaklega eftir skyldubundnu mati, meðal annars af yfirtryggingalækni Sjúkratrygginga Íslands og í kjölfar skoðunar hafi kærandi verið talinn uppfylla skilyrði reglugerðar nr. 484/2016, sbr. 23. gr. a. laga nr. 112/2008, þar sem umrædd meðferð sé í boði hér á Íslandi.

Að framansögðu virtu sé það afstaða Sjúkratrygginga Íslands að staðfesta beri ákvörðun stofnunarinnar, sbr. afgreiðslubréf, dags. 28. ágúst 2020, um samþykkt á grundvelli 23. gr. a. laga nr. 112/2008.

Í viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands, dags. 21. janúar 2021, segir að alþekkt sé að kvillar í stoðkerfi séu meðhöndlaðir með ýmsum aðferðum. Kvilli sá sem kærandi þjáist af sé engin undantekning. Dæmi um meðferð sé sjúkraþjálfun með ýmsum aðferðum og tækjum, sprautumeðferð með verkjastillandi og bólgueyðandi lyfjum, önnur lyfjameðferð og loks skurðaðgerðir í undantekningartilvikum. Einnig sé eðlilegt að einstaklingar taki hvíld frá þeirri áreynslu sem framkalli verkina eins og gjarnt sé með bólgur í sinum og sinafestingum. Allt þetta teljist í boði hér á landi.

Aflað hafi verið upplýsinga frá F varðandi þau sérhæfðu úrræði sem séu í boði á Íslandi þar sem læknisvottorð kæranda komi frá heimilislækni, en þar hafi farið fram skurðaðgerðir vegna verkja á þessu svæði.

Þá segir að það hafi ekki áhrif á afgreiðslu umsóknar að meðferð sé ekki nákvæmlega sú sama tæknilega og sú meðferð (skurðaðgerð) sem kærandi sækist eftir. Þá hafi það ekki áhrif á afgreiðslu umsókna eða greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands hvort árangur hafi náðst af þeirri meðferð sem í boði sé við sjúkdómum, teljist meðferðin gagnreynd.

Loks hafi það verið túlkað svo í afgreiðslu umsókna um brýna meðferð erlendis að greiðsluþátttaka nái ekki yfir það þegar sótt sé um að fara á „betri staði“, til dæmis vegna meiri sérhæfingar meðferðaraðila, fleiri samskonar aðgerða á viðkomandi stað og fullkomnari tækja, enda myndu þá miklu fleiri sjúklingar eiga rétt á meðferð erlendis í okkar fámenna landi.

Þá er ítrekað að mál kæranda hafi verið samþykkt á grundvelli tilskipunar þar sem greiddur sé meðferðarkostnaður eins og meðferð hafi verið veitt á Íslandi þar sem kærandi velji að sækja sér þjónustu í öðru EES landi.

Í viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands, dags. 9. febrúar 2021, eru fyrri rök ítrekuð og tekið fram að ekki sé heimilt að samþykkja umsóknir á grundvelli 23. gr. laga nr. 112/2008, sbr. reglugerð nr. 712/2010, þegar unnt sé að veita nauðsynlega aðstoð hér á landi, sbr. 1. gr. reglugerðarinnar.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um endurgreiðslu á kostnaði vegna læknismeðferðar erlendis.

Sjúkratryggingar Íslands afgreiddu umsókn kæranda um greiðsluþátttöku vegna læknismeðferðar erlendis á þeim grundvelli að unnt væri að veita nauðsynleg aðstoð hér á landi. Talið var að skilyrði 23. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, um brýna meðferð erlendis, væru því ekki uppfyllt og var umsóknin samþykkt á grundvelli 23. gr. a. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, sbr. 1. mgr. 9. gr. reglugerðar nr. 484/2016 um heilbrigðisþjónustu sem sótt er innan aðildarríkis EES-samningsins en hægt er að veita hér á landi og um hlutverk innlends tengiliðar vegna heilbrigðisþjónustu yfir landamæri. Reglugerðin var sett til innleiðingar á tilskipun 2011/24/ESB um réttindi sjúklinga varðandi heilbrigðisþjónustu yfir landamæri, sbr. 15. gr. reglugerðarinnar.

Í 1. mgr. 23. gr. a. segir að velji sjúkratryggður að sækja sér heilbrigðisþjónustu í öðru aðildarríki EES-samningsins endurgreiði sjúkratryggingar kostnað af þjónustunni eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands væri að ræða, enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem sjúkratryggingar taki þátt í að greiða hér á landi.

Fjallað er nánar um endurgreiðslu kostnaðar í 10. gr. reglugerðar nr. 484/2016 og þar segir í 4. mgr. ákvæðisins:

„Sjúkratryggingar Íslands greiða ekki ferðakostnað eða kostnað vegna uppihalds þegar heilbrigðisþjónusta er sótt til annars aðildarríkis EES-samningsins á grundvelli reglugerðar þessarar.“

Með hliðsjón af framangreindu er ljóst að ekki er heimild til endurgreiðslu ferðakostnaðar og uppihalds þegar talið er að unnt sé að veita læknismeðferð hér á landi og hún felld undir 23. gr. a. laga nr. 112/2008 og reglugerð nr. 484/2016.

Þegar um er að ræða læknismeðferð erlendis, sem ekki er unnt að veita hér á landi, er heimild til greiðsluþátttöku í 23. gr. laga nr. 112/2008. Þar er fjallað um ferðastyrk og kostnað við uppihald í 1. mgr. ákvæðisins sem hljóðar svo:

„Nú er sjúkratryggðum brýn nauðsyn á alþjóðlega viðurkenndri læknismeðferð erlendis vegna þess að ekki er unnt að veita honum nauðsynlega aðstoð hér á landi og greiða þá sjúkratryggingar kostnað við meðferðina. Sama gildir um kostnað við dvöl, lyf og læknishjálp sem nauðsynleg er erlendis í tengslum við meðferðina. Jafnframt greiða sjúkratryggingar sjúkratryggðum ferðastyrk og fylgdarmanni hans þegar sérstaklega stendur á.“

Á grundvelli 4. mgr. 23. gr. laga nr. 112/2008 hefur verið sett reglugerð nr. 712/2010 um brýna læknismeðferð erlendis þegar ekki er unnt að veita nauðsynlega aðstoð hér á landi. Í 3. gr. reglugerðarinnar segir:

„Sé sjúkratryggðum brýn nauðsyn á læknismeðferð erlendis, vegna þess að ekki er unnt að veita honum nauðsynlega aðstoð hér á landi, greiða Sjúkratryggingar Íslands kostnað við meðferðina. Sama gildir um kostnað við lyf og læknishjálp sem nauðsynleg er erlendis í tengslum við meðferðina.

Meðferðin skal vera alþjóðlega viðurkennd og byggjast á gagnreyndri þekkingu á sviði læknisfræði, sbr. 44. gr. laga um sjúkratryggingar. Ekki er heimilt að taka þátt í kostnaði við tilraunameðferð.

Ekki er heimilt að taka þátt í kostnaði vegna annars konar meðferðar en læknismeðferðar, svo sem þjálfunar eða sálfræðimeðferðar. Þá er það skilyrði að um ákveðna afmarkaða meðferð sé að ræða, sem oftast lýkur á skömmum tíma og varir í hæsta lagi örfáa mánuði í alvarlegustu tilvikunum. Ekki er heimilt að taka þátt í kostnaði vegna vistunar á stofnunum erlendis um lengri tíma.“

Samkvæmt framangreindu er það skilyrði fyrir greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna læknismeðferðar erlendis á grundvelli 23. gr. laga um sjúkratryggingar og reglugerðar nr. 712/2010 að brýn nauðsyn sé á alþjóðlega viðurkenndri læknismeðferð erlendis vegna þess að ekki sé unnt að veita sjúkratryggðum nauðsynlega aðstoð hér á landi.

Samkvæmt gögnum málsins glímir kærandi við festumein efst í vinstra læri. Sótt var um greiðsluþátttöku vegna aðgerðar á aftanlærissin á íþróttasjúkrahúsi í D í B. Í umsókn, ritaðri af E heimilislækni, dags. 5. ágúst 2020, er sjúkrasögu kæranda lýst svo:

„A hefur um árabil stundað langhlaup en vinnur skrifstofustarf. Í X gerðu óþægindi aftan í vinstra læri vart við sig. Með segulómskoðun í X og aftur í X var staðfest að um væri að ræða festumein efst í lærinu (proximal hamstring tendinopathy). Síðari myndgreiningin leiddi í ljós að um er að ræða sjúklegar breytingar á sin hálfhimnuvöðva (semimembranosus). Síðan í X hafa meiðslin verið meðhöndluð sem slík með sjúkraþjálfun og hvíld frá þeim athöfnum sem ýfa einkennin upp. Þá dvaldi A í 4 vikur á X í X. Þrátt fyrir þetta hafa framfarir verið litlar sem engar. Einkennin há A mikið í daglegu lífi og starfi, sérstaklega þar sem hann á erfitt með að sitja nema í stutta stund í einu, þ.á m. að keyra, og að ganga nema mjög hægt, hvað þá að stunda aðra og kröftugri hreyfingu. Þetta takmarkar líka mjög þátttöku A í félagslífi.“

Í umsókninni segir einnig svo:

„Krónísk festumein aftan í læri (proximal hamstring tendinopathy / hamstring syndrome) geta verið erfið viðureignar. Læknarnir á íþróttasjúkrahúsinu í D í B hafa verið frumkvöðlar meiðsli af þessu tagi og náð mjög góðum árangri í að vinna bug á þeim með þeim aðgerðum sem þeir þróuðu. Um þetta má lesa í fylgiskjölunum. Aðgerðirnar eru vandasamar en m.a. getur þurft að fjarlægja örvef frá setttauginni. Því má ætla að það skipti talsverðu máli að aðgerðirnar séu gerðar af læknum sem hafa umtalsverða reynslu af því að framkvæma þær með góðum árangri. Einkenni á borð við þau sem A glímir við eru sjaldgæf og má því ætla að ekki sé fyrir hendi reynsla af framkvæmd aðgerða við þeim hér á landi. A setti sig í sambandi við C á sjúkrahúsinu í D, sem gaf vilyrði sitt fyrir því að aðgerð yrði framkvæmd þar.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á fyrirliggjandi gögn. Nefndin telur ljóst að ýmsir greiningar- og meðferðarmöguleikar standi til boða hér á landi vegna festumeins í læri, þeirra á meðal skurðaðgerð. Þrátt fyrir að önnur aðferð kunni að vera notuð við þær aðgerðir sem framkvæmdar eru á íþróttasjúkrahúsinu í D í B og árangur af þeim sé ágætur telur úrskurðarnefndin ljóst að meðferð við festumeini sé í boði hér á landi. Þá liggja ekki fyrir upplýsingar um að kærandi hafi leitað til bæklunarlæknis hérlendis eða erlendis sem hafi metið það sem svo að aðgerðin sem kærandi vill undirgangast í B sé sú eina sem komi til greina vegna festumeins hans í læri eða sé líklegri en aðrar til að skila honum ásættanlegum árangri. Úrskurðarnefndin telur því að umsókn kæranda hafi réttilega verið samþykkt á grundvelli 23. gr. a. laga nr. 112/2008. Ekki verður fallist á að skilyrði 1. málsl. 1. mgr. 23. gr. laganna um að brýn nauðsyn sé á læknismeðferð erlendis vegna þess að ekki sé unnt að veita honum nauðsynlega aðstoð hér á landi sé uppfyllt í tilfelli kæranda.

Með vísan til framangreinds er hin kærða ákvörðun staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A, um greiðsluþátttöku vegna brýnnar læknismeðferðar erlendis, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson